Анна Сонькина, врач-педиатр ООО «Клиники Чайка», врач паллиативной помощи, преподаватель биомедицинской этики (РГМУ, 2012-2014 гг.), тренер навыков общения (Центр непрерывного профессионального образования ПМГМУ им. И.М. Сеченова).
Прививаться или нет: страхи и реальность
– Часто конфликт о прививках преподносится как многолетний конфликт аллергологов и иммунологов. Иммунологи – за прививки, аллергологи –против многих прививок. Известно ли вам об отрицательных последствиях прививок?
– Я хочу сразу оговориться, что я – простой педиатр и не эксперт по вакцинопрофилактике. Есть много фактов, которые я не так хорошо знаю или могу неточно описывать в формате интервью. При этом все, о чем я говорю, я могу подкрепить надежными источниками, если возникнет необходимость, или отослать к тем экспертам, которые знают все это гораздо лучше меня.
Конечно, отрицательные последствия прививок известны, но в моей практике серьезных случаев не было. Любой практикующий педиатр регулярно делает прививки.
Я делаю, наверное, десяток прививок в неделю. И серьезных последствий, осложнений, реакций за свою практику мне не приходилось встречать ни разу. Бывают лихорадки, бывает длительный беспокойный плач в первую ночь после прививки, бывают местные реакции, но все это самостоятельно проходит.
Есть примеры и серьезных последствий: и вызванная БЦЖ инфекция, и вакцино-ассоциированный полиомиелит, и анафилаксия. Но серьезных последствий от непрививания мне приходится видеть больше, чем последствий прививок.
Конечно, индивидуальный опыт и практика не имеют большого значения – может быть, мне так кажется, может быть, я решаю игнорировать какие-то осложнения. Никто из нас не избавлен от человеческого фактора. Весома та научная эпидемиологическая информация, которую мы имеем, и которая постоянно улучшается. И эта информация говорит о том, что частота серьезных побочных явлений при прививках ничтожна, и несравнима с частотой серьезных проблем в случае отказа от вакцинации.
– Можно поподробнее о последствиях отказа? Какие у вас есть примеры случаев из собственной практики заболеваний непривитых детей вакцинируемыми инфекциями и осложнений от них?
– Сразу оговорюсь: я не считаю, что личные наблюдения и собственные пациенты должны быть аргументом. Равно как нечестно запугивать сторонников прививок: «Смотрите, у одного из миллиона случился такой кошмар, какой ужас!» Так же нечестно это делать с нашей стороны: «Смотрите, как выглядит коклюш, дифтерия, бойтесь».
Непривитый ребенок может не заболеть никогда, и наоборот – привитый ребенок может заболеть. Поэтому никакие индивидуальные случаи не являются доказательством необходимости вакцинации. Доказательством являются только данные, полученные в результате наблюдений за большим количеством людей. Важна статистика и цифры.
Но уж если вспоминать, то для меня самый яркий случай – моя собственная дочь. Опять же абсолютно непрофессионально использовать этот случай как аргумент, поэтому в разговорах с родителями я всегда оставляю его на самый конец, если вдруг они спросят: «А у вас лично что?» – и тогда уже я не могу обманывать, и рассказываю.
Моя дочь не была привита от гемофильной инфекции, которая недавно вошла в российский прививочный календарь. И она заболела болезнью, связанной с этой инфекцией – эпиглоттитом. Это очень опасная инфекция с высокой смертностью и 100% интубацией. Кончилось тем, что ее еле-еле спасли. Та ночь, проведенная под дверью реанимации, когда я не знала, жива она или нет, запомнилась мне навсегда.
Другой случай из моей паллиативной практики: у меня был пациент, ребенок, который переболел корью – там была тяжелая семейная история, он попал на время в детский дом и там переболел корью, потом выздоровел.
При кори смертность, конечно, существенная, но не 100%-ная. И потом, через много лет, когда ему было уже 16, у него развилось тяжелейшее неизлечимое позднее осложнение кори, которое имеет сложное название: «подострый склерозирующий панэнцефалит». В результате этого заболевания ребенок потерял все навыки, контакт с реальностью, у него была дикая спастика, он кричал и мучился, и, в конце концов, конечно, умер.
Из более частого, хотя это может показаться родителям несущественным, – когда поступает ребенок с непонятно высокой и длительной лихорадкой, то в эпоху до вакцинации против пневмококка (об этом написано в зарубежной литературе) наиболее вероятным диагнозом была пневмококковая бактериемия, пневмококк в крови. Если ребенок не привит от пневмококка, мне нужно ему сделать внутривенно или внутримышечно антибиотик и, в общем, его серьезно лечить. Если ребенок привит от пневмококка, то тактика иная. То есть прививочная история влияет на тактику врача.
Или родители приходят, спохватившись: «Ой, у нас в саду корь, что делать?» – а до этого жили, как будто этой кори нет и не может быть. Или: «У нас ветрянка». При этом когда предлагаешь прививку от ветрянки, многие говорят: «Ну что ветрянка – это не страшно».
Потом есть вещи, которые происходят незаметно для нас. Допустим, отиты, синуситы вызываются, в первую очередь, теми бактериями, от которых сейчас у нас есть прививки – гемофильной инфекцией или пневмококком. Конечно, в реальной практике мы этого не чувствуем, потому что есть и другие возбудители, но, скорее всего, случаев заболеваний больше, чем могло бы быть, если бы дети были привитые.
С опасными последствиями заболеваний, возникающими у непривитых, педиатр в своей практике сталкивается гораздо чаще, чем с последствиями прививок – с осложненными ветрянками, с коклюшом, с болезнями у беременных или новорожденных и так далее.
– Любая прививка – это заболевание, которое переносится в легкой степени? Это можно почувствовать?
– По сути – да, легкая степень заболевания. Чаще всего это не чувствуется или проявлением заболевания считаются всякие неспецифические реакции: температура, недомогание, при некоторых прививках – сыпь. Но это механизм действия любой вакцины.
Мы вырабатываем иммунитет тем, что делаем для организма вид, как будто мы переболели. Потому что известно, что самый крепкий иммунитет – природный, выработанный после заболевания. Чтобы этот иммунитет приобрести, мы стараемся сымитировать болезнь прививкой, а чтобы это было безопасно, вирус вводится в малых дозах, с ослабленными или убитыми возбудителями.
Мне иногда кажется, что людям надо прямо в школе преподавать историю инфекций на Земле и историю вакцинации, просто чтобы напомнить, что вакцинация – это не какая-то вредная инициатива государства, а важная мера, выработанная годами, сложная, продолжающая разрабатываться огромным количеством людей и денег.
И именно вакцинация с наибольшей вероятностью приведет к наилучшим результатам относительно безопасности и защищенности человечества от инфекционных болезней.
Фото с сайта provizor.org
Возрастные риски или стоит ли откладывать прививки «на попозже»
– Понятно, что детей нужно прививать на каком-то определенном возрастном этапе. Есть ли какая-то зависимость рисков?
– Конечно, поэтому график прививок составлен, во-первых, исходя из возрастных рисков, а во-вторых, из того, как в каком возрасте иммунная система отвечает на определенные вакцины. То есть надо давать прививку в том возрасте, когда она вызовет нужный нам ответ-защиту.
Но риски тоже учитываются. Допустим, есть новая вакцина от ротавирусной инфекции, ее безопасность изучена только у детей раннего возраста. То есть первую дозу надо дать до трех месяцев жизни. Позже восьми месяцев ее запрещено вводить, потому что безопасность не изучена, она может вызывать риски, о которых мы не знаем или о которых знаем. И мы это обязательно учитываем. Мы учитываем все, о чем есть доказательные данные.
Проблема в том, что общество ожидает от нас учета и недоказанных данных, каких-то умозаключений, гипотез, домыслов, предположений. Очень может быть, что со временем они окажутся верными. Но пока они не доказаны, как мы можем их учитывать?
– Если говорить о разных возрастах и о разных рисках, когда нужно говорить о более сложных последствиях от прививок?
– Вопрос вакцинации – это огромный массив информации, и я ни в коей мере не могу похвастаться тем, что полностью владею всем этим массивом. Я знаю, что есть серьезные дебаты вокруг БЦЖ – когда делается прививка новорожденным, у прививки больше рисков, чем если бы она делалась в год, потому что есть дети с определенными иммунодефицитами, которые не проявляются в первые сутки после рождения.
Но эпидемиологическая ситуация с туберкулезом настолько неблагополучна, что если мы перенесем эту прививку на год, у нас пойдет туберкулез. То есть мы сознательно идем на больший риск, для того чтобы постараться уменьшить заболеваемость.
С другими вакцинами ситуация проще – в тех возрастах, когда они разрешены, они безопасны. У многих родителей есть мнение, что если отложить прививку «на попозже», риски будут меньше. Это необоснованное предположение, которому нет никаких доказательств. Напротив, мы знаем, что если по безопасности никакой разницы нет, то по эффективности, чем позже ребенок привит, тем большее время своей жизни он не защищен.
Допустим, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит – на защиту от этих заболеваний требуется ввести четыре, а то и пять доз вакцины с определенными интервалами. Если мы начнем прививать ребенка в два месяца, то, возможно, только к двум годам мы получим всю максимальную защиту, которую мы можем иметь с помощью вакцинации.
Если эти прививки начать делать в год или два, то ребенок будет защищен только к четырем годам. А наибольшая опасность и распространенность этих инфекций наблюдается как раз в раннем возрасте. График вакцинации создан так, чтобы к двум годам – возрасту, когда большинство детей в мире начинает социализироваться и передавать друг другу инфекции – накопить иммунитет к болезни.
Поэтому, когда вакцинацию начинают откладывать – «мы лучше в год сделаем, в два, в три», – то, во-первых, ребенок все это время оставался незащищенным, а во-вторых, вероятность его полностью привить в старшем возрасте гораздо меньше. Ведь дети редко болеют в первый год жизни, они все время на груди и на руках у мамы, их можно прививать, после года они начинают болеть простудами, и поймать момент, когда можно сделать прививку, достаточно сложно. И часто бывает, что дети, которых не привили до двух лет, могут остаться непривитыми или не полностью привитыми.
– То есть фактически им повезет, если они ничем не заболеют?
– Да. Вообще, всем, кто не заболел, повезло. И кстати, многим повезло за счет того, что другие привиты. Если доля непривитых перевалит за какую-то критическую цифру, – мы не знаем, какая она должна быть, – то инфекции вернутся, и первыми под удар попадут как раз непривитые – они будут причиной этого всплеска, и они же могут стать основными жертвами.
Три цели вакцинации
– Получается, должна быть доля ответственности за других: если я не привился, чихнул на товарища, у меня может ничего и не будет, а он заболеет?
– Вакцинация преследует три цели:
Первая цель – уменьшить для конкретного ребенка риски заболевания и осложнений, связанных с ним.
Вторая цель – формирование группового, или коллективного, иммунитета. Чем больше у нас привитых, тем меньше риск для всех нас чем-то заболеть. Конечно, привитые тоже болеют – 10% привитых от кори при контакте с больным заболеют, – и даже привитым важно, чтобы этих инфекций было в целом в популяции меньше. Мы вместе создаем групповой иммунитет друг для друга.
Одна американская педиатр описала нашу зависимость от вакцинации так: представьте, что мы все находимся в лодке, и инфекции – это вода, которая проникает через течь. Когда мы начинаем тонуть, из-за воды, наполняющей лодку, мы все хватаемся за черпаки и вычерпываем воду. А когда воды опять становится мало, и опасность проходит, мы расслабляемся. Но вода набирается заново.
И таких примеров в истории человечества было много – когда снижался охват вакцинации (или потому что люди решали, что инфекции уже нет, или из-за усиленного антипрививочного движения), через некоторое время наблюдался пик заболеваемости и смертности.
При борьбе с инфекциями с помощью вакцинации для некоторых из них есть надежда на полное уничтожение, как случилось с оспой, например. Она стерта с лица Земли, потому что живет только в организме человека – если все привиты, оспа исчезает.
Такие же надежды есть относительно гепатита В – это тоже вирус, передающийся только от человека к человеку, а поскольку это вирус, связанный с раком, то стереть этот вирус с лица Земли, просто за счет того, что ему негде будет жить – серьезная цель. Но пока, к сожалению, не все возбудители можно уничтожить, потому что они могут выживать во внешней среде.
И третья цель – уменьшение риска заболевания для людей, не имеющих защиты от инфекций. Может быть не совсем этично рассказывать об этом родителям, использовать это как аргумент в пользу вакцинации, но знать об этом надо.
В любом обществе есть и всегда будут люди, которые не имеют защиты – маленькие дети, которые не успели привиться; пожилые люди; ВИЧ-инфицированные; больные, получающие химиотерапию; люди после пересадки органов, получающие лекарства, которые подавляют иммунитет, чтобы организм не отторг пересаженный орган. Таких людей мы прививать не можем, вакцины их не спасают, они могут рассчитывать только на наш групповой иммунитет.
Наш групповой иммунитет для них, как зонтик, который мы создаем, прививаясь сами, и держим над ними – теми, кто прививаться не может. Существует много прививок, которые делаются в значительной степени исходя из этой третьей цели.
Допустим, мы прививаем детей от гепатита А, хотя дети не часто болеют этим заболеванием, а взрослые – чаще и тяжело. Или от ветрянки – большинство детей болеют не тяжело, но если ветрянка залетит к ВИЧ-инфицированным или в онкоотделение, больные умирают. Представляете – годы мучений, деньги, потраченные на лечение рака, и вдруг всего-навсего ветрянка…
Также прививки от краснухи, которая более всего опасна для беременных женщин на маленьких сроках, а мы прививаем мальчиков, чтобы они не заразили беременных.
Часто приходят люди и говорят: «Мы не против прививок. Просто хотелось бы выбрать те, которые действительно нужны, и те, которые не очень нужны». Так вот нет прививок, которые не очень нужны.
– Есть ли кроме этих случаев ситуации, когда прививки делать нельзя, когда должен быть отказ от прививок?
– Конечно, есть, но мало. По крайней мере, гораздо меньше, чем наши отечественные педиатры пытаются нам преподнести. У нас очень многие дети имеют отвод от прививок по причине состояний, которых, в принципе, не существует в природе.
Например, перинатальная энцефалопатия. Неонатологу показалось, что у ребенка какой-то не такой мышечный тонус. Это нонсенс, не существует такого диагноза. Вот нормальный, здоровый ребенок, у него и должен дрожать подбородок в этом возрасте, он и должен иметь такой повышенный тонус. Все с ним в порядке. А врач дает отвод от прививок.
Или атопический дерматит. Вместо того чтобы его нормально лечить, делают отвод от прививок.
Или самая частая причина – неврология. Есть «отвод по неврологии», а что такое неврология – неясно. Приходит ребенок на своих ногах, говорит: «Здравствуйте», – он нормально развит, у него ни разу в жизни не было судорог, но почему-то ему дается отвод от прививок по неврологии.
Все настоящие противопоказания совершенно четкие и конкретные. Например, всякие иммунодефицитные состояния, и то – это противопоказание только для живых вакцин.
А самое основное противопоказание – аллергические реакции, достоверно установленные на конкретную вакцину или ее компоненты. Если привить человека с аллергией на компоненты вакцины, может произойти анафилаксия прямо в кабинете врача.
Это очень редкая история, я не видела такого ни разу, но это не значит, что такого не бывает. Поэтому у нас всегда все, кто делают прививки, имеют противошоковый набор, и понимают все возможные последствия. Я, например, зная об этом, никогда не буду делать прививку на дому. Так как там я не чувствую уверенности, что справлюсь с анафилаксией.
Затем реакции, которые уже были на какую-то конкретную прививку, или редкие ситуации, когда человек получал какие-то компоненты крови, сыворотки или иммуноглобулины за какое-то время до прививки.
Очень много недоказанных рассуждений о том, что у человека может быть природный иммунитет и, если сделать прививку, будет гипериммунный ответ, который может спровоцировать аутоиммунные реакции. Теоретически звучит как симпатичная гипотеза, которую надо очень внимательно изучать. Реальных клинических данных, доказывающих, что есть такой вред, нет.
Многие родители приходят и говорят: «А можно мы померяем уровень антител, перед тем как делать прививку?» Это звучит очень логично. Но я, как врач, не знаю, где посмотреть информацию о том, какой должен быть уровень антител, чтобы я могла сказать: «Ваш ребенок защищен настолько же, насколько он был бы защищен с прививками или лучше». Таких данных нет. Чтобы это показать, надо взять привитых детей и взять детей с определенным уровнем антител, и чтобы их было много с одинаковым уровнем, и сравнить заболеваемость там и там. Конечно, такого пока сделать не удалось.
Как оценить, какой уровень антител защищает от инфекций? Никак, кроме как оценить, какой процент людей с этим уровнем антител заболевает. Других способов нет. Мы не можем заражать людей. И то, даже если мы будем заражать, мы не будем ничего точно знать. Дело в вероятностях. Соответственно, я не знаю, какой уровень антител – защитный, и я не знаю максимальный уровень, после которого могут возникнуть какие-то аутоиммунные вещи. Никто его не показал, не доказал, не ткнул пальцем.
На теоретическом уровне это все интересно и, наверное, стоит задуматься и изучать. Но пока нет клинических доказательств, нет доказанных данных о том, что мы можем ожидать у конкретного пациента при конкретном вмешательстве, мы не можем, как врачи, на это опираться.
– Получается, что статьи на тему последствий от прививок (например, недавняя, широко обсуждаемая статья «Аутизм и вакцинация»), не подкрепленные никакой доказательной базой, только провоцируют споры?
– Вот так, просто выпущенные в общество, да. Они не то что бездоказательные. В научной среде проводятся очень важные исследования, и врачам отчасти это интересно – то есть доказательства там есть, просто они не клинические. Выпускать это в общество – безответственно. Мне не хочется никого обижать, я уважаю авторов этой статьи, но возникает вопрос: какую задачу они перед собой ставят? Была недосказанность – сказано «а», не сказано «б».
Мне жаль, что не было акцента на клинических доказательствах, а процитированы только исследования, использующие лабораторные критерии в качестве конечной точки.
Когда мы, врачи, говорим, что связь прививок с аутизмом не доказана, мы опираемся на клинические исследования: это значит, что привитые и непривитые очень долго наблюдались, и сравнивалось: одинаковая или разная частота аутизма в группе непривитых и привитых, и чем больше эти группы, тем больше вероятность, что всякие разные разности попали в ту и другую группу. И уже были проведены многие исследования, и все клинические и эпидемиологические данные пока говорят за то, что связи нет.
Автор статьи отвечала в комментариях и сказала, что эти исследования – «только» эпидемиологические, а процитированные ею – «настоящие», гораздо более достоверные, потому что учитывают механизмы действия прививок и механизмы развития аутизма.
Это последнее утверждение, к сожалению, просто неверно с научной точки зрения. Как бы мы ни хотели понимать механизмы развития всех болезней, всего, что происходит в человеческом теле, – пока мы не имеем такой возможности. Поэтому доказать, что какой-то компонент вакцины влияет на какие-то клетки в иммунных звеньях, – их становится больше или меньше, они что-то продуцируют, – здорово и важно, но выводы о риске развития аутизма на основе этого делать нельзя, потому что механизм аутизма еще неизвестен.
Даже когда мы ищем, как лечить заболевания, механизм которых мы знаем очень хорошо, мы все равно ждем клинических доказательств методов, которые мы изучаем. Например, грипп. Мы знаем, как устроен вирус, как он ведет себя, как попадает к человеку и так далее. И мы можем придумать лекарство в пробирке, которое убивает этот вирус.
Но, даже изучив, как лекарство ведет себя в организме человека, мы никогда не возьмем это лекарство в практику, пока не проверим его в клинике – то есть возьмем 200 (условно) человек с гриппом и половине дадим лекарство, а половине – плацебо, чтобы увидеть реальные, клинически значимые последствия: сколько больных умерло, сколько дней люди болели, как тяжело, какое у них было качество жизни, сколько дней работы они пропустили, сколько они заразили других – то, что имеет значение на практике. Это доказательная медицина.
Результаты исследований, которые описывают, например, концентрацию вирусных частиц в носовой слизи, мне как врачу не так интересны, я их буду учитывать, только если клинических доказательств нет вообще. Это называется иерархия доказательности. А данная статья просто умалчивает об этом, цитирует исследования из самого низшего уровня доказательности, игнорируя более высокие уровни – поэтому она безответственна и ненаучна.
Мне хотелось в какой-то момент написать автору: «Если вы занимаетесь медицинской журналистикой, почему не консультируетесь сначала со специалистами? Вы должны давать профессиональное ревью о добросовестности и полноте охвата проблемы!» – а потом про себя подумала: «Где у нас найти специалиста, которому действительно можно доверять?» Многие ангажированы, многие недоучены, многие запуганы. Непонятно, кому можно доверять.
Но мне кажется, что в журналистике должно быть понимание, какие могут быть последствия от подобных публикаций. Это не значит, что надо вводить цензуру. Можно было оставить текст ровно в таком виде, просто добавить комментарий эксперта о том, что есть иерархия доказательств.
Материал сложный для понимания. Даже многие врачи не поймут, можно ли считать сказанное в статье доказательством или нельзя, а простые люди – тем более. Это все равно, что рассказать: в Африке есть племя, которое заболело раком, они все стали пить смолу такого-то дерева, и все чудесным образом вылечились, разве это не доказывает, что рак лечится этой чудесной смолой? И при этом умолчать обо всем остальном, что есть про лечение рака.
Нам безумно трудно бороться с антипрививочными настроениями. Это мука, потому что людей можно понять – они не доверяют нам, и абсолютно правы.
Действительно, врачи в России никому не обязаны качественно работать – это беда российской медицины, в отличие от медицины всего цивилизованного мира, где есть профессиональное сообщество, которое может тебя отвергнуть, если ты не практикуешь качественно. Например, в Англии право на практику дает профессиональное сообщество. У нас право дает государство. Мы обязаны только государству, а государство о качестве помощи думает мало. Поэтому как можно доверять врачам в стране, где врач не обязан ни юридически, ни морально качественно работать? Очень сложно.
Нам нужен массовый охват вакцинацией. Иногда уговариваешь людей на какую-то прививку, понимаешь, как это мучительно дается, и думаешь: «Эта прививка здорово сработает, только если будет массовый охват. А один привитый создаст ли большую разницу?» И получается, что я сдаюсь. А тут еще всякие публикации или разговоры, подогревающие антипрививочные настроения, создают для нас колоссальные трудности, наносят огромный урон.
Это я отношусь так к вакцинации: «надо уговорить, убедить», а большинству коллег вообще не хочется заниматься уговорами. У меня есть коллеги, которые говорят: «Я просто не работаю с теми, кто не прививается, отказываю в помощи», – а другие вообще молча не прививают – как им с этим жить? Ведь человек становится врачом, чтобы заботиться о здоровье общества. И если я знаю, что для здоровья общества все дети должны быть привиты, но не делаю этого, потому что мне неохота разговаривать, потому что у меня нет сил в сотый раз объяснять и аргументировать, я не могу считаться врачом.
Самые частые сомнения родителей относительно прививок и ответы на них
– Возможно ли говорить о статистике вреда от антипрививочных настроений, разговоров, публикаций?
– Возможно, потому что заболеваемость у нас действительно выше, чем в других странах. И коклюша, и кори, и полиомиелита, и гепатита В у нас больше. Та же прививка от БЦЖ – мы никак не можем уйти от неприятной необходимости делать ее так рано. С туберкулезом совсем все плохо, вся система развалена. Также отсутствуют нормальные вакцины от пневмококка, гемофильной инфекции.
Очень грустная история. Когда врачи ругаются, я всегда прошу пациентов их понять. Это обычные люди, которые хотят добра, но они выгорают и устают в частности потому, что у них нет сообщества, на которое можно опереться. Каждый сам за себя, локоть к локтю с товарищами перед государством.
У нас ответственность не перед пациентом, как мы думали, когда шли в профессию, а перед государством, которое нас посадит, если что. Поэтому врачи выгорают и ругаются на пациентов. И чем более страстно они ругают какую-нибудь «мамашу», тем больше, скорее всего, они беспокоятся за здоровье ее ребенка. Это ругань не от черствости и вредности.
Когда врачи ругаются на какие-то антипрививочные статьи, я всякий раз думаю: а что сделали мы, чтобы противостоять этому антипрививочному движению? Мы не умеем собраться вместе и сказать большое, громкое, авторитетное «да» прививкам. Не можем стать крупным сообществом, которое бы доказало, что люди могут нам доверять, что мы – не марионетки государства, а мы – профессионалы. И наше неумение объединиться ради благой цели делает нас совершенно беспомощными.
Как было бы хорошо организовать просветительскую инициативу за прививки, изучить, почему люди отказываются, по-честному их спросить, составить иерархию причин отказов, ответить на страхи, обучить врачей, как разговаривать с пациентом.
– А как нужно разговаривать?
–Я делаю это на тренингах: рассказываю, как надо разговаривать с родителями, чтобы не усилить их отвержение от вакцинации, а приблизить их к ее принятию. Часто, когда врачи слышат что-то, что им не нравится, они встают в оборонительную позицию и начинают спорить: «Нет, а теперь я вам скажу, как правильно. Вы там начитались, а я скажу, как надо». И они могут сказать правильные слова, но, по сути, человек слышит: «ты дурак».
А я говорю: «Прежде всего, уважительно выслушайте позицию родителей. Представьте, что это не сумасшедшая мамаша назло вам повторяет какие-то избитые глупости, а это молодая женщина, с тревогой родившая первого ребенка, с какими-то своими комплексами, которая хочет быть самой лучшей мамой, с опытом переживания или где-то прочитавшая что-то страшное. Представьте, что это живые, настоящие страхи, а не какие-то вредности назло вам, и постарайтесь понять этих людей. Сотрите это осуждающее выражение со своего лица, кивните и скажите: «Я действительно понимаю, что вы можете так думать. Я понимаю, откуда у вас может быть этот страх. Я вижу, как вы напуганы. Я разделяю ваши опасения. Действительно, если вы столкнулись с таким осложнением у знакомых, естественно, что у вас будут такие тревоги». Отдайте ей это, сделайте паузу, чтобы люди поверили, что вы искренни. И потом ждите, что будет дальше. И большинство скажет вам: «Доктор, а что вы думаете?» И тогда уже выдавайте свою лекцию».
Пока человек не понял, что его услышали, врач будет просто бодаться с пациентом, и ничего не получится. Причем большинство педиатров, с которыми я общаюсь, говорят: «Если родители настроены против прививок, это безнадежно». В моем кабинете это не безнадежно. Я когда-нибудь посчитаю, но пока что мне кажется, что при 80% ситуаций, когда люди сомневались, они меняли свое мнение и уходили привитые.
– Очень часто прививки боятся как некоего вмешательства извне – в вакцинах содержатся опасные и ядовитые веществ, которые вызывают всяческие болезни, а тут младенец – здоровый, с крепкой иммунной системой, зачем его травить?
– Эти опасения понятны. Да, вот здоровый ребенок, мать его кормит грудью, она его родила естественно, дома (антипрививочники часто из таких домородящих – все естественно, грудное вскармливание, ничего лишнего), и теперь вдруг надо ему что-то такое искусственное, извне колоть? Конечно, мать можно понять. Но надо осознавать, что такие матери боятся вмешательства, просто потому что у них нет другого, большего страха.
Наше поколение и даже люди постарше не осознают, что это за инфекции, против которых мы пытаемся бороться. Уже нет памяти о том, как массово умирали люди с дифтерией или новорожденные от столбняка и так далее. Просто можно взять русскую классическую литературу, и увидеть другую реальность, ту, в которой из десяти детей в семье несколько обязательно умирали.
Конечно, не только вакцинация, но и антибиотики, и уровень жизни играют роль, но вакцинация в большой степени. А наша кажущаяся реальность сегодня – мир без инфекций. Люди считают, что инфекций либо нет, как например, полиомиелита или кори (что неправда, они есть, просто их очень мало), либо, что они не опасные, как, например, коклюш или ветрянка (да, для большинства они не опасные, а для единиц окажутся смертельными).
В общем, представления у матерей об инфекциях сложное, и в сухом остатке им кажется, что младенцу ничего не угрожает. А раз ему ничего не угрожает, зачем искусственно вмешиваться в организм ребенка? Это понятно, это естественная реакция. Поэтому наша задача – обосновать необходимость вакцинации. Запугивать людей не хочется, но надо им объяснять, зачем прививки вообще делаются, напоминать, что мы сейчас живем так, как живем, благодаря вакцинации.
– А какие самые частые сомнения?
– Это здорово было бы изучить. Уровень антипрививочных настроений уже достаточно высок, чтобы к этому серьезно подойти. Очень часто это страх побочных реакций, осложнений, причем необоснованный страх тех реакций, которые, скорее всего, не связаны с прививкой. Аутизм – это не так часто высказывающаяся теория. Чаще называются опасения, про которые можно ответственно сказать, что они не обоснованы. Например, боятся ДЦП как последствия вакцинации, а такого последствия просто не может быть, ДЦП – это врождённое заболевание.
Незамедлительных побочных реакций боятся меньше, например того, что может подняться температура. Вообще того, что быстро проходит, боятся меньше. Боятся скрытых, непонятных, отдаленных, тяжелых последствий.
Я могу сказать из своей паллиативной практики: почти все родители неизлечимо больных детей связывают начало заболевания с прививкой. Врожденные болезни проявляются до двух лет, а это тот период, в который всегда можно в течение последнего полугода вспомнить какую-то прививку. И когда ребенок заболевает чем-то ужасным, смертельным, естественное желание – найти виноватого. Я рассказываю родителям, что есть врожденные, генетические болезни, показываю, что болезни, обнаружившиеся после прививки, совсем не обязательно произошли из-за нее.
Потом, часто сомнения связаны с уверенностью, что уж мне-то это заболевание не угрожает: «Господи, ну какой гепатит? Мой ребенок не ведет распущенный образ жизни и не колется!» Или: «Какой полиомиелит, корь, дифтерия – всего этого нет». Мне недавно одна мама сказала: «Ну, коклюш – это вообще из советского фильма!» Помните, «Добро пожаловать»? Там дети прыгали на остров к местным мальчикам, и докторша говорила: «А там может быть коклюш». И теперь мамам кажется, что коклюш там и остался, в том времени.
Очень частые сомнения – в эффективности вакцины. «Как же так, был привит, а заболел!» Это, конечно, просто упущение педиатров, которые всегда должны, делая прививки, разъяснять, что ни одна прививка не защищает на 100%. Прививка просто уменьшает риск заболеть. А при некоторых заболеваниях даже не уменьшает риск заболеть, а только уменьшает риск заболеть тяжелыми формами, как с туберкулезом.
Но на эти сомнения легко ответить. Да, 10% привитых при контакте заболеют, но из непривитых заболеют 90%. Собственно, так и работает вакцинация – уменьшает риски.
Еще один аргумент родителей: «У нас все непривитые, а никто ничем не болел». Здесь сложнее. Хочется прийти к трем целям вакцинации, но без конфронтации, не говоря в лоб: «Конечно, они не болели за счет других». Я как-то давно так сказала по молодости своей однокурснице: «Конечно, они у тебя не болеют, потому что ты за счет других выезжаешь». А она говорит: «Так вот как ты заговорила?» И это навсегда мне запомнилось, потому что это уже конфронтация, осуждение. Здесь надо затаиться, выслушать и постепенно прийти к этой метафоре зонтика, которую привитые держат над непривитыми.
Естественно, бывают сомнения про сроки: «Ой, как рано». Бывают про график: «Почему так много сразу? Лучше разделить». На это тоже есть ответ: мы знаем, что прививки лучше переносятся, когда они даются вместе и много, вероятность осложнений не увеличивается.
Есть еще категория родителей, которые просто сомневаются, не понятно почему. С такими труднее всего. Когда у людей есть четко сформулированный страх или аргумент, с ними можно работать. Можно человека выслушать, понять, а потом, когда спросят, предлагать свои мысли. А с теми, у кого нет конкретного аргумента, нельзя прицельно общаться.
Зачастую тратишь очень много времени, а люди в следующий раз приходят и говорят: «Спасибо, вы нам все хорошо разъяснили, но мы все-таки не будем». И тогда уже я умываю руки и говорю: «Автономия пациента – главный наш этический принцип». Я сделала все, что могла.
Врач — попытка достучаться
– Почему все же голоса антипрививочников так слышны?
– Потому что голос общественности, когда он на эмоциях, всегда слышен. Люди быстро подхватывают эмоции. Ответ профессионала – это вопрос профессионального авторитета. Но, когда я говорю: «Вот факты», – мне запросто можно не поверить. А когда человек кричит: «Я страдаю, мне плохо, мой ребенок болен, и виноваты врачи», – этому нельзя не поверить.
Поэтому вопрос в том, как мы можем добиться доверия нашему профессиональному мнению. А это работа сообщества. Если бы мы собрались – 10000 педиатров со всей России – и сказали: «Вот протокол, все прозрачно, мы работали целый день и вот что получили – 10 утверждений о необходимости вакцинации. Посмотрите, как мы за это голосовали и на чем это основывали», – мы бы заставили людей задуматься. Во-первых, количество профессионалов, а во-вторых, демократичный дух работы. Этому общество могло бы поверить.
А сейчас общественный голос выкрикивает что-то, а нам и бить нечем, мы разобщены. Мы не умеем работать вместе, у нас нет единства – к одному педиатру пошел, тот сказал: «Да, прививки надо делать», – второй сказал: «Да, но попозже», – к третьему пошел: «Да, но не всем», – к четвертому обратился: «Ну что вы, я сам своих детей не прививал». И мнения сообщества, которому можно было бы доверять, нет.
– Вот в комментариях к статье о прививках писали: «У моей знакомой у ребенка были такие тяжелые последствия после прививок, я теперь тоже боюсь», – вопрос: откуда она знает, что это именно последствия от прививок?
– Да, но там потом девушка написала: «Это врачи сказали». К сожалению, по причинам, указанным выше, доверия к врачам очень мало. У нас врачи столько всего говорят, что в некоторых ситуациях, когда добавляют «врачи сказали», это тем более значит, что сказанное – неправда.
Я помню одну историю, которая произошла в Петербурге. Ребенка привели на плановую прививку, врач сделал прививку, на следующий день ребенок развил менингококковый сепсис. Менингококк – страшная инфекция, вызывающая смертельные или инвалидизирующие последствия. Ребенок умер. И началось разбирательство, говорили, что врача нужно лишить диплома – как он мог привить ребенка. А ребенок не мог заболеть из-за прививки, потому что это была другая инфекция, доказанная посевом.
Или говорили, что у ребенка были начальные проявления инфекции, и врач должен был их заметить. Но, во-первых, никаких данных, что вакцины провоцируют менингококк, нет, а во-вторых, его действительно можно не увидеть накануне. Это просто такая инфекция, которую не видно.
– То есть получается, что даже если ты все доказал, осадок остался? Все равно есть люди, которые услышат только первую часть.
– В том-то и дело. Очень часто все уверены, что это из-за прививки, а мы, врачи, сидим каждый в своем уголке и понимаем, что это точно не так. В паллиативной практике я часто соглашаюсь с родителями – если они уверены, что ребенок болеет из-за прививки, я не вижу необходимости их переубеждать. Это ничего не даст, а им легче так думать. Но когда речь идет о том, что из-за конкретного случая другие решают не прививаться, конечно, тогда нужно сказать, обосновать.
Доказать связь последующего заболевания с прививкой очень сложно. И самый главный способ доказательства – это статистика. Вакцина от кори в Америке в 2012 году была введена миллион с чем-то раз, и, если ни разу не было зафиксировано определенного последствия, утверждать при его возникновении, что оно произошло от прививки – неправильно. И большинство страшных историй, которые тиражируются в СМИ – это истории, не связанные с последствиями от прививок.
Есть еще один аргумент, о котором я хочу сказать, и поделиться своей беспомощностью. Это всякие конспирологические теории. Когда люди говорят: «Грош цена вашим доказательствам, они все проплачены».
Есть авторитетные научные сообщества, поддерживающие вакцинацию, но люди им не верят и говорят, что они проплачены. Кем, зачем? С какой целью? Ведь вакцинация экономически выгодна всем. У кого может быть здесь левый интерес? У больших компаний, которые производят вакцины? Так эти компании будут производить антибиотики и препараты для интенсивной терапии с тем же успехом и еще больше разбогатеют, если люди будут болеть. Поэтому непонятно, зачем кому-то фальсифицировать какие-то данные в таком объеме.
Когда кого-то одного поймали, можно проследить, какой у него интерес. Но когда это глобальные мировые инициативы, а люди говорят, что все это фальсификация, «они хотят отравить нас своими вакцинами» – это просто нонсенс.
Столько бумаг, такой объем исследований, такие колоссальные деньги – зачем? Кто мог бы купить одновременно столько стран, людей, ВОЗ? Может быть, я наивна, но если это все проплачено и куплено, то можно завтра спокойно отправляться на тот свет.
– Может, здесь как раз играет роль личный пример?
– Не думаю, честно говоря. Вот я аргументирую свои взгляды доказательствами исследований, а мне говорят: «Нет таких доказательств». Хорошо, вы не верите доказательствам. А чему вы верите? Стоит ли мне спускаться на уровень личного – у меня ребенок был непривит, и заболел! Ведь у кого-то другого ребенок был привит, и заболел от прививки. И мы встанем две такие мамы перед родителями: выбирайте.
– Но за вами большая очередь тех, кто не заболел?
– Если удалось бы собрать, может быть. Но видите, вы сами опять хотите вернуться от личного примера к цифрам. Когда мы говорим об инфекциях в популяции, без цифр никак не обойтись. Люди говорят: «Давайте сделаем анализ на иммунный статус, подойдем индивидуально».
Если бы мы могли просканировать организм человека, прочитать его судьбу, точно знать, что у него такая-то вероятность заболеть коклюшем, такая-то краснухой. Если бы мы знали, что если сделать человеку прививку, у него такая-то вероятность осложнений, настолько-то имеется риск заболеть. И в результате, если бы мы могли на основе всего этого принять индивидуальное для человека решение – конечно, было бы отлично. Я уверяю вас, все педиатры мечтают об этом.
Но как это сделать? Это даже на мышах трудно осуществить, а на людях, на детях, тем более. Если мы скажем: «Давайте, проведем исследования с детьми, узнаем, сколько должно быть антител. Для этого нам нужно не привить 100 тысяч детей, и потом заражать их вирусом краснухи», – то вы же сами, все общество, восстанет против нас и скажет: «Нельзя проводить опыты на детях, это неэтично». У нас еще потому так мало доказательных данных, что все время включается этика – можно ли проводить исследования на беременных, на детях, на тех, кто не может сам ответственно сказать: «Я готов идти на риски».
Все равно все вернется к цифрам, но люди, которые говорят: «Вся наука, все исследования – ерунда», – это люди, которым нам просто нечего сказать. И это касается не только прививок. Например, назначаешь пациенту антибиотик, а он говорит: «Все ваши доказательства – ерунда».
Все, что я могу ответить: «Если доказательства – ерунда, мне нечего больше вам предложить, потому что я не шаман, не волшебник, я не умею гадать по анализам, я не умею лечить наложением рук, я не умею управлять информацией, заложенной в гомеопатических шариках. Тогда вам просто не ко мне». К сожалению, иногда приходится вот так разговаривать.
Где и как прививаться
– Как прививаться, чтобы было все на 100% хорошо и правильно? Нашими вакцинами или платными? Где прививают качественно качественной вакциной?
– Это вопрос, на который я в последнее время не люблю отвечать, потому что меня сразу начинают подозревать в рекламе. Да, сейчас большинство прививок безопаснее делать в частных клиниках. Правда, некоторые вакцины, теперь стали доступны платно и в государственных поликлиниках тоже. Но государство пока не нашло денег на то, чтобы массово закупить для детей лучшие, хорошо переносящиеся вакцины.
Это не призыв идти в частные клиники. Но те вакцины, которые для нас закупает государство, к сожалению, не лучшие. Особенно те, которые назначаются ребенку на первом году жизни. Скажем, в случае с вакциной АКДС – это принципиально, потому что риски побочных реакций отсутствуют только у зарубежных, платных аналогов.
Конечно, частные клиники на этом зарабатывают. Есть вакцины, которые пока доступны только в платном секторе. Цены очень разные – некоторые клиники не добавляют стоимость, другие делают невероятную наценку. Единственное, к сожалению, поскольку везде работают русские доктора: можно наткнуться на не совсем грамотное проведение вакцинации. Не в плане увеличения рисков, а в плане недостаточной эффективности. Или могут делать необоснованные отводы, говорить: «Давайте эту сделаем, а эту не будем», «Слишком много в один день».
Но в плане рисков особой разницы нет. Любая частная клиника находится под прицелом проверяющих органов. Получить лицензию на вакцинацию – суперсложная история, поэтому если клиника имеет такую лицензию, скорее всего, там все делается качественно.
Главное – найти доктора, которому вы доверяете, и который не будет бояться, который сам не сомневается. И прививайтесь, пожалуйста, вовремя. Не во благо, а во вред откладывать прививки «на попозже».
– А во взрослом состоянии нужно повторять какие-то прививки?
– Нужно. Прививка от дифтерии повторяется каждые 10 лет, от кори надо прививаться до 35 лет, от гепатита В, от ветрянки, если не болели. Есть прививки для пожилых, например, от пневмококков. Есть вакцины от клещевого энцефалита и желтой лихорадки, брюшного тифа. Многие спохватываются перед командировкой или отпуском куда-нибудь в Африку, например. Если человек ни разу в жизни не прививался, тогда тоже есть определенные прививки, которые стоит сделать, и это знают терапевты, семейные врачи или инфекционисты.
– А как относиться к обязаловке прививаться? Например, на работе, в разгар эпидемии гриппа?
– Здесь мы касаемся вопроса общественного контроля: как достичь охвата вакцинацией? Это отдельная тема, безумно сложная, переносящая нас в область биоэтики. Насколько вообще этично требовать, чтобы люди прививались? Казалось бы, самый главный принцип – это принцип автономии пациента. Мы не имеем права ничего делать без информированного согласия человека, против его воли, в том числе сохранять его жизнь. Постепенно это становится главным принципом в медицинской этике.
Но при этом снижается охват, люди начинают болеть. То есть мы понимаем, что обществу лучше, чтобы все были привиты, но отдельные представители общества могут так не считать. И вот это ситуация, из которой пока нет выхода. Пытались не пускать в школы детей без прививок, но в нашей стране это выглядело как очередная репрессивная мера государства.
В Австралии сейчас впервые в мире приняли новый закон, согласно которому семьям, которые не прививают детей, отказывают в социальных льготах – если ты не вносишь свой вклад в защиту общества, государство тебя тоже не поддерживает. Но это может работать только в тех странах, где люди чувствуют, что государство о них заботится.
С вакцинацией история, похожая на ситуацию с трансплантацией. У человека должно быть право решать: отдавать или нет свои органы, при этом, если все откажутся, у нас не будет органов; а если брать органы без согласия, мы нарушаем право человека на собственный выбор. И с вакцинацией тоже самое. Поэтому я, скорее, не за обязательность, а за очень серьезную работу по формированию гражданской ответственности. Это вопросы, которые имеют отношение не только к здоровью самого человека, но и к здоровью человечества в целом.
В Америке, кажется, уже формируется такое ответственное отношение. Однажды была вспышка кори – непривитая семья завезла корь из Диснейленда. Тогда одна женщина дала публичный комментарий по поводу своего отца, который в детстве болел вакцин-ассоциированным полиомиелитом. Сегодня она живет с ним, ухаживает за инвалидом. И она написала у себя в блоге, что знает, почему заболел отец – он был привит ради блага общества, но оказался тем пострадавшим меньшинством, о неизбежном существовании которого он знал. И она призывала не отказываться от вакцинации. Посмотрите, какой уровень гражданского сознания.
Конечно, я стараюсь такие аргументы использовать осторожно, потому что, к сожалению, иногда слышу от родителей: «Почему я должен заботиться об обществе, если оно обо мне не заботится?» Родителей можно понять, но общество так устроено, что если мы сейчас решаем не заботиться о других, мы сами создаем свое будущее.
Многим докторам очень хочется ввести обязательную вакцинацию, им кажется, что это бы решило все проблемы. Но я за просвещение. За то, чтобы кто-то нашел много денег, собрал классных специалистов, никак не связанных с государством, которые бы изучали, расспрашивали, собирали данные, и работали на то, чтобы мы были более здоровым обществом.