— Ни в одной стране мира, насколько я знаю, не проводилась столь массовая компьютерная томография и нигде она не служила показанием к госпитализации. Почему у нас сложилась такая практика?
Анна Белозерова
— Дело в том, что ни в одной стране мира нет такой формализации медицины. Большинство стран, скажем так, западной школы медицины работают по гайдлайнам. Гайдлайн — это, в переводе на русский язык, клинические рекомендации. И наши тоже стали так делать.
С одной стороны, это хорошо, потому что это такая страховка от клинически необдуманных действий. С другой стороны, ни в одной стране мира нет наказания за обоснованное отклонение от этого гайдлайна. У нас есть, и наши врачи, особенно те, которые работают на первой линии, очень боятся. Сами видите, что сейчас происходит. То же дело Сушкевич, дело Мисюриной и другие показывают нам, насколько в принципе все мы, врачи, находимся под риском уголовного преследования с посадками, домашними арестами по году и соответственно риском остаться без работы.
Даже если не уголовное преследование, то снимается оплата по ОМС во многих учреждениях, если есть отклонение от стандарта или гайдлайна, хотя оно может быть абсолютно обосновано. Что-то неправильно оформили, оплату сняли — значит, врач не получит стимулирующей выплаты, а какой голый оклад у врача, ни для кого не секрет. Именно эта политика, наказательная модель руководства медициной и приводит к тому, что мы сегодня имеем.
Если исходить из медицинской статистики, минимум 60% всех, кому в России делают КТ, в КТ не нуждаются.
Я думаю, что на самом деле гораздо больше, потому что можно то же самое делать быстрее, легче и дешевле с помощью обычной банальной рентгенографии. Да, она гораздо менее чувствительна для диагностики вирусной пневмонии, но вам все будет видно по клинике.
А КТ нужно просто потому, что, опять же, нужен документ. В медицинском сообществе под спорами о КТ я читаю от своих коллег: «Вам легко рассуждать, вы подпись не ставите под отказом от госпитализации».
«Богато живете, в Нью-Йорке — максимум рентгенография»
— На что, если не на КТ, ориентируются в других странах?
— На наличие симптомов: лихорадка, одышка, сильная слабость, нарушение обоняния и другие изменения. И плюс объективный метод — пульсоксиметрия. Датчик цепляется на пальчик, есть такие маленькие пульсоксиметры, которые буквально в руку помещаются, в ладошку, и если снижается сатурация, то есть показатель насыщения крови кислородом ниже определенных значений, то пациент едет в больницу. Вот эта система отбора, которая существует на сегодняшний день практически везде.
Евгений Пинелис, наш коллега, который очень много пишет на фейсбуке на тему того, как это все было устроено в Нью-Йорке, говорил про КТ, что «очень богато вы живете, у нас [в Нью-Йорке] — максимум рентгенография». Я с ним абсолютно согласна. Надо понимать, что сама по себе КТ никак не влияет на тактику лечения. Я сама сейчас смотрю миллион этих снимков и могу сказать достаточно ответственно, потому что я рентгенолог и имею квалификацию в данном вопросе, что клиническая картина с рентгенологической ну совершенно не стыкуется.
Вот буквально сейчас, пока говорю с вами, я смотрю на снимки женщины, которая очень тяжело болела. Состояние у нее было тяжелое — была одна рентгеновская картина. Рентгеновская картина пошла на отрицательную динамику, то есть на ухудшение, а клинически она стала при этом улучшаться. Это несоответствие, конечно, и убеждает нас, врачей, в том, что КТ — это не средство диагностики.
Более того, наличие на КТ изменений, от КТ-1 — это когда совсем мало до КТ-4 — это совсем много, условно говоря, не может быть показанием для госпитализации само по себе. А на сегодняшний день на основании нее принимают решение о госпитализации или вообще ставят диагноз.
Я всегда задаю таким, скажем, очень фанатичным адептам КТ в медицинской среде один вопрос: когда у нас эпидемии гриппа достаточно тяжелые, почему мы не делаем всем заболевшим КТ? Кто знает, может быть, у них у всех тоже была интерстициальная пневмония.
— Так кому и когда, собственно, делать КТ?
— Существует тяжесть заболевания органов дыхания и так называемая прогностическая вероятность. Это такой профессиональный термин. То есть ожидаем мы что-то увидеть на этой КТ или не ожидаем.
Если больной не тяжелый, у него лихорадка до 38,5, если у него нет дыхательной недостаточности, он не чувствует сильного дискомфорта или нехватки кислорода при вдыхании обычного комнатного воздуха, то это значит, что этот пациент, вероятнее всего, пневмонии или не имеет, или имеет минимальные рентгенологические проявления. И такому пациенту КТ не нужно, ему вообще не нужно обращаться в учреждения здравоохранения за диагнозом. По идее, его должен наблюдать специалист и, если есть возможность, даже дистанционно.
Я знаю, что в некоторых странах выдавали пульсоксиметры, чтобы люди сами контролировали состояние: если сатурация падает, значит, надо ехать в больницу и применять кислород. Все почему? Потому что лечения-то от коронавируса не существует на сегодняшний день. Есть схема лечения крайне тяжелых форм — это кислородная маска и гормоны, но это тоже еще, знаете, под большим вопросом.
А уже тяжелому больному, у которого дыхательная недостаточность, зачем делать КТ и зачем везти его в амбулаторный центр? Вы сделайте в больнице просто обычный снимок, пневмонию там видно прекрасно, это я вам головой ручаюсь.
— То есть, получается, вообще нет никому смысла делать КТ?
— Нет, не совсем. КТ есть смысл делать тем, у кого решается вопрос дифференциального диагноза. То есть, к примеру, бактериальная пневмония может протекать в целом так же, как и COVID-19, то есть как любая респираторная инфекция. А обычная бактериальная пневмония как раз будет очень отличаться от вирусной на КТ, можно это увидеть и не класть такого больного в ковидную больницу.
Есть смысл делать КТ, опять же, чтобы диагностировать осложнения или дифференцировать чувство нехватки воздуха. Вот такая картина: у человека чувство нехватки воздуха, одышка и невысокая температура. У нас эпидемия СOVID-19. Может быть, это он, а может быть, тромбоэмболия легочной артерии, и вот тут уже нужно КТ с контрастированием.
Но самое главное, прежде чем сделать КТ, должен быть осмотр врача, который понимает, в чем дело. Автомобилисты про себя говорят такую замечательную фразу: «Прокладка между рулем и сиденьем».
Так вот, прокладка между консолью томографа и креслом — это врач, и он должен направлять пациента.
Единственное место, где, насколько я знаю, эта сортировка организована правильно — это сортировочный КТ-центр для диагностики СOVID-19, открытый при МИБС в Санкт-Петербурге. Это частная контора, представьте, какие бы деньги они могли поднять на этом на фоне тревоги, на фоне запуганности людей. Но они категорически отказывают в платном выполнении КТ, когда человеку самому захотелось. Они делают КТ только после того, как пациента осмотрит врач. Кстати, все равно у них почти 60% исследованных уезжают лечиться домой, потому что изменений на КТ нет или они минимальны.
— Что бы вы сказали людям, которые сами решили, что им нужно КТ?
— Вот буквально только что под чьим-то постом мне пишут: «Я сделала КТ, мне сразу назначили лекарство, я в больнице была, а моя подруга, которая пять дней дома сидела и пила парацетамол, сейчас на ИВЛ». Но дело в том, что коронавирусная инфекция, к сожалению, непредсказуема: можно действительно ничего не пить, кроме парацетамола, и переболеть легко, а можно через день-два оказаться в реанимации. Мы уже понимаем, что основа вот этой всей тяжелой патологии при коронавирусной инфекции — это особенности иммунитета человека, и выполнение лучевого метода, такого как КТ, совершенно не влияет на эти вероятности.
Или пишут: «В Москве врача ждать три дня, скорая не едет, надо за это время пойти и самим сделать КТ». Показания для выполнения КТ пациент сам не должен выставлять ни в коем случае. Пациенты забывают о том, что вообще-то это метод достаточно высокой лучевой нагрузки. Даже если это НДКТ, то есть низкодозная компьютерная томография, это все равно лучевая нагрузка. И чем больше этой лучевой нагрузки в течение жизни, тем больше вероятность онкологических заболеваний. А еще пациент забывает, что КТ грудной клетки действует на критические органы, которые располагаются рядом с этой самой грудной клеткой и в ней непосредственно.
— А действительно ли вопрос облучения такой серьезный и у людей, сделавших эту процедуру, возрастает риск развития онкологических заболеваний?
— В радиологии существует принцип ALARA (англ. сокр.), то есть минимальная разумная доза, если перевести на русский язык. Это значит, что исследование должно проводиться с минимальной дозой облучения, которая даст диагностическую информацию.
Выполнение единичной КТ, одной в течение нескольких лет, на самом деле совсем не страшно и не несет существенных рисков. Весь вопрос в том, что я знаю мнительных людей, которые, если бы им была дана такая возможность, катали бы эту КТ каждую неделю или при малейших соплях.
И еще дело в том, что риск онкологических заболеваний тем выше, чем человек моложе. Потому что далее в течение жизни он будет получать определенную дозу ионизирующего излучения не только от медицинской радиации, скажем так, но и вообще из окружающей среды. Мы, надеюсь, будем еще летать на самолетах, там тоже достаточно высокая ионизирующая радиация. И вот эта накопительная доза в течение жизни определяет риски наличия онкологического заболевания.
«КТ и рентген-контроль не нужен никому, кто выздоравливает»
— Вот мне как обывателю информационное поле принесло такое знание, что если болит в груди, нужно бежать на КТ. Если это неправильная позиция, то какая альтернатива? Что делать, если не КТ, как себя успокоить?
— КТ — это, простите, не корвалол, не валерьянка, чтобы им успокаиваться. Болеть в груди может по самым разным причинам: от костно-мышечных болей, потому что вы находитесь дома на самоизоляции и мало двигаетесь, до массивной тромбоэмболии легочной артерии, и тогда вы до КТ даже не доедете. То есть мы, врачи, знаем несколько больше, и поэтому считаем, что никаких успокоений с помощью КТ не должно быть.
Надо сесть, успокоиться (потому что психогенное учащение дыхания — это нормально), выпить воды, посчитать частоту дыхания и подумать: «А я могу вот сейчас дышать в комнатном воздухе нормально или мне воздуха не хватает, и не потому, что мне страшно, а потому, что мне действительно не хватает воздуха, даже если я абсолютно успокоился и понимаю, что паники у меня нет?» При этом должна быть, естественно, еще клиническая картина.
Если у вас сопли рекой текут, простите, это обычное ОРЗ, потому что сопли для COVID абсолютно не характерны. А вот если у вас потеря обоняния, температура выше 38,5 и вы, пройдя путь от дивана до туалета, начинаете задыхаться, тогда надо вызывать скорую, врач вас посмотрит и показания для КТ выставит.
— А детям делают КТ?
— При ковиде — нет. Даже в наших клинических рекомендациях, где КТ прописана чуть ли не как чудо-метод, все-таки относительно детей существуют отдельные педиатрические рекомендации, там прописана рентгенография и УЗИ грудной клетки. Тут, конечно, вред в том, что это лишнее исследование и тревожность, но счастье, что УЗИ хотя бы не наносит абсолютно никакого вреда, там нет ионизирующего излучения.
— Еще хотела поговорить про очереди в КТ-центрах. Уже всем очевидно, что там случается много заражений, и все равно они до сих пор есть. Как бы вы это прокомментировали?
— Когда я работала в «туберкулезе», у нас была такая замечательная поговорка: самое лучшее место для того, чтобы подцепить устойчивый туберкулез, — это туберкулезная больница. То есть самое лучшее место, где подцепить ковид, — это амбулаторный центр компьютерной томографии. В Питере больных или здоровых, которые там побывали, хотя бы вывозят на той же скорой, которая их привезла. А в Москве люди еще и добираются своим ходом: или на такси, или на метро, или как-то еще. Ну это вообще, извините, за гранью.
То есть у человека может быть ковид, на КТ изменений нет, потому что это легкая форма, а он ходит и разносит эту инфекцию в метро или в такси даже в маске. Маски значительно уменьшают риск заражения, но не снижают до нуля.
То есть я всегда говорю, что, если у тебя 37,2 и ты немножечко кашляешь, но при этом чувствуешь себя хорошо, ты поедешь в ковид-центр, не было у тебя ковида — будет тебе ковид.
Хочешь «корону» — поезжай. Вот прямо таким прямым текстом говорю. Потому что самое опасное в эпидемиологическом отношении место — это всегда то место, где концентрируются пациенты, это естественно.
Поэтому не нужно там создавать искусственную скученность людей, которые выполняют КТ просто потому, что у них ОРЗ. Давайте будем каждое ОРЗ и в межэпидемический период отправлять на КТ. Ну, выявим у кого-то интерстициальную пневмонию. А что будем делать дальше? Парацетамол и много пить. Все, больше ничего тут не сделаем. И в больницах, собственно, основной метод лечения для среднетяжелых случаев — это просто лечение кислородом. Все те таблетки, которые дают — это, в общем-то, симптоматическое лечение, а иногда и ненужное. В клинических рекомендациях Минздрава арбидол был или что-то такое.
— Анна, если после разговора с вами я теперь понимаю про КТ больше, чем раньше, но, например, доктор меня все равно отправляет, я могу отказаться? Или у него, у доктора, клинические рекомендации и все тут?
— Что касается клинических рекомендаций, то, к сожалению, они содержат вот такой пункт, который товарищ проверяющий может трактовать как обязательный, хотя на самом деле нет.
Вы можете написать отказ. Дело в том, что у нас принудительного лечения нет. Принудительная госпитализация в случае с ковидом возможна только при подтвержденном диагнозе, например, если у вас положительный мазок. Но это тоже на самом деле не показание для госпитализации, потому что принудительная госпитализация и любые принудительные меры реализуются только тогда, когда человек опасен для окружающих. А если вы живете одна, допустим, и не хотите делать КТ, потому что действительно разумных показаний нет, то можете отказаться вполне.
— Пока непонятно, что происходит с выздоровевшими людьми, с их легкими. Вы бы рекомендовали через какое-то время делать повторное КТ тяжело переболевшим или больным средней тяжести?
— Абсолютно нет. КТ и рентген-контроль не нужен никому, кто выздоравливает. Дополнительно рентгены или КТ нужно делать только тем, у кого течение болезни утяжеляется или атипично, или подозреваются какие-то осложнения. Дело в том, что пока мы не можем абсолютно ничего сказать. Первые выздоровевшие у нас появились три месяца назад. Это еще очень маленький период наблюдений.
Да, после свиного гриппа, который был у нас в 2010–2011 году, выходили люди с массивным пневмофиброзом. Но, опять же, должна быть клиника. Если у молодого человека, переболевшего тяжелой респираторной инфекцией — грипп это, ковид или что угодно — появились какие-то клинические показания, то обследоваться надо.
Если вы переболели, даже тяжело, но сейчас уже все вернулось к тому уровню, который был до болезни, не надо ничего делать, это вредно. Это лишняя тревожность, это облучение, это ресурсы общественного здравоохранения.
Мне было еще очень мало лет, когда я в первый раз столкнулась, скажем так, с той системой здравоохранения, которая считает деньги. И я сказала: «Ну как же, для пациента-то это бесплатно». На что мне ответили: «Пациент не платит, но кто-то же все равно должен платить».
Сейчас выполняется всем КТ, тариф ОМС в Питере, допустим, 3000 рублей. Посчитайте, сколько исследований было сделано. На эти деньги можно было раздать всем участковым врачам пульсоксиметры, плюс купить пульсоксиметры, раздавать людям и дистанционно, даже просто по телефону, если пациент пожилой и не может пользоваться скайпом, вотсапом, контролировать его состояние. Можно посадить фельдшера, который будет обзванивать и задавать по скрипту вопросы: «Скажите, пожалуйста, по сравнению со вчерашним как вы себя чувствуете? Не тяжело ли вам дышать комнатным воздухом? Прицепите, пожалуйста, приборчик, нажмите кнопочку. Какую цифру он показывает?»
Это обойдется намного дешевле и будет куда более эффективно, чем поголовное выполнение КТ.