«Думают, что если вакцинированный заболел, значит, вакцина плохая»
Артемий Охотин
— Как родилась идея провести это исследование?
— Можно найти даже время и место, где она родилась — это фейсбук Дениса Проценко (главврача московской горбольницы № 40 в Коммунарке — прим.ред.). Тогда пошел слух, что привитые тоже попадают в стационары. Люди ведь редко оперируют вероятностями, они просто думают «попаду я в больницу или не попаду», и если кто-то попадает, значит, вакцина не работает. Я спросил у Проценко, сколько вакцинированных сейчас в Коммунарке. Он совершенно прямо ответил: «Два человека». Ясно, что это цифра неофициальная, он дал ее навскидку. Но этого было достаточно, чтобы, пусть и очень приблизительно, прикинуть эффективность вакцины против госпитализации.
Дальше в этом же треде возник спор, можно ли так оценивать вакцины, не слишком ли мало пациентов? Потому что есть определенная тенденция считать исследования показательными, только если в них приняли участие десятки тысяч человек. Тогда [эпидемиолог] Антон Барчук привел ссылку на рекомендации ВОЗ по оценке эффективности вакцин в реальной практике. Они были примерно такими: посчитать, сколько вакцинированных в обычной жизни, сколько вакцинированных в стационаре, и взять это соотношение шансов с некоторыми усложнениями. Мы решили: «Давайте так и сделаем».
— Можно ли было провести исследование не того, сколько людей попадает в больницу, а сколько привитых заболевает?
— Многие заболевают и никуда не обращаются.
Когда мы проводим исследование, всегда имеем дело не с событием, а с некоторой регистрацией этого события.
Поэтому либо мы должны наблюдать большую группу, брать у них время от времени анализы, чтобы найти, чем кто заболел. Либо должны брать регистры и смотреть, кто из заболевших обратился в больницу, у кого взяли тесты и так далее.
Если бы у врачей и ученых в России был доступ к регистрам вакцинированных, заболевших, сдавших ПЦР-анализы (а все эти регистры ведутся), то данные можно было бы посчитать и ими оперировать.
— Как вы думаете, почему этого не делается?
— Наверное, руководство боится получить плохие результаты. Оно вообще всего боится. Думают, что если кто-то вакцинированный заболел, значит, наша вакцина плохая и лучше не говорить об этом. Мыслят черно-белыми категориями — или да, или нет.
— Но если привилось, положим, 100 человек и 20 заболело, то это хороший результат.
— Если 1 000 привилось и 20 заболело, а 1 000 не привилось и 200 заболело — это хороший результат. Но чтобы оперировать такими вещами, нужно, во-первых, иметь минимальное образование, не абстрактное, а применимое к какой-то своей деятельности. Во-вторых, надо не бояться говорить правду. Если боишься говорить правду, то на ее место приходят лозунги, эмоции, крики, давление.
Фото: Сергей Щедрин / архив «Правмира»
— Как вы относитесь к так называемым народным, или партизанским исследованиям, когда люди сообщают о своем самочувствии после вакцинации в телеграм-каналах? Там тоже накапливается массив данных, можно ли его использовать в научных целях?
— Я отношусь плохо не к самой практике, а к тем причинам, которые ее породили. Это результат отсутствия нормального надзора за побочными эффектами и достоверных, открытых данных. Не знаю, можно ли использовать эти сообщения в научных целях. Это очень смещенные данные — скорее всего, те, у кого все в порядке, ничего не пишут в эти телеграм-каналы, потому что им это не интересно. Там, скорее всего, будет искажение в сторону побочных эффектов. Поэтому нужно очень осторожно делать выводы.
Вообще, использовать в научных целях можно все, просто любая информация требует тщательного с собой обращения.
«Мы нашли место, где людям важны медицина и наука»
— Александр Гинцбург говорил в интервью «Правмиру», что исследования того, как работает вакцина в реальной жизни, не проводятся, потому что они очень дороги. Ваше исследование стоило каких-то денег?
— Оно стоило работы и усилий, но дополнительного финансирования не потребовало. Нам просто очень повезло, что в Медицинском институте им. Березина (МИБС), где мы собирали данные, была хорошо налажена система сбора информации, ее оставалось только чуть-чуть модифицировать под нужды исследования.
Если бы мы собирали данные где-то в городской больнице, то потребовались бы люди, которые бы вынимали данные из одной базы и переносили в другую. Это надо было бы оплачивать.
Еще мы хотели бы смотреть процент вакцинированных не только среди заболевших, но и среди всех людей в городе, чтобы понять, насколько эффективно прививка предотвращает госпитализацию среди всех людей, а не только заболевших. Тогда нам потребовалось бы проводить опрос, чтобы узнать, кто и как привит в городе, а это своими силами сделать очень сложно.
То есть в зависимости от поставленной задачи может понадобиться финансирование, но в определенных условиях можно обойтись и без него, наш опыт это показал.
— А «административный ресурс»? Разве можно просто так получить базу по госпитализациям и вакцинированным?
— Сведения, представляющие собой общественную значимость и влияющие на здоровье населения, не являются по закону государственной тайной.
У нас обезличенные данные пациентов, от которых получено согласие на обработку этих данных.
Нет, тут никакого секрета быть не может, а вот неформальный запрет может быть. Это проблема.
К счастью, мы нашли то место, где людям важна медицина и наука, а не абсурдные запреты начальства.
— Я недавно слушала ваш с Вадимом Сизовым подкаст с хирургом Алексеем Карачуном, где он объяснял, что никакие больницы не хотят раскрывать информацию об осложнениях и плохих исходах, чтобы их не наказали. Как проводить независимые международные научные исследования, если нет статистики, нет информации?
— Дело не в этом. Невозможно провести исследование там, где нет медицины. Вы будете исследовать, как подкормка бенгальских тигров влияет на рост их популяции, а в стране нет бенгальских тигров — и вам нарисуют какие-то непонятные данные.
Было, например, международное многоцентровое исследование TOPCAT, где изучали применение верошпирона при диастолической сердечной недостаточности. Выяснилось, что препарат не работает. Когда сравнили результаты разных центров, оказалось, что данные из России и Грузии отличаются от американских центров, они создавали только «белый шум» и не давали информации. Почему? Во-первых, в исследование, по-видимому, включали больных без четко поставленного диагноза. Во-вторых, больной из исследования приходил в поликлинику, а там ему говорили: «А вдруг это плацебо, вот вам нормальное лекарство». То есть нет врачей, ведущих этих пациентов, нет первичной медицинской сети, нет связей больницы с поликлиникой. Отсутствует нормальная медицинская инфраструктура, есть какие-то единичные точки, поэтому исследования не получается.
Кого похищает дракон
— Что такое метод «случай-контроль», на котором построено ваше исследование, и какой для вас главный результат?
— «Случай-контроль» — это просто. Допустим, время от времени людей похищает дракон, причем не всех подряд, а только женщин 20-30 лет. Наверное, этот выбор о чем-то говорит. Вы считаете соотношение шансов оказаться молодой женщиной у тех, кого похищает дракон, и тех, кого он не трогает, и выясняете, что пол и возраст являются предикторами.
Те приемы, которые мы используем в обычном мышлении, работают и здесь, только чуть более формализованно. Мы смотрим, какие факторы: возраст, пол, сопутствующие заболевания, вакцинация — влияют на попадание в больницу, вычленяем их и анализируем, насколько значительный вклад вносит каждый из них.
Фото: Сергей Щедрин / архив «Правмира»
В отличие от рандомизированного контролируемого исследования, где больных много и их надо все время наблюдать, берутся кейсы, когда событие уже произошло: люди попали в больницу с большим поражением легких. Мы сравниваем их статус с теми, у кого этого не случилось, и смотрим, какие факторы отличаются у этих групп. Выяснилось, что 81% из тех, кто попал бы в больницу без вакцины, не попадут в нее, потому что были вакцинированы.
— Насколько я поняла, ваше исследование показало, что вакцина эффективнее работает для женщин, чем для мужчин. Как это объяснить?
— Такой факт, действительно, получен, но это не было, что называется, целью исследования, поэтому к нему нужно относиться с осторожностью. Когда мы получаем ответы на вопросы, которые не задавали, это всегда может оказаться игрой случая. Знаете, чем хороша биологическая наука? Любой статистический факт можно достаточно хорошо объяснить. Если вы попросите меня объяснить, почему прививка лучше работает для мужчин, — я вам объясню, почему именно для мужчин. Если вы спросите, почему она лучше работает для женщин, я объясню, почему для женщин. Не надо делать упор на интерпретацию каких-то побочных результатов.
— Когда врачи решают, кто после КТ отправляется в больницу, а кто домой, они заранее знают, вакцинирован человек или нет? Влияет ли это на решение — ведь человек может получить осложнения уже дома?
— Теоретически можно представить себе, что вакцинированных врачи в сортировочном центре не кладут в больницу. Но, насколько нам известно, это не принималось во внимание при сортировке, информация о вакцинации не отражалась автоматически в медицинских картах, ее стали собирать, когда начало задумываться исследование.
Что касается того, что было с человеком уже дома, мы этого знать не можем: у нас исследование в одной точке, и неизвестно, что было потом.
Любое исследование дает ограниченную информацию. Можно придумать хитрый сценарий, что вакцина не вызывает поражения легких, но зато дома люди умирают от инсульта или от вышки 5G, поэтому вакцина в нашем исследовании показала эффективность, а на самом деле эффективности нет. Бывает, что какие-то ошибки вскрываются задним числом, но это маловероятно.
Эффективность «Спутника» не выбивается из общемировой картины
— Корректно ли сравнивать эффективность «Спутника» с эффективностью западных вакцин?
— Нет такого понятия, как эффективность вакцины вообще. Эффективность всегда против чего-то: против инфицирования, против инфицирования дельта-штаммом, против инфицирования диким штаммом, против госпитализации, против смерти и так далее. Для каждого показателя эффективности проводятся свои исследования. Может быть исследование, где сразу изучаются два или три показателя, но результат по ним может быть разный. Эффективность, которую мы выясняли, — именно против тяжелого течения у уже заболевших. Похожие исследования проводились на Западе для западных вакцин, и «Спутник» не выбивается из общей картины. Просто раньше никто не исследовал, как он работает в реальной жизни.
Фото: freepik.com
— Была же информация из Аргентины, Венгрии, Сан-Марино.
— Это были какие-то административные отчеты без ссылок на публикации. Если просто говорят: «Мы показали 81% эффективности», — то это не более чем заявление. Доказательная медицина — это когда ты демонстрируешь данные, которые другой может проверить, чтобы согласиться с твоими выводами или сделать свои. Надо описать, почему, как и где эти данные собирали, чтобы их можно было пощупать, посчитать. Это то, что сделала наша группа, и это здорово.
— Может быть, кто-то из официальных лиц сказал вам «спасибо», или из института Гамалеи написали письмо?
— Ой, нет, и не надо. Минуй нас пуще всех печалей и барский гнев, и барская любовь.
Вакцина не от болезни, а от ее тяжелого течения
— В Израиле один из самых больших процентов привитых в популяции, и при этом идет подъем заболеваемости. О чем это говорит?
— Я бы не хотел делать никаких серьезных выводов, поскольку не владею как следует всей информацией. Но у меня есть сугубо личное ощущение, что вакцинация постепенно перестает быть инструментом борьбы с пандемией как с эпидемиологическим процессом и становится способом уменьшения ее последствий. То есть болеть будут, но не тяжело, потому что привиты. Это, собственно, и показывает наше исследование.
Наверное, это средство борьбы и с заболеваемостью тоже, но не такое сильное, как надеялись, потому что не дает стопроцентной защиты, особенно когда появляются новые штаммы.
— Может ли это исследование на четверть шага приблизить «Спутник» к регистрации ВОЗ или к признанию ЕМА?
— Я, честно говоря, не знаю, почему все так этим озабочены. Если «Спутник» признают, тем вероятнее, что его будут поставлять на экспорт вместо того, чтобы прививать людей здесь. А в мире и так уже много хороших вакцин.
Проблема не в том, что его не признают в мире, а в том, что его не признаю́т здесь.
Мы видим огромное количество людей, в том числе образованных, которые сомневаются в эффективности. В этом смысле я очень надеюсь, что наши результаты кого-то побудят вакцинироваться.
— К вам часто приходят пациенты с вопросом, можно ли прививаться?
— Постоянно. Если эту тему не поднимают пациенты, я часто поднимаю ее сам.
— Ваш ответ их убеждает?
— Кого-то убеждает, кого-то нет. Я уверен, что достаточно много людей привились после того, как поговорили со мной.
Почему важно исследование? Потому что у врачей появляется больше уверенности в том, что они правы. Одно дело сказать: «Четких данных нет, но есть ощущение, что “Спутник” помогает. Я бы вам рекомендовал привиться». И совсем другое дело сказать: «У нас есть данные, что он помогает, и я очень советую вам привиться».
— У меня создалось впечатление, что изначально вы, как и многие, скептически относились к «Спутнику».
— Современная медицина предполагает скепсис ко всему новому. Мы не должны бросаться делать что-то, пока нам не показали, почему оно работает. Я активно никого не агитировал, пока не вышли результаты исследований в Lancet, а они были очень обнадеживающими. Была и критика тоже, но не радикальная.
Нет смысла прививать уже привитых
— Вы как-то остроумно заметили, что есть антиваксеры, а есть гиперваксеры. Как вы относитесь к повторной вакцинации «Спутником Лайт»? Рекомендуете ее пациентам?
— Чтобы что-то рекомендовать пациентам, надо иметь очень веские основания. Врач должен предоставить аргументы за и против, чтобы человек сделал выбор. Пока что таких веских оснований у меня нет.
— После «Спутника Лайт» хуже точно не будет, а возможно, станет лучше, человек будет еще больше защищен. Разве это не аргумент?
— Почему точно не будет хуже? У всякой вакцины возможны побочные эффекты, у «Спутника» в том числе. Если мы уверены, что он сильно полезен, то мы этими побочными эффектами пренебрегаем. Если у нас есть ощущение, что дополнительной пользы от ревакцинации не будет или она мала, то может так оказаться, что польза и риски уже окажутся сопоставимыми. Вдруг я вам порекомендую, а у вас что-то случится? Одно дело сказать: «Я очень сожалею, что вам не повезло, но есть уверенность: польза от прививки все равно превосходит потенциальный вред». А другое дело, когда «то ли да, то ли нет».
Фото: Сергей Щедрин / архив «Правмира»
Есть еще такой момент. Допустим, ревакцинация немножко уменьшает риск повторно заболеть, хотя польза от нее отнюдь не так очевидна, как от первичной вакцинации. Мы даже не знаем про «Спутник», понижается ли со временем его эффективность. Мы в исследовании такого не увидели, хотя это, опять же, не было нашей целью. Но есть огромное количество людей, которые вообще не вакцинировались. Если смотреть на все это с точки зрения общественного здоровья, то гораздо важнее охватить тех, кто вообще не привит, чем прививать уже привитых.