— Я недавно пыталась полечить зубы, но выяснилось, что этой клиники больше нет, она переоборудована под Covid. Появляются все новые Covid-центры. Не превращается ли это в какую-то «битву за урожай»?
Павел Бранд
— А какие варианты? Можно оставлять людей без помощи дома, а можно увеличивать коечный фонд. Как лучше, по-вашему?
— Идут споры относительно того, в какой момент нужно обращаться в больницу и стоит ли туда обращаться вообще. Может быть, безопаснее болеть дома, пока не стало совсем плохо?
— Между «немного плохо» и «умер» проходит совсем мало времени, особенно у пожилых. Он только что сидел и с вами разговаривал, все нормально было, разве что чуть-чуть бледный, а через полчаса его не стало. Поэтому, да, в больницу не хочется, и вроде бы ты еще можешь побыть дома, только вот через 15 минут может стать уже поздно.
— Насколько я понимаю, с таким стремительным развитием осложнений медицина встретилась впервые.
— Острые респираторные дистресс-синдромы встречались и раньше. Атипичные пневмонии SARS, MERS никуда не делись. Но там не так все стремительно развивается, другое «окно возможностей», я бы сказал. Можно подождать, пока начнется одышка, потом вызвать скорую. А здесь у пожилого человека есть риск не успеть.
— А если не пожилой, а относительно молодой — скажем, 40 или 50 лет? Ему обязательно срочно ехать в больницу?
— До 40, если нет сопутствующих заболеваний, то с большой вероятностью не обязательно.
Но здесь уже включаются другие механизмы. Не всегда возможно находиться дома. Особенно если там пожилые родители или другие члены семьи в группе риска.
Но, естественно, чем меньше мы госпитализируем молодых, тем больше коек остается для пожилых.
Хотя и молодые часто попадают в больницу и тяжело болеют. Возможна не только дыхательная недостаточность, но и другие органные недостаточности. Но в основном, конечно, эта история касается людей 55–60+. Им желательно находиться в стационаре.
Плюс вирус вызывает серьезную интоксикацию, может возникнуть слабость, зачастую человеку тяжело самостоятельно питаться, потреблять достаточное количество жидкости. Банальная капельница с физраствором тоже возможна только в больнице. Поэтому чем больше коек в период эпидемии, тем лучше.
Более того, как случилось в Италии? Пока поняли, что надо выделять для таких пациентов профильные койки, перезаражали всех, кто находился рядом. Поначалу, насколько мне известно, такие пациенты попадали в обычные больницы.
Корпус для больных Covid должен быть в каждой больнице
— У нас поначалу персонал тоже не имел средств защиты, не было респираторов, обычные смотровые маски. Не говоря уже о том, что никто и не предполагал, что у первых пациентов в начале марта был именно Covid.
— Ох да, выделили сначала ИКБ № 1, потом Коммунарку, пока начали понимать, что практически любое ОРВИ — это коронавирус, произошло много заражений. Но сейчас вроде процесс уже более-менее отлажен, везде специализированные койки. Ориентируются на клиническую картину, на КТ, а не ждут тестов.
— Но с КТ тоже проблема, их теперь делают слишком часто. Это тоже может оказаться источником риска?
— Известно, что сама по себе КТ — это не самая полезная процедура. Но здесь опять приходится выбирать между тем, чтобы сделать КТ, и тем, что человек умрет. Насколько важна лучевая нагрузка тому, кто не выжил? Наверное, она ему не важна.
— Я даже не про лучевую нагрузку, а про то, что можно подцепить заразу в самом томографе.
— Теоретически возможно, но после пациентов с коронавирусной инфекцией аппарат дезинфицируют. Вряд ли туда поместят человека, который не болен Covid-19, не приняв соответствующих мер предосторожности. Но понятно, что ничего стопроцентного сейчас нет.
— Как сейчас быть людям с хроническими болезнями, плановыми операциями? Ведь даже по ОМС уже не со всеми болезнями можно обращаться.
— Определенный дефицит есть, но не смертельный. Преимущественно стараются плановую хирургию, плановые госпитализации отложить на потом, а все экстренное работает — 64-я, 20-я, 5-я, 33-я, 13-я больницы. Большое количество стационаров функционирует, как обычно, и там обслуживают по ОМС.
Другой вопрос, что в больнице будет часть обычных пациентов, а часть — коронавирусных. Но сейчас вроде уже принято решение о том, что все больницы будут иметь один корпус или выделенный этаж для коронавирусной инфекции, потому что полноценно развести все равно не получается.
— То есть внутри каждой больницы один корпус обязательно должен быть отдан под Covid? Это такая «коронавирусная десятина»?
— Ну, человек поступил утром с холециститом, например. Ему срочно требуется операция. Параллельно с холециститом у него обнаруживается Covid-позитивная пневмония. Что с ним делать? Тащить в этом состоянии в Covid-центр или все-таки лечить на месте, поместив в специализированный корпус?
— Да, именно в такой ситуации система дает сбой. Потому что у пациента либо «ковид» либо «не-ковид». А если этот бинарный принцип нарушается, то человек зависает как бы нигде.
— Потому что в тех больницах, которые выделены под Covid, закрыты хирургии. А в тех больницах, где нет Covid-корпусов, нет госпитализации с Covid. Именно для этого сейчас принято решение о том, что в каждой больнице будет отделение или корпус, которые будут заниматься коронавирусом. Поэтому это будут параллельные ситуации. Известно, что приходится так и делать.
ИВЛ — не спасение
— Павел Яковлевич, вы обычно довольно резко критикуете отечественное здравоохранение, а тут получается, что вообще у нас все довольно разумно устроено.
— Парадокс в том, что чем система ортодоксальней и консервативней, тем лучше она готова к эпидемиям. Это, к сожалению, так. Потому что в старой системе здравоохранения много коек, много врачей и много возможностей для маневра.
А новая, современная оптимизированная и экономически состоятельная модель, более или менее как в Италии или в Испании, не так эффективна. Там мало коек (они в штатной ситуации не нужны) и не так много врачей. Больницы там, в основном, монокорпусные, сложно выделять какие-то отдельные этажи под инфекцию.
У нас — целые больничные комплексы, где можно отдать под ковид здание целиком. Но это — в теории. Практика показывает другое — на местах зачастую возникают проблемы и с сортировкой, и с правильным использованием коечного фонда. Все упирается, как всегда, в один простой и понятный человеческий фактор.
— Что такое сортировка? Я уже не раз встречала это слово у врачей в связи с эпидемией, и звучит жутко, честно говоря. Речь же о людях.
— В моменты эпидемий и бедствий, когда одновременно поступает большое количество пострадавших, нужно понять, кому оказывать помощь в первую очередь, кому — во вторую, а кому помощь оказывать не нужно вовсе, если затрачиваемые ресурсы не соответствуют прогнозу. Во время войны сортировка очень простая: легко раненые, тяжело раненые, критически раненые: кого в операционную, кого в предоперационную, кого в палатку к умирающим. Человек, который в мирное время мог бы дождаться своей очереди в операционную, скорее всего, в военное время ее не дождется.
Сейчас нечто похожее. Надо отсортировать тех пациентов, которые не требуют срочной помощи; тех пациентов, кого срочно на ИВЛ; и тех пациентов, кому уже не поможешь. В Италии происходило, увы, именно это. Врачи принимали решение, что люди 75+ или 80+, в принципе, на ИВЛ не идут, потому что на них аппаратов не хватает. Это простая и понятная, но очень психологически тяжелая процедура. Тем не менее, она позволяет в условиях чрезвычайной ситуации спасти наибольшее количество пострадавших.
— Но ведь у нас не будет, как в Италии, где ИВЛ не хватало?
— Я думаю, что Москва до такого не дойдет. Но в некоторых регионах очень мало аппаратов ИВЛ.
Хотя аппарат ИВЛ — это не панацея, его использование сопряжено с рисками. Как и аппараты ЭКМО, которые считались последним средством спасения. Но все равно — чем больше аппаратов, тем лучше, молодых они помогут спасти. Молодые тоже попадают на ИВЛ.
— Какое здравоохранение, помимо итальянского, оказалось совсем не готово к стрессовой ситуации?
— В Швеции все не так плохо, насколько я знаю. Они даже карантин особо не вводили. А в Англии, говорят, грустно, там много старых, неприспособленных больниц. Они очень сильно пострадали в результате — большое количество погибших.
Как ни странно, пока справляются США. Там огромное количество заболевших, но относительно мало смертельных случаев. В Нью-Йорке очень тяжело, но Штаты в целом держатся.
— Вы слышали эту концепцию, что сейчас — только первая волна, а вторая, как одни говорят, будет в июле, а другие считают, что в сентябре?
— Кто же это знает? Я слышал другую концепцию, которая мне нравится гораздо больше: что все коронавирусы имеют сезонность. Сезонный характер эпидемии говорит о том, что она продолжается с декабря по май, а к июню закончится. Мне гораздо больше хочется верить в это, чем в то, что августе или сентябре нас накроет второй волной. Но и тот, и другой вариант равно возможен.
Частным клиникам говорят: «Справляйтесь сами»
— Мы все говорим про государственную медицину, а что происходит с частной? Недавно вы написали про пластического хирурга, который просил не закрывать его клинику.
— Речь шла про главного пластического хирурга, которая просила не закрывать вообще все клиники пластической хирургии. Вернее, о том, чтобы помочь им деньгами и поддержать технологии, которые там существуют. Потому что закрыть их полностью и оставить без поддержки — это фактически означает их уничтожить.
— Все же кажется, что пластическая хирургия — это какая-то бессмысленная роскошь, не до жиру сейчас.
— Да-да. Так многие говорят — нечего думать о какой-то там пластической хирургии, когда люди воюют с коронавирусом. Но война рано или поздно закончится, а отрасль уже может и не восстановиться. Мы же должны как-то жить дальше!
Сейчас есть еще одна сложная история — с отменой плановой вакцинации.
Как бы не случилось, что мы выйдем из коронавируса и попадем в эпидемию коклюша, кори, ветрянки.
Это гораздо большая проблема, которую стоит решать в первую очередь, потому что тут жертв будет еще больше, чем после сокращения какой-либо медицинской отрасли.
Но если возвращаться к частным клиникам, то они уже пострадали от эпидемии. Там нет пациентов, не проводятся операции, врачи переходят в государственные Covid-центры. Соответственно, очень упала выручка. Но, поскольку чрезвычайная ситуация не объявлена, отрасль не признана пострадавшей.
— Та же история, что с ресторанами и прочим бизнесом.
— У ресторанов хотя бы есть определенные налоговые и арендные льготы. А у этих клиник — нет, они продолжают платить зарплаты врачам, медсестрам и прочим сотрудникам. Вот это уничтожает отрасль, особенно пластическую хирургию.
— Вы возглавляете сеть частных клиник, вам тоже говорят: «Закрывайтесь на ключ, вешайте амбарный замок»?
— Наоборот, нам говорят: «Продолжайте работать. Разгружайте государственную сеть». Ну и мы разгружаем; у людей не перестала болеть спина, голова, живот. Им нужно куда-то обращаться.
— Люди могут у вас лечиться по ОМС? Частная клиника — это для многих дорого.
— У нас есть частично по ОМС хирургия, онкология, но у ОМС не очень хватает денег, поэтому мы лечим, в основном, за свой счет, что не очень здорово. Мы бы с радостью лечили за счет государства, если бы оно было готово финансировать хирургию и другие специализации.
Нам говорят: «Справляйтесь сами, денег нет, но вы держитесь». Если это продлится пару-тройку месяцев, то частная медицина в стране в массе погибнет.
— Но для государственного здравоохранения это тоже будет ужасно!
— С основным здравоохранением ничего не будет, оно через два-три месяца, когда все закончится, вернется в обычное русло. Но если уничтожат частные клиники, то в государственных возникнут большие очереди, это затруднит оказание своевременной помощи и так далее.
— У меня такое ощущение, что мы выйдем из этого кризиса и будем бродить среди развалин, на которых будет написано: «здравоохранение», «образование», «экономика».
— Так это примерно и будет, но радует — условно, в кавычках, «радует» — только одно, что это будет во всем мире. Другой вопрос, кто сможет из этой ситуации выкарабкаться, а кто нет.