– Дмитрий Викторович, до приезда в Россию вы 20 лет работали врачом-реабилитологом в США, есть ли контраст между состоянием реабилитации в России и в США?
– Пока в России в рамках медицинского сообщества системы реабилитации нет. Нет структуры, как в армии – сержант, ефрейтор, лейтенант… То есть нет физических терапевтов, нейропсихологов, логопедов для взрослых, эрготерапевтов. Вся эта команда, включающая несколько дисциплин и направленная на благо пациента, к сожалению, в России отсутствует.
Ведь человек, получая травму, не знает, как и чем воспользоваться – что ему должно государство, на какую помощь он имеет право.
Государство дает человеку инвалидность и лечение, если человек сможет доехать и это лечение получить. Улучшилась хирургия, терапия, антибиотикотерапия, выявление заболеваний на ранних стадиях. И если раньше люди умирали, сейчас они выживают с достаточно неплохим прогнозом функционально вернуться к своему состоянию до болезни. А вот условий для этого возвращения в России нет.
Мы у себя в центре вырастили и научили специалистов и, ничего нового не изобретая, по западным стандартам создали реабилитационный центр. Фатализм не для нас. Если думать, что все плохо, и все время ждать чего-то, ничего не дождешься. Мы собрали группу людей, которым интересно развиваться, и создали восстановительную клинику.
Дмитрий Кухно
– Анна, вы с самого начала были в проекте «Три сестры». Расскажите, как возникла идея создания центра.
– Идея появилась в 2009 году. Мы долго изучали рынок, смотрели на социальные проекты, актуальные для России. И изначально хотели создать центр заботы о старших – поддерживать людей в преклонном возрасте.
Но системы страхования в России и на Западе сильно отличаются, и коммерческие дома престарелых в Москве – это место, где пребывают тяжелобольные люди. Мы поняли, что этим людям нужна в большей степени медицинская помощь, а не просто стандартный уход.
Тогда мы стали внимательнее изучать, кто эти люди, которые находятся в доме престарелых. Оказалось, что это не только пожилые люди, но и лежачие пациенты от 40 лет после инсульта, онкологии, перелома шейки бедра… То есть, если бы им была вовремя оказана помощь, многие вполне могли бы восстановиться.
Кроме того, мы собрали статистику. Только по Москве ежегодно случается 36 тыс. инсультов и 40 тыс. травм. Этих пациентов выписывают домой из медицинского стационара в состоянии, которое полностью меняет образ жизни пациента и его семьи. Родственники, как правило, не знают, как помочь, что нужно сделать, и в лучшем случае нанимают сиделку и массажиста.
На Западе немыслимо опустить этап реабилитации, потому что многие утраченные функции – речь, движение, глотание – могут быть восстановлены. Мы изучили опыт Германии, США, Израиля и решили открыть Центр нейрореабилитации по международному медицинскому стандарту.
– Если сфера реабилитации была на тот момент настолько неразвита, где вы нашли специалистов?
– Команду мы собрали не сразу. Сначала мы пригласили врачей, которые называли себя опытными реабилитологами. Однако через три месяца мы расстались почти со всеми медицинскими сотрудниками.
Во-первых, потому, что культура общения с пациентом в России утрачена. У нас врач – король и бог, а пациент зависим и бесправен. Очень сложно найти доктора, который владеет навыками общения и эмпатией. А во-вторых, те, кто громко называет себя «экспертом в реабилитации» с российским провинциальным опытом, меряют качество своей помощи исключительно субъективными ощущениями.
Когда врач говорит, что доволен результатом лечения, – это очень спорный критерий. Во всем мире результат можно измерить по конкретным показателям и шкалам. Это был тяжелый период, поиск пути, по которому мы пойдем дальше и пойдем ли вообще. И вот тогда мы встретились с Дмитрием Кухно.
Спустя пять лет у нас большая больница на 120 мест, команда из 200 человек, международная шкала оценки, мультидисциплинарный подход, принципы доказательной медицины.
– А как решали проблему с обучением, ведь в России нет системы образования для реабилитологов?
– С физической терапией, терапией восстановления движения, все относительно понятно. Есть стандарты, западные протоколы. Там все очень четко прописано – что делать, если повреждена рука, нога, шея, голова и так далее. Существует система методов, которые работают при различных повреждениях. К тому же сейчас не просто продают оборудование, но всегда приглашают западного эксперта, который обучает работе на этом оборудовании.
С эрготерапией сложнее, потому что на Западе – это 4 года университета, а у нас эрготерапевта нет даже в классификаторе специальностей. Мы приглашаем специалистов, которые когда-то работали или учились за рубежом и вернулись в Россию. Этих экспертов очень мало, но все они активны и заинтересованы в развитии реабилитации, охотно делятся своими знаниями. Мы дружим и вместе составляем план по улучшению ситуации в реабилитации.
Из реабилитационного центра – к полноценной жизни
– Дмитрий Викторович, расскажите, с чего начинается реабилитация в центре?
– Пациента встречают координационная сестра и ее помощники, привозят в комнату, ориентируют в пространстве центра.
Затем к пациенту приходит доктор и рассказывает, чем они будут заниматься с медицинской точки зрения, проводит оценку.
Физический терапевт отвечает за мобильность и передвижение. Он осматривает пациента, собирает анамнез – уровень человека до болезни, насколько он был функционален. То есть собирает функциональную историю болезни человека. Затем ставит цель на неделю. Цель должна быть достижимая, измеримая, понимаемая и реалистичная.
Пример цели: через 10 дней пациент сам встанет с кровати и с опорой дойдет до ванной, сможет провести утренние гигиенические процедуры и вернуться в постель. То есть цель абсолютно конкретная и жизненная.
Также пациента посещает эрготерапевт. Осматривает, делает заключение, что пациент может сам делать, что – нет. И тоже составляет план: на следующей неделе мы добьемся этого и этого. Например, заново научимся умываться, расчесываться, чистить зубы.
Плюс психолог, логопед-афазиолог, нейроуролог. Вот это и есть мультидисциплинарная команда.
Тульчеев Алексей, 22 года
– Эрготерапия – специальность, которая более ста лет развивалась за пределами России и потому малопонятна для нас. Анна, расскажите, чем занимается эрготерапевт?
Анна Симакова
— Эрготерапевт на Западе – специалист, который не только помогает человеку начать ухаживать за собой сейчас, но готовит его к возращению в профессию.
Как пример: у нас есть пациентка, после инсульта у нее парализована вся левая сторона. В прошлом она была профессиональной пианисткой. Конечно, потеря возможности играть – для нее большая утрата. Тогда мы заказали и поставили в центре пианино. Физический терапевт и эрготерапевт стали думать, как приспособить левую руку пациентки, чтобы она могла играть несложные партии, так как правой рукой женщина играет достаточно бегло. И вот врачи нашли тандем-терапию, когда можно восстанавливать и такие специфические навыки.
Философия реабилитационного центра в том, что это последнее место перед тем, как человек поедет домой. Поэтому нужно максимально научить его ориентироваться в окружающем мире. У нас в центре есть пространство – макет окружающей среды: там магазин, вход в метро, улица, модель автомобиля. Сейчас мы оборудуем апартаменты, где человек учится самостоятельно жить перед тем, как выписаться домой. Так проверяют в клиниках США, может ли человек жить один и какая помощь ему необходима.
– Дмитрий Викторович, а что такое шкала функциональной независимости (FIM), которую вы используете при работе с пациентами? Это тоже из опыта работы в США?
– Да, все врачи заносят данные на единую шкалу функциональной независимости, которая состоит из 18 пунктов, отражающих состояние двигательных и интеллектуальных функций. Каждая из них оценивается врачами в баллах – от одного до семи. Суммарная оценка может составлять от 18 до 126 баллов; чем выше суммарная оценка, тем полнее независимость больного в повседневной жизни.
Когда пациент приезжает, его оценивают на момент поступления, а затем на момент выписки.
Например, прием и приготовление пищи, личную гигиену, одевание выше пояса, ниже пояса – ведь надеть футболку гораздо сложнее, чем застегнуть рубашку – оценивает эрготерапевт.
Присаживание, перемещение в ванну, ходьба, лестница – физический терапевт.
Понимание, выражение мыслей, социальное взаимодействие, принятие решений, память – нейропсихолог. И так далее.
В США изменения FIM подсчитываются так: общий балл с момента поступления и на момент выписки делится на количество дней, проведенных пациентом в реабилитационном центре. В США прирост – примерно плюс полтора балла. Сам пациент при выборе реабилитационного центра из дома может посмотреть, какой балл у какого центра, и выбрать, куда обращаться по страховке.
Именно исходя из этого балла лечебным заведениям выдается лицензия. А у нас лицензия выдается по уровню оборудования, которое в общем-то совершенно не нужно.
Также шкала функциональной независимости – хорошее подспорье для коммуникации с родственниками. Они видят, что пациент может сам, а что – нет. Например, в магазин он сам сходить не может, а вот приготовить еду может.
В дальнейшем, когда система реабилитации разовьется, по FIM социальные службы будут работать с пациентом, как происходит сейчас в США.
Тульчеев Алексей, 22 года
Если вам что-то гарантируют, вас уже обманывают.
– На какой минимальный срок вы берете пациентов?
— Минимум на 21 день. За это время можно хотя бы почувствовать динамику. А на практике инсульт – это в среднем месяц реабилитации, травмы позвоночника – три месяца, сложная шейная травма и черепно-мозговая – от полугода и больше.
– Есть примеры, когда человек превосходил ваши ожидания и восстановился очень быстро?
– Однажды к нам привезли мальчика с черепно-мозговой травмой и множественными переломами. Артем попал в страшную автокатастрофу, в которой погиб его отец. Когда он к нам поступил, он был в состоянии малого сознания, не реагировал, не отвечал на вопросы, у него стояла трахеостома, гастростома, он почти не двигался, не переворачивался сам.
Уже на третий день на вопрос эрготерапевта он кивнул. А через три месяца – ходил, разговаривал и решал задачки по математике – до травмы он учился в физико-математическом классе.
Такая ситуация характерна при травматическом повреждении мозга, когда одна часть целая, а другая повреждена. При повреждении головного мозга, если коммуникация между частями мозга нарушена, то стоит связи восстановиться – начинается прогресс. Как если бы линии электропередач между городами были выключены и света не было, стоит только отремонтировать порванные провода – свет включится. У Артема прогресс начался буквально в первые 2 недели.
Конечно, такие примеры очень нас радуют, ведь у детей впереди целая жизнь. С пожилыми пациентами сложнее – черепно-мозговая травма ускоряет деменцию. Но все зависит от степени поражения.
– Не может ли частная реабилитация стать ловушкой для пациента – я заплатил деньги, а значит, вы обязаны меня поставить на ноги?
– Прежде всего, я спрашиваю пациента: что вы ожидаете от реабилитации? Если это сверхожидания, то я объясняю, чего на самом деле можно добиться. Это реалистичные, достижимые цели.
Когда люди к нам приходят и спрашивают про гарантии, я говорю прямо: если вам что-то гарантируют, вас уже обманывают.
Например, иногда при шейных травмах происходит полное прерывание спинного мозга, и шанс восстановить движения низкий. Это очень тяжело психологически принять, многие говорят: «Если я не пойду, все, конец», но мы даем понять пациенту, что функционально он сможет абсолютно социализироваться – делать все, что раньше, не восстановив движения ног.
Не надо ставить цель начать двигать ногой, надо перенаправить его энергию.
У нас есть family-meeting – семейная конференция. По прошествии трех дней после приезда пациента мы приглашаем его родственников и рассказываем, каково его состояние и какова наша цель на 10 дней вперед. Мы высказываем, какие у нас есть сомнения, опасения, риски и позитивные прогнозы.
И далее мы постоянно вовлекаем семью в процесс принятия решений, ухода, помощи.
В реабилитации нужны люди, а не аппараты
– Высокотехнологичные аппараты в больнице…
– Запрещенное слово.
– Почему запрещенное, почему человек важнее машины?
– При повреждении головного мозга поврежден нейрон. Внешне это отображается в том, что у человека не работает рука или нога, но на самом деле повреждена именно извилина. Чтобы она восстановилась, бесполезно пассивно двигать рукой. Это как с игрой на пианино – вы не выучитесь играть, если будете пассивно переставлять пальцы по клавиатуре, нужно стараться – через 20 попыток информация запомнится, прорастет нейрон. То же самое — реабилитация после инсульта и повреждения головного мозга – у человека не работает рука, и он должен захотеть ее сдвинуть, дать обратную связь.
Поэтому любые аппараты и робототерапия только облегчают работу физических терапевтов, а результат дает работа один на один. Физический терапевт постоянно корректирует, дает обратную связь, а не просто повторяет, как робот.
Сравните стоимость локомата и стоимость обучения одного или двух специалистов, и вы поймете, что локоматы не нужны пациентам. На Западе ими не пользуются, они просто стоят без дела.
Реабилитацию делает системность и кадры. Одна пушка не сможет победить наполеоновскую армию. А у нас народ верит в серебряную пулю: «Дайте мне таблетку, чтобы все исправить». То же самое: «Дайте мне локомат, и будет центр реабилитации». Не будет.
– В России сейчас что-то меняется с реабилитацией или пока это отдельные специалисты в отдельных больницах?
– Проблема в отсутствии мультидисциплинарного подхода. В больницах на данный момент есть только массажисты и физические терапевты. А нужен полный набор специалистов. Нужно собрать скелет. Тогда начнет что-то меняться.
Российская психология: партия расскажет – партия покажет. Но государству достаточно начать платить за реабилитацию, а мы все сделаем сами. У нас талантливые люди, и, если государство будет сотрудничать – выделять квоты, например, – мы построим замечательную реабилитацию в России.
В фонде «Правмир» открыт сбор на пятерых человек. Четверо из них уже проходят реабилитацию в центре «Три сестры». Реабилитационный центр пошел навстречу и взял наших подопечных «в долг». Мы не раз писали о них, и сейчас осталось собрать часть суммы, в пересчете на деньги — еще на двоих. В нашей очереди остаются более 10 человек, которые также ждут возможности пройти реабилитацию.
Почему это так важно? Все просто: в центре «Три сестры» есть все необходимые специалисты, и после каждого шага, каждой новой реабилитации мы видим динамику. А значит, работает реабилитация, работает индивидуальный подход. И мы мечтаем дать каждому возможность сделать новый шаг к достижению результата.
Помимо прочего специалисты центра записывают видео для наших подопечных, чтобы они могли заниматься дома после прохождения курса. Мы просим оказать помощь в оплате реабилитации нашим подопечным.