Смертельный вдох: как выжить после пересадки легких
Врач-пульмонолог о решающей роли антибиотиков в судьбе пациента
"Мы вынуждены признать, что на сегодняшний день около 30% процентов людей, которым была выполнена трансплантация легких, умерли. Да, 30% – это не мало. Но остальные-то живы! И живут абсолютно нормальной полноценной жизнью". Почему трансплантация всегда внезапна, как добыть оригинальные препараты вместо дешевых дженериков и зачем помогать людям, которые с большой вероятностью погибнут, рассказывает врач-пульмонолог ФГУ НИИ пульмонологии Наталья Карчевская.
Либо пересадка, либо смерть
– Донор, как всегда, появился неожиданно. Во вторник, 21 марта, после обеда мы начали пересадку легких. Закончили к полуночи. Операция была сложная. Я звонила в фонд «Правмир», потому что нам нужны антибиотики, – объясняет мне Наталья Анатольевна Карчевская, – но Софья Жукова, руководитель программ фонда, сразу предупредила, что люди собирать деньги на трансплантацию не хотят. Точнее, делают это неохотно после смерти Оксаны Бузиной, одной из наших пациенток, на лечение которой собирали всем миром. Хочу, чтобы потенциальные жертвователи услышали меня: помощь фонда – это реальная и, главное, очень нужная помощь для пациентов, которые идут на самую важную в своей жизни операцию. И кроме того, эта помощь дает нам ощущение, что работаешь не один.
Карчевская Наталья Анатольевна
Людей, которые страдают терминальными стадиями (тяжелыми формами) болезни легких, много. Бывают такие заболевания, которые вылечить просто невозможно. Например, бронхоэктазы – гнойные процессы в легких, которые не генетически обусловлены, как муковисцидоз, а возникают вследствие перенесенных в детстве инфекций. При далеко зашедших стадиях у таких пациентов два пути: либо пересадка легких, либо смерть. Задача врача-пульмонолога, который работает с такими больными, состоит в том, чтобы разобраться, подходит ли пациент для пересадки, и постараться дотянуть его до трансплантации.
Справка. Карчевская Наталья Анатольевна – врач-пульмонолог, научный сотрудник ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России. Работает в отделении интенсивной пульмонологии ФГУ НИИ пульмонологии
Трансплантация легких в России. Уже возможно
Во всем мире пересадкой легких (в разных странах по-разному) занимаются более двадцати лет. В России – всего шесть. Были эпизодические попытки делать трансплантацию легких в разных центрах, но сформировать серьезную команду, способную продуктивно работать, удалось лишь в 2011 году, в Москве. До этого, в 2006 году, состоялась первая в отечественной медицине успешная пересадка легких в Санкт-Петербурге. Ее проводил известный французский трансплантолог Жильбер Массард, который специально с этой целью приехал в Россию.
Жильбер Массард. Фото: tokb.ru
Жильбер Массард. Фото: thorax.su
Справка. Жильбер Массард – профессор Страсбургского университета, трансплантолог, хирург-онколог. Его называют ювелиром от хирургии. Он стал первым иностранцем, получившим национальную премию "Призвание" за операцию по пересадке легких российской пациентке. Операция стала первым успешным опытом трансплантации легких в России.
– Наши российские врачи самостоятельно делать успешные операции по пересадке легких начали только в 2011 году, – поясняет Карчевская. – Первым пациентом была 32-летняя Ольга Мороз. В той операции, которая длилась 12 часов, принимала участие бригада из 50 специалистов. Это важное для отечественной медицины событие широко освещалось, ведь трансплантация легких – крайне сложная штука. Но мы наконец достигли такого технического уровня, который позволил провести операцию. Это был настоящий прорыв.
Центр трансплантологии сегодня имеет две площадки: хирургическую – в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и клиническую базу института пульмонологии – в ГКБ №57. Но не нужно думать, что поток операций нескончаем.
Центр трансплантологии сегодня имеет две площадки: хирургическую – в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и клиническую базу института пульмонологии – в ГКБ №57. Но не нужно думать, что поток операций нескончаем.
Фото: AFP
– За шесть лет было сделано всего сорок шесть трансплантаций, – объясняет доктор. – Это немного, но не потому, что мало людей в листе ожидания. Их достаточно. Проблема в крайне низком уровне донорской службы в России.
Донор – это человек, который попал, например, в ДТП, у которого случился инсульт и умер головной мозг. Мозг больше не функционирует, и этот факт фиксируется целой комиссией врачей. Когда смерть головного мозга доказана, у медиков появляется возможность забрать донорские органы. Бывают, например, мультиорганные доноры, то есть те, у которых можно забрать и печень, и почки, и легкие. Все зависит от сохранности органов. Почечная, печеночная, сердечная трансплантация в России существует давно. А вот легочная трансплантация – мало того, что молодая, так еще и самая технически сложная для выполнения.
Донор – это человек, который попал, например, в ДТП, у которого случился инсульт и умер головной мозг. Мозг больше не функционирует, и этот факт фиксируется целой комиссией врачей. Когда смерть головного мозга доказана, у медиков появляется возможность забрать донорские органы. Бывают, например, мультиорганные доноры, то есть те, у которых можно забрать и печень, и почки, и легкие. Все зависит от сохранности органов. Почечная, печеночная, сердечная трансплантация в России существует давно. А вот легочная трансплантация – мало того, что молодая, так еще и самая технически сложная для выполнения.
– Легкие донора, – поясняет Карчевская, – страдают в первую очередь. Легкие быстрее других, если не сказать, что они первыми, в организме человека цепляют на себя инфекцию. Госпитальная пневмония, например, возникает уже в течение первых нескольких дней после начала искусственной вентиляции легких у пациента в реанимации. Она же является абсолютным противопоказанием для забора органа на трансплантацию. Процент забора донорских легких в разы меньше, чем прочих органов. Поэтому число операций по легочной трансплантации ничтожно мало. Но пациентов с терминальной дыхательной недостаточностью не меньше, чем людей с патологией печени, почек или сердца, понимаете?
Чтобы пациент был включен в лист ожидания на пересадку легких, его состояние должно удовлетворять определенным жестким критериям. Это не просто далеко зашедшая стадия заболевания, это стадия, когда происходит полное израсходование всех средств медикаментозной поддержки.
– Когда мы понимаем, что человек на максимально возможной лекарственной терапии, и при этом болезнь его неуклонно прогрессирует, – говорит пульмонолог, – мы рассматриваем такую возможность. Вероятность летального исхода у таких больных в течение года-двух – равна 50%.
Чтобы пациент был включен в лист ожидания на пересадку легких, его состояние должно удовлетворять определенным жестким критериям. Это не просто далеко зашедшая стадия заболевания, это стадия, когда происходит полное израсходование всех средств медикаментозной поддержки.
– Когда мы понимаем, что человек на максимально возможной лекарственной терапии, и при этом болезнь его неуклонно прогрессирует, – говорит пульмонолог, – мы рассматриваем такую возможность. Вероятность летального исхода у таких больных в течение года-двух – равна 50%.
Дженерики: препарат есть, но он не работает
– В нашем отделении лежит пациентка Оля Степанова. У нее бронхоэктазы с постоянно рецидивирующей инфекцией в легких. Только справляемся с одним осложнением, как возникает другое. Чтобы дождаться донора, дотянуть пациентку до пересадки, нам нужны дорогостоящие антибиотики.
Среди пациентов Карчевской есть пациенты с таким редким заболеванием, как идиопатическая легочная артериальная гипертензия. Это болезнь, при которой повышается давление в системе легочной артерии. Она возникает в том числе и у молодых ребят, приводя к инвалидизации. Это неуклонно нарастающая одышка и тяжелые мучения.
Среди пациентов Карчевской есть пациенты с таким редким заболеванием, как идиопатическая легочная артериальная гипертензия. Это болезнь, при которой повышается давление в системе легочной артерии. Она возникает в том числе и у молодых ребят, приводя к инвалидизации. Это неуклонно нарастающая одышка и тяжелые мучения.
Прогнозы при этом заболевании крайне неблагоприятные. Человек без лечения умирает в течение трех лет и раньше. А в последние месяцы перед смертью такие люди прикованы к аппарату с большим потоком кислорода.
Всем этим пациентам для того, чтобы бороться с заболеванием, необходимы дорогостоящие препараты, которые крайне сложно получить от государства.
При многих легочных заболеваниях происходит инфицирование крайне агрессивной микрофлорой: синегнойной палочкой, бурхордерией сепацией, клебсиеллой пневмониа. Эта патогенная флора полирезистентна, то есть нечувствительна, к большинству антибиотиков.
Всем этим пациентам для того, чтобы бороться с заболеванием, необходимы дорогостоящие препараты, которые крайне сложно получить от государства.
При многих легочных заболеваниях происходит инфицирование крайне агрессивной микрофлорой: синегнойной палочкой, бурхордерией сепацией, клебсиеллой пневмониа. Эта патогенная флора полирезистентна, то есть нечувствительна, к большинству антибиотиков.
– Знаете, в чем разница между оригинальным антибиотиком и его дженериком? – спрашивает меня доктор и тут же отвечает. – Оригинальный препарат – это препарат, на котором проводились исследования, который себя успешно зарекомендовал и доказал собственную эффективность. Дженерики – в разы хуже.
Безусловно, есть исключения. Дженерик дженерику рознь. Но мы много раз убеждались, что дженерики серьезно уступают оригиналу. Но именно дженерики (производства Индии и Китая) закупают больницы. Они стоят копейки. Закупили. Препарат есть… Но он не работает.
Понятно, что причина в системной проблеме финансирования медицины. Денег больницам выделяется мало, тратятся они медучреждениями из расчета «на что хватает средств». Нет, это не значит, что препараты, которые закупают, совсем не работают.
Понятно, что причина в системной проблеме финансирования медицины. Денег больницам выделяется мало, тратятся они медучреждениями из расчета «на что хватает средств». Нет, это не значит, что препараты, которые закупают, совсем не работают.
Есть оригинальный препарат «Тиенам» и его индийский аналог – «Аквапенем». Дозы одинаковые, но в дженерике действующее вещество в разы меньше, по сути, он слабее. Если мы имеем легонькую пневмонию без осложнений, она возникла, например, у молодого человека без сопутствующих заболеваний, то «Аквапенем» неплохо сработает, – говорит пульмонолог. – Но есть тяжелые пациенты – из нашего листа ожиданий – их состояние несопоставимо с молодым сильным парнем, подхватившим пневмонию.
У многих наших пациентов полирезистентная флора, дженерики на них вообще не действуют. Они, как мертвому припарки. А ресурса больницы, чтобы помочь таким людям, нет. Вообще. Тогда мы обращаемся в фонды за помощью, чтобы приобрести оригинальные препараты в высоких дозах. Мы пытаемся помочь людям дотянуть до трансплантации. Дождаться того момента, когда их больные легкие отправятся в помойку, а они будут жить с новыми здоровыми легкими.
У многих наших пациентов полирезистентная флора, дженерики на них вообще не действуют. Они, как мертвому припарки. А ресурса больницы, чтобы помочь таким людям, нет. Вообще. Тогда мы обращаемся в фонды за помощью, чтобы приобрести оригинальные препараты в высоких дозах. Мы пытаемся помочь людям дотянуть до трансплантации. Дождаться того момента, когда их больные легкие отправятся в помойку, а они будут жить с новыми здоровыми легкими.
В медицине нет бессмысленного, любой исход – это шаг в развитии
Увы, многие пациенты из листа ожидания банально не доживают до операции. Но и выживают не все, кому была сделана пересадка. Риск летального исхода в первые послеоперационные дни при любых тяжелых операциях крайне высок, а в пересадке легких иметь стопроцентный успех просто нельзя.
– Это сверхсложная операция, которая не исключает осложнений как интероперационных (во время операции), так и послеоперационных. Могут возникнуть воспалительные осложнения, отторжение, первичная дисфункция трансплантата, кровотечение и многое другое. Мы вынуждены признать, что на сегодняшний день около 30% процентов людей, которым была выполнена трансплантация легких, умерли. Да, 30% – это не мало. Но остальные-то живы! И живут абсолютно нормальной полноценной жизнью. Ходят на работу, отдыхают, растят детей, – говорит Карчевская.
– Это сверхсложная операция, которая не исключает осложнений как интероперационных (во время операции), так и послеоперационных. Могут возникнуть воспалительные осложнения, отторжение, первичная дисфункция трансплантата, кровотечение и многое другое. Мы вынуждены признать, что на сегодняшний день около 30% процентов людей, которым была выполнена трансплантация легких, умерли. Да, 30% – это не мало. Но остальные-то живы! И живут абсолютно нормальной полноценной жизнью. Ходят на работу, отдыхают, растят детей, – говорит Карчевская.
Справка. Сами операции делают на базе института Склифосовского. Операция, ранний послеоперационный период, реанимация, снятие с аппарата искусственной вентиляции легких – это длительный период, который сопровождается массивной терапией, направленной на борьбу с воспалением, отторжением донорского органа, послеоперационными осложнениями, защитой от бактериальных и вирусных инфекций. Это целый комплекс сложнейших мероприятий, которые требуют огромных доз антибиотиков, препаратов, подавляющих иммунитет и защищающих от бактерий, грибков и вирусов.
Володя Агейкин
– Когда во вторник мы начали готовиться к операции Володи Агейкина, взвесили риски, я тут же позвонила в фонд «Правмир». Почему? Да потому что антибиотики должны даваться уже во время операции, а в Склифе их нет. Оригинальных нет. Склиф – это преимущественно хирургическая больница, в которой имеются самые простые антибиотики и самые простые из дженериков. Это не их профиль, – объясняет Наталья Карчевская. – Выделялось бы больше денег, возможно, закупались бы оригинальные антибиотики. Но главная ставка в НИИ скорой помощи сделана на оборудование, на высокосложные хирургические девайсы, в которых институт нуждается как хирургическая инстанция. Они без них вообще ничего делать не могут. Это вещи первостепенные. Все свои средства тратят на оборудование. Реально больше ничего не остается. Но больные-то не могут ждать, когда ситуация в стране изменится. Они будут умирать, они и сейчас умирают пачками.
Как бы ни готовились врачи, трансплантация происходит внезапно. Слишком много вещей должно совпасть, чтобы все сложилось. Каждый звонок Карчевской в фонд «Правмир» – вынужденная неожиданность и индивидуальный список препаратов или оборудования.
Как бы ни готовились врачи, трансплантация происходит внезапно. Слишком много вещей должно совпасть, чтобы все сложилось. Каждый звонок Карчевской в фонд «Правмир» – вынужденная неожиданность и индивидуальный список препаратов или оборудования.
– Фонд «Правмир», слава Богу, нам помогает. Ни разу отказа не было, – говорит Карчевская. – Я адекватный человек, я понимаю, что отказ может случиться, потому что какой бы замечательный фонд ни был, это не бесконечно глубокая яма, из которой можно черпать и черпать.
– Знаете, Оксане Бузиной собрали деньги на антибиотики за сутки! А она умерла. Для многих жертвователей это было ударом, воспринято как бессмысленное старание.
– Знаете, Оксане Бузиной собрали деньги на антибиотики за сутки! А она умерла. Для многих жертвователей это было ударом, воспринято как бессмысленное старание.
Но это не так. В медицине нет ничего бессмысленного. В деле помощи умирающим нет бессмысленности. Каждая смерть человека – это шаг в нашем развитии. Это только кажется, что все умирают после трансплантации. Это не так.
Наш пациент Краснов (один из семи, на которых фонд собирал деньги) умер не от осложнений, не от пневмонии, не из-за отторжения органа. Его подкосил инсульт, который совершенно невозможно было предсказать и спрофилактировать. Это был удар, мы-то работали по максимуму. Но один пациент умер, а шестеро живы, понимаете?! Это несопоставимые цифры.
Пациенты после трансплантации легких пришли в гости к врачам
Мы сделали невозможное, чтобы продлить ее жизнь
Петербурженке Оксане Бузиной было 34 года. У нее диагностировали терминальный легочный фиброз, заболевание, при котором вся ткань легкого постепенно замещается соединительной тканью, рубцами.
– Оксана находилась на больших потоках кислорода (10 литров), и ей становилось все хуже. Мы поставили ее в ургентный (максимально быстрый) лист ожидания. То есть первый донорский орган шел бы ей. Как обычно бывает, все самое неожиданное случается в воскресенье, – рассказывает Карчевская. – Я приехала посмотреть своих пациентов и обнаружила, что состояние Оксаны начало резко ухудшаться. Чудом удалось организовать в воскресенье выезд специалистов по ЭКМО из института Склифосовского.
– Оксана находилась на больших потоках кислорода (10 литров), и ей становилось все хуже. Мы поставили ее в ургентный (максимально быстрый) лист ожидания. То есть первый донорский орган шел бы ей. Как обычно бывает, все самое неожиданное случается в воскресенье, – рассказывает Карчевская. – Я приехала посмотреть своих пациентов и обнаружила, что состояние Оксаны начало резко ухудшаться. Чудом удалось организовать в воскресенье выезд специалистов по ЭКМО из института Склифосовского.
Справка. ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация, то есть инвазивный метод насыщения крови кислородом, который применяют в случае развития тяжелой острой дыхательной недостаточности. Это одноразовое дорогостоящее устройство. Оксане дополнительно в крупные сосуды ввели канюли (трубки), которые соединяются с оксигенатором. Через трубки кровь пациентки дополнительно насыщалась кислородом, так как через замещенные фиброзом легкие кислород практически не проникал.
– ЭКМО – не самая простая манипуляция. Это серьезная и редкая процедура, которая впервые делалась в России с целью стать мостом к трансплантации, чтобы пролонгировать время жизни пациента и дождаться донорского органа, – объясняет доктор. – У пациентки был высок риск кровотечений во время операции.
Я позвонила тогдашнему директору фонда «Правмир» Миле Гераниной, которая сделала невозможное. За воскресенье она умудрилась собрать помощь и закупить один из самых мощных гемостатиков (кровоостанавливающий препарат), причем в максимально запрошенной мной дозировке. Фонд купил антибиотики, которых нам на тот момент не хватало. Фонд сделал реально максимум.
Бригада, подключившая Оксану в ЭКМО, перевезла ее в Склиф, стабилизировала. Ее сняли с аппарата искусственной вентиляции и стали ждать донора. Но, к сожалению, Оксана не дождалась своего донора, она умерла через неделю от инсульта.
Я позвонила тогдашнему директору фонда «Правмир» Миле Гераниной, которая сделала невозможное. За воскресенье она умудрилась собрать помощь и закупить один из самых мощных гемостатиков (кровоостанавливающий препарат), причем в максимально запрошенной мной дозировке. Фонд купил антибиотики, которых нам на тот момент не хватало. Фонд сделал реально максимум.
Бригада, подключившая Оксану в ЭКМО, перевезла ее в Склиф, стабилизировала. Ее сняли с аппарата искусственной вентиляции и стали ждать донора. Но, к сожалению, Оксана не дождалась своего донора, она умерла через неделю от инсульта.
Мы справились, нам многое удается
Ольга Богомазова. 4 и 4,5 года после операции
– Вы не представляете, как мы были расстроены этой смертью. Сколько сил, энергии вместе, включая жертвователей фонда «Правмир», мы вложили в Оксану. Но нам не денег не хватило. У самой молодой девушки просто не хватило ресурсов. Смерть Оксаны Бузиной вышибла всех: и ее престарелую маму, и сынишку маленького. Я знаю, как Мила Геранина гремела во все колокола, собирая деньги. Здесь у кого хочешь руки опустятся, – говорит пульмонолог.
Может показаться, что все сделанное врачами – бессмысленно. Но это не так. Разве можно обесценивать работу огромного количества врачей, персонала, жертвователей, которые откликнулись и помогли?
Ольге Богомазовой провели операцию в 2013 году. Сейчас она работает юристом, бегает на лыжах, купается в пруду. До этого была привязана и к кислороду, и к аппарату неинвазивной вентиляции, который принудительно освобождал ее легкие от лишней углекислоты.
Аня Анисимова жила на 7 литрах кислорода. Ей жить оставалось не более 2-3 месяцев. Операция была в 2012 году. Сейчас она периодически приезжает на профилактический осмотр в Москву. Она жива.
Может показаться, что все сделанное врачами – бессмысленно. Но это не так. Разве можно обесценивать работу огромного количества врачей, персонала, жертвователей, которые откликнулись и помогли?
Ольге Богомазовой провели операцию в 2013 году. Сейчас она работает юристом, бегает на лыжах, купается в пруду. До этого была привязана и к кислороду, и к аппарату неинвазивной вентиляции, который принудительно освобождал ее легкие от лишней углекислоты.
Аня Анисимова жила на 7 литрах кислорода. Ей жить оставалось не более 2-3 месяцев. Операция была в 2012 году. Сейчас она периодически приезжает на профилактический осмотр в Москву. Она жива.
Алена Воронцова 24 часа в сутки находилась на аппарате неинвазивной вентиляции.
Андрея Коковихина привезли из Тюмени на лежачих носилках. Ему было 42 года. В ноябре 2011 года, во время операции, он пережил инсульт, но выкарабкался. Он жив, у него семья, жена, двое детей, кошка.
Доктор готова перечислять имена своих пациентов и дальше, но останавливается и резюмирует:
– Мы справились, понимаете? Нам очень многое удается.
Андрея Коковихина привезли из Тюмени на лежачих носилках. Ему было 42 года. В ноябре 2011 года, во время операции, он пережил инсульт, но выкарабкался. Он жив, у него семья, жена, двое детей, кошка.
Доктор готова перечислять имена своих пациентов и дальше, но останавливается и резюмирует:
– Мы справились, понимаете? Нам очень многое удается.
Коковихин Андрей Михайлович. 2 недели после трансплантации, полгода после трансплантации, 4 года после трансплантации
Трансплантация легких делается не в подвале на коленке
Фото: sklifos.ru
– Трансплантация легких – сложнейшая и дорогостоящая операция, на которую брошены огромные человеческие силы и государственное финансирование. Не нужно думать, что это делается в подвале на коленке. Во время операции используется сложнейший хирургический инструментарий и аппаратура. Все это есть в Склифе. А с антибиотиками и иммуносупрессорами история провальная, – с сожалением замечает пульмонолог. – У нас отличная команда торакальных хирургов, специалистов по пересадке легких. Они не просто сделали операцию, сняли перчатки и ушли чай пить. Они мониторируют пациентов, отслеживают период восстановления. Это неравнодушные люди. Уверена, если не сложилась бы такая команда сверх-заинтересованных и любящих свое дело людей, никакой пересадки легких в России не было бы до сих пор.
Но всегда есть сложности. Их много. Есть огромная проблема с донорами. Их катастрофически мало. В этом году первая пересадка прошла 4 января, а вторая лишь 21 марта.
– В Австрии, где я училась, проводят 100 трансплантаций в год. Конечно, доноров и реципиентов берут не только из Австрии, но и из Польши, Словакии, Венгрии. Но эта территория все равно значительно меньше России, – объясняет Наталья Анатольевна. – Операции по трансплантации легких в России пока проводят только в Москве. Много лет назад одну провели в Санкт-Петербурге, были попытки подобных операций в центре грудной хирургии в Краснодаре. И все. Я убеждена, что поддержка фондов и жертвователей – это перспектива развития трансплантологии в России. Заинтересованность государства есть, но ресурсов не хватает. Просто кричать готова: не дайте зачахнуть этому делу, иначе все опять откатится далеко. Мне хочется верить, что мы не одни бьемся в эту дверь.
Но всегда есть сложности. Их много. Есть огромная проблема с донорами. Их катастрофически мало. В этом году первая пересадка прошла 4 января, а вторая лишь 21 марта.
– В Австрии, где я училась, проводят 100 трансплантаций в год. Конечно, доноров и реципиентов берут не только из Австрии, но и из Польши, Словакии, Венгрии. Но эта территория все равно значительно меньше России, – объясняет Наталья Анатольевна. – Операции по трансплантации легких в России пока проводят только в Москве. Много лет назад одну провели в Санкт-Петербурге, были попытки подобных операций в центре грудной хирургии в Краснодаре. И все. Я убеждена, что поддержка фондов и жертвователей – это перспектива развития трансплантологии в России. Заинтересованность государства есть, но ресурсов не хватает. Просто кричать готова: не дайте зачахнуть этому делу, иначе все опять откатится далеко. Мне хочется верить, что мы не одни бьемся в эту дверь.