— Имена для детей есть уже? Думаете? Ну, как же так думаете?
Разрез, операция началась. Сложное кесарево. Двойня, одна плацента на двоих, пуповины переплелись и стали развиваться аномально. У этих малышей уже была внутриутробная операция на 20-й неделе. И вот сейчас — на сроке 31 неделя, им пора, пока ситуация не ухудшилась.
Фото: Анна Данилова
— Предлагаем имена! Игорь и Антон! — операцию ведут Антон Оленев, руководитель Перинатального центра при 24-й городской клинической больнице, и Игорь, врач-акушер-гинеколог. Мама — совершенно спокойная на протяжении всей операции — смеется.
— А что смеетесь? Отличные имена, берите! — Антон Сергеевич достает первого малыша.
— 19:48 время! — громко говорит неонатолог.
Через несколько минут второй — крохотный, синий и очень недовольный. Вес — чуть больше килограмма, кряхтит изо всех сил.
На родах вся бригада реанимации новорожденных — целлофан (чтобы сохранять тепло), маска, трубки. Маме не отдадут, но покажут и все подробно расскажут.
— Молозиво заберем еще обязательно, — командует заведующий реанимацией новорожденных.
Фото: Анна Данилова
Операция завершена, Оленев с коллегами изучают плаценту. Огромные узлы на пуповинах, операцию провели вовремя, опоздать даже на несколько часов — большой риск.
В 24-м Перинатальном центре одно из самых больших отделений для недоношенных детей. Вот лежит малыш весом 600 граммов, этот родился 500. «Вот у него, видите, осьминог лежит — игрушка. Правда, они больше с трубочками своими любят играть, все время их выдергивают».
Вот близнецы, тоже маловесные, их уже завтра переведут из реанимации, с ними все хорошо.
Фото: Анна Данилова
Но мы сегодня здесь потому, что на роддом возбуждено уголовное дело после смерти недоношенного ребенка: его тело не отдали родителям для погребения. Что произошло, почему отказали в этой простой просьбе в роддоме, где так бьются за каждого малыша?
Мы попросили главного внештатного акушера-гинеколога Москвы Антона Оленева рассказать об этой истории.
Юридическая точка зрения
— Если ребенок умирает в роддоме, как дальше происходит прощание с ним, похороны?
— Если гибель ребенка происходит до 22 недель гестации, то в соответствии с нормативными документами это называется «поздний самопроизвольный выкидыш», если что-то случается после 22 недель гестации, то это «сверхранние преждевременные роды».
Если ребенок погибает внутриутробно, то в родзале мы стараемся следовать французскому протоколу, когда нужно у женщины несколько раз спросить, хочет ли она посмотреть на ребенка.
И до родов ее тоже об этом спрашиваем, ведь обычно женщина уже знает о замирании беременности…
Обычно перед родами, во время родов мамы не хотят смотреть, а когда малыш появляется, очень многие все-таки просят об этом. Мы даем возможность посмотреть и попрощаться на любом сроке.
Фото: Анна Данилова
— А дальше что происходит? Вот малыш ушел, его тело отдают родителям? Как его можно похоронить, с ним попрощаться?
— К сожалению, у нас по закону можно официально получить тело для захоронения, только когда ребенок рожден в сроке более 22 недель гестации. Если до, к сожалению, нельзя, это закон.
— А почему нельзя? С чем это связано?
— Мы столкнулись с проблемой. Большинство женщин, у которых происходят преждевременные роды — это пациенты, которые до этого пребывают в больнице с угрозой прерывания беременности. И с точки зрения акушерской тактики, с точки зрения лечения от угрозы срок не так уж важен. Но он невероятно важен с юридической точки зрения.
Антон Оленев. Фото: Анна Данилова
У нас есть федеральный приказ — Минздрава 1687 «О критериях живорождения». Там четко прописано, что после 22 недель рождение ребенка считается родами. Ребенок может родиться и раньше 22 недель, или позже 22 недель, но массой менее 500 грамм. Так вот, если он менее 500 грамм, вне зависимости от срока, то ребенком, с юридической точки зрения, он считается, только если прожил 168 часов — семь дней.
У нас был малыш в реанимации — 470 грамм, — который прожил пять дней. Он родился в 26 недель. Так вот, он юридически — не ребенок, и формально родители не имеют права его захоронить именно как ребенка.
Фото: Анна Данилова
— Как тогда называют такого ребенка?
— Для законодательства это абортус или плодный материал. Это действительно большая боль, потому что юридически что 13, что 21 неделя — это одно и то же. И выкидыши в восемь, в девять недель и в 21 юридически, по сути, являются одним и тем же.
Понятно, что для мамы это колоссальное горе.
Мы, как медики, конечно, хотим, чтобы эта женщина смогла принять ребенка, попрощаться, прожить свое горе.
Чтобы она пришла к нам снова беременеть и рожать, чтобы не было никакого насилия в родах. Но получается, что ее мнение в этой ситуации не может быть достойным образом учтено, и, самое главное, нет описанного юридического формата, когда этого малыша ей можно выдать, как ей его можно захоронить.
Самое главное: она не может прийти с ним на кладбище, потому что нет свидетельства о смерти, она не может его похоронить. А объяснить маме это должны врачи. Именно они, по сути, должны отказать ей в ее человеческом праве.
Антон Оленев. Фото: Анна Данилова
Просто отдать им [родителям] тело — это, конечно же, риски, так как официально люди ничего не смогут сделать с ним. Даже если они попытаются захоронить его где-то тайно, [это] захоронение могут раскопать животные, или что-то может не получиться, или во время этого их остановит полиция, ведь официального сопровождения у этого процесса нет. То есть мы им что-то отдали, а какой статус у этого — неясно.
Использовали официальную терминологию
— Можно ли как-то эту ситуацию изменить?
— Можно, если придать этому какой-то законный юридический статус. То есть как-то описать эту проблему. Почему она такая болезненная? Потому что достаточно редкая.
В нашей больнице случаи перинатальной смертности хоть и единичны, но также встречаются. И связано это, в первую очередь, с маршрутизацией беременных. Ведь именно к нам поступают самые сложные пациентки с тяжелым течением беременности. Основная задача при угрозе выкидыша или преждевременных родов — это своевременная эвакуация в стационар третьего уровня — такую клинику, как наш перинатальный центр. На сегодняшний день в мире доказано, что эффективного лечения не существует.
Фото: Анна Данилова
И основная задача — родить там, где есть шанс выходить этого ребенка. Именно поэтому наши акушерки, которых почти 20 в родблоке, имеют опыт ведения таких пациенток. И наша задача в такой ситуации — правильно организовать процедуру прощания… А есть стационары, которые встречаются с этим вообще раз в несколько лет.
— А сейчас, в этой ситуации, в чем конкретно родители обвиняют персонал больницы?
— Заведено уголовное дело. Под тем предлогом, что учреждение не дало захоронить их ребенка. То есть, действуя по закону, мы оказались по сути не правы.
Общественное осуждение связано и с тем, что медики бюрократически назвали останками.
После этого нас обвинили еще и в том, что мы специально неверно указали вес и изменили срок. Это и вызвало бурю негодования.
— Пишут, что ребенка вообще отказались спасать. Как все было, почему так говорят?
— Давайте сначала поясним, как это происходило. Если срок беременности меньше 22 недель, то операция проводится в гинекологическом отделении. И это как раз [была] та ситуация, когда это произошло в пограничные сроки, и ребенок родился без признаков живорождения. То есть он родился мертвым. На этом сроке малыш может родиться и с весом 600 граммов. И в этой ситуации он, теоретически, таких случаев у нас не было, но с юридической точки зрения ему необходимо прожить семь дней и стать ребенком. Но до 22 недель это, по нашему законодательству, не роды, а позднее прерывание беременности, которое должно проходить в гинекологическом отделении.
Фото: Анна Данилова
Пациентка длительное время находилась у нас на сохранении, и ею были высказаны в наш адрес обвинения, что мы ради какой-то статистики, ради показателей и с каким-то умыслом изменили вес [ребенка]. И потом это стало обвинением в том, что мы не оказывали помощь, что на самом деле он родился живым. Но врачи на всех этапах делали все, что от них зависит.
Она попрощалась с ребенком, она его держала на руках. Но потом нас обвинили, что его не выдали и специально не стали спасать.
Фото: Анна Данилова
— Почему обвинения, что роддома делают чего-то в угоду статистике, так распространены? Насколько врачи вообще учитывают статистику при принятии решений?
— При принятии решений врач должен руководствоваться в первую очередь состоянием пациента и стремиться сделать максимум возможного, чтобы сохранить здоровье и жизнь пациентов. Конечно, врачи стремятся, чтобы роды были максимально естественными, без вмешательств, но при этом специалист должен стремиться четко осознавать и видеть ту тонкую грань, когда все протекает хорошо, а с какого момента могут появиться те или иные риски.
Пациент такие риски оценить не может и не должен. Речь не о статистике, речь о жизни и здоровье.
И главное — чтобы пациент верил своему врачу, чтобы понимал, что решение о проведении той или иной манипуляции необходимо.
— А нет какой-то врачебной инстанции, куда можно прийти и сказать: этот врач мне отказывал в кесаревом три дня и ребенок погиб? А врач продолжает работать.
— В каждой медицинской организации работает врачебная комиссия, и она тщательным образом анализирует качество работы и правильность действия персонала.
Фото: Анна Данилова
— А других альтернатив нет?
— Вот сейчас получается, что нет альтернатив. И из-за этого дело Мисюриной, и дело Хориняк, Элины Сушкевич и Елены Белой. Страдают невинные врачи, а другие просто не идут в медицину. А те, кто там работает, наоборот, закрываются настолько, что подход к родам максимально формализован, стараются оперировать, чуть кто-то чихнет.
А те, кто идут навстречу пациентам и ведут так называемые мягкие роды, рискуют оказаться на скамье подсудимых, потому что они идут навстречу пациентам, но вопреки клиническим рекомендациям.
Фото: Анна Данилова
Злиться на весь мир — нормально
— Что происходило дальше в этой истории с мамой? Вас обвиняют в том, что с родителями некорректно поговорили. Как вы это оцениваете?
— Я не имею права оценивать, потому что здесь своя психологическая специфика. Потеря беременности — это всегда внезапно. Даже если женщина лежала в патологии, мало кто готовится к тому, что все закончится плохо.
И это нормальная реакция любой женщины — злиться за то, что так произошло. Это нормально, так должно быть.
— Кто рассказывает семье о том, что у ребенка есть серьезный диагноз или угроза жизни?
— Еженедельно в 24-м Перинатальном центре проходит городской перинатальный консилиум, куда съезжаются и подключаются с помощью телемедицины ведущие специалисты Москвы: хирурги, кардиологи, неврологи, генетики, ортопеды и другие специальности. Все эти специалисты после своего рабочего дня, иногда до ночи, смотрят медицинскую документацию, обсуждают результаты исследований и, конечно же, разговаривают. Разговаривают с теми, ради которых все здесь и собрались: пациентами и их семьями. Врачи и психологи ищут пути помочь семье, когда становится ясно, что беременность протекает с серьезными осложнениями.
Фото: Анна Данилова
В случаях, если ребенок имеет сложные пороки развития, иногда не совместимые с жизнью, но семья хочет пролонгировать беременность и дать ребенку прожить столько, сколько ему отведено, на помощь приходит наша совместная с «Домом с маяком» перинатальная паллиативная программа.
Специалисты паллиативной помощи, психологи и даже фотограф сопровождают не только беременность, но и роды, что в значительной степени облегчает семьям этот непростой путь.
Иногда преждевременные роды, когда дети появляются с низкой или экстремально низкой массой тела, тоже являются большим шоком и горем для семьи, ведь адаптироваться к тому, что все пошло не по плану, и страх за ребенка — непростое испытание. Многое в этот момент решает поддержка со стороны врачей и психологов, родственников. Ведь в конечном итоге вся наша работа ведется для того, чтобы иногда сложный путь к материнству и те препятствия, которые возникают, не останавливали семьи, и они всегда знали, что рядом есть специалисты, которые помогут на этом пути.
Фото: Анна Данилова
«Правмир» не раз писал о необходимости пересмотреть приказ Минздрава о критериях живорождения, чтоб родители детей, рожденных на 20-й или 21-й неделе с весом 490 граммов, могли похоронить своего малыша. Мы очень надеемся на широкое общественное обсуждение и пересмотр приказа.