Об этом мы поговорили с Сергеем Рыбаковым, который в соавторстве с Денисом Рощиным только что опубликовал в «Вестнике Росздравнадзора» статью «Организация работы лечебных учреждений ФРГ в условиях чрезвычайного положения, обусловленного пандемией COVID-19». Рыбаков — аттестованный в ЕС эксперт по контролю качества в здравоохранении, он работал хирургом в Центральной клинике города Бремена, имеет степень MBA «Организация здравоохранения» (Гамбургский университет).
Сергей Рыбаков
— Германия — это что, другая планета?
— Ничего сверхъестественного, нормальная реакция системы здравоохранения на инфекционную опасность. Изолировать пациентов с подозрением [на COVID-19], наладить внутриклиническую маршрутизацию, чтобы люди из грязной и чистой зон не пересекались, обеспечить средства защиты: не просто маску, а респираторы FFP3 и FFP2. Наладить качественное тестирование — 15-минутные экспресс-тесты появились в Германии довольно рано. Короче, ничего нового.
Методики борьбы с инфекцией повсюду общие, а уж как это реализуется — вопрос техники. Если говорить про две планеты, то лучше сравнивать не Германию с Россией, а 52-ю, Коммунарку, Первую Градскую с любой «районкой» в Москве (про региональные даже не говорю). Вот это — две разные планеты.
— Но в России и в Германии подходы разные. В Германии вообще не строили отдельных госпиталей.
— Германии в каком-то смысле повезло. Помните тот неконтролируемый миграционный поток, который устремился в нее несколько лет назад? В тот момент федеральное правительство и региональные власти начали спешно выкупать земли и здания, чтобы обустраивать там пункты временного содержания для мигрантов. Эти здания остались на государственном балансе. Зачем строить новые?
Плюс к тому представители бизнеса проявили гражданскую сознательность и сами предложили помощь. На их торговых площадях размещали койки, прокладывали к ним кислородные линии. В общем, немцы очень сильно подстраховались и обеспечили большой запас коек.
В самих же больницах перепрофилировали так называемые отделения внутренних болезней — то, что у нас называется терапией.
В больницы кладут только самых тяжелых
— Перепрофилировали, а больных из этих отделений куда дели?
— Их немного. В Германии, в Швеции очень маленькие сроки госпитализации. Никто не ложится в больницу просто «подлечиться», там находятся только те, кому нужна реальная помощь. Соответственно, такие отделения неплохо оборудованы, там есть кислородные и вакуумные линии у каждой койки. Потому что койка — это не просто кровать.
Термин койко-место, кстати, пришел к нам из немецкого. Он предполагает, что к кровати в расчете на одного пациента прилагается определенная медицинская инфраструктура.
Поэтому в Германии не госпитализируют коронавирусных положительных пациентов без тяжелых симптомов, это лишняя, бессмысленная медицинская нагрузка. А у нас, помнится, развеселый блогер вел репортаж в инстаграме о том, как он болеет коронавирусом в Коммунарке. Что он там вообще делал?
— Его изолировали. На раннем этапе всей этой эпопеи считалось, что для этого нужно в больницу.
— В Коммунарку? У нас в Москве и в Подмосковье огромное количество так называемых оздоровительных пансионатов, которые сейчас закрыты. Если надо кого-то изолировать, то эти учреждения можно было бы использовать в качестве изоляторов.
— Там есть аппараты ИВЛ, ЭКМО?
— ИВЛ, ЭКМО нужны пациенту по показаниям. Если человека госпитализировали с поражением легких, не всегда надо его интубировать, иногда достаточно просто дать кислородную маску. Зачем нетяжелому пациенту занимать койку в интенсивной терапии?
— А если он вчера был легким, а сегодня стал тяжелым?
— Ну давайте тогда всех положим в больницы на тот случай, если завтра они станут тяжелыми. Это удивительно, как в России пациенты готовы биться за право лечь в больницу.
Я недавно был свидетелем того, как человек приходит в стационар и говорит: «У меня положительный COVID и, может быть, повреждены легкие. Я купил пульсоксиметр, он показывает сатурацию 94. Почему вы не хотите меня класть? Я напишу на вас жалобу». И ведь напишет! Потом врача из приемного отделения оштрафуют, и главврач ему скажет: «Что же ты его не положил, жалко, что ли?»
Сегодня — плановый, завтра — экстренный
— Я слышала мнение, что наша система здравоохранения парадоксальным образом оказалась готова к форс-мажору, потому что у нас большой и, к счастью, недооптимизированный коечный фонд. Мест, в общем, хватает. Больницы состоят из нескольких корпусов, один из которых можно целиком переоборудовать под COVID.
— А что понимать под словом «переоборудовать»? Отгородить занавесочкой и запереть дверь?
Понимаете, у инфекционного отделения должен быть ряд современных коммуникаций, в том числе отдельная вентиляционная система, а в России во многих больницах вообще вентиляционной системы нет.
В правом крыле у вас пациенты с положительным статусом, в левом — с отрицательным, но дышат они все одним воздухом.
Система вентиляции — это первое, о чем нужно думать при организации инфекционного отделения. Это, кстати, написано в наших СанПиНах.
— Помимо технического оснащения, есть вопрос функционирования всей остальной медицины, не связанной с COVID. Людям с хроническими заболеваниями пришлось тяжело.
— Да, это обратная сторона эпидемии. В Германии плановую помощь старались ограничить по минимуму. Любой хирург вам скажет, что хирургический пациент сегодня — плановый, завтра — экстренный, послезавтра — неотложный. Если мы будем сейчас обслуживать только пациентов с инфекцией, то потеряем всех остальных.
В России же ограничили и плановую, и экстренную помощь, потому что в условиях эпидемии к ним оказались не готовы. Ведь что такое экстренный пациент? У вас нет времени разбираться, есть у него COVID или нет, его госпитализируют всегда по принципу, куда ближе.
В Германии к любому неотложному пациенту, по умолчанию, относятся, как к пациенту инфицированному. Больница должна иметь обсервационное отделение, чтобы пациентов с неясным статусом там содержать какое-то время и не переводить в грязную зону. При транспортировке пациентов с непонятным статусом применяется противоинфекционный саркофаг — видели наверняка, это такой аквариум на носилках, куда подается воздух через фильтры.
Итальянский опыт показал, что основной аккумулятор инфекции — это грязная больница. Любой, кто в ней побывал, может стать носителем вируса и заразить другого.
Это мои коллеги, мне просто физически страшно за них
— Это правда, что в Германии СИЗы — только одноразовые?
— Смотря в какой больнице. Я рассматривал в статье четыре крупнейших больницы, и там менеджмент сделал выбор в пользу одноразовых средств защиты, потому что в итоге так получается дешевле. Многоразовая маска стоит 45 евро плюс фильтры, которые надо регулярно менять. Саму маску нужно обязательно дезинфицировать. Это человеческие ресурсы, время, простой в работе.
Гораздо проще взять маску, которая стоит 3, 6, 8 евро, врач просто положенное количество времени в ней отработает, а потом это будет утилизировано. Одежду тоже нужно стерилизовать, отглаживать, а одноразовую — снял, утилизировал.
Маску за 3 евро можно носить 2 часа. Маску за 6, 8, 10 евро — 12 часов. Никаких инициатив на местах — что проглаживаем, что стираем. Одноразовое значит одноразовое.
Что касается масок, оставляющих вот эти адские следы, их, скорее всего, второй раз не закупят. Если врач из обычного отделения, чистого, заходит в инфекционное отделение, чтобы решить свои какие-то дела на час, ему можно дать дешевую маску, ничего с ним не будет. Но доктор, который работает там несколько часов подряд, должен быть снабжен соответственно.
— Вы видели ту голую медсестру в защитной одежде? Говорят, в защитных костюмах невыносимо жарко.
— Видел, да, выглядит замечательно. Только если средство промокнет, вспотеет человек, как себя поведет этот халат? А если он повредится, а человек под ним голый? Это повышает инфекционную опасность в разы. Если в костюмах так жарко, это вопрос к руководству. Значит, не снабдило персонал качественными СИЗ. Но в данном случае — это, думаю, просто прикол.
— В Германии врачи не умирали?
— Единицы. Самый высокий процент смертности медработников — в Италии, потому что врачей не успели снабдить СИЗ.
В России врачи до сих пор жалуются на недостаток средств индивидуальной защиты. Вы понимаете, это мои коллеги, мне просто физически страшно за них.
Больница никому не подчиняется
— В России СИЗ закупали поначалу на деньги благотворительных фондов. А в Германии?
— В Германии любой человек может пожертвовать больнице напрямую, фонды для этого не нужны. В период пандемии жертвовали в основном средства индивидуальной защиты.
Но вообще, непонятно, зачем всем миром скидываться на такую несложную вещь, когда нужно просто наладить процесс производства.
Германия — большая промышленная страна, с этим справились.
— У нас в какой-то момент региональным врачам вообще было запрещено жаловаться, что им чего-то не хватает. Потом «Альянс врачей» доставлял СИЗ в Новгородскую область, и там их задержали. Вообще, велико напряжение и непонимание между медицинской общественностью и медицинскими властями, особенно в регионах. В Германии так же?
— Там нет как таковых «медицинских властей». Больница — это самостоятельная административная единица, де-юре она не подчиняется ни земельному, ни федеральному Министерству здравоохранения, ни Врачебной палате. Она выпускает рекомендации, оказывает содействие больницам, но не командует, не наказывает, не распределяет бюджет.
В Германии не существует государственного органа, который бы «спускал» врачам рекомендации, как лечить, какой препарат обязательно назначить. Есть стандарты, но как им следовать, врач решает сам. Единственная полностью государственная больница — это военный госпиталь.
«Я в домике, вируса нет» — это не стратегия
— В России есть большие вопросы к реальной статистике по заболеваниям и смертности. Борьба с COVID-19 — дело государственной важности, в каком-то смысле нацпроект, и все стремятся по нему отчитаться.
— Повсюду дело государственное. На прямые фальсификации, насколько я знаю, в европейских странах никто не идет, а вот в Китае — очень даже. Я лично очень скептически отношусь к китайским рекомендациям и статистике, там обнародуют только те факты, которые им удобны. Сейчас многие страны предъявляют претензии к Всемирной организации здравоохранения, но она оперировала теми материалами, которые ей предоставил Китай.
— Зато в авторитарном Китае — порядок, не то что в демократической Европе.
— С чего вы взяли, что там порядок, — это они вам рассказали? Вы как себе представляете тамошнюю систему здравоохранения — супертехнологичные госпитали? В крупных городах — да, но есть и огромный сельский Китай. Больницы там совсем другого уровня. А что касается карантинных мер, то за нарушение положены очень жестокие наказания, вплоть до расстрела.
— Какая стратегия лучше — карательная или, скажем так, демократическая? В Германии при всех запретах разрешено было гулять в парках, в Швеции вообще никаких ограничений, в России введены пропуска и так далее.
— Итальянцы и испанцы жестко штрафовали, а в Германии разрешено было гулять, но семьями, по двое-трое человек. Если собралась группа и решила устроить пикник, то к ним подойдет полиция и вежливо объяснит, что они нарушают порядок. Не послушаетесь — возникнут административные проблемы.
Только зачем кому-то нарушать? Когда в Москве ввели режим самоизоляции, люди спокойно сидели дома. Они четко и хорошо подчинялись этим правилам. А потом решили зачем-то ввести цифровые аусвайсы, как в Китае.
— Но можно ведь и такую стратегию, как в Белоруссии?
— «Я в домике, никакого вируса нет» — это не стратегия. Что касается Швеции, то я не знаю, насколько эффективен их административный сценарий. И никто не знает. Нужно посмотреть через год, проанализировать смертность, количество госпитализаций, эпидемиологические показатели.
Но уже сейчас, наверное, можно сделать самый общий вывод: жесткие ограничительные меры не показывают большой эффективности в борьбе с пандемией. Лучшие результаты там, где хорошо отлажена система здравоохранения.
Фото: picture alliance/dpa