О здоровье здоровых детей, или от чего НЕ надо лечить ребенка

Анна Сонькина-Дорман – врач-педиатр (РГМУ), стипендиат Pediatric PainMaster-Class Института паллиативной педиатрии Миннеаполиса, США (2011), обладательница диплома паллиативной медицины (Diploma in Palliative Medicine) Кардиффского Университета, Великобритания (2012), участник интенсивного курса по биоэтике «Suffering, Death and Palliative Care» университета Erasmus Mundus, Голландия (2011). Медсестра Первого Московского Хосписа (2003–2006), врач-консультант по паллиативной помощи фонда «Подари Жизнь» (2008–2011), научный сотрудник отделения паллиативной помощи детям НПЦ Медпомощи детям (2011), в настоящее время – врач-консультант по паллиативной помощи православной службы «Милосердие».

Добрый вечер! Спасибо большое, что пришли. «О здоровье здоровых детей» – так звучит моя тема сегодня. Всегда, когда готовишься к такой лекции в таком непривычном формате – все-таки не перед студентами, и не на научном конгрессе, и даже не в Министерстве здравоохранения, а как бы перед своими же дорогими пациентами, думаешь, как бы сделать, чтобы было не так скучно, потому что все-таки всякая медицинская конкретика довольно скучна. Поэтому позвольте мне вылезти из привычной для меня шкуры врача, сидящего у себя в кабинете или докладывающего на научном собрании, и рассказать вам свою личную историю о своей работе, о том, как я стала таким врачом, которым стала, просто быть сегодня больше собой, чем профессионалом, если можно.

Мне почему-то кажется, что это будет интереснее, потому что популярных лекций о педиатрии, о здоровье детей много и добавить к этому особенно нечего, а если внести что-то свое, что-то эмоциональное, надеюсь, веселое, то может получиться более красочный вечер.

Когда мне объявили тему, какой я придумала план? Я решила взять три темы, которые чаще всего всплывают в кабинете у педиатра и вообще требуют обсуждения. Первая часть будет называться «Без лекарств» – о лечении самых частых болезней у детей, простуд в первую очередь, простых вирусных инфекций, то есть того, с чем чаще всего приходят к педиатру, но с чем, как ни странно, могли бы и не приходить.

Вторая часть называется «Случайная находка» – что мы ищем на рутинных осмотрах и анализах. Мы поговорим о диспансеризации, регулярных осмотрах, анализах «просто так»: «Мы решили прийти к вам, уже сдав кое-что», обследованиях, сделанных в режиме: «Надо же как-то посмотреть, что там внутри», то есть, условно говоря, о профилактических мероприятиях.

И тему наибольшего напряжения я назвала «Из какого вы лагеря?» или «Вакцинация – разлучница», то есть поговорим о прививках. Меня просили сделать это основной темой моей лекции, но, когда дойдем до этого, я объясню, почему не стала этого делать и пошла по собственной воле иным путем.

Часть 1

Без лекарств

Для начала, в качестве вступления, или, как говорил один мой педагог: «Как я увидел свет», – хочу рассказать, что со мной произошло, когда я сидела в декрете со своей младшей, второй дочкой. Было это сразу после института, перед ординатурой. Сейчас я сделаю довольно большое признание, мне даже неловко в этом признаваться: до конца института я училась так же, как учились все мои однокурсники, послушно впитывала то, что мне преподносилось, послушно зубрила те учебники, которые нам давали в библиотеке, не выходя ни на шаг за рамки утвержденной программы. Вы сейчас поймете, почему так стыдно мне в этом признаться.

«Лактазная недостаточность»

Сидела я в декрете (сейчас я очень надеюсь встретить понимание в ваших глазах) и страдала оттого, что у маленького ребенка в два месяца ужасно болел животик и были зеленые какашки, пенистые и кисло пахнущие. Ребенок кричит. Боже мой, какой кошмар! Как, наверное, и все мы в такой ситуации, я побежала к педиатру в поликлинику: «Боже, Боже, что-то невероятное происходит, ребенок ужасно болен. Помогите разобраться».

Конечно, я получила диагноз «лактазная недостаточность», конечно, я получила диагноз «дисбактериоз» и мне были расписаны действия, что с этим надо делать. Я в отчаянии: Боже мой, дисбактериоз, что же делать? У старшей тоже был, что же за бич?

Наконец-то, после шести лет обучения в медицинском, я додумалась просто набрать слово «дисбактериоз» в поисковике в интернете. Каково же было мое удивление, когда я попала (вот скриншот того, на что я попала) на статью дорогого Валерия Самойленко (я очень надеюсь, что он будет слушать эту запись) на форуме, который называется «Дискуссионный клуб русского медицинского сервера». Статья так и называлась «Дисбактериоз кишечника, стафилококк в кале». И жирно было выделено, что надо было усвоить: дисбактериоза не существует.

Боже мой! Мне с этим форумом и с этой статьей открылся целый новый мир. Мне пришлось свалиться со стула, поваляться в судорогах на полу, найти силы забраться обратно и медленно начать процесс осознавания, что все, чему меня учили до сих пор о здоровье детей, является неправдой, прямо скажем, или не всей правдой, или очень ограниченной правдой.

Оказалось, что помимо нашей, как мы ее теперь называем, кафедральной медицины, того, что профессора собирали, методически записывали столько лет, существует иная концепция, иной подход к медицинской практике, который называется доказательной медициной (и я сегодня попытаюсь рассказать, что это значит), в рамках которой такого явления, как дисбактериоз не существует, зеленый стул – это нормально для младенца, колики – это обычная история, не опасная для жизни. Сдать анализ на дисбактериоз – это попросту выбросить деньги. Для того чтобы ребёнок перестал плакать на этом этапе, эффективных лекарств не существует.

Для меня открылась действительно новая планета, и мне горько признавать, что это произошло так поздно. Это было начало моего пути к этому креслу, иначе я была бы очень скучным человеком, мне кажется. И дальше я расскажу вам, как этот новый мир доказательной медицины повлиял на мою практику в других аспектах. Ребенок, кстати, перестал плакать, понятное дело, и без всяких бактерий прекрасно стал развиваться и расти, и все было в порядке.

Доказательная медицина

Перейдем к следующей теме, она имеет непосредственное отношение к тому же моему декретному страданию. Когда я заканчивала учиться и мы сдавали госэкзамен по педиатрии, готовились поступать в ординатуру, я благополучно ушла в декрет и чувствовала себя в профессиональном плане ужасно. Объясню почему. Нас много учили сложным болезням у детей, это все было как-то понятно. Но понятно было, что сейчас мы выйдем работать и, в основном, будут сопли, кашли да поносы, может быть, еще сыпи. И страдание мое огромное было связано с тем, что на тему того, как надо лечить эти пресловутые сопли, было слишком много слишком разной информации.

Я как студент читала в руководствах, учебниках, методичках названия огромного количества странных лекарств, видела на практике и на циклах, как разные педиатры используют их в самых разнообразных сочетаниях, в очень разных дозах, и у меня просто начиналась паника от того, что я не могла понять, почему это происходит. Почему? Почему этот использует виферон, свечки два раза в день в течение десяти дней? А этот использует тот же виферон и говорит: «Надо в первый день пять свечек, потом по одной на убыль, потом перерыв, потом вернуться»? Логики в этом не было, и никто не мог ответить, вернее, я не задавала этот вопрос, но нигде не могла найти ответ на вопрос, почему используются эти лекарства, какова логика их применения, почему такое количество и почему такие разные схемы.

Я честно ходила (теперь очень глупо себя чувствую) даже в аптеки, всматривалась в витрины и думала: «Что это все такое? Я не могу понять!» Я могу понять антибиотики. У нас был курс клинической фармакологии. Это я понимаю. Я могу понять гормональные препараты. Но вот это все: все эти фероны, эти иммуномодуляторы… Мне казалось, что я просто профнепригодна. Я сидела в декрете и думала, что сейчас, когда этот год закончится, я, наверное, просто решу не идти дальше в ординатуру, наверное, это не мое. Наверное, педиатры обладают каким-то сакральным знанием, наверное, они как-то так умеют использовать свой опыт, что они все это понимают, а мне не дано, я не понимаю.

И вот опять доказательная медицина дала мне ответ на это мое вопрошание и, к большому моему облегчению и, надеюсь, к облегчению моих пациентов, помогла мне остаться в профессии, показав, что вопрос, который я задаю: «Почему я должна решить использовать то или иное вмешательство при том или ином заболевании у ребенка?» – абсолютно легитимен. Это как раз то, чем занимается доказательная медицина.

Сейчас моя задача, по моему плану, – рассказать про это чуть подробнее. Но очень просто, потому что будет выступать в нашем лектории еще один прекрасный доктор, который, я уверена в этом, расскажет подробно и очень учено, а я постараюсь рассказать просто и быстро про то, что такое доказательная медицина, это важно. Задумывались ли вы когда-нибудь о том, чем руководствуется врач, когда принимает свои медицинские решения? Почему он принимает именно эти решения? Иногда ведь непонятно, почему врачи так решают. А если начать задумываться, почему, какие основания у тех или иных решений о назначении какого-то обследования, лечения и так далее?

Очень важно понимать два способа принятия решений. Исторически сложившийся способ до появления доказательной медицины ставил врача в ситуацию, где он должен был использовать свои фундаментальные знания о медико-биологических процессах. Допустим, будем с вами сегодня учиться лечить насморк, условно говоря. Что такое насморк, какие клетки вырабатывают слизь и почему? Это, наверное, вирусы, значит, вспоминаем строение вирусов. Где они сидят? В клетках. Вот всё это – знание о том, как развивается болезнь. Есть даже более глубокие знания – о том, как организм сам борется с вирусами. Здорово.

И опыт. Мы могли найти какие-то молекулы, увидеть, что они, надо же, убивают вирусы, если в пробирке их как-то вместе перемешать. Раз насморк вызывается вирусами, а молекулы убивают вирусы, то, наверное, эти молекулы лечат насморк. Вот такое умозаключение на основе знаний, которые у нас есть. И опыт. Я даю всем своим пациентам лекарство, сделанное на основе этих молекул, они, о чудо, все выздоравливают от насморка, и я могу сделать вывод, что это эффективное лекарство от насморка. Так развивалось медицинское знание, судя по всему, на протяжении всех веков до появления доказательной медицины.

Возникла эта методология, этот способ получения фактов в медицине, когда появилась возможность проводить исследования с большим количеством пациентов и обрабатывать большое количество данных, статистики и так далее. Вот как это работает. Я говорю: хорошо, мне кажется, что это лекарство на основе этой молекулы должно работать, и мне кажется, что оно работает, когда я наблюдаю за своими пациентами.

Теперь я могу взять (очень условно) сто пациентов с насморком (это будут примерно одинаковые по возрасту и в целом здоровые дети) и еще 100 пациентов с насморком. Я дам первой группе лекарство на основе этой молекулы, а второй группе ничего не дам, то есть я дам им что-то, что выглядит так же, но называется плацебо, пустышка (потому что эффект плацебо очень сильный, вы, может быть, слышали об этом), чтобы эффект был одинаковый в обеих группах. При этом я сделаю так, чтобы никто не знал, получают они настоящее лекарство или плацебо, потому что от этого зависит результат. И потом я сравню, есть ли действительно результат, есть ли какая-то разница. Может оказаться, что, несмотря на все мои умозаключения, несмотря на все мои наблюдения в практике, – ничего подобного: дети в первой группе болеют ровно столько же времени, ровно так же тяжело, у них такое же количество осложнений, как и у детей во второй группе. Разницы нет никакой. А может даже оказаться, что у них все еще хуже, но я просто это как-то не отследила в своих наблюдениях.

Что тут важно? Доказательная медицина позволила наконец-то первый раз в жизни получать для медицинской практики крепкие, четкие факты. Мы можем сказать: «Это работает при этом заболевании не потому, что нам так кажется и мы наблюдаем сами этот эффект, а потому, что это доказано». Появились доказательства. Это, конечно, было ровно то, чего мне не хватало, когда я всматривалась в витрины аптек: четких данных, четкой информации, на которую можно было бы опираться при решении, что поможет этому ребенку с насморком, этому ребенку с отитом, этому человеку с такой-то болью. Что надо, как мне его лечить? Оказалось, что можно не страдать от дефицита моих знаний об этих болезнях, потому что мы знаем далеко не всё. Я могу не страдать от того, что у меня нет какого-то невероятного свойства анализировать свой опыт и рождать эти волшебные, непонятно откуда взявшиеся действа. Я знаю, на что опереться, где находится информация, как ее использовать и с большей ответственностью подходить к своим действиям. Это ровно то, чего мне не хватало.

Лекарства

Вернемся к лечению самых частых болезней у здоровых детей. Оказывается, что большинство из тех средств, которые мы с вами используем, или видим в рекламе, или получаем от наших докторов, не имеют доказанной эффективности и безопасности при тех болезнях, при которых их назначают. Здесь мне хочется перечислить несколько вещей, про которые я хочу сказать: их никогда не нужно применять у ранее здоровых детей (имеются в виду обычные дети, которые не болеют сложными хроническими болезнями). Просто перечислю их, и вы можете их запомнить.

Никакие противовирусные или иммуномодулирующие препараты никогда не показаны детям для лечения обычных вирусных инфекций; более того, скажу, что даже не совсем здоровым детям и даже не при обычных вирусных инфекциях (конечно, есть несколько отдельных случаев: какие-то гепатиты, ВИЧ-инфекция лечится очень конкретными препаратами, но понятно, что мы сейчас не об этом). Список я вам даже не воспроизведу. Это вы все можете найти у доктора Комаровского и у прочих прекрасных просветителей. Но все фероны – гриппферон, эгоферон, амиксины, арбидолы, анафероны.

Что еще бывает? Я даже не отслеживаю. Орвирем. Лиофилизаты бактерий, какие-то ирс19. Что еще бывает? Гомеопатические какие-то препараты просто не имеют доказанной эффективности и безопасности. Многие из них вообще не изучались так, как должны изучаться, чтобы были доказательства. Какие-то изучались, и было доказано, что никакого эффекта нет. Кагоцел еще, печально известный. Можно не перезванивать мне каждый раз, когда болеют ваши дети, и не уточнять: «Нам точно не нужен в этот раз виферон?» Он точно не нужен никогда никому вообще. Можно просто взять его и выбросить в помойное ведро. Эти вещи не нужны. Они разрекламированы, они очень хорошо продаются, они вписаны в учебники, они вписаны в какие-то стандарты, но они не эффективны и нам с вами не нужны.

Соответственно, обычные вирусные инфекции проходят самостоятельно. Кстати говоря, многие бактериальные инфекции тоже проходят самостоятельно, сейчас мы к этому придем. Пытаться вылечить вирус – довольно гиблое дело. Кстати, хороший вопрос: что значит – вылечить? Приходят часто на прием родители, приводят своих детей сопливых, простите, в буквальном смысле сопливых, с соплями, говорят: «Вот мы привели. Надо же как-то лечиться». Всякий раз думаешь: «Что вы имеете в виду?» Я спрашиваю: «Что вы ожидаете, что вы имеете в виду?» Что, вообще, значит лечить болезнь, которая пройдет сама? Можно попытаться ускорить выздоровление, и это частый запрос: «Сделайте что-нибудь, чтобы завтра этого уже не было. Нам завтра в студию, на кружок, на день рождения, улетать. Сделайте что-нибудь, чтобы это быстрее закончилось». Печальная новость – это то, что такого еще не изобрели.

Многие родители открывают глаза у меня в кабинете и говорят: «Как это может быть?» Вы представьте себе, медицина наша – очень интересная вещь: мы уже умеем лечить рак, но ускорить выздоровление при банальном ОРВИ, то есть при простуде, мы не умеем. Как? Этого не может быть! Закрадываются подозрения: «Вы от нас скрываете». Поверьте, если бы было, это была бы бомба. Представляете, сколько денег тратят страны, сколько дней пропущено людьми на работе – больничный лист чаще всего дается по причине простуды. Сколько оплаченных больничных, сколько пропущенных дней в школе. Если бы мы научились уменьшать количество этих дней, это было бы здорово, мы бы все с вами об этом знали.

Как только появился эффективный по отношению к гриппу препарат Тамифлю (осельтамивир), было доказано, что он сокращает длительность гриппа на 1,5, по-моему, дня. И, как только это было доказано, препарат пошел на все прилавки, в Великобритании его бесплатно раздавали всем с первого дня, даже тем, у кого не грипп, а простая простуда, чтобы поймать эти 1,5 дня у тех, кто действительно болеет гриппом. Настолько это действительно актуально. Сейчас все-таки доказали, что тамифлю… Даша Саркисян тут сидит, я знаю, что она следит за этим. Все-таки у тамифлю есть уже доказательства против, да?

В общем, те данные, которые получают таким путем, позволяют нам делать выводы, эффективно это лекарство или нет. Впрочем, это к чему? Не ищите лекарств от вирусов –не найдете. Как в старой поговорке: семь дней – если лечить, неделю – если не лечить. Это действительно так. Сколько бы эмоций мы в это ни вкладывали, но нет ничего против них, нет, просто нет.

Вторая причина, почему еще родителям хотелось бы обязательно лечить: чтобы не спустилось сюда (грудная клетка). А то оно уже тут, и оно может спуститься сюда. Я знаю, что педиатры так говорят «Начните лечиться, чтобы не спустилось сюда». Это тоже не очень хорошо. Если переводить на наш язык, медицинский, «чтобы не спустилось сюда» – это значит, чтобы не развились осложнения. Что бы такое сделать, чтобы уменьшить вероятность осложнений? С этим, к сожалению, тоже ничего не поделаешь. Вот не поделаешь, нет никакого волшебного средства, с помощью которого можно с уверенностью сказать, что эта вирусная инфекция не разовьется в бронхит или в пневмонию. Просто, к сожалению, нет. Зато мы можем наблюдать за ребенком, и мои пациенты получают в кабинете четкое указание: «Сделать мы ничего не можем, чтобы предотвратить осложнение, но мы можем поймать эти осложнения на ранних стадиях».

Я вас сейчас научу, за чем вам надо следить. Чаще всего это буквально 3-4 очень четких пункта. Если вы боитесь, что превратится в пневмонию, следите за дыханием, следите за общим состоянием, я вам опишу, что имеется в виду. Наблюдение гораздо важнее, чем какие-то специальные лекарства. И обильное питье – это вообще самая частая наша рекомендация. Жидкость – это то, что нужно организму, для того чтобы бороться с инфекцией и выжить в то время, пока эта инфекция происходит.

И третья причина, по которой люди хотят лечиться, – это желание облегчить самочувствие; вот это на здоровье, это пожалуйста. Поэтому основное лекарство, вообще самое частое лекарство, которое я назначаю, – это парацетамол. Старый добрый парацетамол, уменьшающий боль, уменьшающий температуру. В большинстве случаев ничего больше и не надо.

Чего еще не надо? Не надо, пожалуйста, давать детям муколитики. Муколитики – это отхаркивающие средства, это такие лекарства от кашля, сиропы от кашля, амброксол, амбробене, лазолван – вот эти вещи не надо ни в ингаляциях, ни в сиропе, никак иначе, по нескольким причинам. Во-первых, потому что они запрещены для детей до 5 лет из-за того, что они разжижают мокроту, они увеличивают ее объем (вспоминаем физику), и дети просто могут не смочь эффективно откашлять этот объем мокроты в силу слабости своих дыхательных мышц и еще в силу, как мне кажется (это мое наблюдение), не особого их желания кашлять. Знакомая, наверное, ситуация, когда у вашего ребенка клокочет в горле. «Ну, кашляй, кашляй уже, давай! Ну, покашляй!»

У нас была одна мама, вы меня простите, что я расскажу здесь эту историю, они ужасно трогательные и симпатичные люди. Ей так хотелось, чтобы ребенок откашлялся, что она закапывала ему в нос аквамариса столько, чтобы ребенок начинал захлебываться и на этом фоне кашлять, потому что тогда он эффективно откашливался. О чем я хочу сказать? Мы с вами взрослые люди, когда мы кашляем, нам прямо мешает всё, что клокочет, сидит, хочется всё это откашлять, а детям почему-то пофиг, им как-то неважно. Поэтому если мы будем им разжижать мокроту этими лекарствами, то мы можем усугубить ситуацию, мы можем как раз увеличить осложнения. И мы это видим, особенно когда маленьким детям дают муколитики на обычный бронхит, а потом вдруг у него начинается пневмония. Они захлебываются этой мокротой и не в состоянии ее эффективно откашлять.

Никаких средств от кашля, пожалуйста, никогда. И не надо, пожалуйста, звонить, когда ваш ребенок закашляет: «В этот раз нам тоже не надо ничего от кашля?» Нет, никогда ничего от кашля не нужно, только антибиотики, если есть пневмония. Есть еще бронхолитики, но это очень специальные лекарства, только с врачом, пожалуйста, их использовать, в случае если у ребенка что-то по типу астмы, это называется обструкция, но это только врач должен диагностировать, объяснить вам, почему он это диагностирует, как это лекарство используется. А против кашля, пожалуйста, не надо их использовать. Есть противокашлевые, но это другая история, лучше к ним тоже не прибегать, только в крайних-крайних случаях.

Вопросы и ответы

– Если у ребенка уже были обструкции?

– Если у ребенка уже были обструкции, то это вопрос к педиатру, который этого ребенка ведет, который может сесть с вами и подробно обсудить, сколько этих эпизодов было и как они протекали. Большинство детей, имевших обструкцию, совершенно не обязательно будут ее иметь опять. Многие дети имеют повторные обструкции, и ничего страшного. Некоторые из этих детей разовьют диагноз «бронхиальная астма», и тогда им нужны будут бронхолитики с момента начала ОРВИ как профилактическая мера. Но нужно иметь довольно серьезные основания, чтобы начинать их использовать конкретно у этого ребенка. Но сейчас речь идет о других вещах, особенно об ингаляциях с лазолваном – вот не надо, просто никогда не надо.

Питьё и влажный воздух – этого достаточно, чтобы ребенок свое откашлял. Спустится оно или нет «туда», не зависит от приема муколитиков, а кроме того, может и усугубиться. Дав муколитики, мы можем увеличить вероятность того, что оно пойдет «туда».

– Можно ингаляции с физраствором?

– Ингаляции с физраствором – на здоровье. Это вряд ли помогает больше, чем просто питье. Поэтому я всегда говорю: если ребенку это нравится и у вас есть впечатление, что он после этого продуктивно кашляет, лучше спит, у вас есть ощущение, что вы что-то делаете, ради Бога, вреда от этого не будет. Если это делается через силу, ребенок орет, его надо держать троим – то не надо, это принципиально погоды не делает.

– Беродуал и пульмикорт?

– Беродуал и пульмикорт – это серьезные лекарства, очень разные. Скажу так: доктор, назначающий и то, и другое сразу на любой кашель, не прав. Обструктивный бронхит – это абсолютно реальная вещь, это существует. Практика показывает, что этот диагноз ставится гораздо чаще, чем он есть на самом деле. Если вам доктор говорит: «Я слышу хрипы, это обструктивный бронхит», – подумайте, покажите кому-то еще. Потому что услышать хрипы недостаточно, чтобы поставить этот диагноз. Надо услышать хрипы и увидеть учащенное дыхание. Без учащенного дыхания довольно маловероятно, что есть обструкция. Поэтому, когда она есть, конечно, надо лечиться, принимать беродуал или вентолин. Пульмикорт при условии, что это просто обструкция, – не о том. Это уже специфика. Действительно, вы правы, есть ситуация бронхиальной обструкции и то, что называется ложным крупом (спазм здесь наверху), и здесь нужны лекарства, но опять же это не муколитики, это совершенно другие средства.

Еще одна вещь, от которой хочу предостеречь, – это всякого рода сложные, навороченные капли в нос. Страшно популярный зверь – протаргол. Опасная вещь, готовится в аптеках, специально что-то там они химичат. Нельзя, плохо действует на слизистую, насморк затягивается, никогда не заканчивается. Все ходят, сдают анализы, мучаются, что же такое – гнойные сопли текут. Это просто нехорошее, вредное средство.

Сосудосуживающие капли только облегчают носовое дыхание. Они не ускоряют выздоровление, они не уменьшают вероятность развития осложнений. Поэтому использовать только, как себе: вот подыхаю я, я не могу от этого всего – я их использую. Но никак не 3-4 раза в день по схеме сколько-то дней, чтобы, не дай Бог, не развился отит. Этой связи нет. Только по потребности. Маленьким детям чаще всего, когда они не могут сосать или не могут спать, захлебываясь в соплях. Это симптоматическая мера. Они тоже плохо действуют на слизистую, поэтому никакими курсами, никаким регулярным приемом, ничего такого.

Никакие гормональные носовые капли на обычный насморк не надо. Капли с антибиотиком на обычный насморк не надо. Если сопли становятся желтые, зеленые, вонючие и тягучие – это не значит, что это гной, это не значит, что это бактериальная инфекция, которую надо лечить антибиотиками, нет, это просто сопли. Просто в начале болезни сопли жидкие и прозрачные, в конце они густые, зеленые и вонючие. Вот и всё. Это не повод менять лечение. Закапывать туда соленую воду, физраствор и аквамарис, сморкаться и максимум – сосудосуживающие капли редко, просто для того чтобы облегчить носовое дыхание. Больше ничего, пожалуйста, не надо делать

– Эти капли есть детские?

– Конечно, детские обязательно, потому что это другая концентрация. Изофры всякие – нет. Полидексы – нет. Самое главное, протаргол – нет, пожалуйста. Это самый большой наш враг.

– Зеленые сопли тоже пройдут?

– Зеленые сопли тоже пройдут, так же, как и любые другие сопли, конечно. Чтобы заподозрить бактериальную инфекцию (серьезный бактериальный синусит, например), должна быть изначально лихорадка, боль в пазухах, и часто там и соплей не будет гнойных, это совершенно другая картина. Гнойные пройдут. Иногда у ваших детей насморк может затягиваться. Ой, Боже, уже 2,5 недели, 3 недели эти гнойные сопли, ой! Такое бывает на фоне прорезывания зубов, например, или когда дети пошли в детский сад, у них один вирус за другим. Дайте им время. Это всего лишь сопли, это не страшно, они пройдут сами. Сморкаться и много пить – и больше ничего не нужно.

Еще одна вещь, которую никогда не надо использовать, – это всевозможные брызгалки в горло. Мы прямо идем по ступенькам, у нас педиатры любят так. Меня так учили: когда вы лечите ребенка с простудой, выбирайте лекарства на все точки приложения – если насморк, что-то в нос, если горло – что-то в горло, если уши – что-то в уши, если кашель – что-то на кашель. Вот так всё красивенько. Брызгалки в горло существуют какие-то гомеопатические, какие-то с травками, какие-то якобы антибактериальные – но в этом смысла нет никакого. Брызгать что-то детям в горло может быть опасно, на этом фоне у детей бывает обструкция или ларингоспазм. Мало того, что им это не нравится, в этом нет абсолютно никакого смысла.

– Мирамистин?

– Мирамистин тем более. Никакого смысла в этом нет. Вот мы залезаем в горло, а зачем нам туда залезать ребенку? Что у него там может быть? Единственное, что там может быть, что требует какого-то внимания, – это стрептококковая ангина. Это совершенно определенная клиническая картина – ни насморка, ни кашля, высоченная температура, дикая боль в горле, налеты и увеличенные лимфоузлы. Кстати, у маленьких детей этого практически никогда не бывает. В любой другой ситуации, что бы я ни увидела в горле, мне, например, даже не очень интересно. Поэтому мне часто неловко, родители готовятся часто: «Мы уже знаем, и ноги зажмем вот так, и руки, вы же будете горло смотреть?» Мне неловко признаться, что мне не всегда даже нужно, честно говоря, в горло смотреть. Если я вижу сопли ручьем, кашель и ребенок спокойно глотает, что бы я там ни увидела, на тактику это не повлияет. Ну, что с горлом делать? Питье, питье, питье – больше ничего. Если оно болит, вы все равно никакими брызгалками его особенно не обезболите. Если ребенок просто страдает, дайте парацетамол, это уберет боль, достаточно этого. Какое-то мнимое антибактериальное действие… Да и доказательств эффективности у этих методов нет.

– Полоскать?

– Полоскать… Маленькие дети не могут полоскать. Полоскание – заняться питьем. Главное, чтобы ребенок пил.

– А если больно глотать?

– Если ему больно глотать и он не пьет, дайте ему парацетамол. Или дайте ему пить холодное. Дайте ему поесть мороженое, потому что оно холодное, оно обезболит, оно питательно, и это на самом деле жидкость. Таким образом он получит жидкость. И вы не навредите никак мороженым больному ребенку. Вы его напоите. У меня в кабинете дети это слышат, и родителям приходится демонстрировать приверженность к лечению, потому что ребенок уже в курсе, он говорит: «Вот так». Если это ОРВИ, не надо с горлом ничего делать, оно пройдет так же, как и все остальное. Если это ангина, то надо доказать, что это ангина, и тогда уже лечить ее антибиотиками внутрь, никакие брызгалки ее не возьмут.

– А как лечить?

– Вот-вот, как же это лечить? Вы опоздали, мы уже говорили об этом. Не как лечить, а вопрос – зачем лечить? Оно пройдет само. Вы не ускорите выздоровление, нет таких доказанных средств, вы не предотвратите осложнения. Если же вы говорите: «Как лечить? Ребенок страдает», то дайте ребенку парацетамол – это и боль в горле снимет, и температуру снизит, если уже он так страдает от этой температуры. Главное, не забывайте поить – найдите способ поить. А если ребенок не может пить? Это уже другая совершенно ситуация. Если же не хочет, с этим легко справиться, предложив ему то питье, которое он любит.

– То есть не обязательно вода?

– Не обязательно вода. Жидкость, главное, чтобы была. Пусть это будет компот, пусть это будет кисель, пусть это будет мороженое, пусть это будет все что угодно – мне все равно, лишь бы он получал жидкость, вот и всё. Брызгалки в горло не надо. Не надо сдавать анализы просто так, пожалуйста, это мы в следующей части обсудим.

Антибиотики

Последняя вещь, с которой надо обращаться с большой осторожностью (я не буду на этом останавливаться, про это много говорят в последнее время), – это антибиотики. Само слово «антибиотики» расшифровывается как лекарства, которые убивают бактерии, а большинство болезней вызваны вирусами, и они на бактерии не действуют никак. Это англоязычный слайд (я его демонстрирую, потому что недавно была неделя осведомленности об антибиотиках в ВОЗ) схемы правильного использования антибиотиков. Всемирная организация здравоохранения такую разослала табличку всем, в каких случаях антибиотикам «да», а в каких «нет».

Расшифрую вам:

• Вирусы, вирусные инфекции, насморки – нет.
• Бронхит – нет (услышьте, пожалуйста, это. Многие педиатры скажут: «Ой, бронхит, всё, антибиотики». Нет, большинство бронхитов у ранее здоровых детей – это вирусная инфекция).
• Коклюш – да. Соответственно, если есть картина, клиника, особенно у не привитого ребенка, характерного коклюшного кашля, надо показаться обязательно врачу, сдать кое-какие специфические анализы и лечить антибиотиками, но именно, потому что это коклюш, а не потому, что это, кашель.
• Грипп – нет.
• Стрептококковая ангина – да. Она доказывается посевом из горла, и у маленьких детей она бывает очень редко.. Любая другая ангина, больное горло, какие бы там ни были пузыречки, налеты, что-то, что выглядит неважно как, – нет. Анализ на стрептококк – это мазок с миндалин. Это где угодно берется, элементарно делается.
• Жидкость в среднем ухе, то есть отит, – нет. В большинстве случаев отит тоже не требует лечения антибиотиками.
• Инфекции мочевыводящих путей – да. Но, кстати говоря, они тоже должны быть доказаны посевом, а не просто – лейкоциты в моче. Мы сейчас все с вами сдадим мочу, и у нас у всех там будет полно лейкоцитов. Не из-за лейкоцитов надо антибиотики, а когда доказано посевом мочи.

То есть антибиотики показаны только в совершенно конкретных случаях, которые только врач может определить, пожалуйста. И будьте готовы к тому, что в большинстве случаев антибиотики не нужны. Важное еще дополнение: никакое количество дней температуры не говорит о том, что пора пить антибиотики. Старое привычное: три дня температура – пора антибиотики. Что делать? Нет. Вирусная инфекция может давать и пять, и семь дней температуры, и десять дней температуры, нет максимума. Есть редкие вирусные болезни, но мы не о них говорим. Если есть клинические признаки очага бактериальной инфекции, тогда мы будем искать, что лечить.

Есть единственная ситуация – это температура без каких-либо других симптомов вообще в течение минимум пяти дней, особенно у ребенка, который не привит против гемофильной инфекции и пневмококка; тогда есть вероятность, что это бактериемия. И то тогда надо не сразу антибиотики назначать, а анализы сдать. Во всех остальных случаях, если это сопли и температура пять дней, – это вирус. Если кашель и температура пять дней при отсутствии других признаков – это тоже, скорее всего, вирус. Три дня, а дальше антибиотики – это неправда, это не соответствует современным научным знаниям.

Это всё к чему нас приводит? К тому, что в большинстве случаев, когда дети болеют, их даже не обязательно показывать врачу. Это важный месседж, который я всегда хочу донести, – не торопитесь, не неситесь, не вызывайте на дом, представляете, сколько лишних поездок и денег на это тратится. Дети болеют, это нормально, они выздоровеют – вы им даете питье, вы им даете парацетамол, максимум немножечко чего-то в нос.

Когда обращаться к врачу

Есть несколько случаев, когда надо показать больного ребенка врачу. Наверное, я их не все вспомнила, но чаще всего я так ориентирую.

– Если температура не сбивается, то есть вы даете парацетамол в правильной дозе, даете ибупрофен в правильной дозе, по весу рассчитанный, а температура не снижается, ребенку плохо – это ситуация, в которой надо показываться врачу, причем желательно ехать куда-то в клинику, где могут, по возможности, поставить просто капельницу, чтобы сбить температуру.

– Если ребенок не может пить – обязательно нужно ехать в клинику, тоже не вызывать домой, а ехать в клинику.

– Рвота после любой пищи или любого питья. Это уже про кишечные инфекции. Если ребенок не может ни есть, ни пить, сразу возникает рвота, все выходит обратно, ребенок никак не держит – с этим надо обращаться.

– Любое измененное дыхание, то есть дыхание с усилием, со странными, непривычными звуками или более частое, чем обычно (особенно это последнее – ребенок сидит и часто дышит, как будто бегал, но на самом деле не бегал). Это обязательно надо показывать.

– Измененное состояние сознания – какая-то летаргичность, а уж тем более потеря сознания.

– Любую сыпь в сочетании с температурой надо показать кому-то, просто показать очно, потому что на фотографиях по интернету сыпь не видно, ее нельзя пощупать, нельзя пощупать лимфоузлы, нельзя заглянуть в слизистые. Хорошо бы, чтобы ребенка с температурой и сыпью увидел врач.

– И последний, мой любимый пункт. Если вам почему-либо тревожно из-за состояния ребенка – показывайте ребенка врачу. Интернет-консультации – дело довольно неблагодарное. Если тревожно, вы гораздо больше получите от того, что вы покажете ребенка очно врачу, потому что мы с вами уже говорили: наблюдение гораздо важнее, чем какие-то вмешательства. Показать важнее, чем что-то дать, условно говоря. Поэтому если что-то тревожит, лучше приезжайте, перестрахуйтесь, но покажитесь кому-нибудь, чтобы вам сказали: «Всё спокойно». Естественно, кому-то, кому доверяете. Это отдельный, конечно, разговор.

Мне кажется, что на эту тему достаточно. Поэтому тема и называется «Без лекарств». Мои родные меня совершенно уже с ума свели, они смеются надо мной и говорят: «Ха-ха-ха, ты это преподаешь, ты рассказываешь, как не нужны никакие лекарства никому никогда». Потому что при том, с чем чаще всего родные обращаются, действительно не нужны никакие лекарства. Ну не нужны.

– Нужно чтобы ножки в тепле были?

– Чтобы ножки в тепле были? Это приятно, когда ножки в тепле. Это приятно, но доказательств того, чтобы температура, в которой находится организм, влияла на развитие болезни, нет. Должно быть комфортно. Мне нравится, когда у меня ноги в тепле, когда я болею.

– Спать с горчицей?

– Доказательств эффективности спанья с горчицей нет, так же как и банок и пиявок. Что еще? Кстати, вы удивитесь, но есть одно народное средство, было недавно прямо доказано – мёд. Ложка мёда перед сном облегчает ночной кашель у детей. Действительно, доказательство этого есть. У всего остального нет доказательств. Если это что-то безобидное, и вам нравится, и ребенку нравится, ради Бога, наклеивайте, намазывайте, на здоровье. Но не вкладывайте слишком много в это надежд. Самое обидное – это когда приходят и говорят: «Мы мажем, мажем, компрессы ставим, а он все равно все еще не выздоровел на третий день болезни». Не вкладывайте лишних ожиданий во все эти мероприятия.

Да, предвосхищаю вопрос, который иногда задают: все мои дети обходятся без лекарств, и я сама тоже без лекарств. У моей собственной дочери в девять месяцев была жуткая, как сказал педиатр, ангина, высоченная температура, совершенно жуткий налет на миндалинах, просто это видно было. Четыре дня высоченная температура. Но я не дала ей антибиотики, потому что я знаю, что не надо. Потому что это доказано, черт побери! Потому что действительно это так. Это не голословно, я живу по тем же принципам – лекарства только те, про которые мы знаем, почему они работают, зачем мы их даем, и про которые я могу, если вы очень захотите, найти вам те исследования, которые проведены, чтобы доказать, что это так, и не иначе.

Вот так – без лекарств.

– Температуру сбивать?

– Температура сбивается, когда она приносит человеку дискомфорт.

– Будить?

– Будить ребенка, который спит, не нужно.

– 39,7⁰ у маленького?

— 39,7⁰, если ребенок чувствует себя нормально… Опять же нет доказательств. Скорее всего, температура ниже 41⁰ безопасна для ребенка, просто обезвоживание очень быстро происходит. Я редко вижу детей, у которых такая высокая температура и они при этом прекрасно себя чувствуют, но, в принципе, это не будет ошибкой. Даже если очень высокая, но он прекрасно себя чувствует и может пить, и может восполнять потерю жидкости с кожи, которая происходит при высокой температуре, то можно не сбивать.

Часть 2

Случайные находки

Хорошо, идем дальше. Про случайные находки. Почему я решила эту тему включить? Это действительно вторая из самых частых причин, как мне кажется, посещений нас в клинике. Профосмотры – месяц, два, на первом году жизни их много, потом в полтора, потом вдруг кто-нибудь приходит в три года: «Мы давно не были, надо же показаться. Каких нам специалистов надо пройти?»

Эта тема заслуживает внимания, потому что много чего делается у нас в поликлиниках и хочется разобраться, что из этого стоит делать, а что нет. Хочу вас спросить, это искренний вопрос: когда вы приходите к педиатру «на провериться», какова ваша цель? Какую цель, в принципе, родители преследуют? Как вам кажется?

– Убедиться, что все в порядке.

– Успокоиться. Убедиться, что все в порядке. Наверное, допустим.

– Или найти что-то.

– Или найти что-то, действительно. Убедиться, что все в порядке. Заковырка в этом и заключается – убедиться, что все в порядке. У нас в наших приказах и в том, как принято вообще в России, происходит очень много всяких профилактических осмотров и исследований. Педиатр, невролог, ортопед, окулист, ЛОР – все смотрят детей, бесконечно смотрят, они сдают анализы, УЗИ того, сего, пятого. Приходит родитель: надо сделать УЗИ живота. Вот давайте возьмем для примера: надо сделать УЗИ живота. У меня всегда встречный вопрос: что мы хотим на этом УЗИ живота найти? Что мы ищем там? Надо проверить, что все в порядке. Первый вопрос у меня возникает: «Почему вы решили, кто это решил, что именно по УЗИ и именно живота мы сможем убедиться, что все в порядке?»

– Хоть что-то в порядке.

– Хоть что-то в порядке, именно. Наверное, потому что это очень доступная вещь: вот он живот, вот УЗИ, как-то оно все доступно, легко это сделать, там органы. Сейчас я вам скажу, что чаще всего мы видим на УЗИ живота. Далеко не всегда, как хотелось бы, мы видим нормальный живот здорового ребенка. К сожалению, наши узисты нас этим не радуют. Очень часто мы получаем с УЗИ живота такие вещи, как: дискенизия желчевыводящих путей, перегибы какие-то там; эхо-признаки увеличения поджелудочной железы; пиелоэктазия. Много сложных непонятных слов. Родители пугаются: «Ах, у нас там какая-то эктазия, у нас там что-то увеличено. Что нам с этим делать?» Для меня это всегда тоже большой вопрос. Я не знаю, что со всем этим делать. Расширена почечная лоханка у ребенка. Закивали, закивали… Лоханка – воронка, которая собирает мочу из почки, чтобы потом ее выводить. Вот она расширена. Ничего не могу сказать.

Есть действительно настоящие болезни, когда из-за того, что расширены в этих местах протоки, возникают частые инфекции мочевыводящих путей, которые не вылечиваются, это может быть проблемой. Но если у ранее здорового ребенка случайно на плановом УЗИ живота это нашли, честно говоря, есть риск, что это превратится в огромную проблему, потому что я их пошлю к нефрологу, который постоянно говорит: «Ох-ох, есть расширение, пиелоэктазия. Надо что-то с этим делать, надо как-то это лечить. Ни в коем случае нельзя с этим прививки, надо регулярно сдавать анализы мочи». И бедные родители живут с мыслью: «У нас больной ребенок, у него расширена почечная лоханка». Или: «У него увеличена поджелудочная железа». Бедные, лезут в интернет: а за что отвечает поджелудочная железа? О Боже! Если еще посмотреть, что такое панкреатит, мама дорогая, становится просто страшно жить.

В реальности же никому не будет плохо, если никто об этом не узнает. Это я к чему? Хочется узнать, что все в порядке. Что такое порядок в медицине – это вообще большой вопрос. Может быть, эта расширенная лоханка и приведет к какому-то болезненному состоянию и этим надо будет заниматься, а может, это просто особенность строения, которая ни во что не превратится. Таких особенностей строения может быть очень много.

Кисты в головном мозге. Боже мой, какое было бы счастье, если бы мы о них не знали. Или, бывает, узнают, что кисты – это такие дырки, наполненные жидкостью. Страшно звучит, правда? Особенно если вам покажут: вот здесь прямо вот это. Но можно об этом не узнать, прожить целую жизнь и никогда не узнать, что это киста. Просто какие-то необычные формы органов.

Это всё мы называем «случайные находки» – очень важный термин в медицине, вот про это смешная картинка. Случайные находки – это когда ничего мы не искали, а случайно обнаружили. Вот те раз! И что с этим делать? Большинство случайных находок клинического значения не имеют. Я не знаю, что мне нужно увидеть на УЗИ живота, чтобы это изменило мое отношение к этому ребенку. Пожалуй, одну-единственную вещь – опухоль.

– Посторонние предметы.

– Посторонние предметы, да. Опухоль – единственная вещь, которую я увижу и буду с этим что-то делать. Но вероятность того, что на УЗИ живота у ребенка без каких бы то ни было симптомов найдется опухоль, очень мала, потому что это очень редкая история – опухоли внутри живота.

Обследования

Дальше встает очень важная тема – скрининг. Какие вообще обследования просто так у здоровых людей стоит проводить и зачем? Получается, просто так смотреть бессмысленно, потому что на большинство патологических явлений, которые мы увидим, мы разведем руками и скажем: «Что мне с этим делать? Ничего. Давайте с этим жить». Мочу в поликлинике сдают бесконечно, а там лейкоциты. Еще раз сдают, а там лейкоциты, и еще раз, и еще раз. Что же с ними сделаешь? Там одни лейкоциты. Ребенок прекрасно себя чувствует, замечательно писает, растет, развивается, но при этом он не ходит в детский сад, у него отвод от прививок, его лечат, он чувствует себя больным уже в свои три года. Перестаньте вы сдавать эту мочу наконец. Кому это надо? В анализах, сданных просто так, или в обследованиях, сделанных просто так, кроется великая опасность случайных находок. Как часто у меня появляются пациенты со сложной такой вещью, как нейтропения – это когда просто так сдали анализ крови и увидели, что там мало нейтрофилов. Это может быть проблемой, но если это никак не проявляется в жизни ребенка, то это не проблема. Более того, это не мешает делать ему прививки. Это лишнее знание, совершенно лишнее.

Конечно, есть вещи, которые стоит выявить на ранних стадиях, когда они еще не проявили себя, потому что тогда это улучшает исход. И тут встает вопрос скринингов. Слышали такое слово – скрининг? Какое-то обследование, которое проводится абсолютно всем, для того чтобы выявить ранние стадии чего-то, что, схватив рано, можно эффективнее вылечить. Для того чтобы скрининг был введен (это отдельная и очень интересная тема), надо, чтобы было доказано несколько вещей. Надо, чтобы была достаточная частота встречаемости этого состояния. Допустим, есть какие-то безумно редкие синдромы или какие-то очень редкие раки – они настолько редки, что мы сделаем миллион анализов и ни одного не выявим. Ну, нет смысла это делать, правда? Нет смысла ни системе здравоохранения вкладываться финансово, ни нам. Зачем я буду платить за анализ, если вероятность, что у меня эта болезнь есть, одна на миллион? Поэтому сначала должно быть доказано, что на тысячу исследований столько-то выявилось, например. И должен быть сделан вывод, что этого достаточно для того, чтобы это исследование делать всем.

Затем нужно оценить чувствительность метода – это значит, что этот метод должен действительно выявлять эту болезнь на ранних стадиях. УЗИ живота в этом смысле удивительная вещь – это малочувствительное исследование, мало что на самом деле по УЗИ живота видно. Это одно из самых редких исследований, которое я назначаю в своей практике. При большинстве случаев болей в животе УЗИ ничего не покажет. Поэтому надо, чтобы метод действительно давал информацию о том, что мы ищем. А еще важная деталь – надо, чтобы та стадия, на которой мы с помощью скрининга выявляем заболевание, действительно имела значение для того, чтобы лучше вылечить. Это, например, доказано для рака молочной железы, поэтому есть скрининги – самообследование у женщин и маммография ежегодная с какого-то возраста. Доказано, что это улучшает исходы. На самом деле наилучшее доказательство того, что скрининг нужен, – это если после того, как он был введен, смертность от этого заболевания уменьшилась. Выявляемость повысится однозначно, но важно, что смертность уменьшилась, потому что за счет того, что выявили раньше, больше стали вылечивать.

Таких скринингов, которые бы доказали себя, в педиатрии очень мало. Это те исследования, которые стоит делать всем, потому что это позволяет действительно выявить на ранних стадиях что-то, что можно с успехом лечить. Их мало. В реальности из анализов это всего лишь неонатальный скрининг – то, что делается новорожденным: всем из пяточки берут анализ крови на пять наследственных заболеваний. Эти заболевания безумно редкие, но, во-первых, это несложно сделать, а во-вторых, эти заболевания, если сразу о них знать, можно лечить так, что ребенок будет практически нормальный и практически здоровый. Это того стоит. Один анализ крови в возрасте одного года на железодефицитную анемию – это из анализов крови. И анализ крови в 11 лет на холестерин и липидный профиль. Потом уже в 17-18 – это уже связано с сексуальной сферой. Всё. Только эти анализы, в качестве скринингов, доказаны в педиатрии.

Посмотрите, что происходит у нас. Вот всем знакомая картинка – это наша дорогая форма 026у. У кого дети пошли уже в сад или в школу, прекрасно знают этого нашего лучшего друга. Что заставляет система нас делать с детьми, чтобы они могли, имели право пойти в школу? Они должны быть осмотрены окулистом, ЛОРом, ортопедом, хирургом, неврологом, постарше – эндокринологом, гинекологом, помимо педиатра. Они должны сделать УЗИ, они должны сделать кардиограмму, анализ мочи, анализ крови, анализ кала. Кал – это то, что больше всего смешит гостей нашей столицы из Европы. Они приходят к нам и восклицают: «Кал! Боже мой, мы не можем поверить в это! – достает эту баночку и говорит: – Я до сих пор не верю, что принес сюда эту баночку». Настолько это другой мир. В общем, масса каких-то исследований.

Что из этого реально нужно? Американской академией педиатрии разработано, что действительно стоит и нужно делать детям, для того чтобы они были здоровее. Чаще всего это осмотр педиатра с оценкой развития, что очень важно, с оценкой зрения и слуха, подробный расспрос о том, как ребенок питается, как развивается, как спит, какое у него поведение, и анализы, которые я уже перечислила. В этом всем вы не найдете ЭКГ, УЗИ сердца, УЗИ головного мозга. Вот УЗИ тазобедренных суставов, кстати, в некоторых странах есть как скрининг всем детям в два месяца. А УЗИ живота… Всего этого не будет. Нигде, ни в одной стране просто так эти исследования делать не будут и не надо. Мы тоже их у себя в клинике не делаем.

Гораздо важнее, чем делать какие-то исследования, проверять, всё ли в порядке, – просто прийти на хороший осмотр к педиатру. Педиатр должен внимательно расспросить про ребенка, должен на него посмотреть, взвесить, измерить ему рост, пощупать везде. Провести хороший, физикальный, что называется, осмотр. Показать окулисту, потому что мы, бедные, не умеем на самом деле оценивать зрение, а должны бы. Но из-за того, что окулисты настолько доступны (у нас очень богатая страна, очень много доступных специалистов), мы не умеем этого делать, к сожалению. Надо оценить зрение, надо оценить слух.

И надо сделать еще одну вещь, на которую я бы с удовольствием променяла все диспансеризации, – надо показывать два раз в год ребенка стоматологу, пожалуйста. Когда педиатры вас пинают по специалистам, имейте в виду, не нужны вам эти специалисты. Но, пожалуйста, не забывайте ходить к стоматологу, это действительно важно. Кариес молочных зубов обязательно нужно лечить. Его много. Нельзя эти зубы вырывать, нельзя ждать, пока оно само пройдет, – этим надо заниматься. Да, это дорого, болезненно и ужасно.

Так что вместо похода в поликлиники на диспансеризацию – хороший педиатр, минимум анализов (только те, которые нужны, и вы видели, их там всего 4 -5 до совершеннолетия, при условии, что ребенок здоров в остальных своих периодах). И зубы. Зубы!

– Железодефицит в год?

— Анализ крови в год, да. Это действительно доказанный скрининг. Распространенность железодефицита достаточно большая, для того чтобы этот анализ делать. Железодефицит может протекать не совсем заметно, признаки этого могут быть не специфические – ребенок неусидчивый, плохой аппетит, болеет вирусными инфекциями чаще, чем другие. Можно не связать это с железодефицитом У них просто особенность питания в этом возрасте такая, что существует большой риск дефицита железа. Если был сдан анализ крови по какому-то другому поводу в 9 месяцев и позже, то повторять не надо.

— Гемоглобин?

– Гемоглобин, только гемоглобин. Он должен быть выше чем 110. Именно поэтому это и скрининг, что он делается всем, независимо от того, есть ли симптомы. Скажем, ребенок плохо питается, и мама беспокоится, есть какие-то симптомы, тогда это уже не скрининг, это уже диагностика. Мы можем подозревать анемию. В другой момент, да, но в год – это прямо скрининг. Не надо сдавать анализ мочи перед прививкой, зато в год – анализ крови, пожалуйста, давайте сдадим. И это мы всем делаем.

– Это обязательно в поликлинике делать?

– Вопрос про обязательность в поликлинике. Это вопрос щекотливый. По идее, обязательно. Но чтобы вы были привлечены к какой-то ответственности за то, что вы этого не делаете, – сомневаюсь. Чтобы мы были привлечены к какой-то ответственности за то, что мы этого не делаем, – не знаю, может быть. Чаще всего мы говорим: «По закону Российской Федерации порядок наблюдения детей такой, мы вас должны проинформировать. Вы согласны, если он будет немножко другой?» Чаще всего люди согласны. Потому что я лично не могу посылать ребенка к специалисту, который, я знаю, ему не нужен. Мне больно делать направление на исследование, которое, я знаю, ему не нужно. И я стараюсь всех отговаривать. Даже когда у нас в клинике появился check-up – такая услуга, я настояла на своем праве сначала беседовать с родителями: «Чего вы ждете, уверены ли вы, что вы хотите делать это УЗИ живота и на свою голову получить массу случайных находок? Вам оно надо?» Конечно, я не так это говорю. Но, действительно, мне больно допускать, чтобы дети делали исследования, которые им не нужны, потому что мы же потом расхлебываем эти случайные находки. И людям потом очень сложно: «Мы уже узнали, что что-то не в порядке, как теперь с этим жить?» Так что случайная находка – очень сложная штука. Чтобы их минимизировать, надо делать только обязательные скрининги, по которым доказано, что они нужны. Мы уже обсудили почему.

Это то, что касается диспансеризации и тому подобных вещей. К check-up тоже призываю осторожно относиться. Гораздо эффективнее пойти один раз к педиатру, которому вы доверяете, чем пойти на check-up, сколько угодно выгодный – за 5 тысяч десять специалистов. Не нужны вам все эти специалисты. Один хороший педиатр – этого чаще всего достаточно, гораздо эффективнее, чем все походы по специалистам.

Часть 3

Из какого вы лагеря? Вакцинация

Любимая тема. Начну с предыстории. Дорогая Ксения Лученко, организатор нашего лектория, изначально хотела, чтобы вся моя сегодняшняя беседа была о прививках. Связано это с тем, что я недавно дала интервью им же, по-моему, в «Правмир», по этой теме и зачем-то обрела на свою голову в связи с этим бешеную популярность. Ко мне стали приходить люди в клинику, в том числе одна трогательная мама пришла со словами: «Нам вас рекомендовали как главного специалиста по вакцинации всея Руси». Я еще подумала: «К чему относится «всея Руси»? Это вакцинация всея Руси или главный специалист всея Руси?» В любом случае, забавно.

– Вакцинация всея Руси.

– Вакцинация всея Руси, Боже! Да-да, должность в Министерстве здравоохранения должна такая быть. Так вот, мне всегда прививки были ужасно скучны. Честно говоря, я никогда не любила эту тему. Я училась в институте, и прививки – это было для меня самое неинтересное. Мне Ксения предложила сделать целую лекцию, посвященную прививкам. Я не стала этого делать, как вы уже заметили. Я сейчас даже объясню вам почему. Я не специалист по вакцинации. Это просто неправда. Я дала большое интервью на эту тему, я делаю прививки, но я не эксперт по вакцинации. Я простой педиатр, который использует доказательства, которые есть, которые подкрепляют практику вакцинации, вот и всё.

Вакцинация – эмоциональная штука, это очень трудная тема. Из медицинских, пожалуй, страшнее всех. Когда мы сидим в приятной компании, за ужином, есть темы, которые лучше не затрагивать. В последнее время это – геополитические решения правительства и прививки. Труднее, пожалуй, только гомеопатия. Домашние роды? Да, наверное. То есть это темы, которых лучше не касаться, все время боишься, что сейчас что-нибудь начнется, так что, пожалуйста, только не про Украину, не про Донбасс, не про Сирию и, пожалуйста, не про прививки. Потому что, согласитесь, вокруг прививок действительно происходит война. Я здесь повесила эти две картинки, не хочу никого лично обидеть, но война. Есть два лагеря, ни с одним из которых, честно говоря, не хочется ассоциироваться.

С одной стороны, госпожа Червонская – один их самых ярых антипрививочных деятелей, которая, к сожалению, недобросовестно подтасовывает факты и вводит нас с вами в заблуждение. Не хочется ассоциироваться с этим. С другой стороны главный санитарный врач России – с этим тоже не хочется ассоциироваться, мол, всех привить поголовно, всё ерунда, политика партии такая. Не хочется вставать ни на какую сторону.

Меня поэтому немножко задевает, когда родители приходят и говорят: «Вы из какого? – буквально, это цитата: – Вы из какого лагеря?» Или: «Вы как относитесь к прививкам? Вы кто из них?» Обе стороны ведут себя очень некрасиво, правда? Все друг друга обвиняют. Можно в равной степени встретить очень злой рассказ про то, как «мой ребенок заболел корью, потому что вы не прививаете своих детей». И точно так же можно увидеть: «Мой ребенок заболел аутизмом из-за ваших прививок, которые вы нам делаете». Много злобы, много борьбы во всем этом. Очень трудно, и очень не хочется говорить: «Я из какого-то лагеря». Все ведут себя некрасиво – и те, и другие.

Почему я утверждаю, что я – не эксперт по вакцинации? Хочу это объяснить, открыть карты немножко. Я здесь нахожусь в уязвимой довольно позиции. Вакцинация – тема безумно сложная. Возвращаюсь к разговору о доказательной медицине. Вот я вам говорю, что стрептококковую ангину надо лечить антибиотиками, и только ее. Если вы упретесь рогом и скажете: «Нет, Аня, меня это не устраивает. Покажи мне оригинальные исследования, опираясь на которые ты сейчас мне это говоришь», – мне будет сложно их найти, честно вам скажу. Оригинальных исследований очень много. Наша задача, задача врачей, очень сложная – уметь в них ориентироваться, уметь пользоваться ресурсами, которые обобщают эти данные: это целая сложная история, как пользоваться доказательствами. Но чтобы найти оригинальное исследование и вам его процитировать, мне придется покопаться. Мы работаем на доверии пациентов к тому, что я не говорю голословно. Если вы меня спросите, я найду. Я очень надеюсь, что мои пациенты это знают и поэтому продолжают доверять, они знают, что я им в глаза говорю: «Так, это надо уточнить». Мы вместе открываем правильные ресурсы. Я тем самым показываю, что если я чего-то не знаю и не готова ответить вот прямо сходу, то это нормально, я найду и покажу вам.

Что касается вакцинации, найти оригинальное исследование еще сложнее. Просто исследований, которые изучают практику вакцинации, такое количество и они такие сложные, что надо быть суперэкспертом, заниматься только этим, читать лекции про это каждый день, чтобы на кончиках пальцев у вас были конкретные авторы исследований, конкретные данные и так далее. Когда я сижу у себя в кабинете и разъясняю необходимость вакцинации, я считаю это большой частью моей работы, я всех приглашаю: «Пожалуйста, я знаю, что это очень сложная тема, я хочу выслушать ваши опасения и по возможности на них ответить». Не хочу ни в коей мере ни на кого давить, но, когда я разъясняю, я все-таки использую какие-то конечные аргументы и надеюсь, что люди доверяют мне в том, что в свое время я разобралась, чтобы к этим аргументам прийти. Допустим, они мне говорят про ртуть в вакцинах. Мне часто достаточно сказать: «Это не опасно». Потому что в свое время, вы уже поняли, я страдала в институте без доказательств. Как только оказалось, что доказательства есть, я уже ничего больше не принимаю на веру, ничего. Мои пациенты знают: если я это говорю, значит, я это когда-то изучила. Если вы нажмете на меня: «Покажи», то я найду, но это будет сложно.

Когда выходишь в публичное пространство с беседой о прививках, становишься в ужасно неблагодарную и уязвимую позицию. Чаще всего на тебя начинают набрасываться, призывая к ответу. И уже ответа: «Нет, прививки не вызывают аутизм», – недостаточно. Потому что хорошо подготовленные люди начинают действительно сильно аргументировать и призывать к ответу: «Откуда вы знаете, что не вызывают? Процитируйте мне конкретное исследование, конкретные даты, сколько чего, цифры, проценты». Мне очень не хотелось себя ставить в ситуацию, когда запись этой лекции будет висеть в интернете и начнется война: «Ой, доктор говорит голословно, что за бред! Они все дураки». Я не эксперт. Я не готова в публичном пространстве на все вопросы, на все возражения дать четкий, однозначный, удовлетворяющий всех ответ, поэтому это и не стало темой лекции.

Я только могу сказать, что это очень сложная тема, что она очень стоит того, чтобы в ней разбираться. Что в равной степени не правы те, которые вводят нас с вами в заблуждение, говоря о преувеличенной опасности прививок, и те, которые говорят: «Это всё фигня, вы начитались, вы больно умные, нечего читать интернет, там такие дураки». И то, и то неверно. Я считаю, правильно выходить с этой темой так: «Если у вас есть страхи и опасения, они абсолютно понятны. Тема безумно сложная. Приходите, давайте вместе будем разбираться, на любой вопрос, связанный с рисками или ненужностью прививок, у нас есть ответ. Часто надо покопаться, чтобы совсем уж этот ответ подробно найти, но его можно найти. Слава Богу, нам в этом помогают медицинские журналисты, когда иногда приходиться покопаться и найти истоки чего-нибудь, что мы, доктора, уже забыли, потому что мы этим пользуемся, но невозможно все держать в голове».

Прививки: за и против

Если сводить все, что про это можно сказать, к каким-то основным положениям, то вот они: в целом доказательства «за» перевешивают данные «против». Конечно, прививка – это не конфетка, это не безболезненная вещь, конечно, бывают осложнения, конечно, есть нежелательные явления, но в сумме те данные, которые мы имеем сейчас (подчеркиваю: те данные, которые есть сейчас), говорят в большей степени о пользе, чем о вреде вакцины. Подчеркиваю, что сейчас, поскольку в будущем могут появиться какие-то исследования, которые покажут нам, что мы страшно ошиблись. Такова доказательная медицина – может появиться новая информация о каких-то последствиях, и мы тут же эти прививки отзовем. Но, пока мы их не знаем, это какая боязнь фантомов, правда? Поэтому из того, что мы знаем, больше доводов «за», чем «против», скажем так, прививок.

Нельзя судить о пользе или опасности вакцинации по личным историям. Это тоже важное послание. «Вот у нас знакомые все привиты и страшно много болеют». Или: «У нас, наоборот, никто не привит и ни разу не болел». Нельзя. Вакцинация не такая вещь. Это история, которая работает только на уровне общества, популяции. Надо смотреть на заболеваемость в обществе, сопоставлять ее с охватом вакцинацией, чтобы делать выводы об эффективности, потому что и привитой человек может заболеть, и не привитой может не заболеть. Опираться на личные истории просто неграмотно. Не надо даже забивать себе этим голову. Мы прививаемся, и мы никогда не узнаем, была ли эффективна прививка лично для нас или для нашего ребенка. Это важно: мы не знаем, и мы никогда этого не узнаем. Будет проще, если мы о сделанной прививке просто забудем – сделали и сделали. Есть то, что надо сделать, и всё. Не надо сидеть и высчитывать: «Надо же, мы сделали прививку от гриппа в этом году, и в этом году он восемь раз болел ОРВИ против шести в прошлом году. Наверное, в следующем году не надо делать прививку от гриппа». Причинно-следственные связи здесь не такие. Поэтому судить по личным историям не надо. Опираемся только на доказательства – другого способа у нас с вами оценить прививки нет.

То же самое с рисками. Вот он был привит – и заболел аутизмом. Меня все будут ненавидеть за то, что я использую именно этот пример. Надо какой-нибудь другой. Вот мы сделали прививку, и ребенок стал очень часто болеть – пусть так. По-моему, меньше известных людей это используют. Опять же надо, чтобы это было доказано у многих, что после какой-то прививки они стали чаще болеть, чтобы делать вывод о том, что это является следствием прививки. Поэтому по личным историям судить не надо, опираемся всегда на доказательства.

Люди часто задают вопрос, даже меня буквально на днях спросили: «Ты делаешь прививки?» – «Да». – «От всего?!» Частый вопрос: надо ли делать все рекомендованные прививки? «Мы бы хотели сделать, но не все. Все – это слишком, нет». Короткий ответ такой. Все прививки разработаны не просто так, а для чего-то, и они рекомендованы нам с вами в нашем регионе по какой-то причине – либо болезнь очень частая у нас, либо она очень опасная, либо она очень заразная, то есть на то есть причина. Если есть вакцина и она рекомендована для нашей страны, для определенного возраста, то нет причин от нее отказываться. Многие говорят: «Давайте сделаем то, что очень нужно, а то, что не очень нужно, оставим на потом». Такого нет. Что страшнее – ребенку заболеть туберкулезом или заболеть корью? Что страшнее, как оценишь? Да, туберкулез страшнее, чем ветрянка. Но ветрянка встречается в сотни раз чаще, чем туберкулез. Всё для чего-то создано, поэтому хорошо делать всё.

При совмещении вакцин (а сейчас их появляется всё больше и больше, от шести, семи, восьми инфекций одновременно) риск от них не увеличивается. Вероятность каких-то побочных реакций или осложнений от этого не увеличивается. И эффективность этих вакцин не увеличивается. Можно совмещать вакцины в один день, при условии, что они делаются в разные участки тела, от этого тоже не увеличиваются риски. Поэтому можно совмещать. Часто люди говорят: «Давайте по одной потихонечку». В последнее время пока что данных больше за то, чтобы наоборот – объединять, потому что меньше посещений к врачу, меньше уколов, большая вероятность, что ребенок будет полностью привит.

Еще один распространенный миф: «Попозже. Мы, конечно, сделаем, но не сразу, после года или после двух». Есть ощущение у людей, что это будет безопаснее. Доказательств того, что прививки, сделанные после года или после двух, дают меньше побочных эффектов, меньше осложнений, чем сделанные вовремя, нет. Теория о том, что будет более крепкий иммунитет, – это ни о чем.

– Иммунитет не сформирован.

– Что значит – не сформирован? Сформирован сразу, вот вы родили ребенка, и он уже у вас живет среди всего нашего окружения. Он есть, у него иммунитет уже есть. Конечно, у него есть иммунитет, да еще и от мамы. Материнские антитела будут действовать где-то полгода, потом – нет. Вакцина действует не сразу. Раннее начало вакцинации связано с несколькими причинами. Во-первых, ребенок рождается, вы сами говорите, у него не сформирован иммунитет. Хорошо, он развивается, как и все другие системы организма, но инфекции уже вокруг него. Он может встретиться с дифтерией, с корью раньше. Он же не будет ждать до года и двух, пока мы сделаем ему прививку,. Откладывая на потом, мы оставляем ребенка без защиты. Раз.

Два. Нет никаких доказательств, что позже прививка переносится лучше, это я вам уже сказала. Это кто-то придумал, доказательств этого нет. Во все календари рекомендаций вакцины введены с того возраста, где доказано, что они уже эффективны, то есть уже способны вызвать иммунный ответ, и достаточно безопасны, чтобы их делать.

Еще раннее начало связано с тем, что вакцинация от многих инфекций требует нескольких доз с соблюдением минимальных интервалов. Сделали прививку сегодня, но завтра ребенок еще не защищен. Есть расчет на то, чтобы к двум годам примерно, когда дети выходят в мир, они получили свои последовательные дозы и были максимально защищены. Чем позже мы прививаем, тем позже ребенок будет защищён. Не будет он переносить прививки лучше. На самом деле есть вероятность, что будет переносить хуже, и вот в каком плане – в плане боли от уколов. К сожалению, большинство прививок пока – это все еще укол, хочется от этого уйти, но укол – это больно. И маленьким, конечно, тоже больно, и тоже не без последствий, и тоже хотелось бы уйти, тоже надо обезболивать. Но малыши плачут-плачут, но они хотя бы не запоминают это на уровне сознательного. Дети постарше уже запоминают, и уже это начинается ор, крик, «не пойду» – это ужасно, то есть можно развить у ребенка страх игл, и это будет очень серьезная проблема. А ведь еще стоматология, про которую мы уже говорили, а ведь может еще и заболеть на самом деле. Мы с медсестрой, когда к нам приходит ребенок трех лет и мама входит со словами: «Мы прочитали вашу статью и хотим наконец сделать прививки ребенку», – всегда напрягаемся, потому что в 70% случаев это будет тяжело проходить. Это будет психологически для ребенка трудно, потому что надо сделать много уколов за короткое время. И либо надо очень травмировать ребёнка, либо это надо очень во времени растянуть, но тогда он будет еще позже защищен. Такие дети, кстати, часто не завершают вакцинацию, потому что начинают болеть, потому что уже не до того. В общем, отложенная «на попозже» вакцинация – это дело не очень честное от отношению к самим детям, притом что не очень понятно, какие в ней вообще плюсы.

Поэтому основная моя мысль по вакцинации: давайте больше думать о том, что детям больно. Вот с чем мне хотелось бы выйти к педиатрам нашей славной страны. Риски не такие высокие, зато детям больно. Чтобы детям было не так больно, есть простые способы их обезболить. Мы стараемся делать прививки малышам всегда у груди мамы. Грудное молоко реально работает как обезболивающее у детей до года. Если он пососет за две минуты до укола, прямо у груди мы делаем этот укол, и тут же, расстроенный, он ищет обратно грудь и успокаивается, это его обезболивает. Есть и другие способы обезболивания, но надо об этом думать, надо этим заниматься. Просто имейте в виду: чем взрослее ребенок, тем он к этой боли будет относиться более осознанно и уже обижаться на нас с вами по-настоящему, что «вы мне делаете больно, я этого не хочу».

Вообще тема уколов – отдельная сложная тема. Хочется, чтобы прививки – это были единственные уколы вообще, которые получают наши дети, потому что все остальное можно как-то иначе сделать. Пока это не так, и тем более надо стараться этот процесс сделать наименее травматичным.

И не забывайте, пожалуйста, о вакцинации взрослых, и в том числе беременных Пожалуйста, грипп. корь и дифтерия, гепатит B, кто не привит. Менингококк – сейчас появилась вакцина. Не только дети, но и взрослые, иначе все это не работает. Если мы прививаемся ради группового иммунитета, то все мы должны быть, что называется, up to date по нашим вакцинам.

Как найти своего педиатра

Самое главное. Я действительно хотела использовать сегодняшний день как возможность (я никогда этого не делала публично) выразить благодарность тем, кто показал мне свет. Они до сих пор остаются для меня самыми авторитетными докторами. Раньше они сидели на РМС (Русмедсервере). Сейчас многие из них перебрались на такой ресурс medspecial. Я очень рекомендую всем эти форумы. Там собрались лучшие из лучших русскоязычные доктора, которые любят и практикуют доказательную медицину. Они научили меня всему самому лучшему, что я знаю. Здесь несколько имен. Мне даже неловко приводить некоторые и не приводить другие, настолько я всех люблю, всем благодарна. Они огромные молодцы, и без них как бы скучна была моя жизнь!

Я благодарна своей родной клинике, в которой я работаю, клинике «Чайка», моему любимому руководству клиники и моим коллегам, благодаря которым я могу реально практиковать все то, что я вам рассказываю сейчас. Благодаря им никто мне не дышит в шею, что мне нужно обязательно любой насморк отправить к ЛОРу, что мне надо обязательно перед прививкой отправить сдать анализы, что мне надо обязательно впарить кому угодно какие угодно check-up. За это спасибо огромное моей клинике. Я, конечно, не могу упустить возможность, у меня есть конфликт интересов. Принято объявлять о конфликте интересов на всяких научных мероприятиях. Он у меня есть. Я хочу прорекламировать мою клинику «Чайка». Я принесла в связи с этим листовочку, которую мы разработали, пожалуйста, возьмите, может быть, кучкой, чтобы разложить у себя на работе, среди мамочек в детском саду, в школе. Потому что хотелось бы, чтобы все то, что я рассказала, было более доступно, чтобы мы с вами вместе разумно, основываясь на доказательствах, вкладывались в здоровье наших здоровых детей.

– Во-первых, как можно отличить, качественный это педиатр или не качественный? Какой тест? Как среднестатистический родитель может быть сам себе педиатром, до какой степени?

– Это несколько вопросов сразу.

– Давайте в ситуации.

— Ситуация очень понятна, да. Я просто хочу призвать. «Поскольку нет педиатра, которому я доверяю, я хочу проверить все самостоятельно». Я хочу просто призвать – то, что вы можете проверить самостоятельно, не с большей вероятностью даст какую-то информацию важную, чем что-то, что вы не можете проверить. Скажем, сделать гастроскопию даст гораздо больше информации, чем сделать УЗИ живота у обычного ребенка. Вы же не пойдете сами себе назначать гастроскопию. Или МРТ всего тела, там свои есть вещи. К сожалению, нет такого – прямо раз и полностью отдиагностировали от и до. Так просто даже не бывает.

Возвращаюсь к вопросу. Как найти своего педиатра? Смотрите, скажу, как есть, честно. Кто-то из вас, может быть, знает, что я еще во второй своей ипостаси (у меня их несколько) – тренер навыков общения. Я учу врачей, как эффективно общаться с пациентами. И большая часть этой темы – профессиональных коммуникаций – то, что доверие зависит от общения. Это, с одной стороны, хорошая новость. Я с удовольствием помогаю хорошим, грамотным врачам научиться общаться так, чтобы их прекрасные знания и ответственное поведение дошли до пациентов, чтобы пациенты им доверяли.

Но есть у этого и обратная сторона. Бывают доктора, которые не очень грамотные, но они так хорошо общаются, что им все очень доверяют. В идеальном мире мне бы не хотелось давать какие-то вам тесты, как отличить грамотного врача от неграмотного. Объясню даже почему. Потому что в идеальной, даже не в идеальной, а в нормальной стране это должно фильтроваться без вашего участия. Должно быть профессиональное сообщество, которое следит, чтобы в основном врачи соответствовали какому-то определенному уровню по подготовке и грамотности. У нас ничего даже близкого не происходит, поэтому приходится извращаться. Один способ, я думаю, это использовать рекомендованные мной, потому что я умею хорошо общаться и завоевать ваше доверие, я, кстати, отдаю себе отчет в том, что вы доверяете мне, это зачастую не потому что я супер грамотная, потому что я умею завоевать ваше доверие. Поверьте, я отдаю себе в этом отчет. Если я чего-то не знаю, мне дурно от этого, я понимаю, что я имею власть все равно завоевать ваше доверие, и это большое искушение. Мне нужно очень следить за собой в том, чтобы понимать, что дело не в том доверии, которое я могу завоевать, а в том, чтобы я давала вам правильные рекомендации. В общем, я рекомендую из русскоязычных ресурсов вот эти два:

– Дискуссионный клуб русского медицинского сервера, прямо адреса тут есть – forums.rusmedserver.com;

– medspecial.ru.

Там можно задать вопрос докторам. Я сама довольно долго консультировала на первом ресурсе. Главное – там есть много разделов с часто задаваемыми вопросами.

Англоязычный мир, если вы читаете по-английски, предлагает подобных ресурсов достаточно много. Сайт mayo-clinic UpToDate имеет прямо информацию для пациентов. Вообще, если вы читаете на английском и хотите найти в интернете какую-то информацию медицинского толка, лучше ищите сразу на английском, потому что вероятность того, что на первой странице английского Google будет достоверная информация, гораздо больше, чем в русскоязычном. В русскоязычном Google будет все что угодно, а в англоязычном все-таки будет более достоверная. Поэтому один путь – это образовывать себя. Это не значит, что в ситуации, когда надо что-то делать, следует обращаться к интернету, ни в коем случае. Это значит – делать себя в принципе более подкованными в вопросах здоровья. Те из нас, кто водит машину, считают, что мы должны что-то понимать про автомобиль. Я не понимаю ничего про автомобиль, поэтому он у меня все время ломается. Надо искать информацию и потом сравнивать. Вы приходите к врачу и сравниваете то, что там произносится, с тем, что вы прочитали в ресурсах, которым вы доверяете.

Еще один, довольно хитрый способ оценить, доверяете ли вы доктору и насколько он грамотный, – просто поинтересоваться тем, почему он дает те или иные рекомендации. Вот вас направляют на такой-то анализ. «Почему, зачем, вы можете мне объяснить?» Если доктор может и готов объяснить, зачем он это делает, то хорошо. Тут, конечно, тоже очень трудно разобраться. Очень легко сказать: «Согласно исследованиям, то-то и то-то…», придется это проглотить. Но будут, к сожалению, доктора, которые скажут: «Ну, вот надо, положено. Потому что может спуститься вот сюда! Надо же проверить, все ли в порядке». Вы уже сейчас сможете почувствовать, насколько разумны аргументы доктора. Спрашивайте, на что опирается доктор, давая вам те или иные рекомендации. Это важно. В таких разговорах, по языку аргументации можно скоро начать чувствовать, пользуется доктор доказательствами или своими методичками тридцатилетней давности, с которыми он когда-то выпустился из ординатуры. Можно так делать.

Рекомендации от знакомых тоже, наверное, могут помочь. К сожалению, однозначного ответа на этот вопрос нет. Надо найти кого-то, кому вы доверяете. Я боюсь, что здесь по-другому не бывает. Ответила? Еще был какой-то вопрос плюс к этому.

– До какой степени можно на себя рассчитывать?

– До какой степени на себя? В педиатрии, кстати говоря, до довольно большой степени, потому что, как мы уже с вами обсудили, многие случаи не требуют врачебного присутствия вообще. Вышеуказанные ресурсы, в частности, помогают многим родителям, описывая симптомы, которые родитель видит у своего ребенка, и говоря, что это все нормально. Обратитесь к врачу, если a, b, c, d, а если у ребенка ничего из этого нет, то не надо. Можно постепенно научиться распознавать случаи, когда действительно нужно идти к врачу. Кто общался с европейцами, заметили, наверное, что у них совершенно другое отношение к здоровью детей. Они не пойдут просто с насморком, просто с кашлем, просто с поносом к педиатру. Поэтому, когда ко мне приходят иностранцы, я всякий раз настораживаюсь: раз уж они пришли, значит, там действительно что-то – либо их что-то очень напугало, либо какие-то необычные симптомы, то есть они просто так не придут. Играет роль общая медицинская образованность.

– Как не скатиться в эту псевдонаучную историю, как не начать думать, что всё, ты уже сам – доктор Айболит и всё знаешь? Надо четко определить какой-то набор симптомов и смотреть, насколько они совпадают с показаниями к визиту к врачу?

– Какие вещи надо обязательно показать? Не может пить, не сбивается температура, рвота после любого питья или пищи и плюс – если тревожно. Возвращаюсь к философии, на этот счет тоже есть исследования: родительская тревога очень сильно коррелирует с тем, насколько сильно болен ребёнок. Если брать срез, конечно, будут и те, кто тревожится по пустякам, и те, которые не тревожатся вообще. Но в принципе это достаточно крепкий предиктор, это позволяет предсказывать, насколько тяжело болен ребёнок. Поэтому если вы читаете ресурсы, у вас хороший педиатр, он вам сказал, вы мне позвонили, я по телефону говорю: «Звучит не тревожно, из того, что вы рассказываете, нет ощущения чего-то опасного», но вам тревожно все равно, то езжайте и покажитесь или вызовите и покажитесь. Все-таки надо себе в этом доверять.

Когда я искала картинки, фотографии, кого бы противопоставить Червонской, я нашла фотографию прекрасного профессора Таточенко (это замечательный человек, изучающий вакцинацию), очень некрасивую фотографию, где вырвана цитата из него: «Эта вся диагностика перед прививкой – фигня». Вырвано из контекста и написано про него что-то злое. Я хочу сказать, что не нужны анализы перед прививками не потому, что не нужна индивидуализация, а потому, что нет таких анализов, к сожалению, которые бы смогли показать, какой у ребенка риск от вакцины, их просто нет. Это фикция. Анализ крови, а уж тем более анализ мочи не дает никакой информации о том, как ребенок перенесет прививку или нужна ли она ему. Это какой-то фантом, я не знаю, кем придуманный. Можно ли не делать? По сути, не надо делать.

Если ребенок уже заразился вирусом, но еще его не проявил и в этот момент сделать прививку, не будут ли с этим связаны повышенные риски? Мы этого не знаем. Скорее всего, нет, но мы этого не знаем. Это очередной фантом, которого мы можем бояться: а если у него там какая-то, что-то, а мы сделаем прививку, то… Мы этого не знаем. Мы знаем, что если не привить ребенка от кори, то, встретившись с корью, он в 90% случаев заболеет. Это мы знаем. А что будет, если вдруг, может быть и так далее – не знаем. Не говоря уже о том, что никакими анализами вы эту зараженность вирусом до того, как она проявилась, не обнаружите.

Фото: Иван Джабир

Видео: Виктор Аромштам