Диспансеризация бессмысленна и чревата гипердиагностикой
— Что вы думаете о планах Минздрава вывести из плана диспансеризации анализы мочи и крови? И как вообще относитесь к диспансеризации?
— Диспансеризация бессмысленна, особенно в той части, которая касается ее онкологического компонента. Например, ПСА-тестирование, тестирование на рак простаты. Этот тест стали делать всем мужчинам от 50 лет и до бесконечности, но оказалось, что в результате возникает проблема грандиозной гипердиагностики – сплошь и рядом ставят диагноз «рак» там, где его нет!
При таком обследовании часто выявляются образования, которые имеют гистологические признаки рака, однако могут никак себя не проявить в течение всей дальнейшей жизни мужчины. Я долго объяснял это всем и, наконец, добился того, что ПСА-тестирование ограничили относительно молодым возрастом: его делают мужчинам от 50 до 60 лет – в этот период вероятность гипердиагностики значительно ниже.
Но сегодня об этом знаю только я, да еще, может, пара десятков врачей-урологов по всей России. В Америке с урологами тоже воевали из-за этой гипердиагностики, они стояли стеной, потому что это колоссальные деньги: три четверти хирургических вмешательств в урологии – это операции по поводу различной патологии предстательной железы.
И теперь мы работаем над тем, чтобы, когда на ПСА-тестировании у мужчин 50-60 лет выявляется новообразование, урологи не оперировали всех подряд, не делали радикальную простатоэктомию им всем, не превращали мужчин в импотентов, не создавали им недержание мочи – это все последствия операции. За этими новообразованиями надо наблюдать, а не удалять все подряд.
— Как было установлено, что эти опухоли безвредны?
— Много лет назад патологоанатомы на вскрытиях начали находить маленькие опухоли простаты, при этом мужчины умирали по другим причинам. Потом начали прицельно их считать, провели исследование и показали, что как минимум у половины мужчин старше 60 лет они присутствуют, и это не мешает им жить. А если мы их всех начнем лечить, то мы их изуродуем. Эта проблема особенно выражена в случае с раком простаты, но она также актуальна и для проблем с молочной железой.
Массовые мероприятия всегда бессмысленны. Была прежняя диспансеризация, был министр, который обещал, что он проведет флюорографию легких всем жителям Советского Союза. В результате каждый год все работающее население проходило флюорографию. Если учесть, что рабочий в Советском Союзе всю жизнь работал на одном предприятии по 40-50 лет, то получалось, что каждый год он получал облучение. И, по нашим исследованиям, это способствовало росту риска рака легкого. Но, несмотря на это, флюорография продолжает быть обязательным компонентом диспансеризации.
— Но, может, проблема не в гипердиагностике, а в том, что эти новообразования надо выявлять, но не трогать? Возможно, все-таки надо всех обследовать?
— Не надо всех обследовать. К нам часто приходят женщины с диагнозом «рак молочной железы», который у них выявила диспансеризация, и оказывается, что рака нет. Представляете, как приятно женщине получить такой диагноз, потом простаивать в очереди, получать направление. Такой диагноз сам по себе – колоссальный стресс. А потом какой-нибудь неправильный хирург ее прооперирует, ампутирует всю молочную железу…
— Какой еще орган в онкологии страдает от гипердиагностики, кроме простаты и молочной железы?
— Это же касается и рака щитовидной железы. Это очень редкое заболевание. После Чернобыля в Брянской области и близких территориях, попавших под действие радиации, проводили серьезные исследования, наблюдали за людьми, которые были облучены в детском и в подростковом возрасте. У них выявили повышение риска заболеванием раком щитовидной железы, потому что они получили высокие дозы радиоактивного йода, а клетки щитовидной железы поглощают этот радиоактивный йод, соответственно, источник радиации находится в самой железе.
Исследователи доказали эту связь, реконструировали дозы, установили, что риск зависит от индивидуальной дозы. И уже лет десять назад исследователи начали понимать, что здесь тоже имеет место гипердиагностика: врачи находят маленькие папиллярные раки щитовидной железы, которые никогда не прогрессируют и не приводят ни к каким отрицательным последствиям.
А после Чернобыля стало модно искать этот рак, распространилось УЗИ, его начали везде делать.
В результате, если посмотреть графики, мы увидим, что колоссально выросла заболеваемость раком щитовидной железы при том, что никак не возросла смертность.
В Америке, когда они ввели ПСА-скрининг рака простаты, взлетела заболеваемость раком простаты, а как только они завязали с этим скринингом, все пришло обратно в норму. То же и у нас: заболеваемость благодаря повальным исследованиям растет, а смертность нет. Появились сверхчувствительные методы исследования, и сегодня мы выявляем совсем другие опухоли, другие образования, чем 40-50 лет назад. Все норовят сделать себе и КТ, и МРТ, не говоря уже об УЗИ. И это касается не только онкологии.
Сейчас выявляют такие изменения в головном мозге, которые прижизненно никогда диагностировали. И этим только пугают людей. Мы всегда считали, что для ранней диагностики нам нужны чувствительные методы – да, нужны, но к этим чувствительным методам еще должна быть приложена голова, знания, опыт. Сейчас японцы внедрили новый метод: КТ-диагностику рака легкого. О, ужас – количество выявленных раков легкого в десять раз превысило не только заболеваемость раком легкого в Японии, но и вообще в других странах.
Но самое главное, что было выявлено равное количество этих раков и среди курящих, и среди некурящих, а это невозможно! Рак легкого – это болезнь курящих, она в 15-20 раз чаще встречается у курящих.
— О чем это говорит?
— О том, что они выявили не рак. Я ни в коем случае не призываю вообще забыть о ранней диагностике, это важнейшее направление онкологии. Но человек, который приходит на обследование, должен знать, что если у него ПСА повышенное, то он не должен сразу думать, что у него рак простаты.
— Но не лучше ли, если есть любое новообразование и подозрение на рак, удалить его, и все?
Ни в коем случае не лучше – ты снижаешь качество жизни человека, проще говоря, портишь ему жизнь.
Нужны рекомендации конкретному человеку
— Как быть обычному человеку, который хочет регулярно исключать все возможные риски онкологии?
— Женщина с 20 лет должна раз в три года проходить обследование на предмет выявления рака шейки матки.
— Гинекологи, когда к ним приходишь, всегда берут мазок на ПЦР, это оно?
— ПЦР – один из один методов выявления вируса папилломы человека, который является причиной развития рака шейки матки. Да, сейчас это наиболее прогрессивный метод раннего выявления рака шейки матки.
Вообще, исторически использовалось цитологическое исследование мазка. И этот метод себя оправдал. Например, в Финляндии вообще уже нет этого рака. Но у нас этот метод скрининга рака шейки матки, хоть и существует в рамках диспансеризации, не работает, потому что у нас есть большая проблема – дефицит цитологов. Поэтому по поликлиникам валяются горы неокрашенных стекол, это я не придумываю, я видел сам.
Переход на тестирование вируса папилломы человека – это очень хорошо: стандартизованный тест всегда лучше, при нем человеческий фактор – в данном случае квалификация цитолога – не так важен, ведь когда человек смотрит глазом, он может ошибиться, многое зависит от его опыта.
Но наиболее эффективный метод профилактики рака шейки матки – вакцинация против вируса папилломы человека. Это нужно делать до вступления в половую жизнь, или до 13 лет.
Это грандиозный метод профилактики, который очень напоминает профилактику инфекционных заболеваний. Если мы провакцинируем следующее поколение, то в нем рака шейки матки уже практически не будет.
— То есть других причин вызывающих его причин нет?
— Есть, но они второстепенные. 95% — это вирус папилломы человека. Исследование на инфицированность вирусом проводить с 20 лет раз в три года до 50 лет, дальше риск снижается.
— Рак молочной железы, самый распространенный, — как исключать его риск?
— Делать с 50 лет раз в три года маммографию, если у вас нет наследственности, если есть – с 40, а может, и раньше, это должен сказать генетик.
— Какие обследования и в каком возрасте надо проходить мужчинам?
— Для мужчин я бы остановился на колоноскопии в 50 лет.
— Простату вообще не проверять?
— Если бы сидел здесь пятидесятилетний мужчина, я бы ему посоветовал сделать ПСА, но параллельно объяснил бы то, что я вам рассказывал. У нас всем делают ПСА и ничего никому не объясняют. На индивидуальном уровне – да, надо делать. Но массовость обычно мешает. Хотя скрининг рака толстой кишки оказался вполне эффективен – потому, что там есть полип, из которого вырастает рак, и почти все раки вырастают из полипа. Если ты делаешь колоноскопию и видишь этот полип, ты его удаляешь, и все. Человек, у которого нашли полип, должен прийти на исследование еще через год, через два. Нашли еще один полип – удалили. Если нет ничего, то ничего и не надо делать.
Отличие от массовой диспансеризации в том, что я даю рекомендации отдельному человеку и объясняю ему, что может означать его результат, отвечаю на его вопросы, если они есть, что невозможно сделать в условиях повального профосмотра. Поэтому и мужчинам, и женщинам надо сделать колоноскопию в 50 лет, если ничего не обнаружится – до свидания, забудьте об этом.
— Гастроскопию?
— Нет.
— А как быть с раком желудка?
— Никак, потому что никто не доказал, что скрининг снижает смертность от рака желудка. Все методы, о которых я рассказываю, основаны не на том, что кто-то сказал, как надо делать – это основано на серьезных научных исследованиях.
Японцы говорят, что они проводят скрининг рака желудка, поэтому смертность у них снизилась, но это неправда. И у нас, и у них одинаково снизилась смертность от рака желудка, но при этом мы никогда не делали профилактически гастроскопию, а они все время делали. Если у вас есть проблемы с желудком – боли, отрыжка, вы начали худеть – тогда да, а просто так – нет.
— В платных лабораториях и частных клиниках часто предлагают пройти программу обследования на онкологию, сдавая кровь на онкомаркеры.
— Не надо – это афера, это большой грязный бизнес!
Онкомаркеры работают только если человеку поставлен диагноз — рак.
Перед операцией смотрят эти маркеры, есть маркеры, которые нужно смотреть при раке молочной железы, при раке легкого и так далее. Врачи смотрят данные, которые соответствуют определенному диагнозу, потом человек идет на операцию, ему удаляют опухоль, и врачи снова смотрят маркеры. Если показатели упали, это говорит о том, что у него все удалили, больше онкологии нет, если не упали, значит, что-то осталось и надо это искать.
Онкомаркеры изучаются в процессе лечения – это мониторинг лечения и его результата. А частные лаборатории, которые предлагают исключить на их основании рак, – это абсолютная чушь, нет никаких маркеров, которые могут что-нибудь достоверно предсказать! Опять-таки, что-нибудь найдут «не то» и затаскают вас по разным местам.
Так сильно расстроилась, что сразу появился рак — этого быть не может!
— Что еще надо делать, а что не надо, чтобы исключить онкологию?
— Не курить! Меньше пить!
— Это понятно: заниматься спортом, высыпаться…
— Не знаю, я никогда не высыпался, и ничего. Надо двигаться, не полнеть, не сгорать на солнце, умеренно питаться, сбалансированно есть, с упором больше на овощи и фрукты, рыбу, меньше стейков, сливочного масла и так далее.
Давид Заридзе. Фото: vm.ru
— Мясо – канцероген?
— Есть такое Международное агентство по изучению рака, которое существует уже лет шестьдесят, оно создает рабочие группы, на которых эксперты, в том числе я, оценивают существующие научные данные насчет канцерогенности того или иного вещества, факторов образа жизни и так далее. Год назад такое же совещание прошло насчет красного мяса (red meat), то есть говядины, баранины, свинины, любого мяса, кроме птичьего.
— В прошлом году говорилось, что канцерогенны колбасы и сосиски.
— Колбасы и сосиски вошли в первую группу доказанных канцерогенов. А красное мясо вошло в группу 2А – группу возможных канцерогенов, это очень близко к первой.
— А что входит в первую группу, кроме курения, радиации..?
— Очень много всего: ионизирующая радиация, ультрафиолет, табак всех типов – сигара, трубка, жевательный табак, нюхательный табак…
— Кальян?
— Кальян – это новая вещь, в которой пока никто ничего не понимает. Это единственная вещь, которую я рекомендую запретить вообще – никак нельзя регулировать, что там есть: каждый набивает его какой-то своей смесью. Далее в этом списке колбасы и масса других веществ, профессии – например, работа трубочиста, литейное и мебельное производство, и так далее.
— Вы наблюдали сотни, тысячи случаев онкологических заболеваний, можно ли говорить, что плохие эмоции влияют на их развитие, провоцирует появление?
— Этот вопрос задают мне все, и я не знаю, что вам сказать. Таких данных нет. Кто-то скажет: мою мама бросил папа, и она так расстроилась, у нее на второй день поставили диагноз рака молочной железы. Этого быть не может! Если есть связь, то она должна быть растянута во времени.
Если человек начал курить в 15 лет, то рак у него разовьется после 45 лет. Между стрессом и раком должен быть длинный период, если они связаны.
Об этом много говорят, но у нас нет доказательств. Конечно, стресс имеет свою химическую, биохимическую подоплеку, конечно, там что-то происходит, но я не видел убедительных данных по этому поводу.
— Равно как и волшебных случаев излечения с помощью альтернативных методов, травок?
— Этого точно нет. Есть случаи самоизлечения, но это уже что-то другое. Это процесс, который обусловлен особенностями иммунной системы, чрезвычайно редкое явление. Трава и так далее – это все ерунда.
— Я читала, что за границей одна женщина организовала сообщество людей с онкологией, где она учит менять их отношение к жизни, и они излечиваются. Мол, онкология – это знак, что ты живешь не так, и если ты глобально изменишься, то болезнь уйдет.
— Этого быть не может. Но в процессе лечения очень важно, чтобы человек хотел излечиться и хотеть лечиться и поэтому помогал врачу.
— А психологический настрой играет какую-то роль?
— У меня нет оснований об этом говорить, убедительных данных на эту тему я никогда не слышал.
Каждый человек должен сам заниматься своим здоровьем
— В частных клиниках иногда предлагается несколько программ диспансеризации: за бОльшие деньги предлагается бОльшее количество исследований — насколько оправданны такие пакеты услуг?
— Не надо делать готовый набор исследований, все должно быть индивидуально. Если у вас что-то с желудком – да, надо сделать гастроскопию, но просто так – нет, не нужно. Это тоже бизнес, понимаете? Если пациенту сделают КТ легкого и выявят какой-нибудь узелочек, вероятность того, что это рак – один к пятистам. Ему предложат торакоскопическое удаление этой опухоли. Это, конечно, лучше, чем открытая операция, узелок удалят, и что дальше? Он будет жить со знанием, что у него есть рак, а на самом деле у него ничего нет. Я не говорю, что ничего не надо делать, но при прохождении обследований надо думать – и врачу, и пациенту.
— Тем не менее врачи-онкологи во всех интервью говорят о необходимости регулярных обследований, о том, что надо выявлять рак на ранних стадиях. Насколько я знаю, для нашей страны как раз проблема, что приходят женщины с 3-4 стадией рака груди или шейки матки.
— Это проблема, да. Но тут нет противоречия с тем, что я говорю: диспансеризация – это не благо, а больше вред. В поликлинике у врача уже нет просвета для того, чтобы нормально поговорить с больным, он загружен этой диспансеризацией, у него 12 минут на пациента. У врача должно быть время, и он должен быть образован. А получается, что на академическом уровне наши врачи вполне соответствуют международному уровню, однако даже в Москве очень мало образования, не хватает сил, потому что на это нет времени.
Ксения Кнорре Дмитриева