Пациентка в обмороке, а в аптечке — преднизолон и бинты
Ольга Ахапкина летела с мужем во Вьетнам — рейс «Уфа–Камрань», первый день отпуска.
— По громкой связи спрашивают: «Есть ли на борту врачи? Женщине плохо». Кроме меня из врачей откликнулись ординатор и педиатр. Помощи от них не было. Я попросила всех отойти. Измерила давление, пульс, а женщина уже в обмороке. Давление критическое. Стюардессы принесли аптечку, а там ничего, кроме преднизолона и бинтов. Принесли кислород, сделали укол преднизолона, напоили горячим чаем. А лететь еще 8 часов…
Врач поговорила с экипажем — ближайший аэропорт только в Красноярске, больше России не будет.
— Говорю, что в таком случае надо сажать самолет и женщину транспортировать в больницу, — рассказывает врач. — Трудно сказать, что тогда с ней произошло. Вероятно, нарушение мозгового кровообращения. Мы больше не виделись, но пересеклись с ее подругой — та сказала, что все обошлось.
После посадки Ольга Ахапкина спрашивала стюардесс, случалось ли такое с ними раньше. Оказалось, что да. Но в тот раз пассажира не спасли.
— После этой истории муж всем говорил: «Вы что? У меня Ольга самолеты сажает», — улыбается она.
Ольга Ахапкина
Иногда женщины уходят с аборта
Утром у Ольги Ахапкиной в больнице «РЖД-медицина» пять операций разной сложности, врачебный обход, прием пациентов в отделении. У ординаторской в часы приема ее каждый день ждут пациентки. День выдался тяжелый, как и вся зима.
— Пандемия влияет и на нашу работу. Три больницы в городе закрыты, переоборудованы под ковид-центры. Гинекологическая плановая служба там фактически не работает, — рассказывает Ольга Ахапкина. — Женщины по полгода не могут попасть ни на прием к гинекологу, ни на операцию. Весь этот поток идет к нам — на двух гинекологов и маленькое отделение в 20 коек. Увеличилось и количество операций. В год мы делаем 1000 операций разного уровня сложности. Как правило, 300 из них — крупные. А тут за декабрь прооперировали уже 100 пациентов.
Доктор Ахапкина во время разговора почти не выпускает из рук макет матки в разрезе. Он на ее столе стоит всегда, чтобы объяснять пациенткам, что происходит в организме.
— Женщины приходят к нам с разными проблемами — одни лечат бесплодие, другие хотят прервать беременность. Я этого делать не хочу, — признается врач. — Если раньше я относилась к процедуре аборта как к части своей работы, то сейчас все изменилось. Почему я должна это делать? По сути — идти против человеческой природы, против Божьего замысла? Почему я должна брать на себя такой грех? Да, иногда это необходимо по медицинским показаниям, когда речь идет о сохранении жизни женщины. Но по поводу других случаев у меня мнение однозначное: прерываний беременности у нас быть не должно. Когда у меня будет чуть больше времени, займусь просветительской работой по этой теме.
Сколько мы боремся за то, чтобы зародилась жизнь! Сколько вкладываем сил и времени, чтобы женщина смогла забеременеть. У меня есть пациенты, которые боролись за детей 10 лет! Обследования, лечение, планирование — 10 лет мы с ними шли бок о бок, чтобы, в конце концов, родить ребенка. Родили.
На прерывание беременности без показаний я просто не имею права, ни морального, ни физического. Даже если я гинеколог. Тем более гинеколог.
— Были случаи, когда удавалось убедить женщину отказаться от прерывания беременности?
— Убеждаем. Бывает, встают с операционного стола, уходят, слава Богу.
Но очень трудно убедить женщину, которая все решила для себя, а если она сомневается, есть шанс. Очень нужны в больницах хорошие штатные психологи.
Я оперировала семь часов, а сына кормили конфетами акушерки
Ольга Павловна открывает ящик рабочего стола и показывает мне свой портрет, выполненный пастелью. Написала его слабослышащая пациентка, подарила при выписке. К доктору Ахапкиной на консультацию и операцию приезжают не только женщины из Удмуртии, но и из соседних регионов.
После окончания медицинского института, в самом начале карьеры, ее, начинающего врача, определили в санавиацию.
— В клинической ординатуре меня готовили к работе в санавиации. Этому я посвятила восемь лет. В этот период жизни я называла себя бойцом невидимого фронта, — говорит врач. — Мы с бригадой спасали женщин в самых отдаленных районах Удмуртии.
Ездили на старом УАЗике в ночь-полночь. Позвонили тебе на стационарный телефон, сообщили о вызове — выйдешь на дорогу и ждешь машину.
По жуткому бездорожью в межсезонье УАЗик мог застрять в грязи, сломаться, да что угодно могло произойти. И тогда приходилось добираться до населенного пункта на редких попутках, в крайнем случае — пешком.
Конечно, тогда мы теряли много времени. Ехали на вызов вслепую — связи-то не было, что происходило с пациенткой — непонятно, поэтому и контролировать текущую ситуацию было невозможно. Когда-то давно, еще до нас, заведующий рассказывал, что были самолеты, но мы спешили на помощь только на УАЗиках.
Сейчас появился вертолет в этой службе, и это круто.
— Какую проблему вы чаще всего решали в то время?
— Мы боролись с материнской смертностью. На тот момент времени — начало 90-х — этот вопрос стоял крайне остро. Главная задача — чтобы женщина не умирала от тех проблем, которые можно предотвратить. Кровотечения, шоки, перитониты — со всем этим нужно было справиться. Значит, специалист, который способен это сделать, должен прибыть на место.
Самое плохое и ужасно обидное — если ты не успел, уже не нужен и все закончилось печально. Но мы тогда были сильно зависимы от возможности передвижения. Время играло с нами. А если, например, кровотечение у женщины, то все развивается быстро, непредсказуемо. Тяжело приезжать к пациентке, когда уже поздно. Но в моей практике это было крайне редко.
— Именно в период работы в санавиации вы провели самую длительную операцию. Сколько она шла, с чем пришлось тогда столкнуться?
— Длилась она семь часов. Вызвали в 5-й родильный дом Ижевска. У женщины после рождения двойни открылось кровотечение. Ее начали оперировать до моего приезда, тянуть было некуда, но врачи не владели полным объемом навыков и знаний. Вызвали специалиста санавиации.
День был воскресный, мне пришлось ехать на вызов с сыном, потому что оставить его дома было не с кем. Саша тогда учился в пятом классе. Говорю ему: «Сейчас съездим, я прооперирую, а потом мы с тобой пойдем в кино». Но не тут-то было. Сын сидит в ординаторской, его санитарки и акушерки конфетами кормят, а мы оперируем.
На операции
Операция затянулась. Провести ее быстро не представлялось возможным по техническим причинам. Кровоточивость повышенная, оперировать на этом фоне очень сложно — все в крови. Анестезиолог периодически нас останавливал, продолжали переливать пациентке кровь, восстанавливали давление.
Женщину мы спасли. У двойни есть мама.
— Были еще сложные случаи?
— Приехали с хирургом на перитонит у беременной женщины. У пациентки панкреонекроз — это, если простым языком, воспаление и разжижение поджелудочной железы. Женщина была уже на достаточно большом сроке беременности — 36 недель. И на этом фоне перитонит лечить совершенно невозможно. Пришлось ее родоразрешить.
Достали хорошую, здоровую девочку, и операцию уже продолжили хирурги. Мы транспортировали пациентку в Ижевск, а после этого ей провели еще 12 операций, и все они были очень тяжелыми.
Та женщина выздоровела и пришла ко мне через год. Сказала: «Я вам очень благодарна, вы мне жизнь спасли».
— 30 лет за операционным столом… Наверное, досконально изучили свое дело и вас уже не удивить?
— Я всегда говорю, что на каждую операцию мы идем, как на первую.
И неважно, сколько ты оперируешь — тридцать лет или три дня. Любая операция грозит неожиданностями, легких не бывает.
Нельзя человеческий организм сравнить с машиной, которую собирают на потоке. Там все ясно, согласно инженерной мысли. С анатомией вроде бы тоже ясно, но мы имеем дело с человеческим организмом. Когда заходим в тяжелый операционный процесс, ассистенты часто спрашивают: «Ольга Павловна, где же здесь какой сосуд?» Отвечаю, что это не атлас, тут не подписано. В нашем деле не последнюю роль играет интуиция, но базовые навыки и знания никто не отменял.
На операции
Эндометриоз — это постоянная боль. Но он лечится
— Ольга Павловна, какие заболевания чаще встречаются у женщин в последнее десятилетие?
— Про десятилетие особо выделить нечего. Проблема века — эндометриоз. Особенность последнего десятилетия — он сильно помолодел.
Заболевание катастрофически ухудшает качество жизни женщины. Это и болевой синдром во время менструации, до такой степени, что некоторые не могут выйти на работу. Могут быть и межменструальные боли, понервничал — тоже болит.
Женщину всю жизнь может сопровождать болевой синдром внизу живота. Это сильно досаждает. Эндометриоз сопровождает бесплодие. А диагностировать и лечить его довольно сложно. Нужно делать лапароскопию, и, хотя сейчас появилось МРТ, все же, пока мы не увидим эндометрий своими глазами, сложно назначить эффективное лечение. Препараты дорогие, а лечение длительное, на полгода-год.
— Каковы причины заболевания?
— Причиной развития эндометриоза может стать, например, ретроградный заброс. Это когда во время менструации кровь не отходит естественным путем, а остается в организме. Если заброс крови идет в брюшную полость, формируются очаги эндометриоза на брюшине.
К эндометриозу может быть и генетическая предрасположенность. К нему могут привести гормональные нарушения.
— Что происходит внутри организма женщины при эндометриозе?
— Клетки эндометрия слизистой оболочки начинают «жить» не там, где нужно. Они попадают через маточные трубы в брюшную полость, оседают на яичниках, брюшине, мочевом пузыре, могут проникать в толщу мышцы матки. Во время месячных эндометрий тоже менструирует. Хоть в брюшной полости, хоть в толще яичника. Он может кровоточить даже в области пупка или в легких.
— Процесс можно сравнить с разрастанием в организме раковой клетки?
— Это не злокачественно все, но протекает иногда очень тяжело. Прорастая в кишечник, например, эндометриоз дает сильный спаечный процесс. И чаще всего это болевой синдром — боль, боль, боль, которая истощает женщину.
— Ольга Павловна, какие еще важные проблемы со здоровьем вы наблюдаете у пациентов?
— Бесплодие — и мужское, и женское. А есть и смешанное, когда сложности со здоровьем у обоих партнеров — тут немного, здесь немного, а в результате беременности нет.
Мужское бесплодие сейчас мощно активизировалось. Но мужчин, на мой взгляд, обследуют плохо. К тому же сами они плохо идут на это. Причины я не очень понимаю. Сдать спермограмму — это же совсем иной уровень сложности, нежели делать полное обследование женщины. Тут не нужны хирургические вмешательства, сам процесс безболезненный. Почему не хотят обследоваться? Вероятно, отчасти причины кроются в каких-то моральных установках, во владении информацией, отчасти — в самоуверенности.
У меня была пара на лечении, супруги говорили, что у мужа уже есть дети и причина не в нем. После года лечения жены сделали спермограмму, которая показала, что у него не могло быть детей. И таких мужчин сегодня очень много. А женщинам тяжело, если забеременеть не получается, они склонны впадать в депрессию и винить себя.
— Как изменилась хирургия в регионе за время вашей практики?
— Внедрение эндоскопии кардинально улучшило весь процесс — от оперативного вмешательства до дальнейшего восстановления женщины в короткий период. Здорово оперировать эндоскопически.
Чуть позже к нам пришла гистероскопия. Мы всю жизнь мечтали увидеть, что происходит внутри матки, сделать конкретные, нужные манипуляции, например, полип убрать или субмукозную миому, и чтобы для женщины все это ощущалось не так болезненно.
— Вы так говорите, словно удовольствие получаете от процесса, у вас даже глаза горят…
— Да, горят. Люблю свою профессию. А гистероскопию просто обожаю! Потому что женщина уходит здоровая! Это же здорово. Под внутривенным наркозом все делается за 20–25 минут. 40 минут, когда уже совсем сложно.
Раньше мы делали выскабливание вслепую. И непонятно, то ли убрали, то ли не убрали патологию. И сами удовлетворения не получали, и женщина могла вернуться к нам с той же проблемой уже через полгода, а то и раньше. А эндоскопия — это другое дело! Три маленькие дырочки внизу живота, а сделать удается огромный объем работы. Женщина на следующий день встала, пошла, себя обслуживает. Практически ничего у нее не болит.
И в 40 лет, и в 80 моча подтекать не должна
— Ольга Павловна, женщины часто откладывают обращение к врачу — нам кажется, что все само рассосется. Почему так происходит, как думаете?
— Женщины сегодня очень заняты. Причем не собой, а работой, детьми. О своем здоровье они забывают, откладывают все на потом, задвигают на задний план — мол, когда-нибудь я дойду. Или не всегда доходят до специалистов, которые могут помочь.
Ко мне иногда приходят пациенты с целыми томами обследований и словами про последнюю надежду. Каждый раз пугаюсь этого.
Это самые страшные для меня слова. Как правило, в таких случаях пройдено уже многое, а результата нет.
Порой женщины сами затягивают с лечением. Были случаи, когда записывались на операцию, потом переносили, и снова… То годовой отчет, то другие проблемы, потом приходят, а уже поздновато оперировать. И это печально. Всегда говорю, что здоровьем нужно заниматься прицельно. Отложить ради этого все.
— Бывает такое, что женщина стесняется говорить о том, что ее беспокоит, стыдится своих проблем?
— Мне кажется, когда пациентка приходит к гинекологу, то стыда нет. Мы все-таки стали более открытыми — и врачи, и пациенты. Но люди порой даже не задумываются о том, что их проблему можно решить.
Например, стрессовое недержание мочи. Некоторые думают так: мне уже 40 лет, это случается в таком возрасте. Списывают на особенности функционирования организма.
А в 40 лет женщина еще молодая! Почему она должна ходить с прокладками? Нет, моча не должна подтекать. Ни у молодых женщин, ни в возрасте. И даже если женщине 80 лет — тоже. Норма — это чистое белье. А женщина словно себя списывает из активной жизни, так и живет с проблемой.
Но, оказывается, мы можем решить проблему, врачи научились. Техникой владеют не все, но есть специалисты, которые занимаются этим прицельно. Мы помогаем.
Приходят с такой проблемой и фитнес-тренеры, совсем молодые женщины. Родила одного ребенка, а у нее сразу неудержание мочи. Она подпрыгнуть не может, моча стекает до пяток. После операции пациентка приходит и благодарит — после нее и на батуте можно прыгать, не переживать о неудобствах.
— Причины недержания мочи исключительно послеродовые или есть другие?
— Стандартная причина — тяжелые роды естественным путем, крупный плод. Это посттравматическое явление. Плюс физическая нагрузка женщины, особенно в селе, там, где ведется натуральное хозяйство и много тяжелой работы.
Роды — это травма половых путей, надрываются определенные соединительнотканные волокна, которые до поры до времени все поддерживают как каркас, но со временем он ослабевает, поэтому моча начинает подтекать. Выпрямляется канал между уретрой и мочевым пузырем, любое напряжение брюшной стенки открывает его, как кран.
— Как вы решаете эту проблему?
— Оперативным путем изменяем угол наклона между уретрой и мочевым пузырем, ставим так называемую сетку, и все приходит в норму, меняется. Имплантат приживается и в дальнейшем поддерживает нужное состояние.
— Можно ли не прибегать к оперативному вмешательству? Например, что говорят специалисты о лазерном лечении такой проблемы?
— Честно говоря, я про лазеротерапию знаю только, что она улучшает местную трофику. То есть это для легких случаев, когда неудержание идет исключительно при больших нагрузках. А если такое происходит при анатомических изменениях в организме, то, на мой взгляд, никаким лазером это не изменить.
При лечении лазером питание тканей улучшилось, они стали более эластичными, но со временем проблема возвращается. Потому что мы не привели в норму анатомию, которая изменилась. Как лазером мы можем это сделать, я не представляю. Наверное, я мыслю как хирург.
— Кроме самого недержания, какие параллельные процессы идут в организме?
— Если это глобальные нарушения, идет опущение передней, задней стенки влагалища, шейки матки и самой матки впоследствии, это приводит к выпадению органов. Обычной гимнастикой уже ничего не поправишь в таком случае. Надо оперировать, чтобы вернуть все в анатомическую норму.
Это и лечение всех бактериологических нарушений. Если влагалище оказалось открытым в результате анатомических изменений, день за днем микрофлора внешней среды попадает туда и создает проблемы. Например, бактериальный вагиноз. Инфекция мочеполовых путей в дальнейшем ведет к тому, что плохо функционируют почки.
Все, о чем я сказала, дает мощный дискомфорт. Это порождает и психологические проблемы.
Все хирургические манипуляции по вопросу неудержания мочи входят в разряд операций по высоким технологиям, которые проводятся в том числе и по ОМС, то есть бесплатно. Наша больница прошла лицензирование по оказанию такого вида помощи, проводим до 12 операций в год бесплатно.
— Есть противопоказания?
— Каждый случай индивидуален, нужно консультироваться с врачом.
Но все нужно делать вовремя. Не к старости, а в молодом возрасте, чтобы патология не прогрессировала. Я могу прооперировать 80-летнюю пациентку, но анестезиологи уже не дадут наркоз, потому что в таком возрасте у нее масса соматической патологии — перенесенные инфаркт, инсульт. Вряд ли кто-то будет рисковать. Подтекание мочи — не патология, которую устраняют для спасения жизни.
Пациентка плачет: «Как, я уже не женщина?»
— Если у женщины удаляют матку, она переживает это тяжело. Кто-то даже думает, что перестанет после этого быть женщиной. Что говорите на это своим пациенткам?
— Конечно, мне с этим приходится сталкиваться. Тема женских органов очень щепетильная. Когда женщина приходит с огромной миомой, которая поражает матку, проблема должна решаться именно хирургическим путем. Стресс от того, что она лишается этого органа, как правило, сильнейший. Даже с обидой уходят иногда с приема. Этот барьер нужно преодолеть, приходится убеждать.
Мы говорим, что прежде всего удаляем патологию. Матка, измененная огромными узлами или каким-то еще патологическим процессом, проблем принесет больше, чем удаленный орган. Когда женщина родила детей, матка уже не несет за собой какую-то архиважную функцию в организме, как, например, желудок.
Для женского организма не меняется ничего, по большому счету. Гормоны вырабатывают яичники, они это делают столько, сколько заложено природой. И когда не удаляются яичники, женщина остается гормонально точно такой же, какой была до операции.
В Америке убирают до миллиона маток в год. Патологическая матка несет с собой массу проблем, это и рак матки в дальнейшем, и рак шейки матки, и кровотечения в старости. Болезни с возрастом нас догоняют, к сожалению.
Никто не плачет, когда оперируют аппендицит, к примеру. Слава Богу — вовремя это сделали. А если оперируем матку, пациентки переживают: «Как, я теперь уже не женщина?» Почему? Вы остаетесь прекрасной женщиной, только без патологии.
Если есть возможность убрать миому и сохранить матку, я всегда «за». Чем меньше объем операции, тем легче для женщины. Но если ситуация того требует, зачем оставлять пораженный орган или по нему плакать?
— Биологический материал после операции отправляется на гистологическое исследование. Это делается по показаниям или всегда?
— Если мы что-то удаляем, абсолютно весь материал подвергается гистологическому исследованию. Это норма, стандарты.
— Часто при этом выявляются злокачественные образования?
— К сожалению, да. Взять последние два месяца — ноябрь-декабрь. За это время у нас определилось пять онкологических случаев. Причем подозревали мы такое только в двух случаях от силы. Шли женщины с кистами, гиперплазиями, а в итоге онкология. Но это хорошо с той точки зрения, что выявления ранние.
Про гордыню и страхи
— Что для оперирующего врача главное в его работе?
— Вчера об этом размышляла в очередной раз, думала, какая самая плохая черта может быть? Гордыня. Мы не должны думать о себе, что все умеем. Если я не могу помочь пациентке, не должна внушать себе и другим иного. Врач должен вовремя остановиться и вызвать на помощь специалиста, который спасет больного. Это главное.
— Можете сказать себе «стоп» и признать, что лучше поможет кто-то другой?
— Да, к сожалению, были такие операции, когда я уходила ни с чем. Заходила в живот и говорила, что не смогу сделать эту операцию. Повторяю: нужно вовремя остановиться. У нас, в Удмуртии, был главный акушер-гинеколог Ившин Фридрих Николаевич, он всегда говорил: «Руки хирурга не должны идти впереди головы».
В операционной
Когда пришла работать в клинику РЖД, была у меня такая операция. Ассистент неопытный, моложе меня. Хирурги, конечно, могли помочь, но только со стороны хирургии. Когда я зашла в брюшную полость женщины, увидела то, что не хотела видеть. Я предполагала это до операции, но все оказалось намного сложнее. Мы закончили операцию, и я направила пациентку в Москву, в центр Кулакова. Через два месяца она вернулась, ее там прооперировали, но даже в этом случае были сильнейшие послеоперационные осложнения.
И здесь я поняла, что поступила правильно, случай не моего уровня. Это как в военно-полевой медицине — каждый пациент для своего госпиталя. Тот случай был не для моего госпиталя.
— Как справляетесь с психологической нагрузкой?
— Нагрузка бешеная у хирурга. Ты каждый день воюешь. Как на фронте, на передовой, никогда не знаешь, что сегодня будет. Поэтому, если чуть взлетишь, профессия хирурга тебя очень круто вернет на землю.
Все время говорю об этом молодым докторам — никогда не парите над землей. Гордыня — самое страшное для нас.
Только подумал, что ты все умеешь, возомнишь себя Хирургом с большой буквы, придет ситуация, которая быстро покажет твое место. В операционной это может случиться в любой момент. И не всегда все зависит от тебя. Сделал ты подобных операций тысячу, а тысяча первая будет сложнее, чем остальные.
— Бывает страшно?
— Ой, не знаю. Я каждый раз боюсь идти в операционную, просто вид делаю, что не боюсь. Может, у меня профессиональная школа такая была. Несмотря на то, что все внутри клокочет, надо же идти. Если у меня все упадет внутри, тогда кто будет за меня все делать?
Начала работать в санавиации, в районах ждали врачи с большим стажем работы, а я, молодая, приезжала пациенток спасать. Страшно, конечно, было. И сейчас страшно. А если нестандартная операция, все уходит из-под ног, но мы идем вперед.