1. Психолог-психиатр-психотерапевт – это один врач
Психолога, психиатра и психотерапевта люди часто путают, потому что у них недостаточно информации. Когда люди приходят в медицинское учреждение, в лучшем случае они видят вывески на кабинетах, но при этом нигде нет пояснения, какой конкретно специалист сидит за дверью и что входит в сферу его компетенции. По этой причине иногда ожидания не оправдываются. Бывает, что люди шли за психологической поддержкой, а получили рецепт на руки или наоборот.
Ольга Серебровская
На телефоне доверия работают психологи. Психиатры на телефоне доверия работать не должны. По закону о психиатрической помощи эта помощь оказывается на основании добровольного письменного согласия.
Даже телефонное консультирование – это вид профессиональной помощи. Если психиатр снял трубку, он в любом случае должен проинформировать абонента, что он – психиатр. Но как он может получить письменное согласие?
Уникальность нашего учреждения в том, что в нем работают клинические психологи, то есть специалисты, имеющие медицинское образование и профессионально ориентирующиеся в вопросах психической патологии, но не являющиеся психиатрами.
«Узкой специализации» у наших психологов нет и быть не должно. Каждый должен быть специалистом, ориентирующимся и в психических расстройствах, и в кризисных состояниях, и в нормативных возрастных проблемах. Когда звонит абонент, я должна идентифицировать любую его проблему. Мы должны уметь всё – работать с пациентами в отделении, на амбулаторном приеме. Другое дело, что, конечно, процентное соотношение различных видов деятельности у разных специалистов отличается. Есть такие сферы деятельности, которые в силу определенных личностных особенностей специалист выполнять не может.
Я не понимаю, когда врач говорит «я занимаюсь шизофренией». Для того чтобы заниматься шизофренией, чтобы увидеть ее и не спутать с ней другие расстройства, он всё равно должен заниматься всеми расстройствами. Тем более учитывая тот факт, что ряд расстройств в ходе своего развития имеет тенденцию к трансформации.
Если у пациента кризисное состояние перейдет в эндогенный психоз, что будет делать врач, который занимается только кризисными состояниями? Он же не может бросить пациента или передать его коллеге, компетентному только в эндогенных психозах?
На мой взгляд, у психолога, в отличие от психиатра, значительно более широкий арсенал методов как для диагностики, так и для оказания помощи. Фактически мы все работаем в области охраны душевного здоровья, но при этом в арсенале врача методы постановки диагноза ограничены беседой и клиническим наблюдением, а у медицинского психолога, помимо беседы и наблюдения, есть эксперимент, тестирование, функциональные пробы, проективные методики.
При оказании помощи психиатр лечит словом только частично, потому что если он лечит им преимущественно – это уже психотерапевт.
Основное орудие психиатра – это психофармакотерапия (таблетки). Психолог использует всё, кроме таблеток, и это «всё» больше, чем таблетки.
У психолога больше места для профессионального творчества.
2. Обратился к психологу – «псих»
Невозможно с первых секунд появления проблемы у ребенка получать профессиональную помощь. Пока родители осознают, что есть проблема, что это – не эпизод, а закономерность, проходит время. К специалисту надо обращаться всегда, когда есть проблема. Главное – правильно выбрать профиль специалиста.
Если возникает широко распространенная проблема, которая была у знакомых, у детей знакомых, у самих родителей в их детстве, и она не приводит к дезадаптации, то есть ребенок не перестает учиться, общаться, не происходит резких изменений в его состоянии, тогда надо идти к обычному, а не медицинскому психологу. В таких случаях можно с высокой долей уверенности говорить, что проблема вписывается в рамки нормы и возрастного развития.
Если же мы видим, что изменения носят резкий характер, их нельзя объяснить объективными событиями, обстоятельствами, то есть они психологически не выводимы из ситуации, надо идти сразу к медицинскому психологу. Не теряйте времени! Если мы имеем дело с проблемой, выходящей за пределы нормы, то чем раньше мы ее идентифицируем, чем раньше мы начнем с ней работать, тем меньше вероятность, что она вырастет в болезнь.
Ярлык «псих» на психически больных людей, даже если речь идет о них, навешивают не врачи и не психологи. Их навешивают обыватели, общество, соседи, знакомые, то есть люди, которые не имеют никакого отношения к психиатрии.
Слово «псих» никогда не звучит в наших стенах. Оно звучит на улице.
«Дурдом», «психушка» – меня всегда задевают эти слова. Не потому, что они оскорбляют лично меня, а потому, что я представляю, сколько жертв, не получивших помощь, у этих слов. Из-за таких пренебрежительных высказываний за помощью не приходит тот, кому эта помощь жизненно необходима.
Проблема в отсутствии информации, в низком уровне психологической культуры. Люди считают, что каждое обращение к психиатру влечет за собой социальные последствия: постановку на учет или другие социальные ограничения. Ограничения на обычную жизнедеятельность человека должны быть наложены только в двух случаях: когда больной представляет опасность для окружающих; и второй случай – когда больной представляет реальную опасность для себя, не осознает последствий своих действий, и его жизнь может просто прекратиться в физическом смысле.
Нигде нет информации о том, что это не так. «Учета» не существует!
Нет такого понятия «учет». Есть понятие «наблюдение».
Если человек пришел сам, а не его привезли с улицы в состоянии острого психоза, если его проблема не носит затяжного хронического характера с грубыми нарушениями поведения, то никто не будет ему звонить, разыскивать его, никто не напишет в справке, что он психически нездоров. Никто не старается увеличить число наблюдаемых пациентов.
Я считаю безграмотность преступной, если она навязывается тем, кто действительно должен пойти к врачу, а его запугивают своими ошибочными стереотипами. Нередко жизнь пациента заканчивается трагически – либо инвалидизацией, либо суицидом. Оказался на кладбище, зато – «не состоял на учете».
3. Если психолог увидит, что ребенок плохо развивается – ребенка отберут
Если вывести за скобки установленное насилие, единственная ситуация, когда изъятие ребенка из семьи необходимо – тяжелое психическое заболевание у родителей. Если ребенок живет в «филиале психиатрической больницы» – это ненормально. Я говорю о тех случаях, когда родители в силу причин медицинского характера совсем не могут осуществлять уход и заниматься воспитанием. В таком случае возникает реальная угроза не только психическому благополучию ребенка, но и его физическому состоянию.
Мне кажется, это – единственный случай, когда действительно есть основания для изъятия. Все остальные случаи – это основания для оказания помощи этой семье. Для того чтобы их просветить, поддержать, дать им образцы взаимодействия с ребенком.
Может ли ребенок «из ревности» или по другим причинам ложно обвинить родителя, отчима или учителя в насилии?
У нас есть особое направление работы – психологическое сопровождение следственных действий. Как только в следственные органы поступает заявление, в котором кто-то обвиняется в сексуальном насилии (домогательстве, прикосновениях, намеках на сексуальные отношения с несовершеннолетним и др.), начинается доследственная проверка.
Суть доследственной проверки – установить, есть ли основания для возбуждения уголовного дела. Уже на этом этапе ребенка присылают к нам. Психолог проводит опрос с целью получения сведений и сразу старается установить степень их достоверности, поскольку правоохранительным органам важно понимать, с чем они имеют дело: с оговорами или с достоверными показаниями.
Оговоры встречаются, и нередко. Причем идея оговорить часто заимствуется подростками из СМИ. Чем больше информации о том, что кого-то осудили, тем больше возможностей у слушателей, зрителей, читателей использовать эту информацию в своих целях. Определенная истерия в этом вопросе, к сожалению, существует: любое прикосновение мужчины к девочке, неважно, учитель это или отчим, может быть чревато для него серьезными последствиями.
Психологическое сопровождение следственных действий для того и существует, чтобы не только не допускать ситуации, когда ребенок боится рассказать о произошедшем и преступления оказываются безнаказанными, но и чтобы невиновные люди не страдали.
Обмануть клинического психолога ребенок не сможет.
Пожалуй, обмануть клинического психолога с хорошим опытом может только один человек – другой клинический психолог с таким же опытом. При работе с ребенком никогда не используется одна методика, вывод складывается по результатам всего исследования: на основе научной интерпретации данных, по неуловимым движениям, мимике и другим проявлениям, которые контролировать невозможно, но которые являются важным диагностическим материалом. Если кто-то намеревается где-то прочитать, как следует себя вести, и потом воспроизвести заданное поведение, это будет выглядеть как цирковое представление.
Фото: psiholog59.ru
4. Если женщина не любит своего ребенка – пусть сдаст его в детский дом
Выход из этой ситуации – семейная психотерапия, то есть профессиональная помощь этой женщине. Когда к нам приходят с жалобами на проблемы ребенка, часто обнаруживается, что их источник – в проблемах родителей.
Без работы с родителями, без работы с семейной системой помочь ребенку нельзя. В таких случаях необходимо проводить именно семейную психотерапию, на участие в которой женщину нужно замотивировать. Для этого, возможно, ее придется сначала медикаментозно вывести из депрессии, чтобы создать базу для психотерапевтических занятий. Но и в этом случае изымать ребенка не нужно.
5. К психологу надо ходить «для профилактики»
К медицинскому психологу и к врачу-психиатру водить «просто так» необязательно. Сейчас психиатрический осмотр включен в план диспансеризации, которую проводят в год, в три года, в семь лет и так далее. Раньше в год и в три года психиатра в списке врачей не было. Сейчас психиатр включен в этот перечень, но его осмотр лишь рекомендуется, то есть предполагается возможность отказа родителей от такого осмотра.
Эти изменения в план диспансеризации внесены потому, что растет заболеваемость расстройствами аутистического спектра. Как правило, родители впервые обращаются со специфическими жалобами в тот период, когда уже имеет место развернутая клиническая картина, а профессиональную помощь ребенок еще не получал.
Первые признаки нарушения специалист может увидеть и в 12 месяцев, и в 36. Для того чтобы начать оказывать помощь своевременно, осмотр психиатра внесен в план диспансеризации детей раннего возраста. Другое дело, что этой возможностью пользуется очень мало родителей, из того же суеверного страха «постановки на учет».
Никто не будет ставить диагнозов, которых нет, и показать ребенка психиатру, на мой взгляд, стоит.
6. Если все делать правильно, у ребенка не будет детских травм
Ребенок живет не в вакууме, созданном заботливыми руками его родителей. Повседневная психологическая травматизация, которая не приводит к психическим нарушениям, входит в диапазон обыденных переживаний. Избежать их нельзя. И усиленно стремиться к этому не нужно, потому что негативный опыт – тоже основа будущего счастья.
Ребенок, приобретая опыт преодоления трудных ситуаций, потом использует его при столкновении с трудностями, возникающими во взрослой жизни. Преодолевая негативные события, он обретает уверенность в себе, использует образцы поведения родителей в трудных жизненных ситуациях в своей взрослой жизни. Повышенная тревожность родителей по поводу воспитания ребенка тоже способна создать напряженную обстановку в семье. Идеально воспитать ребенка нельзя.
Есть такое выражение: «Неважно, что со мной сделали родители. Важно, что я сделал из того, что со мной сделали». Психологически здоровая личность, понимая ошибки родителей, относится к ним снисходительно и сознательно исправляет в себе то, что не устраивает.
7. Существуют травмы, которые остаются с ребенком на всю жизнь
По мнению Всемирной организации здравоохранения, насилие – это драма с пожизненными последствиями. Неважно, какого рода было насилие – физическое, сексуальное, психологическое – его последствия приобретут пожизненный характер, если своевременно не будет оказана помощь.
В случае, если помощь оказывается грамотно и вовремя, проблему можно закрыть, чтобы она стала лишь воспоминанием и источником опыта, но не приводила к вторичной травматизации. Безвыходных положений не бывает.
8. Между психологом и пациенткой часто возникает любовь
Помогая людям в кризисных ситуациях, мы оказываемся рядом с ними в самый тяжелый период их жизни. Вольно-невольно мы ассоциируемся с драматическими переживаниями, и именно поэтому никогда не устанавливаем дружеских отношений с пострадавшими.
Когда человек, который вышел из кризиса, встречается с психологом, поддержавшим в кризисный момент, он вспоминает всё, что было. Чтобы не возвращать людей в ту травмирующую ситуацию, мы мягко завершаем с ними отношения.
Но у этого есть и другая сторона: из-за отсутствия сведений о состоянии человека спустя год-два я не могу оценить отдаленных результатов своей работы.
Бывает, что пациенты начинают испытывать романтические чувства к своему врачу. Это явление называется «перенос». То же самое может быть и со стороны специалиста в адрес пациента, это уже называется «контрперенос». Речь идет об установлении личных отношений, о переносе своих комплексов, воспоминаний и чувств в профессиональную сферу.
Такое явление – не повод сразу менять специалиста, это повод открыто сообщить специалисту о том, что такое произошло.
Отношения должны быть четко определены: либо отношения межличностные, либо отношения «пациент – врач».
Если уже произошел перенос, и пациент сказал об этом врачу, а врач с этим ничего сделать не может – это повод сменить врача, поскольку эффекта от такого лечения не будет.
Молча, без открытого разговора уходить к другому врачу не стоит, так как у переноса есть причины, и со следующим специалистом произойдет аналогичная ситуация – перенос других чувств, других комплексов. Склонность к переносу уйдет вместе с пациентом к следующему специалисту.
Фото: thenextweb.com
9. Американцы постоянно посещают психотерапевтов, а русским людям и так есть с кем поговорить
В низком уровне психологической культуры виновато не столько общество, сколько сами специалисты, которые не занимаются психопросвещением. Шаги навстречу людям должны быть, в первую очередь, со стороны самих специалистов, а не со стороны общества.
К сожалению, многие люди видят во враче не источник помощи, а потенциальную угрозу.
Без кардинальной перестройки системы оказания помощи вряд ли можно решить проблему. Американцы не так уж много времени проводят у психотерапевтов, но в сравнении с российским обществом, конечно, больше.
Я опубликовала заметку в сообществе «Один мой день», и мне пришло очень много сообщений. Просто огромное количество. Необходимость популяризации клинической психологии стала основной причиной того, что я написала в сообщество.
Я хотела показать не чашку, которая есть у всех, и не то, как я макияж наложила. Мне хотелось показать, что есть такая форма помощи, показать «психиатрию с человеческим лицом», которая не представляет опасности, но может принести пользу, и рассказать, что ею можно пользоваться.
10. Психологи циничные, как и все врачи
Профессия врача, психолога в обществе ассоциируется с определенными нормами поведения и уровнем личностного развития. Хирурги, патологоанатомы, которые сталкиваются с болезненными ситуациями, неотвратимостью смерти, вырабатывают для себя определенные защитные механизмы, одним из которых является циничный юмор. Высмеивая смерть, врач делает ее менее угрожающей в собственном сознании.
Такое общение с коллегами, кажущееся посторонним циничным, становится взаимной психотерапией: посмеялись, рассказали анекдот – и всем стало легче после тяжелого трудового дня.
Другое дело, что нельзя выносить это на всеобщее обозрение, поскольку непосвященные в особенности профессии не могут понять этого юмора и его психологического значения для поддержания собственных личностных ресурсов. Ни врач, ни психолог, ни учитель, ни журналист не должен позволять себе то, что может позволить себе другой человек. Хотя если водитель сфотографируется на фоне машины, попавшей по его вине в аварию с человеческими жертвами, никто ему тоже аплодировать не будет.
В течение двенадцати лет я занималась опознанием погибших, осуществляя психологическое сопровождение этого драматического процесса. Мы работали в судмедбюро, куда привозили трупы, фрагменты тел, и куда приезжали родственники для идентификации останков.
Был период, когда несколько опознаний следовали одно за другим: взрывы в метро, крушение самолетов. Несколько раз мы приезжали в одно и то же бюро, и всё время сталкивались с одним санитаром, который там работал. Мы с ним не общались, но часто виделись на опознаниях. Однажды в короткий перерыв мы оба присели на скамейку отдохнуть, и я, глядя на него, подумала: «Какой кошмар: человек работает всё время с трупами! Это я несколько раз в году с ними сталкиваюсь, а он – каждый день видит мертвые тела, ощущает этот запах!»
Он, увидев знакомое лицо, неожиданно спросил меня:
«А вы где работаете в обычной жизни?» Я ответила, что в детской психиатрической больнице. «Ужас какой!» – воскликнул он и резко отодвинулся на другой конец лавки.
В его сознании ничего хуже, чем работать с психически больными детьми, быть не могло.
Да, некоторые профессии накладывают определенный отпечаток, и мы перестаем воспринимать экстраординарные ситуации как из ряда вон выходящие.
***
О работе психолога
Первый рабочий день психолога показывает только одно: «я знаю, что я ничего не знаю». Появляется ощущение, что ты несешь огромный (непустой!) чемодан, но при этом надеть тебе – нечего. Только после того, как мы начинаем работать, мы по-настоящему начинаем учиться. Однако, не имея крепкой теоретической базы, стать специалистом «от практики» тоже невозможно.
Психологи учатся всю жизнь, и это положительная сторона профессии. Психолог не только помогает, но и обучается сам, развивая свою личность.
Специалисты бывают разными. Есть те, кто следует «правилу белого халата» – халат снял и вместе с ним снял всё, что связано с работой. Я не осуждаю таких людей, у каждого свой личностный ресурс и свои правила жизни. Если человек в пределах рабочего времени добросовестно работал – это уже хорошо. Он не должен нести дальше с работы всё. Но я – несу, потому что люблю свою профессию, она стала частью меня, частью моей жизни. Я не стараюсь от нее избавиться, смыть ее с себя. Я храню в себе след своей профессии.
Отчаяния у меня не бывает. Для нас зло и боль, с которыми мы сталкиваемся – это повод работать, а не повод отчаиваться.
Склонность реагировать отчаянием на стрессовые ситуации, как правило, препятствует выбору этой профессии. И практика после окончания университета производит естественный отбор – остаются те, кто воспринимает проблему не как драму, а как профессиональную задачу. У психологов есть эмоциональное реагирование, но до отчаяния, до желания спрятаться от мира и его проблем дело не доходит.
О странных идеях
Если человек говорит «Меня раздражают люди, мне хочется всех убить», то проблема определяется не столько этим агрессивным желанием, сколько наличием или отсутствием критики к своему поведению и состоянию. Неважно, что у человека в голове, пока он критически к этому относится, то есть пока он говорит, что «хочет всех убить», но при этом понимает, что посягательство на жизнь недопустимо, и, соответственно, никаких действий не предпринимает, причин для обращения в правоохранительные органы нет.
Есть повод обратиться за помощью к врачу или к психологу, чтобы понять, откуда возникает такая идея, что лежит в ее основе, и начать работать не с желанием всех убивать, а с той причиной, которая привела к формированию этого желания.
Если человек не критичен к своей психической реальности, демонстрирует готовность перейти от слов к действиям, нужно либо пытаться его убедить добровольно обратиться за помощью, либо эту помощь для него организовать.
В качестве иллюстрации можно привести пример с иллюзиями. Если психически здоровый человек идет по неосвещенному переулку и в темноте видит куст, похожий на человека, он скажет: «Мне показалось, что это был человек, хотя там был куст». А психически больной человек к тому же эпизоду отнесется некритично – он будет уверен, что видел притаившегося человека, и переубедить его вряд ли удастся. Отсутствие критики – повод обратиться к специалисту.
О том, отрицает ли психология наличие души
Я уверена, что человек может пережить кризис своими силами. Другое дело, что в «свои силы» включается и вера. Вера в Бога. Эта вера становится его силой, она входит и остается внутри его психической реальности. На мой взгляд, здесь нет противоречия. Опора на Бога и опора на собственные силы – это одно и то же, потому что вера в Бога – это моя вера, мои силы, моя субъективная реальность.
Об упоминаниях в СМИ причин и способов самоубийства
На психически здорового читателя это не влияет. К сожалению, аудитория СМИ очень разнообразная, встречаются люди с повышенной внушаемостью, с патологически высокой чувствительностью и впечатлительностью, со склонностью к длительной фиксации на негативных впечатлениях. Такие люди могут заимствовать чужое поведение и по механизму психологического присвоения его повторять.
Для основной массы читателей вреда, возможно, и не будет, но даже если из ста читателей для одного прочитанное станет образцом для подражания, ответственность ляжет на средство массовой информации. Прямой ответственности журналисты не несут, маловероятно, что одна прочитанная заметка станет причиной самоубийства. Но она может сработать по механизму «последней капли» и подтолкнуть к принятию суицидального решения.
Выход есть: предлагать альтернативу решения проблемы, рассказывать о других, продуктивных способах ее решения. Учитывая то, что впечатлительный читатель до второй части заметки может и не дойти, ограничившись ознакомлением с эмоционально насыщенной первой частью, очень важно правильно компоновать материал.