Врачи всегда находились в зоне психологического риска, но именно в разгар эпидемии стало понятно, что без помощи специалистов им не справиться. Яков Кочетков, клинический психолог и руководитель «Центра когнитивной терапии» — один из тех, кто предлагает волонтерскую помощь и врачам, и их пациентам. Мы поговорили с ним о том, как работают психологи в стационаре, чему они способны научить докторов и больных и почему так важно приглушать в себе голос «внутреннего критика».
— В какой момент вы решили, что врачам необходима программа психологической помощи?
Яков Кочетков
— Все они работают в чрезвычайных обстоятельствах, когда психика человека дает сбои, а все проблемы усугубляются. Представьте себе корабль, у которого есть пробоины. Во время штиля они находятся над ватерлинией, но, как только волны становятся выше, туда начинает заливаться вода. У каждого из нас есть некоторый уровень шторма, который мы можем не выдержать.
— Есть ли какие-то личностные черты, которые могут помешать медикам выдерживать шторм, помимо понятных сложных обстоятельств с организацией помощи?
— Перфекционизм, в первую очередь. Многие врачи, которые прекрасно справлялись со своими обязанностями в обычной жизни, столкнулись с ситуацией неопределенности, когда очень хорошая работа не обязательно приводит к хорошему результату.
Сверхответственный человек и прекрасный врач не знает, какие лекарства назначить, не навредят ли они и так далее. Отсюда резкое повышение уровня беспокойства, когда человек перед дежурством без конца обдумывает, что будет делать, и боится не справиться. А дальше — усталость, истощение.
На самом деле любой гиперответственный человек, приступающий к новому для него делу, может попасть в такую ситуацию. Психологи с проблемой хорошо знакомы, поэтому владеют определенными методами вмешательства, которые направлены на снижение требований к себе.
— Например?
— Наш метод называется когнитивно-поведенческая терапия. Ее центральная задача — научить человека мыслить более критически, подвергать сомнению некие свои автоматические реакции. Если возникла мысль «я виноват, я сделал плохо», то вместо того, чтобы сразу перейти к самообвинению, нужно произвести некую процедуру: задать себе вопросы, которые опираются на определенные факты, как в диалогах Сократа.
Мы обучаем человека работать со своим беспокойством, переключать внимание на что-то другое. Задавать себе вопрос: «Поможет ли сейчас мне мое беспокойство? Так ли мне сейчас необходимо размышлять о будущем?»
Дело в том, что перфекционизм можно разделить на полезный и бесполезный.
Например, ругать себя не очень помогает — это показывают все исследования. Мы учим человека себя поддерживать.
Сейчас в психотерапию проникли такие методы, как медитация и самосострадание. Некоторые приемы снижают деятельность вот этого «внутреннего критика», который без конца твердит: «Ты должен делать все на сто процентов, иначе ты ничтожество».
— А ведь мы воспитаны на перфекционизме, нас учили папа с мамой: «Либо идеально, либо никак».
— Он и вправду очень распространен в нашей культуре. Но огромное количество исследований как по клинической, так и по организационной психологии показывают, что, если людей поддерживать и говорить им хорошие вещи, это положительно влияет на их самочувствие и продуктивность.
Такие примеры есть в жизни у каждого. Например, мой племянник профессионально занимается хоккеем. Один мальчик из их команды переехал в Канаду — его мама надеялась именно там вырастить из него великого хоккеиста. Но она была очень разочарована и вскоре написала в чат: «Тут вообще не умеют тренировать, только и знают, что всех хвалить и по головке гладить. Надо возвращаться в Россию».
Эта мама не понимает, что совершенно не обязательно критиковать и унижать человека, чтобы он начал хорошо работать. Голос «внутреннего критика» всегда формируется из внешней критики. Задача психотерапевта — научить человека заменить этот голос или, по крайней мере, его модифицировать. Вместо: «Ты не справился, ты неудачник» — «Каждый может ошибаться. Ты молодец, ты очень много делаешь, ты хороший человек». Вот такие простые интервенции являются очень действенной частью общего плана терапии.
Психолог нужен в больнице всегда
— Ну вот приходит к вам врач и говорит: «Я допустил ошибку — и мой пациент умер». А вы ему в ответ: «Ты молодец, очень много делаешь и хороший человек»?
— Со смертью постоянно сталкиваются в основном врачи в реанимации, и в этом смысле они под ударом. Но собственно реаниматологов к нам обратилось пока мало, они по-прежнему загружены, им просто некогда.
Но в дальнейшем можно прогнозировать возникновение такого феномена, который в психотерапии называется «моральная травма». Это одно из проявлений посттравматического синдрома. Так сейчас происходит с итальянскими медиками, которые стояли перед выбором, кого из пациентов спасать.
И да, когда речь идет о посттравматическом стрессе, мы не можем показать человеку, что он не виноват. «Моральная травма» отличается от беспокойства тем, что событие уже произошло. Поэтому обсуждать следует не произошедшее, а дальнейший путь.
Врач совершил ошибку (или ему кажется, что совершил) — и пациент умер. Мы можем обсудить, насколько сейчас помогает в его практике это переживание. Спросить, что является для него ценностью. Если он скажет, например: «Профессиональная помощь другим людям», то следующий вопрос: «Как можно использовать этот нынешний тяжелый опыт, чтобы в дальнейшем лучше помогать?» Человек не должен застревать в своей травме, надо двигаться вперед. Иначе он потихоньку будет съедать себя, истощится и выгорит.
— Если брать не реаниматологов, а других врачей, которые со смертью сталкивались мало, какие трудности у них — страх заразиться?
— Есть один интересный факт, хотя по нему еще не собрано достаточно статистики. Страх заразиться чаще есть у врачей, которые работают в обычных больницах, где не предписаны средства индивидуальной защиты. К тебе приходит пациент, и ты подозреваешь, что он может быть носителем вируса.
Но когда ты уже точно знаешь, что ты работаешь с вирусом, как ни странно, тревога снижается, потому что появляется больше определенности.
Странно устроена наша психика.
Поэтому я бы сказал, что главная трудность — это 12-часовая смена (иногда и сутки) в средствах индивидуальной защиты. Когда тебе трудно дышать, жарко, хочется пить, и ты все время находишься в ситуации высокой неопределенности. Чем лечить? Что назначить? Что будет завтра? К тому же многие больные лежат в очень тяжелом физическом и моральном состоянии. У кого-то панические атаки, страх, кто-то страдает от одиночества и беспомощности, а кто-то во всем винит врачей, есть и такие люди.
— Вот да, мы все время говорим про врачей, а про пациентов как-то забываем.
— Помощь пациентам — это тоже помощь врачам. У нас есть несколько коллег, которые работают в коронавирусных стационарах и значительно разгружают медиков. У тех по 15–20 пациентов, они забежали, сделали назначение и помчались дальше. Им некогда разбираться с моральным состоянием больных, их паническими расстройствами или с суицидальными тенденциями. Ну а психолог выполняет именно эту работу.
Представьте себе ситуацию, ты лежишь в палате — и к тебе заходят инопланетяне в скафандрах и масках. Ни глаз, ни контакта. Люди неделями не видят человеческих лиц, они даже не понимают, это тот же врач пришел, который уже был, или новый. Позже хотя бы мобильные телефоны появились, а вначале люди в полном одиночестве и праздности лежали в одноместном боксе и не знали, сколько это продлится. Огромный стресс. И тут приходит психолог. Пусть он тоже в маске, но он разговаривает, общается, отвечает на вопросы. Он здесь для того, чтобы успокоить, научить позитивно мыслить.
Но, если брать шире, ситуация неопределенности характерна для больницы. Поэтому психолог необходим в больнице всегда, вне зависимости от COVID-19. Он помогает пациенту не зацикливаться на том, что с ним сейчас происходит, развернуть его в будущее, попробовать с ним построить какие-то планы.
Навязчивый страх заболеть и желание постоянно мыть руки
— Сейчас эпидемия заканчивается (по крайней мере, нам об этом говорят). Будут ли у нее отложенные психологические последствия?
— Кто-то из Всемирной организации здравоохранения сказал, что проблема с психическим здоровьем в пандемии — это не спринт, а марафон, в том смысле, что нам еще очень долго придется заниматься психологической помощью и после пандемии. Будут панические расстройства и тревога, потому что человек, который пережил удушье, начинает фокусироваться на своем дыхании, и ему становится трудно понять, где реальные затруднения дыхания, а где вымышленные.
Кроме того, в научной литературе есть данные, что 30% людей, которые побывали в реанимации, в течение полугода испытывают симптомы посттравматического стресса.
— А какие могут быть последствия для врачей?
— Я уже встречал высказывания в соцсетях, что нечего делать из врачей героев и так далее. Для человека, вернувшегося из Афганистана, одним из мощных источников ПТСР было неприятие: его сограждане, которые не очень хорошо понимали, что такое вообще происходило в Афганистане, либо полностью игнорировали его опыт, либо относились к нему резко отрицательно. Нечто похожее может случиться и с врачами, и их важно поддержать.
Они могут столкнуться с ситуацией, когда им говорят: «Ну и чем ты таким особенным занимался? Это твоя работа, тебе еще и доплачивали за это. И вообще это была сезонная ОРВИ».
Меня беспокоит то, что часть общества находится в каком-то иллюзорном мире, при этом уверены, что в иллюзорном мире находятся другие.
— Есть мнение, что одномоментное прекращение эпидемии — это тоже иллюзия. Но при этом отменят все гигиенические и противоэпидемические меры предосторожности. Не приведет ли это к тому, что у всех появится навязчивый страх заболеть?
— Существует такой диагноз — обсессивно-компульсивное расстройство. Наиболее известная в непрофессиональной среде форма ОКР — это страх заражения/загрязнения, проявляющийся в том числе в навязчивом мытье рук. В обычное время мы, психологи, грубо говоря, помогали людям с ОКР мыть руки реже, чем они это делают. Но именно люди с ОКР оказались к моменту пандемии во всеоружии, потому что сейчас мы моем руки гораздо чаще, чем обычно.
Но мыть их важно для гигиены, а не для самоуспокоения. Как только человек начинает мыть руки, потому что он испытывает тревогу, а потом моет еще раз — и успокаивается, это уже плохой признак. Это значит, что он «смывает» некую невидимую угрозу.
Или есть такой феномен при ОКР — перепроверка. Человек помыл руки, а потом говорит: «А я точно помыл? Надо проверить, если полотенце сырое — значит, помыл. А я вообще вытирал руки? Может быть, я их плохо помыл, надо еще раз» — и так далее. Возникает такое сомнение в собственной памяти и восприятии. Это второй важный признак. Важно доверять себе. Так вот, пациенты, которые уже знакомы с ОКР и работали с ним, они держат этот момент под контролем.
Умеренное проявление ОКР сейчас нормально, нужно быть гибкими по отношению к обстоятельствам. Вопрос в том, что будет по мере выхода из карантина, насколько люди смогут удержаться в рамках нормальной гигиены, а не продолжать следить за ней избыточно. Мы же не проведем всю оставшуюся жизнь в маске.