Анна Дегтярева
Дегтярева Анна Владимировна, врач высшей категории, доктор медицинских наук, профессор кафедры неонатологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, руководитель научно-консультативного педиатрического отделения ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Очень маленький новорожденный
– Трудно представить, насколько крошечный глубоко недоношенный ребенок. Я видела фото малыша, у него ладошка входит в обручальное кольцо мамы.
– На днях я смотрела ребеночка, который родился с весом 580 граммов. Этот человек еще пока маленький, ему всего три скорректированных месяца, но он уже выписан домой.
– Примерно на 26-й неделе родился?
– Он родился на 25-й. Представляете, что такое 580 граммов? Буханка хлеба больше весит.
– А какой самый маленький малыш в вашей практике?
– У нас есть малыш, который при родах весил 460 граммов. Но исход у него неплохой, сейчас ему уже 5 лет, у него нет серьезных неврологических отклонений, он неплохо говорит, читает стихи. В целом ребенок адаптирован к жизни, готовится к школе, хотя и имеет целый ряд особенностей поведения, в связи с чем активно занимается с логопедом и психологом.
– То есть он видит, он без ДЦП?
– А почему вы думаете, что эти дети все должны быть с ДЦП? Только 12% из наших детей имеют ДЦП. Может быть, у самых маловесных – это 15 %.
– А что у них со зрением?
– Дело в том, что ретинопатия (болезни глаз), ДЦП, бронхолегочная дисплазия (хроническое заболевание легких, проблемы с дыханием), – все это во многом зависит от первичной реанимации, т.е. от того, как и в каких условиях сразу после рождения она проводится. Новые возможности интенсивной терапии, если они реализуются в нужном объеме, значительно улучшили исходы недоношенных детей.
Я могу ориентироваться на работу нашего Центра. Здесь очень качественная неонатология. Например, если у ребенка развивается ретинопатия, в тяжелых случаях проводится операция – лазерная коагуляция сетчатки. Такие операции у нас в Центре проводятся максимум трем детям в год. А в других учреждениях это может быть до 20-ти детей в год.
Это же подтверждает статистика: в нашем Центре частота ретинопатии (болезни глаз) составляет 13-14 %, а средний показатель по Москве около 35 %. Та же тенденция прослеживается относительно ДЦП, и нет сомнений, что это напрямую зависит от того, насколько хорошо и правильно проводится реанимация новорожденных. В случае проблем с глазами достаточно дать чуть-чуть больше кислорода, провести чуть более агрессивную искусственную вентиляцию, и ретинопатия будет более осложненная. Любое неудачное действие, перепады давления, кровоизлияние могут привести к тяжелым последствиям.
«У нас рожала мама после трансплантации сердца»
– В вашем отделении наблюдаются дети, рожденные женщинами после перенесенного онкологического заболевания. Чем они отличаются от других детей?
– Прежде всего, хотелось бы отметить, что это обычные дети. Все особенности их развития, как правило, не зависят от анамнеза онкологического заболевания матери, а связаны с другими причинами. Например, если они родились преждевременно, то, естественно, у них будут проблемы, характерные для недоношенных детей. Конечно, эти дети составляют группу риска по развитию онкологических заболеваний в дальнейшем. Поэтому необходима повышенная настороженность и плановые обследования.
Совсем другая ситуация, когда женщина болеет онкологическим заболеванием во время беременности и получает химиотерапию и зачастую очень массивную терапию. Это, безусловно, влияет на развитие плода. В этом случае можно ожидать преждевременное рождение, нарушение периода ранней адаптации новорожденного и высокую вероятность инфекционных и других осложнений.
В нашем Центре наблюдается и рожает немало женщин после онкологии, в основном они приезжают из регионов. Так как чаще всего дети у них рождаются здоровыми или с минимальными отклонениями, то мамы с детьми возвращаются к себе домой, наблюдаются по месту жительства, и мы не так часто их видим.
Фото: karlblessing.com
– А какие проблемы могут быть у детей, чьи матери пережили трансплантацию органов?
Шесть лет назад, на момент начала моей работы в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова, уже было около ста женщин после трансплантации органов, которые благополучно родили детей. В основном это женщины с пересаженной почкой, реже – с пересаженной печенью. Во время беременности у таких женщин есть определенные особенности, обусловленные приемом иммуносупрессивных препаратов.
У нас рожала совершенно уникальная мама, которой несколько лет назад была сделана трансплантация сердца, и потом было проведено еще несколько шунтирующих кардиологических операций. Она очень сильно рисковала, ее состояние было действительно на грани жизни и смерти: рожала она фактически на искусственном сердце при участии врачей Центра трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова. Врачи в большей степени волновались за маму, никто не знал, какой исход будет у родов. Ребенок родился чуть раньше срока, на 34-35 неделе, практически здоровый, без каких-либо значимых отклонений. С мамой тоже все хорошо.
«Выхаживание недоношенных детей – приоритет медицины»
– А что скажете про детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела?
– Это отдельная тема, которая заслуживает особого внимания. Ребенок, родившийся с очень низкой и особенно экстремально низкой массой тела, к моменту выписки из стационара не является абсолютно здоровым. У глубоко недоношенных детей может отмечаться широкий спектр как функциональных, так и патологических состояний, требующих длительного лечения и реабилитации на амбулаторном этапе.
Эти дети нуждаются в особом питании и дополнительной дотации витаминов и микроэлементов, что абсолютно необходимо для их роста и развития. Динамика веса и роста в течение первых месяцев жизни определяет не только дальнейшие физические показатели, но непосредственно влияет на психомоторное развитие, когнитивную функцию и состояние здоровья ребенка в целом.
Выхаживание недоношенных детей – одно из приоритетных направлений современной медицины. И в рамках улучшения помощи этим детям по всей России были открыты многочисленные перинатальные центры, президент их лично курировал. Перинатальные центры очень хорошо оборудованы, в них работают специалисты высокой квалификации, там часто проводятся специальные обучающие семинары, тренинги, конференции для врачей-неонатологов и среднего медицинского персонала.
Но амбулаторное звено остается недостаточно подготовленным. Недоношенные дети в течение как минимум первых двух-трех лет жизни нуждаются в специализированном наблюдении, которого практически нигде нет. В поликлиниках, особенно в удаленных от крупных городов местах, очень мало специалистов, которые ориентированы на проблемы и особенности развития таких детей. Именно это является очень большой проблемой.
Приведу самый простой пример: у глубоко недоношенного ребенка в возрасте трех-девяти месяцев жизни бывает физиологическое транзиторное расширение ликворных пространств головного мозга, определяемое при ультразвуковом исследовании. Это есть у большинства недоношенных детей, и для них это вариант нормы, их не надо лечить. А для доношенного ребенка порой это является проблемой, которая требует лечения. Доктор-невролог обязан знать такие нюансы.
Или есть такое понятие «скорректированный возраст», когда мы оцениваем ребенка, учитывая его рождение раньше срока. Например, дата его рождения – первое января, и в апреле ему будет четыре месяца, но он родился на два месяца раньше, и его скорректированный возраст всего два месяца. Нельзя оценивать физическое, психическое и моторное развитие такого ребенка на четыре месяца, у него все показатели будут плохими. Мне кажется, это очень важный аспект, которому пока не уделяется должного внимания.
В рекомендации Американской академии педиатрии написано, что обязательным условием выписки недоношенного ребенка из стационара является наличие специализированного учреждения и координатора, который будет находиться на связи с родителями ребенка 24 часа в сутки. Понимаете, насколько серьезно они подходят к этому вопросу? А у нас? Хорошо, если хотя бы специализированное учреждение есть. А поликлиники, к сожалению, за редким исключением, не готовы к тяжело больным детям.
Facebook / Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова
Идеальное решение вопроса – это перинатальный центр. До прихода в центр им. В.И. Кулакова я работала в подобном подразделении, организованном на базе многопрофильной детской городской больницы. Могу сказать, что между этими учреждениями очень большая разница, которая заключается, прежде всего, в наличии преемственности между стационарным и амбулаторным этапом.
Все наши специалисты в центре им. В.И. Кулакова – невролог, офтальмолог, эндокринолог и так далее – являются консультантами и стационара, и амбулатории. То есть доктор наблюдает ребенка с первого дня его рождения на всех этапах пребывания в стационаре – в реанимации, в патологии новорожденных, в хирургии – там, где ребенок находится. И он же продолжает наблюдать этого ребенка после выписки. Это совсем другое ощущение пациента.
Недоношенные дети нуждаются в специализированном и, как правило, дорогостоящем обследовании и большом объеме реабилитационных мероприятий. Это разнообразные лабораторные, ультразвуковые исследования, консультации специалистов, тщательный подбор питания, массаж, физиотерапия, лечебная гимнастика. Это очень затратно для семьи как по времени, так и материально. Но если всего этого не делать, то количество инвалидов в этой группе детей возрастет во много раз.
Конечно, было бы хорошо, если бы какая-то общественная организация могла оказывать помощь таким семьям. У нас есть опыт работы с фондом «Жизнь как чудо», который очень активно поддерживает других, не менее проблемных пациентов – детей с билиарной атрезией и другими заболеваниями печени. Этот фонд фактически стопроцентно оплачивает все обследования этих детей, никому не было отказано в помощи.
Facebook / Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова
Родители не хотели больше рисковать
– Вспомогательными репродуктивными технологиями, т.е. ВРТ или ЭКО, пользуются не очень молодые родители, которые уже отчаялись зачать ребенка естественным путем?
– Абсолютно прямой зависимости нет. Конечно, возрастных родителей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий больше. Но сейчас наблюдается тенденция к тому, что и молодые женщины не могут забеременеть естественным путем по разным причинам.
– В чем особенность таких детей?
В течение двух лет мы анализировали состояние здоровья детей, которые родились в результате ЭКО, и мы не можем утверждать, что фактор ЭКО является определяющим в развитии патологий. Малыши, рожденные с применением ВРТ, ЭКО, не отличаются от детей, зачатых естественным путем. Их проблемы во многом связаны с состоянием здоровья родителей, которые из-за неблагополучия своего здоровья были вынуждены прибегнуть к ВРТ.
У нас наблюдаются семьи, в которых рождались дети с тяжелыми наследственными заболеваниями. Они делали ЭКО, чтобы избежать повторного рождения больного ребенка. Им надо было исключить вероятность рождения ребенка с конкретным генетическим заболеванием. Есть наследственные болезни, которые реализуются с вероятностью 75%, если муж и жена являются носителями ответственных за их развитие генов.
В одной такой семье подряд родилось трое больных детей с неутешительным прогнозом. Родители не хотели больше рисковать и обратились в наш Центр за помощью. И в результате с помощью ВРТ, ЭКО в этой семье появился абсолютно здоровый мальчик. Счастливые родители на этом не остановились и спустя некоторое время повторили попытку: была еще одна такая же беременность, только в этот раз родилась двойня. В итоге в семье трое абсолютно здоровых детей.
И другая ситуация, когда ЭКО делает женщина, которая из-за массы проблем со здоровьем не может забеременеть, у нее может родиться больной ребенок. И связь тут не с ЭКО, а с неблагополучным здоровьем матери.
– Вы советуете родителям с плохой генетикой идти на ЭКО?
– Я считаю, что каждая семья должна сама принимать такие решения. Врачи могут что-то советовать, рекомендовать, но в итоге будущие родители решают сами. У нас недавно была семья с очень больным ребенком, у которого тяжелое наследственное заболевание. Когда у них случилась вторая беременность, они узнали, что и этот ребенок будет с таким же тяжелым заболеванием. Родители сохранили беременность, ребенок родился больным. Кто-то принимает другие решения.
Метод кенгуру для пап
– А как сейчас обстоят дела в Центре – родителей пускают к новорожденным детям? Когда я здесь 19 лет назад рожала старшего сына, не только в реанимацию не пускали, но и в отделение патологии.
– Сейчас все изменилось. Я с умилением смотрю, как маленький-маленький ребенок на аппарате искусственной вентиляции легких кушает через зонд, и при этом мама держит его у себя на груди, разговаривает с ним. И не только мама, у нас еще стараются, чтобы и папы сидели с детьми. Это так называемый «метод кенгуру» – папу сажают в специальное кресло в реанимации или другом отделении, раздевают до пояса, кладут ему на грудь ребеночка. Это и для ребенка, и для родителей исключительно важно.
Очень важно для новорожденного и грудное молоко. У нас, например, совсем маленькие дети, процентов 60, выписываются из стационара на чисто грудном вскармливании. Это заслуга врачей, потому что от стресса молоко у женщин заканчивается очень быстро.
Самое главное, у мамы должна быть доминанта, что это нужно. Если врачи не будут объяснять это маме, она в состоянии стресса лактацию не сохранит. Тем более что сейчас есть специальные добавки – фортификаторы, которые обогащают грудное молоко, и ребенок отлично растет без всяких смесей.
Мне недавно из Казани прислали статью на рецензию, там описан случай, как врачам удалось вызвать лактацию у женщины, которая не рожала, у нее не было матки. Она была биологическая мама, другая женщина вынашивала беременность.
– Фантастика! Этого добились лекарствами?
– Дело не в лекарствах. Главное – психологический фактор, это целая технология. Важно, чтобы мама очень хотела кормить ребенка. Конечно, там большой лактации не достигли, но какие-то небольшие объемы молока получили, и в течение трех месяцев в сочетании со смесью женщина сама кормила своего ребенка, хотя не была беременна и не рожала.
Поэтому поддержать, развить лактацию у рожавшей мамы очень даже можно. Но это работа не только мамы, а взаимное желание всей семьи.
Facebook / Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова
Родить в пятьдесят шесть
– А возраст рожающей женщины заметно увеличился за последнее время?
– Да, такая тенденция прослеживается. У нас, например, недавно рожала женщина в 56 лет.
– 56 лет?! Как такое возможно?
– Я думаю, что это было ЭКО, но рожала она сама. Все это возможно, но встает целый ряд социальных вопросов: а что дальше? Ребенку будет 10 лет, а маме уже 66 лет. Такие решения должны быть очень взвешенными. Сейчас серьезные тенденции к тому, что возраст рожениц увеличивается.
– И несколько вопросов от наших читателей. Может ли так называемая желтушка новорожденных развиться где-то на третьей неделе и быть до трех месяцев, или это в роддоме не досмотрели?
– Физиологическая желтуха проявляется обычно на вторые-третьи сутки жизни ребенка. Пик приходится на 3-4 день, соответственно к 7-10 дню физиологическая желтуха проходит. Но если желтуха не прошла на 7-10 день, то это повод для того, чтобы обследовать ребенка и убедиться, что это транзиторная (временная) желтуха. Та же самая билиарная атрезия, очень серьезное заболевание, в первые дни после рождения может почти не проявляться, особенности могут быть только в белом кале, и мама сама может это и не определить. Тут может помочь только специалист и по необходимости многоплановое клиническое и лабораторное обследование.
У детей первых месяцев жизни чаще всего желтуха связана с наличием в грудном молоке у женщины веществ, замедляющих выведение билирубина, и в два-три, максимум в четыре месяца она бесследно проходит и, как правило, не требует никакого лечения.
В любом случае, при каждом тревожном признаке в здоровье ребенка, и в том числе при наличии желтухи, обязательно нужно проконсультироваться у врача.
– А как вы относитесь к гомеопатии?
– Я предпочитаю использовать те методы лечения и те лекарственные препараты, которые проверены и прошли клинические испытания во всем мире, а не только у нас. Гомеопатические лекарства так же, как и все биологические добавки, не проходят никаких клинических испытаний. Никто не знает, насколько они вредны или полезны, и какой будет отсроченный эффект. Есть разные наблюдения в этом направлении. Я предпочитаю не подвергать риску здоровье свое и своих пациентов.
– Ваше отношение к родам дома.
– Однозначно отрицательное.
Роды, даже при идеальном здоровье женщины и прекрасно протекающей беременности, очень сложный и малопредсказуемый процесс. Как сложится ситуация, какие осложнения могут возникнуть и у женщины, и у ребенка – заранее просчитать невозможно.
И когда они находятся вдали от медицинской помощи, все может закончиться трагедией. Рисковать в каких-то жизненных ситуациях можно и даже нужно, но в случае родов этот риск не оправдан.
Я уж не говорю о том, что ребенок, например, родился и не задышал. Все может быть. Кто будет оказывать первую помощь? Я категорически против домашних родов. Хотя таких родов много, и многие родители скажут: а у нас все хорошо. Такое тоже может быть. Но с медицинской точки зрения это опасно.
Беседовала Тамара Амелина