«“На трубе” летальность по-прежнему огромная»
Андрей Ярошецкий, профессор кафедры пульмонологии Сеченовского университета, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, председатель Комитета федерации анестезиологов и реаниматологов по респираторной поддержке. После первой волны ковида получил орден Н.И. Пирогова «за особые заслуги в борьбе с новой коронавирусной инфекцией».
— Статистик Александр Драган, который много исследовал расхождения между реальными и официальными данными, опубликовал графики по Бурятии и Новосибирску. Там много пугающего: и по количеству госпитализаций, и по количеству людей, попадающих на ИВЛ. Сопоставима ли региональная ситуация по заболеваемости с московской и насколько в данный момент можно доверять статистике?
Андрей Ярошецкий
— Ситуация в регионах, думаю, сопоставима, вирус-то московский, и расходится по стране именно отсюда. У нас хаб, аэропорты, все поступает через Москву.
А что касается официальной статистики, то она не может не ошибаться. Если человек болеет легко, он не будет сдавать ПЦР-тест, ведь за этим следуют самоизоляция и драконовские меры: его ни в магазин, ни мусор вынести не выпустят. Он сидит дома, пока не выздоровеет, и в статистику не попадает. Если становится хуже — попадет при госпитализации в случае положительного ПЦР.
Поэтому любая статистика, будь то американская или индийская — это ни о чем.
Нас, в действительности, в первую очередь волнуют два показателя: количество госпитализаций в сутки (мы знаем, что примерно 10% пациентов с COVID-19 требуют госпитализации) и избыточная смертность. Госпитализаций в Москве сейчас стало больше, чем когда-либо: около двух тысяч. Это официальные данные, их нельзя скрыть. Поэтому открывают новые клиники.
— Вы сами как человек, работающий в красной зоне, испытываете дополнительную нагрузку? Стало ли тяжелее?
— Принципиально ничего нового. В нашей больнице 300 коек, из них 20 реанимационных. Как только они заполняются, мы закрываемся на прием, открывается следующий ковидарий с пустыми койками, и начинают заполнять его. Если за ночь, например, создается очередь, то начинается тяжелая работа. А как только заполнили, все идет более-менее по плану.
В «Коммунарке» сложнее, у них постоянно расширяют количество коек.
Фото: Pan Pjemek / Flickr
— Лица, натертые масками, — все это в прошлом?
— В первую волну собирали СИЗы с миру по нитке, но прошел год, и в них нет недостатка. Человек, который работает в красной зоне, получает приличную зарплату, в два раза больше, чем до ковида, он может позволить себе нормальную полнолицевую маску со съемным фильтром. Если у кого-то мозоли на лице, то это потому, что человек уж очень сильно на себе экономит или хочет, чтобы ему предоставили что-то индивидуальное за счет бюджета.
— Сколько времени вы проводите в красной зоне?
— Около четырех часов в день. Мы обсуждаем пациентов, я фиксирую все данные по нарушениям дыхания и газообмена, которые нужны для настройки параметров респираторной поддержки, для научного анализа и, в итоге, для понимания, как работать с тяжелым COVID-19 в дальнейшем. Затем я ухожу. Но и вообще, люди в большинстве клиник не сидят сутками.
Каждые 6-8 часов выходят из зоны поесть и отдохнуть.
Процесс как-то отлажен, пусть и не везде. Но это проблема нехватки персонала и плохого менеджмента.
— Почему не хватает персонала, ведь правительство Москвы теперь вроде дает хорошие надбавки?
— Потому что реаниматологов в принципе не так много, хотя в обычной ситуации их нехватка не так остро ощущается. Во время ковида многие приезжают подзаработать в Москву, но это зачастую специалисты очень низкого уровня. Они часто просто хотят денег, их увольняют через месяц. Многие менеджеры здравоохранения жаловались на такую текучку.
Фото: Михаил Докукин / Pixabay.com
— Все врачи привиты?
— Часть привиты и много переболевших. Кстати, после прививки или после болезни не вижу никакого смысла в сдаче анализа на антитела. Что касается третьей прививки, то «Спутник» — вакцина хорошая, но лучше не делать ее впустую, поскольку она аденовирусная. А если к аденовирусу образовались антитела, то не факт, что вакцина будет эффективна. Пока исследований и публикаций нет, все это на уровне разговоров. Но существует риск, что она будет одноразовой.
— Что поменялось в состоянии самих больных? Стали ли чаще попадать в реанимацию?
— Во вторую волну, пожалуй, было больше пожилых — возможно, потому что они сначала сидели дома, потом им надоело, и они начали выходить.
А сейчас стало больше молодых. Наверное, заболели те, кто не успел переболеть в первую волну.
Повторно заболевших я почти не вижу, да их и вообще очень немного. В мире по статистике их, по доступным публикациям, около 1%. Я практически не вижу, чтобы те, кто уже переболели, заболевали снова, из-за нового штамма. И это очень обнадеживает.
— Среди ваших больных есть привитые?
— Я статистику не вел, но могу сказать, что в реанимации у меня за все время был один привитый — 80-летний пациент. Он погиб, к сожалению. Вероятно, он прививался в рамках клинического исследования, и я не исключаю, что получил плацебо. Но таких, кто прививался весной, среди пациентов реанимации практически нет. Госпитализированные привитые встречаются, но почти никто из них в реанимацию не попал.
Фото: flickr.com
— А лекарства появились?
— Первая публикация об остром респираторном дистресс-синдроме как неспецифической реакции на любой повреждающий фактор относится к 1967 году, и с тех пор, по сути, мало что изменилось. (Синдром тяжелой недостаточности дыхания. Когда в легкие человека попадает новый коронавирус, иммунная система начинает с ним бороться так активно, что сама разрушает организм — у человека возникает пневмония. — Прим.ред.) Лечить очень сложно. Это же не собственно вирус убивает человека, а именно ответ, некое, почти аутоиммунное, поражение. И мы не очень понимаем, как вмешаться в этот процесс. Тот же тоцилизумаб: кому-то помогает, а кому-то даем — и толку никакого. Единственное лечение — убрать причину дистресса и дать легким время восстановиться.
У нас есть аппараты, которые помогают значительной части пациентов избежать ИВЛ, потому что при проведении ИВЛ («на трубе»), к сожалению, летальность огромная.
До ИВЛ доходят пациенты, у которых поражение легких достигло максимальной степени тяжести и где уже, в принципе, обычно ничего сделать нельзя.
Это можно сравнить с фиброзирующими заболеваниями легких: интубация такого пациента обычно ускоряет плохой исход. Поэтому люди живут дома на кислороде, на концентраторах, и долго живут.
С ковидом все очень похоже: интубация чаще всего не улучшает прогноз. Это российское мнение, которое за рубежом в основном поддержано ведущими экспертами по дыхательной недостаточности, пульмонологами, но не очень поддержано реаниматологами, часто выступающими как раз за раннюю интубацию. За счет этого у них на ИВЛ низкая летальность, 30-40%, — они интубируют тех, кто у нас ходит в туалет самостоятельно с кислородом. Несравнимые вещи.
Но математический анализ опубликованных исследований пока не подтверждает преимущество ранней интубации.
— Есть ощущение, как год с небольшим назад, что все очень плохо и выходит из-под контроля?
— У меня и тогда не было такого ощущения. Реаниматолог — он и так на поле боя в любое время. Врачам плановой помощи, конечно, очень тяжело. Для тех, кто привык работать в условиях, приближенных к полевым, ничего не поменялось.
Фото: Pan Pjemek / Flickr
В осенне-весенний сезон, когда много внебольничных пневмоний, «на трубе» тоже много пациентов. Так было и 10, и 20 лет назад. Другое дело, что прогноз при любой первичной патологии хуже. Вторичный респираторный дистресс-синдром (например, при перитоните) лучше поддается терапии. Несколько часов вентиляции легких при правильных режимах — и не только газообмен удается значимо улучшить, но и стабилизировать структуру пораженных альвеол.
При ковиде поражение легких тоже может быть вторичным компонентом — то, что называется «цитокиновым штормом». Но ведет оно себя все равно как первичная патология, плохо реагирует на терапию, в том числе на вентиляцию.
— То есть в идеале все-таки не болеть. И прививаться?
— Ответ простой: да, надо прививаться. Потому что средств лечения заболеваний с таким вот «аутоиммунным» компонентом нет, и в ближайшее время не предвидится. Те, кто поступает к нам, — это пациенты не первых дней болезни, у многих из них уже отрицательный мазок. То есть вируса уже нет, а патологический иммунный ответ запущен.
«Врачи перестали носить “противочумные” костюмы»
Алексей Эрлих
Алексей Эрлих, врач-кардиолог, заведующий отделением кардиореанимации Московской городской клинической больницы № 29:
— С конца прошлой недели я опять работаю в красной зоне, нашу больницу приказом перепрофилировали под ковид. Поскольку работаем мы еще недолго, я не вижу большой разницы между тем, что было год назад, и тем, что сейчас. По-прежнему есть ощущение, что довольно много пациентов вполне могли оставаться дома и не лечиться в больнице. Излишняя госпитализация не только перегружает систему здравоохранения, но и вредит самим пациентам. Но у нас нередко смотрят на КТ, видят небольшое поражение легких — и сразу кладут.
По сравнению с прошлым годом есть, возможно, наработанный алгоритм лечения, но это не всегда хорошо. До сих пор слишком мало лекарств, которые имеют настоящую доказанную эффективность. Многие решения приходится принимать в индивидуальном порядке, несмотря на так называемые «строгие алгоритмы», но это и есть нормальная медицина, я думаю. Ко мне в отделение поступают обычно пациенты с дыхательной недостаточностью, поэтому в первую очередь они получают кислород. А остальное лечение зависит от индивидуальных особенностей.
Койки еще не заполнены, есть возможность расширяться. СИЗы у нас те же, что и были, но во многих странах врачи, работающие с ковидом, перестали носить «противочумные» костюмы и пользуются одноразовыми халатами, защитой рук и лица. В большинстве случаев этого бывает достаточно. Но в палату мы входим по-прежнему в респираторах, защитных очках.
Думаю, когда врача не видно, — это дополнительный дискомфорт для пациента.
Но это вынужденная ситуация. Стараемся пациентов подбадривать.
Врачи постепенно прививаются, но психологически наличие прививки не раскрепощает. Да и не должно, потому что прививка — не стопроцентная гарантия. Если после нее прошло мало времени, то все равно есть вероятность заболеть. Беречь себя и продолжать защищаться нужно всем. Какое-то количество привитых есть и среди наших пациентов, но я сейчас не готов сказать сколько.
Фото: Hospital CLÍNIC / Flickr
Есть, конечно, некоторое ощущение дежавю: все это уже было — и вот началось по новой. Сколько это будет продолжаться, я не знаю. Я плохой предсказатель. Но не думаю, что в очень скорое время число заболевших начнет снижаться. Возможно, еще месяц-другой их будет много.
Не могу сказать, что теперь больше драматизма. Наоборот, ситуация стала привычной. А драматизм — это же не что-то глобальное. Каждый умерший пациент — это драма. Пока что у нас никто не умер. Но вот так скажешь, а потом… Что будет завтра — неизвестно.