Юрий Гольцев
Лаборатория, в которой он работает, изучает иммунный ответ на рак и различные воспалительные заболевания, но в данный момент занимается главным образом исследованием иммунного ответа на инфекцию вирусом SARS-CoV-2.
— Многие из тех, кто переболел Covid-19, сдают анализ на антитела. И выясняется, что антител у них нет. Это с анализами что-то не так, или с нами, или вирус какой-то особенный?
— Вы удивитесь, но – и первое, и второе, и третье. Для начала, непонятно, сколько эти антитела у переболевших будут содержаться в крови и будет ли вообще вырабатываться длительный иммунитет. Например, после гриппа антитела вырабатываются, но продолжают существовать в крови сравнительно недолго – не больше полугода. Далее: формирование антител – всегда индивидуальная история. У кого-то организм их выработал на ту конкретную версию вирусного белка, который используется в тесте, а у кого-то нет. Это зависит от возраста и от массы биохимических параметров.
Конечно, мы все вырабатываем антитела к различным патогенам, но у каждого человека эти антитела обладают индивидуальными особенностями, различимыми на генетическом уровне, они похожи, но не одинаковы. И поэтому у кого-то эти антитела сильнее, а у кого-то слабее. Представьте себе, что вы идете по дубовой аллее. Дубы одни и те же, но листья у всех немного разной формы. Так и здесь. Например, у меня сейчас в холодильнике лежат антитела разных людей к этому вирусу. Мы планируем использовать их в качестве метки, чтобы понять, где точно в человеческих тканях сидит вирус. Не всякое из этих антител способно эффективно распознать вирус в любых условиях. Так что, будем искать самое лучшее. Пока не знаю, что из этого получится.
— А когда будет ясно, что тестам можно верить?
— В среднем, ошибка тестов на данный момент составляет около 10%. Поэтому, на мой взгляд, этим тестам можно начинать верить,когда 20 и более процентов населения дадут по ним положительный результат. А если у вас переболело меньше 1% популяции, то взять человека, протестировать его и сказать: «Ты отстрелялся, у тебя есть иммунитет, завтра можешь гулять» – нет, так не получится. Какой бы результат этот тест ни дал, мы не можем быть уверены, что он не врет.
— То есть тест на антитела – это не качественная, а количественная штука?
— Совершенно верно. Вопрос не в том, каким тестам верить, а в том – когда им можно начинать верить. И правильный ответ будет такой: когда они начнут показывать, что уже большое количество людей переболело, а значит, погрешность теста незначительна.
У человека, переболевшего Covid, иммунная система, возможно, поражена
— Можно ли сказать, что чем тяжелее человек переболел, тем выше у него степень иммунной защиты?
— Увы, нет. У коронавирусов этого типа есть одно подлое свойство, которое было уже изучено на примерах SARS и MERS: они поражают какую-то часть иммунных клеток, хотя мы и не знаем, каких именно. Если это клетки иммунологической памяти, которые производят антитела, то чем тяжелей человек переболел, тем хуже у него будет с иммунитетом.
В какой-то момент даже писали, что Covid-19 чем-то похож на СПИД, но они вызываются разными вирусами, версия про их генетическое сходство — полная чушь. Похожи они только в одном: SARS-CoV-2 тоже способен атаковать иммунные клетки и, по всей видимости, даже в них размножаться. Если у человека, переболевшего Covid, действительно падает уровень Т-лимфоцитов, то его иммунная система тяжело поражена, и вообще не очень понятно, что дальше с ним будет.
— То есть он станет более восприимчив к этому заболеванию, а не наоборот?
— Мы знаем про этот вирус наверняка только то, что почти ничего про него не знаем. Поэтому я высказываю только свое личное мнение. Человек, переболевший Covid, скорее всего первое время будет сохранять иммунитет к этому конкретному вирусу. Однако да, я думаю, вполне возможно, что такой человек впоследствии будет больше подвержен разнообразным заболеваниям, в том числе вирусным, хотя бы потому что у него децимирована иммунная система. Был такой вид наказания в римских легионах, децимация, когда за дисциплинарные проступки убивали каждого десятого, – отчасти то же самое происходит с иммунной системой наиболее тяжело больных Covid.
— Я все же никак не могу понять: иммунитет нам в случае с Covid-19 – друг или враг? Я слышала, что именно резкий иммунный ответ, «цитокиновый шторм», губит человека.
— И друг и враг. Благополучно переболевшие – и таких, конечно, большинство – своей жизнью обязаны собственной иммунной системе. Но в случае тяжелого протекания болезни все сложнее.
На самом деле, в большинстве случаев, когда человек погибает из-за болезни, его убивает не микроб, вирус или новообразование, а то, как на них реагирует организм. В таких случаях часто бывает, что избыточный или несвоевременный иммунитет срабатывает во вред человеку. Наша иммунная система строилась миллионы лет, в ней можно проследить эволюционные корни. Отчасти она похожа на иммунную систему мух, отчасти – даже и растений и так далее.
Эта древняя часть нашей системы не была настроена на высокоразвитый организм homosapiens, который ходит в кафе, читает умные книжки и оставляет после себя мало детей. А настроена она была на такие организмы, которые отложили 50 тысяч яиц, одно выжило – и ладно. Поэтому ей совершенно все равно, погибнет наш организм вместе с вирусом или нет. Эта архаичная часть нашей иммунной системы непрерывно эволюционирует, она эффективна против многих патогенов. Но у нее есть одна беда: она не умеет реагировать ограниченно и жжет напалмом. Поэтому иммунитет при Covid-19 ведет себя не очень хорошо: на ранних стадиях он болезнь не распознает, а потом начинает убивать все живое.
— Если антител нет, а иммунитет только вредит, зачем тогда больным переливают плазму выздоровевших?
— Я не эксперт в клинических вопросах, но мне кажется, здесь есть два аспекта. Что такое лечение плазмой? Вроде бы, в ней содержатся антитела, которые инактивируют вирус. Но на самом деле, совершенно не факт, что инактивация свободно плавающего в крови вируса может помочь. Когда болезнь входит в развитую стадию и начинается атипичная пневмония, титр вирусов и так падает, без всякой плазмы. Он высок только на самых начальных стадиях, пока иммунная система не успела разобраться. А потом она включает залп из всех орудий – это самая острая фаза заболевания – и уничтожает вирус. Живой вирус в организме выделяется с большим трудом.
Я к тому, что лечебная функция антител весьма ограничена, и главная сила плазмы, возможно, не в них. Например, есть гипотеза, что при этом заболевании кровь сначала излишне активно свертывается (по причине чего образуются тромбы), а потом за счет истощения веществ, необходимых для свертывания, теряет способность вовремя сворачиваться, и это приводит к внутреннему кровотечению. А свежая плазма может помочь восстановить правильный баланс веществ, необходимых для свертывания. Причем не обязательно плазма переболевшего, а любая, да хоть ваша собственная. Кстати, она точно не вызовет отторжения, поэтому неплохо было бы сдать свою же кровь заранее, на будущее. Но это так, фантазия. Суть же в том, что переливание плазмы – может помочь, даже если в ней нет противовирусных антител.
— Так что, выход найден? Всем переливать кровь?
— Если одним предложением суммировать все, что мы знаем о лечении Covid-19, то ясно одно: волшебного средства нет. И разные стадии этой болезни требуют разных подходов и лекарств. Одно время советовали гидроксихлорокин. Он хорошо работал в экспериментальных условиях, в пробирке, но в человеческом теле оказался неэффективен, к тому же дал побочку на сердце. Потом говорили про тоцилизумаб, это антитело против интерлейкина-6-цитокина, который запускает активный клеточный ответ, разрушающий легкие. Но против остальных цитокинов с похожим действием этот препарат бессилен. Наконец, большие надежды подавал ремдесивир, так как его действующее вещество препятствует репликации РНК вирусов, он помогал при лечении новых вирусных инфекций. Но и он не показывает высокой эффективности. Зато кошатники теперь могут вздохнуть спокойно.
— При чем здесь кошатники?
— Потому что это лекарство хорошо зарекомендовало себя при лечении другого коронавирусного заболевания – кошачьего вирусного перитонита, от которого раньше погибала значительная часть популяции кошек, особенно в приютах. Но как только возникла гипотеза, что этот препарат может помогать при Covid-19, оно исчезло из продажи, поскольку по правилам сертификации в Америке препарат не может быть одновременно и ветеринарным, и человеческим. Вот такой казус.
Словом, ищут во всех направлениях, но пока, увы, лекарств не нашли.
Мое тело говорит правду, которую врач не знает
— А народная медицина? Один популярный московский доктор советует лечиться водой и барсучьим жиром в капсулах. Я знаю людей, которые уверены, что им это помогло.
— Вряд ли барсучий жир напрямую помог от вируса. Однако достоверно известно, что стресс и эмоциональный настрой сильно влияют на иммунную систему. Например, женщины, пережившие сильное эмоциональное потрясение, чаще болеют раком яичников. Так что мало ли какая там (в случае барсучьего жира) психосоматика задействована. Если человеку легче эмоционально переживать болезнь, намазавшись барсучьим жиром, – не стоит ему мешать. Знаете, как хиппи когда-то говорили? «Мое тело говорит мне правду, которую врач не знает». Вообще говоря, перед лицом этой истории с Covid-19 тема персонализированной медицины, то есть медицины, которая индивидуально подогнана к конкретному больному (взять хотя бы возможное использование собственной плазмы), приобретает новое значение.
— Но все же абсолютное большинство людей возлагают надежды на вакцину. Есть надежда, что она все-таки появится?
— Конечно, такая надежда есть. Более того, благодаря развитию биотехнологии и увеличению подходов к созданию вакцин, скорее всего появится не какая-то одна вакцина, а целый ряд веществ. Это раньше вакциной могла быть плазма крови больного человека, которую нагревали, чтобы ослабить вирус. А сейчас можно произвести отдельные белки вируса, его ДНК, его РНК, и ввести человеку любой из этих агентов. Мы говорим «вакцина», но на самом деле под этим словом мы подразумеваем целый спектр различных подходов.
Но вообще, вакцина – не панацея. Иногда человек, который приобрел временный иммунитет против конкретного вируса, во второй раз болеет тяжелее. Так бывает, например, с бразильским вирусом денге, который передается комарами.
Так что, надежды следует возлагать скорее на создание лекарственных препаратов, помогающих пережить болезнь на ее различных стадиях.
Чем вирус более смертелен, тем он менее жизнеспособен
— Почему переход от неважного самочувствия к тяжелому состоянию проходит так стремительно?
— Возможно, это связано с синдромом диссеминированной коагуляции. Одним из свойств этой болезни является тромбоз, о котором выше речь шла. Я недавно говорил с нашими дерматологами, к ним все чаще приходят Covid-положительные люди с шелушащейся кожей и язвочками на ногах. По сути, такая легкая форма гангрены, когда закупориваются сосуды и начинается некроз в пальцах ног. Это быстро проходит, и в целом у таких людей обычно нет тяжелых легочных симптомов.
Но когда кровь начинает сворачивается повсеместно, процесс нарастает, как лавина, и возникают тромбы в легких. Только что все было нормально, а потом раз – и невозможно дышать. Есть такие типы заболеваний, когда все развивается очень быстро.
— Но при этом бывает и так называемое бессимптомное течение. Хотя раньше я наивно полагала, что нет симптомов — нет и течения.
— Проблема с этим вирусом не в том, что он такой смертельный, а в том, что он недостаточно смертельный. Вот, например, вирус Эбола убивает так стремительно, что у него просто нет времени широко распространиться по популяции, и поэтому вспышки этой болезни в совокупности убивают сравнительно мало людей – только первых заразившихся и их ближайшие контакты. Чем вирус более смертелен, тем он менее жизнеспособен. В идеале ему не нужно вас не убивать, а немножко с вами пожить и отправиться дальше.
Есть надежда, что со временем SARS-CoV-2 станет менее активным и будет с нами сосуществовать как простуда: попал в эпителий, размножился, постепенно включилась иммунная система и его задавила. Так что, отсутствие симптомов – это как раз неудивительно, вирус, если можно так выразиться, к этому стремится. Странно другое: почему в одно и то же время одни люди болеют тяжело, а другие легко. Не исключено, что у разных людей есть разные варианты рецепторов, на которые садится этот вирус. У кого-то они более предрасположены к связыванию вируса, а у кого-то менее. Но вообще, ответа пока нет.
И отдельная загадка для меня – почему так тяжело болели в Китае. Все-таки у местных должны быть какие-то генетические предпосылки, которые позволяют сосуществовать с эндемичными вирусами, а не гибнуть от них. Но в Китае смертность была такая же, как и в других странах.
— Стало ли известно что-то новое про то, как им заражаются?
— По-прежнему считается, что человек заражается воздушно капельным путем, а также когда он касается какой-то поверхности, потом трет глаза или еще как-то касается слизистой. А вот в крови этот вирус, как ни странно, не детектируется, его там ничтожно мало, и это уже некий наблюдаемый факт. Так что, при переливании крови заражения, скорее всего, не будет.
Вирусологи сейчас в привилегированном положении
— Говорят, люди в лабораториях сейчас работают днем и ночью. Как складывается жизнь молекулярного биолога в Стэнфорде в эпоху самоизоляции?
— О, тут все очень просто – весь Стэнфорд отправили домой. Разрешили продолжить работу только тем, кто занимается тематикой, связанной с коронавирусом, или быстро переключились на нее. Они оказались в привилегированном положении. Наша лаборатория в свое время проводила исследования, связанные с вирусом Эбола, и сейчас в работе по коронавирусной тематике мы во многом опираемся на этот опыт. Правда, все остальные направления приостановлены. Но, по крайней мере, нас не увольняют и даже пока не сокращают зарплаты.
Более того, открылись особые срочные источники государственного финансирования, которые не использовались со времен Второй мировой войны. Они были созданы как раз для быстрых научных прорывов в случае чрезвычайной ситуации. Сейчас огромное количество лабораторий написало заявки на проведение срочных исследований по коронавирусной тематике и получили деньги.
А вообще, несмотря на то что Америка – богатая страна, и в этой стране особенно богаты частные университеты, даже у Стэнфорда заканчиваются деньги. Это связано с тем, что исчезли многие обычные источники доходов – например, плановые операции в клинике на базе университета. Насколько мне известно, по этой причине Стэнфорд вынужден был сократить количество медсестер. А о работниках сферы обслуживания уж и говорить не приходится.
Кампус выглядит опустевшим. Позакрывались многие кафе, спортивные залы. Людям, работавшим в них, нечем платить за аренду квартиры, не очень понятно, как кормить детей, и так далее. Страшно подумать. Хотя, справедливости ради, надо заметить, что на законодательном уровне и штат, и государство очень помогли. Приостановлена ответственность за неуплату ипотеки и аренды жилья, организовано множество фондов финансовой помощи, и, конечно, как вы знаете, каждому американцу выслан существенный чек, чтобы хоть как-то помочь продержаться.
— Чем в «мирное время» занимается ваша лаборатория?
— В основном изучением воспалительных заболеваний, а также иммунного ответа к раку. У нашей лаборатории сильный технологический уклон. Мы часто придумываем и развиваем новые способы анализа биологических образцов. В частности, наши методы помогают понять, как разные клетки взаимодействуют друг с другом. Для этого каждую клетку нужно обозначить в соответствии с определенными параметрами, измерить в ней большое количество различных белков. Раньше можно было измерить один, два или три, но мы разработали технологию, которая позволяет измерить до ста белков одновременно, что позволяет точно идентифицировать тип каждой клетки, и посмотреть, какие другие клетки с ней находится рядом и почему. Это один из способов понять, отчего у разных людей по-разному идут иммунные реакции.
Выше риск заразиться – ниже риск умереть
— Что вы думаете про сезонность этого вируса и возможность второй волны?
— Для близких по типу, но менее опасных коронавирусов, вызывающих простуду, сезонность действительно наблюдается: новый сезон – новый штамм. Возможно, так будет и сейчас. Но пока я жду второй волны антропогенного характера, когда люди устают сидеть на карантине, выходят из изоляции, города открываются – и все начинается заново.
Мы можем утешаться только тем, что по последним данным процент смертности от этой болезни сильно меньше, чем думали раньше, хотя его заразность сильно больше. Раньше индекс R0 (индекс репродукции, то есть сколько человек в среднем заражает один заболевший) оценивали около 2, но по новым оценкам говорят про 6. То есть у каждого из нас выше риск заразиться и ниже риск умереть. Ужас в том, что, когда все заболевают одновременно, состояние у всех тоже ухудшается одномоментно, – отсюда все эти страшные репортажи про то, что происходит в реанимациях.
Вообще, из соприкосновения с коронавирусом, – с этой настоящей, недружелюбной, не подогнанной под человека природой, от которой мы давно отвыкли, – мы многое узнали про общество, в котором живем. Например, о нашем отношении к цене жизни. Мы не согласны жертвовать пожилыми и слабыми людьми (не всегда и не во всех культурах это было так). Мы готовы терять работу, жилье, действовать наперекор экономическим соображениям, лишь бы не нарушать те этические нормы, согласно которым привыкли жить. Но при этом нам трудно смириться с мыслью о том, что для борьбы с вирусом придется поступиться правом на неприкосновенность частной жизни.
Далее – мы хотим лечиться любой ценой. Мы привыкли, что от любой болезни есть лекарства, и с трудом воспринимаем даже мысль о том, что это не так (еще сто, двести лет назад такой идеи и в повестке не было). Готовы тратить любые средства на поиск волшебной таблетки и не готовы тратить пусть даже и значительно меньшие средства на социальные нужды тех, кому сложно организовать и поддерживать образ жизни, понижающий возможность заболеть.
— Так вы хотите сказать, что не надо лечить?
— Нет, я не о том, что Covid-19 не надо лечить, а скорее о том, что он обнажил неготовность системы здравоохранения и социального обеспечения. И возможно, нам надо не только лекарство изобретать, но и совершенствовать систему национального здравоохранения, увеличивать количество коек и так далее. То есть действовать скорее инфраструктурными методами, а не искать волшебную таблетку.
— В разных странах применены разные стратегии реакции на вирусную угрозу. Какая из них вам сегодня кажется самой правильной?
— Мне кажется, что эффективна была корейская. Они не объявляли повсеместного карантина, но делали очень много тестов, четко определяли людей, с которым встречался больной, изолировали их, отслеживали по сотовым телефонам. Это, конечно, чрезвычайно инвазивные меры с точки зрения соблюдения права человека на неприкосновенность личной жизни, но они сработали. Пока что Корея вышла с наименьшими потерями, хотя, по последним данным, там намечается вторая волна заболевания.