21 ноября в ГКБ имени С.П. Боткина прошло первое занятие курса по психоонкологии, разработанного при совместном участии Департамента здравоохранения г. Москвы и ведущих специалистов в области психиатрии и онкологии. Такой курс, рассчитанный на врачей-онкологов, психиатров и специалистов паллиативной медицины, состоится в нашей стране впервые.
Что такое психоонкология? Это смежная специальность, появившаяся в конце 70-х годов. Она включает в себя медицинскую, психиатрическую, психологическую и социальную поддержку. Этот термин также используют, когда говорят о сотрудничестве врача и онкологического пациента в психоэмоциональной области.
Доля онкологических суицидов среди всех завершенных самоубийств – существенная. Этот проект создан для того, чтобы помогать онкологическим больным и уходить от этой статистики.
Переживания и тревоги — у 100% пациентов и родственников
Игорь Хатьков
Игорь Хатьков, директор ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр, считает, что результаты лечения очень сильно зависят от того, насколько больной вовлечен в процесс собственного лечения:
«В процессе лечения есть три действующих лица – это врач, больной и болезнь. И если больной с врачом – тогда получается два против одного. Если больной индифферентен – то, значит, один на один. Если больной поддался панике, переживаниям, связанным с болезнью – тогда врач остается один и ему становится намного сложнее».
Поэтому курс по психоонкологии поможет не только снизить количество суицидов, но и в целом улучшить результаты лечения.
«До 50% онкологических больных страдают депрессивными и тревожными расстройствами – и это только уже установленные случаи, – говорит Диана Невзорова, главный врач ГКУЗ города Москвы «Хоспис №1 имени В.В. Миллионщиковой Департамента здравоохранения города Москвы», – 100% людей, которые страдают онкологией, страдают от переживаний и тревоги. И я думаю, что 100% людей, которые ухаживают за этими людьми, страдают такими же расстройствами».
Не вся боль снимается морфином
Нюта Федермессер, член правления фонда помощи хосписам «Вера»:
Нюта Федермессер
«Катализатором к тому, чтобы этот курс случился, стали разговоры о суицидах: громкая, порой необоснованно громкая реакция в СМИ – а порой обоснованная, нужная реакция СМИ.
У нас есть право на жизнь, у нас у всех есть право на получение качественной медицинской помощи, у нас есть право на достойный уход – и у нас есть право на смерть.
Онкологический больной не принимает это решение походя, просто потому, что это сделал сосед, или «я прочитал про это в газете – наверное, мне тоже стоит выйти с балкона». Онкологический пациент все долго обдумывает.
Задача всех, сидящих в этом зале – сделать так, чтобы никогда основанием для этого решения не послужила некачественная помощь, отсутствие помощи, отсутствие обезболивания, одиночество, которое спровоцировано нашим с вами незнанием того, как с человеком себя вести.
У боли разные аспекты. И самый простой аспект боли – тот, который можно снять морфином. А есть еще психологические аспекты, духовные аспекты, страх, который все время живет с пациентом с онкологическим заболеванием, страх, который заставляет человека бояться боли, жить в ожидании боли даже тогда, когда болевой синдром еще не наступил – ведь часто мы слышим, когда Департамент здравоохранения, комментируя тот или иной суицид, говорит: вы знаете, человек имеет онкологический диагноз, но он нигде не наблюдался, болевого синдрома у него не было.
Да, это так. Боль – разная. И разного генеза. И не вся снимается морфином. Большая часть боли снимается нашей с вами работой. Тотальное одиночество, которое окружает пациента – окружает его еще и потому, что мы с вами не умеем качественно общаться. Мы загораживаемся и не хотим говорить про то, что кажется нам своим собственным проигрышем, а говорить нужно.
Огромная честь работать с пациентами, которые больны неизлечимо. Огромная честь присутствовать рядом с человеком тогда, когда в его жизни происходит самое важное и значимое событие. Огромная честь заслужить его доверие и быть рядом с ним. Такие слова как сочувствие и сопереживание – это основа основ в работе онкологов, даже с теми пациентами, которые выздоравливают – их большинство. Как бы они ни были перспективны на выздоровление – они все равно проходят через жуткий стресс. Сочувствие и сопереживание – это те профессиональные компетенции, которые ни в каких ГОСТах не зафиксированы, но являются основой работы для онкопсихологов, психоонкологов, онкологов, специалистов паллиативной медицины.
Медицина должна быть милосердной всегда. И главный принцип медицины – не навреди. Навредить можно бездействием, навредить можно отсутствием правильной коммуникации, навредить можно собственной трусостью и желанием защититься от негативных эмоций в общении с тяжелым пациентом.
Давайте знать, что мы работаем для пациентов, работаем для тех, кто остается, работаем для себя – потому что, к сожалению, все там будем. И как мы с пациентами сейчас – так будет и с нами».
Работать командой
Наталья Ривкина
Во время первой вводной лекции главный ведущий программы, руководитель Клиники психиатрии и психотерапии Европейского медицинского центра, Наталья Ривкина рассказала об идее командного подхода, когда ответственность за пациента несет команда: онколог, психиатр, психолог, медсестра, священнослужитель (терапевт-священнослужитель), специалист по социальной работе – и сам пациент и его семья. Вся эта команда слаженно работает на оценку потребностей пациента и оказание необходимой поддержки.
Направить пациента к психиатру бывает непросто. В нашей стране, как и во многих других, психиатрия стигматизирована. Пациент может сказать: «Я не психически больной, я и так тяжело болен, а вы меня еще к психиатру хотите определить».
И здесь работа в команде может выручить: врач говорит пациенту, что лечение у психиатра – это часть общего лечения и что оно нужно не для того, чтобы психическую болезнь вылечить, оно нужно для того, чтобы помочь справиться с болью, чтобы появились силы, было легче переносить химиотерапию.
По словам Натальи Ривкиной, страдающих клинической депрессией из всех онкобольных – 13%. Это значит, что они входят в группу суицидального риска. Но депрессия увеличивает количество смертей онкологических больных не только в связи с суицидальным риском, а в первую очередь из-за того, что больной перестает сотрудничать с врачом: отказывается от лечения, недостаточно доверяет врачу или пытается другими способами справиться с болезнью. В таких случаях пациент обычно говорит, что устал от лечения, не хочет лечиться или перестает приходить на приемы к врачу – онколог, прошедший курс, может распознать эти маркеры и понять, что пациент переживает дистресс.
Пациент видит врача один раз в неделю 20 минут в кабинете, говорит Наталья Ривкина, «но выходя из кабинета он сталкивается со всей своей болью. И наша помощь не должна ограничиваться только кабинетом, она должна касаться более широких сторон жизни пациента. В этом и состоит концепция психоонкологии».
На программе онкологи будут обучаться краткосрочным эффективным технологиям, позволяющим быстро реагировать на различные эмоциональные состояния пациента. Врачей обучат тому, как мотивировать пациентов на лечение и как действовать для того, чтобы пациент сотрудничал с врачом, доверял ему и был удовлетворен своим лечением.
Корреспондент портала «Правмир» задал вопросы главной ведущей программы по психоонкологии Наталье Ривкиной.
— Психоонкология и онкопсихология – это разные вещи?
— «Психоонкология» — это международное название. Есть международная ассоциация психоонкологии. Изначально психоонкологические службы начали создавать психиатры. Во всем мире эти службы включают и психиатров, и психологов, и каждый несет ответственность за свою работу. Психоонкология имеет гораздо более широкие границы, чем онкопсихология, потому что она включает в себя и лекарственную терапию, которая пациентам зачастую бывает нужна не только для лечения депрессии и тревожного расстройства, но и для лечения боли, тошноты, побочных эффектов химиотерапии. Иными словами, психоонкология – более широкий интегративный подход для сопровождения пациента.
— Вы говорили о командной работе, когда пациентом занимается целая команда. Входит ли в эту команду психолог?
— Несомненно. Клинический психолог обязательно входит в эту команду.
— Кто из команды решает, нужно ли направлять пациента к психологу?
— Во главе этой команды стоит врач-онколог. Все базовые решения принимает именно он. Врач-онколог обладает базовыми навыками оценки психоэмоционального состояния пациента и направляет его к психиатру. Дальше внутри общей команды сопровождения пациента – она может включать в себя и психиатра, и психотерапевта, и психолога – принимаются решения о той поддержке, которая пациенту нужна. И в зависимости от того, кто специализируется на этой модели поддержки – тот ее и оказывает.
— Много слов звучало о том, как правильно общаться с пациентом. Можете привести пример неправильного и правильного общения?
— Сложно это показать на одном примере. Врач может занять патерналистскую позицию, когда он точно знает, где истина, и просто предлагает пациенту готовый рецепт того, что нужно делать. Например: «У вас есть такое-то заболевание, вам нужное такое-то лечение, вы должны его соблюдать».
Новый, сотрудничающий подход, который развивает современная медицина – это когда мы отталкиваемся от представления пациента о том, что с ним происходит, и даем ему возможность выбора лечения. Соответственно, если мы обсуждаем с ним подходы к лекарственной терапии, то мы начинаем с вопроса пациенту о том, что он знает об этом лечении – потому что нередко оно может быть сопряжено с какими-то мифами и страхами. И мы можем предложить пациенту на выбор, например, два варианта лечения — может быть, обосновав ему, какой из этих вариантов на наш взгляд был бы более эффективным. Но, тем не менее, у пациента все равно остается возможность выбора.
То же самое касается сообщения какой-то болезненной, психотравмирующей информации – например, информации о диагнозе. Мы этот разговор начинаем с вопроса – что пациент хотел бы знать о своей болезни. Не мы принимаем решение за пациента — мы принимаем решение совместно с пациентом, отталкиваясь от его пониманий, желаний, взглядов.
— Могут ли врачи, которые не прошли обучение – например, в регионах — использовать опросник дистресса и самостоятельно двигаться в этом направлении?
— Несомненно, мы хотели бы развивать такой подход дальше и надеемся, что опыт Москвы будет хорошим примером для появления и развития аналогичных программ в регионах. И опросник дистресса может быть одним из базовых инструментов для того, чтобы начать диалог между пациентом и врачом на эту тему и обратить внимание на те проблемы, которые у пациента есть. Во всем мире так и происходило – именно внедрение опросников дистресса помогало онкологам обратить внимание на эту сферу жизни пациента.
Читайте также:
- «В вопросах психологической поддержки онкобольных мы отстали лет на 40»
- Роман Супер: В России раковые больные – очень одинокие люди
- Катерина Гордеева: Российская история о раке и людях