БЦЖ
Владимир Таточенко
Конечно, было бы хорошо избавиться от БЦЖ вместе с туберкулезом. Но пока БЦЖ нужна, а вот нужна ли ревакцинация, вопрос очень спорный. БЦЖ-вакцина защищает не только от заболевания, но, по ряду данных, и от инфицирования. БЦЖ, выполненная в роддоме, имеет преимущество ранней защиты ребенка, а также несет меньшее число осложнений. А вот доказательств эффективности ревакцинации мало, с моей точки зрения, ее следует оставить для каких-то особых эпидситуаций.
Да, БЦЖ — основной поставщик осложнений. У маленьких детей могут возникать прыщики, язвочки, скрофулодермы, это все понятно. Но беспокоят лимфадениты (воспаление лимфатических узлов) — около 200 случаев в год, хотя в основном они доброкачественные, за рубежом их даже не лечат специфически. Еще ежегодно 60-80 случаев остеитов (воспалительное поражение кости в результате инфекции, травмы, нарушения обмена веществ), это, конечно, много.
К сожалению, пока, по-видимому, нам придется с этим жить. Мы все время ждем, что новая вакцина вот-вот будет, но пока ничем, кроме завтраков, разработчики нас не кормят. От Эболы вот вакцину сделали, а с БЦЖ, увы, пока не получается. На мой взгляд, оправданным будет исследование по переносу этой прививки на возраст 1 года в группах низкого риска — возможно, это позволит снизить число осложнений.
Гепатит B
Если нужен пример какого-то поразительного успеха от вакцинации, это гепатит B. Посмотрите, в 1999 году у нас было зафиксировано 64 140 случаев заболевания острым гепатитом В, в 2015-м — 1644 случая. Такое драматическое снижение заболеваемости оправдывает введение одной дозы вакцины в роддоме.
Когда эта вакцинация только начиналась, акушеры и неонатологи стояли стеной — «не дадим маленьких детей вакцинировать в первые часы жизни», ссылаясь на большое количество конъюгационных желтух после вакцинации (желтуха, свойственная только младенцам, возникает как реакция на высвобождение большого количества билирубина при перестройке организма младенца). Этот вопрос был решен: проводили специальное исследование, показавшее, что, по крайней мере, не учащаются конъюгационные желтухи, а даже снижаются — со 155,6 до 128,2 случая на 1000 человек.
Продолжать вакцинацию надо — потому, что есть носители вируса гепатита В. Существует хронический гепатит у тех, кто когда-то не вакцинировался и заболел, эти люди еще долго-долго будут жить и служить источником инфекции. Так что пока речи о ликвидации этой прививки быть не может.
Полиомиелит
Во время войны в Чеченской Республике не было вакцинации от полиомиелита, как результат — за три года отсутствия прививок 154 паралитических случая, шесть из которых закончились летальным исходом.
На сегодняшний день полиомиелита в мире фактически не осталось, за исключением Пакистана и Афганистана, где в прошлом году было 12 случаев. Теперь уже речь идет о ликвидации живой полиовакцины и ее возможных последствий.
Что в России? У нас для борьбы с осложнениями в 2008 году ввели три прививки инактивированной вакцины (содержит убитый полиовирус и вводится внутримышечно), но потом, в 2010 году, из-за ситуации в Таджикистане — и заноса инфекции к нам в страну, струсили и в качестве экстренной меры одну дозу заменили на живую вакцину (содержит ослабленный живой вирус, вводится орально. Инактивированная вакцина обеспечивает индивидуальную защиту, но не способна — в отличие от оральной вакцины — предотвратить распространение дикого вируса[1]). Хотя это было абсолютно не оправдано, но еще более не оправданным было дальнейшее сохранение такой практики, потому что нам меньше всего нужно рассеивание вакцинного вируса. Случаи заболевания полиомиелитом, вызванным вакцинным вирусом, описаны. Поэтому я бы отменил третью прививку, и четвертую, и пятую тоже, и ввел бы просто четыре дозы инактивированной вакцины, как это делается во всем мире.
Дифтерия
В начале 1980-х началась эпидемия дифтерии, эпидемия рукотворная, из-за снижения охвата прививками, благодаря щадящей вакцинации и отводам от прививок. В итоге к 1994-95 годам зафиксирован 100-кратный рост — 120 тысяч больных, как взрослых, так и детей. Еще шесть тысяч человек погибли.
Эпидемия была погашена поголовной двукратной вакцинацией всего населения. Сейчас настораживает одно: по Национальному календарю полагается прививать взрослых каждые 10 лет. Но это практически не выполняется, вспышек столбняка нет благодаря широкому охвату вакцинацией детей. Поэтому ВОЗ давно предложила профилактику столбняка при травмах, вводить вакцину АДС-М (анатоксин дифтерийно-столбнячный модифицированный).
ХИБ-вакцинация
ХИБ-инфекция — инфекция, вызываемая бактерией Haemophilus influenzae type b. ХИБ — причина тяжелых инфекций: менингита (25% всех случаев у детей, у малышей до 2 лет — в 50% случаев); пневмонии (до 10% плевропневмоний, плевра — оболочка, которая покрывает легкие); эпиглоттита (опасное острое воспаление надгортанника, из-за которого нарушается функция дыхания); скрытой бактериемии (состояние, при котором у младенцев нет очевидных очагов инфекции, они выглядят здоровыми, но при этом у них развивается лихорадка, а в крови обнаруживают бактерии, способные вызывать менингит или сепсис); остеомиелита, фасциита и артрита.
ХИБ-вакцинация — это наш позор. Почти 30 лет уже в мире прививают от ХИБ-инфекции, так делают в 175 странах, но в России все еще нет ХИБ-вакцины и мы прививаем только какие-то таинственные группы риска — часто болеющих детей в возрасте трех месяцев и онкогематологических больных. Эту глупость, которая у нас переписывается из календаря в календарь, мне кажется, нужно прекращать.
Коклюш
Здесь особая история. Начать с того, что коклюш в России контролируется в недостаточной степени: в Петербурге его диагностика хорошо организована и там показатели заболеваемости в 4-5 раз выше, чем в целом по стране. Это говорит о недорегистрации случаев заболевания.
Пик заболеваемости в первый год жизни, затем показатели снижаются, хотя и не так сильно, как хотелось бы, а на шестом-восьмом году жизни снова повышаются. Почему растет заболеваемость? Недопривитость. «Убитая» вакцина работает пять-шесть лет, не больше. При пропуске одной дозы из четырех риск заболевания повышается в 2,5 раза, трех доз — в 18,5 раз.
Европейские рекомендации — вторая и третья ревакцинация против коклюша. Нам, безусловно, необходимо введение второй ревакцинации как минимум, и вакцина такая сейчас появилась, так что отговорок быть не должно.
Для вакцинации используют, как правило, коклюшную вакцину в комбинации с дифтерийным и столбнячным анатоксинами (АКДС-вакцина), которая содержит цельноклеточный коклюшный компонент. А есть бесклеточные вакцины (АаКДС), менее реактогенные.
Было показано, что бесклеточная вакцина дает аналогичную защиту в первые два-три года, а потом иммунитет «выветривается» гораздо быстрее. Есть французские данные, показывающие, что повторная заболеваемость при цельноклеточной вакцине может наступить где-то в 11 лет, а при бесклеточной — в семь лет. То есть разница в четыре года, вдвое фактически, если считать от первой ревакцинации.
Возникает вопрос, нужно ли нам переходить на бесклеточную вакцину, или остаться на АКДС? ВОЗ в последних данных говорит, что государственные программы вакцинации, в которых используются цельноклеточные вакцины, должны продолжаться и дальше для первичного курса вакцинации. Я нашел данные, что в Канаде после перехода с цельноклеточной вакцины на бесклеточную на 79% снизилась госпитализация по поводу фебрильных судорог. А наши родители не прививают именно из-за страха фебрильных судорог (судорожные припадки, которые возникают у детей до пяти лет с температурой выше 38 С). У ребенка соседки были судороги, и весь квартал теперь не прививается. Ситуация непростая.
Я бы все-таки перешел на бесклеточную вакцину, это повысило бы охват, потому что у нас он маленький. Цифра 95%, которая кочует из одного отчета государственного санврача в другой, мне кажется не очень достоверной. Переходя на бесклеточную вакцину, нужно сразу же предусмотреть вторую ревакцинацию — где-то перед школой.
Что делать с новорожденными? У нас очень высокая заболеваемость, такая же, как была до вакцинации — 250-350 случаев на 100 тысяч. Те, кто работает с маленькими детьми, знают, что коклюш перестал быть редкостью, пациенты поступают и поступают все время.
Я хочу привести данные, которые произвели на меня впечатление: в Великобритании в феврале 2012 года отметили рост коклюша. В сентябре было решено начать вакцинировать беременных ослабленной вакциной. За год — с сентября 2012 года по сентябрь 2013 года — им удалось привить 68% беременных и снизить заболеваемость новорожденных на 90 с лишним процентов. Как мне представляется, важно не только вакцинировать, но и реагировать на изменение эпидситуации. В случае с коклюшем, мне кажется, введение вакцинации беременных повысит иммунитет среди взрослого населения.
Пневмококковая инфекция
Достижения, которые получены с помощью пневмококковой вакцинации от внедрения конъюгированных вакцин («Превенар 13» — наименование вакцины, по количеству типов пневмококка, от которых она защищает — ред.):
Практически ликвидированы гематогенные бактериемические формы пневмококковой инфекции, вызванные этими серотипами и даже какими-то родственными серотипами. В отношении пневмонии вообще заболеваемость снижается, причем — пневмониями с массивным инфильтратом, и она снижается на 25-35%. Это хорошие цифры, но у нас очень трудно их прочувствовать.
Нам придется доказывать пользу, ведь были противники этой вакцинации. У нас были письма из Думы, откуда-то еще, мол, зачем тратить столько денег. Мы не берем гемокультуры, не можем показать, что у нас что-то снизилось, в этом сложность. А делать эту вакцинацию нужно, и я привожу пример — 22 клинических исследования детей младше пяти лет в разных странах Латинской Америки подтвердили, что эта вакцина резко снижает госпитализацию при менингитах и пневмонии и смертность от этих заболеваний. Но у нас проследить это будет сложно, потому что нет практики проведения гемокультур при лихорадочных инфекциях, чаще всего дети поступают в стационар, уже получив дозу антибиотика, даже в стационарах гипердиагностика достигает 73%, то есть диагноз «пневмония» ставится совершенно зря.
На что я хочу обратить особое внимание: эта вакцина абсолютно необходима практически всем категориям хронических больных. Делать это сложно, потому что вакцину в больницы не дают, а в поликлинике врач не знает, как и что. Нужны организационные решения, чтобы отделения, которые занимаются хроническими больными, имели возможность вакцинировать детей во время пребывания или после.
Корь
Сегодня нам озвучили, что заболеваемость корью снизилась в пять раз по сравнению с 2013 годом. В 2013 году была вспышка, естественно, после этой вспышки будет промежуток 5-6 лет, потом будет новая вспышка — если мы не улучшим охват коревыми прививками. (Доклад был сделан в феврале 2018 года — прим.ред.)
Если мы посмотрим на динамику заболеваемости, то увидим два пика, самый большой — это дети до года, естественно, потому что они не привиты. Второй пик — это дети одного-двух лет, которые плохо прививаются. Элиминация кори возможна, если охват двумя дозами вакцины будет составлять 95% детей.
Скажите, пожалуйста, почему мы ждем со второй прививкой от кори — почему ее делают в шесть лет, а не в полтора года? Это ведь не ревакцинация, это просто «подчистка» первой прививки. Так сделали еще лет 30 назад, и до сих пор мы прививаем в шесть лет и не задумываемся, что благодаря такому календарю мы оставляем 5-6 возрастных когорт с одной прививкой. Одна прививка обеспечивает 90-92% защиты, значит, 10% детей дошкольного возраста у нас восприимчивы к кори. Слава Богу, в половине регионов кори нет. Некоторые страны, Германия, например, прививает в 12 месяцев и в 18 месяцев. И все хорошо получается. Америка, видимо, перейдет на аналогичную схему, если у них будет четырехвалентная вакцина с ветрянкой — потому что ветрянку прививают два раза, заодно до кучи привьют и корь с краснухой и с паротитом. С моей точки зрения, Минздрав должен каким-то образом здесь отреагировать.
Паротит
Среди школьников 90% имеют антитела к паротиту, а к кори — только 67%, но это же одна и та же вакцина. В Америке были колоссальные вспышки паротита в колледжах — в 2016 году зафиксировали более пяти тысяч случаев, в основном в студенческих общежитиях. Оказывается, иммунитет — даже при двух прививках — к этому возрасту снижается, и сейчас в колледжах, где были вспышки, учащихся прививают в третий раз. У нас, между прочим, тоже наблюдается рост паротита.
Мы достигли цели ВОЗ — сократить заболеваемость паротитом до уровня 1 случай или меньше на 100 тысяч населения. В 2015 году показатель заболеваемости в России составлял 0,13. Но в 2017-м он резко возрос — в пять раз (3948 случаев болезни за 10 месяцев). Это очевидное следствие снижения охвата прививками. Среди заболевших 34% составили дети 0-14 лет, а 15-17 лет — еще 14%.
Краснуха
Это самый большой успех вакцин. И она не очень, видимо, заразная. Недавно был опубликован отчет: проследили беременных, которые находились в контакте с краснухой, ничего плохого не произошло — ни одного случая синдрома врожденной краснухи. Так что с краснухой все в порядке. В 2016 году в России было зарегистрировано 38 случаев краснухи (0,3 случая на 1 млн населения), 24 из них — завозные. В структуре заболевших 95% — взрослые люди, в возрасте 25-39 лет, практически все — не привитые.
Гепатит A
У детей это не тяжелая инфекция. Помню, я с удовольствием болел гепатитом А, в то время полагалось давать сладкое — я получал мед и конфеты. Приятно: вроде бы болеешь, и вроде бы ничего не болит, а еще кормят вкусно.
У детей очень маленькая заболеваемость, но — и это уже ужасно — взрослые остаются восприимчивыми. А у взрослых это не мед и сахар, у взрослых это серьезная болезнь, особенно для тех, у кого с печенью неладно. Дело в том, что снижение заболеваемости детей увеличивает восприимчивую прослойку взрослых: заболевших старше 14 лет у нас в три раза больше, чем детей в группе 0-14 лет.
Поэтому снижение заболеваемости гепатитом А — не повод отказываться от включения этой прививки в Национальный календарь.
В 2017 году повысилась заболеваемость гепатитом A — на 47% за 10 месяцев. Я не знаю, вспышка это или нет. Но, имея очень хорошую вакцину и возможность создать пожизненный иммунитет, мне кажется, можно подумать об этой прививке более серьезно и более основательно, подумать о массовой вакцинации.
Ротавирус
Все мы знаем это несчастье. Сейчас начнется зима, и все, поплыли. Когда меня спрашивают, какой процент больных болеет ротавирусом в стационаре, я отвечаю — в сезон почти все. В Европе, по разным данным, от 5% до 27% госпитализированных детей до двух лет заражаются ротавирусом. Спастись от этой инфекции невозможно — ребенок поступает с температурой, рвотой, с чем угодно, а потом к вечеру оказывается, что у него еще и понос, а его уже положили в общее отделение, и никакие меры дезинфекции не помогают, этот вирус как-то из бокса в бокс прыгает.
Ротавирус — ведущий возбудитель диарей, 50-70% таких случаев в европейских странах имеют больничное происхождение. Есть данные о том, что в Европе больше половины всех случаев ротавирусов берет свое начало в детских стационарах. А у нас стационаров пруд пруди. Количество педиатрических коек примерно 70 на 10 тысяч детей, в то время как в других странах, дай Бог, 4-5 коек на 10 тысяч. Так что для нас ротавирусная инфекция важнее, чем для всех остальных стран вместе взятых. И вакцина хорошая, не реактогенная и очень-очень эффективная. Это на очереди. Минздрав обещал внести в Национальный календарь в 2019 году то ли ветрянку, то ли ротавирус.
Ветрянка
Это дорогое удовольствие, может, поэтому правительство и пойдет на это дело. Дорогое, потому что страдают не столько дети, сколько родители, детские сады, карантины и все прочее.
Вообще, вакцинация от ветрянки началась на американском флоте: в какой-то момент у них пять авианосцев оказались полностью небоеспособны, все лежали с прыщиками. Тогда начали вакцинировать военных, а потом увидели, что это хорошо. Колоссальный эффект коллективной защиты, за 10 лет с момента внедрения массовой вакцинации в США в 1996 году заболеваемость снизилась на 90%.
Так что, если бы меня спросили, я бы сказал, что надо вакцинировать от ветряной оспы.
Менингококковая инфекция
Это настоящая детская инфекция, основная заболеваемость до года, затем — до четырех лет. Иногда болеют пожилые люди, но, в общем-то, это детская инфекция, так что прививать надо, а она не стоит у нас в календаре. Насколько я знаю, она даже не рассматривается как серьезное заболевание, хотя не было бы счастья, да несчастье помогло.
В Москве в прошлом году заболеваемость менингитом повысилась в 1,8 раза — если в два раза, это уже считается эпидемией. Самое важное, появилась новая серогруппа — W: в 2016 году на нее приходилось 6%, а в 2017 году стало 57%. Угроза очень серьезная, и московский Роспотребнадзор собирается закупать вакцину. Какую? Естественно, не полисахаридную вакцину A и C, а хорошую конъюгированную вакцину «Менактра», которая применяется как прививка и делается с девяти месяцев. Этой вакциной будем прививать 5-6 возрастных когорт.
Когда мы беседуем с родителями, нужно подчеркнуть, что менингит — это не что-то вне календаря. Если взять календарь, от всего можно вылечить, кроме полиомиелита, а от менингита спастись очень-очень сложно. Результаты лечения — может, и не погибнет, но есть шансы на тугоухость, на тугодумство, на что угодно. Поэтому мне кажется, всем нам надо изменить отношение к менингококковой инфекции, по крайней мере, тем родителям, которым мы рекомендуем эти прививки. Прививка делается двукратно с девяти месяцев до двух лет, после двух лет — однократно. Если есть ситуация, надо ее решать, в данном случае, сколько бы это ни стоило.
Какой календарь прививок я бы сделал?
Я дополнил бы наш календарь ветряной оспой, ротавирусной инфекцией, ветряночной вакциной. У меня получилось 24 инъекции — это, конечно, многовато. Когда-нибудь у нас будет комбинированная вакцина 5-6-валентная?
Внизу я сделал такой календарь только на 15 инъекций, если использовать комбинированные вакцины. Я думаю, что 15 инъекций за 18 месяцев — это не самая большая цифра, но для этого нам нужно опять-таки делать вакцины не против Эболы и ЛАС, а нормальные детские вакцины, которые у нас, к сожалению, пока что не производятся.
Вакцинация хронических больных
Есть новая глава в вакцинации — хронические больные должны быть включены в календарь. На них должны быть закуплены вакцины, нужно определить, кто это делает. Хотелось бы, чтобы у министерства дошли до этого руки.
Уровень охвата прививками
Очевидно, что врачам, которые отговаривают от прививок, головы надо отрывать, по крайней мере, в административном плане. Я не представляю, как может государство платить зарплату врачу, который выступает против государственной политики.
Второе, я цитирую здесь Декларацию прав ребенка Генеральной Ассамблеи ООН: «Дети имеют право на здоровые рост и развитие», «Ребенок должен быть защищен ото всех форм небрежного отношения, жестокости и эксплуатации». Есть серьезные научные работы, где отказ родителей от прививок как раз оценивается как пренебрежение интересами ребенка, его правами на здоровье, в том числе — на отсроченное здоровье.
Этот вопрос в мире ставится очень серьезно. В Австралии отказавшихся от прививок лишили социальных пособий, сказали: «Вы не с нами — сидите сами». Меня спрашивают, как быть с ограничением допуска в детские учреждения непривитых детей. К сожалению, наш детский омбудсмен считает, что это нарушение прав человека. Я на это говорю: «Пускать не привитого — это не нарушение прав всех остальных?» Наш спор оказался незаконченным, боюсь, что будет в ее пользу. Но мне думается, что нужны какие-то дополнительные ужесточения, чтобы люди поняли: если ты не прививаешь своего ребенка, ты манкируешь своими социальными обязанностями. Например, я не видел за последние годы ни одного больного гриппом, который бы привился. Скажите, пожалуйста, почему мы его лечим за государственный счет? Такие вещи должны решаться.
ХХ Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» прошел в Москве 16-18 февраля 2018 года
[1]Весной 2010 года в Таджикистане была зафиксирована вспышка полиомиелита: в общей сложности были госпитализированы более 700 человек. Наличие инфекции подтвердилось в 405 случаях, от заболевания погиб 21 человек. В стране проводилась массовая иммунизация детей до 15 лет. В России же с начала 2010 года было выявлено 12 случаев полиомиелита и 18 носителей дикого вируса этого заболевания.