Чуда не происходит. Что известно об эффективности методов лечения ДЦП
Существуют десятки методов реабилитации детей с ДЦП. Но оценить, какие из них действительно работают, очень сложно. Нет внятных критериев: родители так мечтают об улучшении, что видят его даже там, где его нет, а специалисты, продвигающие методики, тоже не на 100% объективны. Даже клинические испытания не всегда заслуживают доверия. Недавно вышло большое исследование, авторы которого постарались выяснить, что же сейчас реально известно про эффективность разных методов лечения ДЦП, о нем рассказывает Русфонд.
Обилие методов
Как сейчас лечат детский церебральный паралич? Авторы «Систематического обзора методов лечения детей с ДЦП» насчитали 64 способа. Десяток-полтора из них не очень укладываются в понятие «метод лечения». Например, работа с родителями больного ребенка, программы домашней реабилитации, ведение «тетради по социализации», в которую записываются социальные проблемы ребенка и «ключи» для их решения, и так далее. Но даже если все это исключить, остается примерно 50 методов, в том числе десять лекарственных и семь хирургических. Про большинство из них известно, к какому результату они, по идее, должны привести. Но вот приведут или нет? Доказательная сила большинства исследований на эту тему лежит в пределах от «очень низкой» до просто «низкой».
Исследования «умеренной» доказательной силы есть меньше чем для четверти методов лечения ДЦП.
Однако можно посмотреть на дело с другой стороны – выделить методы лечения, показавшие полное отсутствие результата. Их пять.
Первый – краниальная остеопатия, метод, при котором врач пытается повлиять на весь организм ребенка с ДЦП, «работая» только с черепом и позвоночником. Второй – гипербарическая оксигенация, вдыхание чистого кислорода в барокамере под повышенным давлением. Третий – нейроразвивающая терапия, она же бобат-терапия, ЛФК по методу Бобат. Объяснить, что это такое, довольно трудно – возможно, с этим отчасти связан и ее отрицательный результат. Четвертый – сенсорная интеграция, синтез ощущений, получаемых изнутри тела и извне. Пятый – растяжка, то есть распрямление конечностей ребенка с ДЦП за счет посторонней силы, с тем чтобы уменьшить мышечные контрактуры. Надо, правда, сказать, что доказательства неэффективности всех этих методов тоже оставляют желать лучшего. С высоким качеством доказана бесполезность при ДЦП краниальной остеопатии и гипербарической оксигенации. Умеренно качественно – бессмысленность растяжки.
Анализ анализов
«Систематический обзор» дает представление об обилии методов, а в начале этого года было опубликовано исследование «Доказательный подход к физической терапии при ДЦП», где из всего списка лечебных воздействий была выделена и изучена именно физическая терапия.
Физическая терапия – это «лечение движением», в нее включаются активные и пассивные упражнения, массаж и мануальное воздействие, действие высоких частот, ультразвука и тому подобное.
В общем, то, чем очень часто пытаются лечить ДЦП.
«Доказательный подход» представляет собой «анализ анализов». Авторы изучили 35 уже существующих метаисследований, в каждом из которых, в свою очередь, было проанализировано от пяти до 45 клинических испытаний. Первоначальный список отобранных работ был существенно больше, но из рассмотрения были исключены исследования, опубликованные в «недобросовестных изданиях», а также, и это важно, работы, в которых критерием результата выступали отзывы родителей.
Всего было рассмотрено 15 лечебных вмешательств. Многие выводы, как и следовало ожидать, имеют такую низкую доказательную силу, что нет большого смысла их перечислять. Но есть несколько важных результатов.
Это кажется тавтологией: чтобы ребенок с ДЦП научился ходить быстрее, ему надо делать упражнения для тренировки походки.
Дети с ДЦП ходят по-особому: они сначала отводят ногу в сторону и только потом выносят ее вперед, сильно раскачиваются и часто наступают не на всю стопу. Секретного способа это исправить нет, утверждают исследователи, надо просто обучаться правильным движениям. Использование специальных тренажеров не улучшает результат. Эффект от тренировок с поддержкой и использованием внешних опор и вовсе оказывается хуже, чем от простых тренировок. Не доказаны плюсы применения роботизированного швейцарского ортеза для ног Lokomat – сложного устройства, заставляющего ноги правильно двигаться. Наконец, силовые тренировки увеличивают скорость ходьбы в среднем на два сантиметра в секунду. Что, отмечают авторы, клинически несущественно.
Активность пациента
Интересные выводы удалось сделать насчет индуцированной ограничением двигательной терапии.
Индуцированная ограничением двигательная терапия — это метод, при котором, искусственно ограничивая подвижность более «ловкой» из двух рук, ребенка вынуждают развивать менее подвижную руку.
Упражнения с ограничением действительно помогают быстрее развить более слабую руку. Однако «двуручные» упражнения позволяют ребенку быстрее увидеть результат и получить благодаря этому дополнительную мотивацию. Лучше всего сочетать оба метода, считают авторы работы, в которой сравнивается терапия обычная и индуцированная ограничением.
Среди многочисленных видов лечения с использованием животных (лошадей, дельфинов, собак) некоторую определенность удалось получить только с иппотерапией. Она, судя по всему, действительно полезна. В «Систематическом исследовании и метаанализе влияния терапии с использованием лошадей на общее двигательное состояние детей с ДЦП» утверждается, что недолгие (8–10 минут) сеансы иппотерапии позволяют успешно бороться с асимметрией тела. Но чуда не происходит: при более длительных тренировках никакого дополнительного эффекта не возникает.
Результаты ручного растягивания конечностей с тем, чтобы уменьшить спастичность и увеличить амплитуду движений, по-прежнему неочевидны. Исследования проводились, но число их участников оказалось слишком мало для того, чтобы утверждать что-то определенное. А главный вывод «Доказательного подхода к физической терапии при ДЦП» выглядит очень простым, но значительным.
Эффективнее всего те вмешательства, которые подразумевают активность самого пациента, ставят перед ним конкретные достижимые цели и требуют его вовлеченности в процесс.
Источник: Русфонд