Фонд «Обнаженные сердца» выпустил на русском языке книгу «Брошенные дети. Депривация, развитие мозга и борьба за восстановление». Клинический психолог Татьяна Морозова и детский невролог Святослав Довбня, эксперты фонда «Обнаженные сердца» и приглашенные профессора кафедры неврологии Университета Нью-Мексико (США), научные редакторы книги, в интервью Ольге Алленовой рассказали, как влияет на младенцев присутствие близкого взрослого человека и почему лучше сосредоточить усилия на развитии системы приемного воспитания и поддержке биологических семей, а не на попытках реформировать дома ребенка.
Татьяна Морозова и Святослав Довбня
Ребенку якобы лучше в круглосуточных яслях, чем на руках у мамы – но наши инстинкты говорят о другом
– Почему в исследовании, которое провели американские коллеги, такое внимание уделено именно первым годам жизни ребенка?
Т.М.: Исследований о влиянии окружения на развитие ребенка и важности детско-родительских отношений много. Например, группа ученых из Бостона под руководством Г. Алс изучала влияние окружения ребенка на развитие его мозга и важность ранних отношений с мамой для недоношенных младенцев во время пребывания в отделении интенсивной терапии. У ученых была возможность с помощью тензорной магнитно-резонансной томографии увидеть отличия в формировании белого вещества головного мозга младенца, к которому в реанимацию пускали маму или папу, и младенца, который был лишен этой возможности. Так вот, структура мозга у двух младенцев уже к первому месяцу жизни отличалась.
Одного мама могла трогать в кювезе, держать за крохотную ручку или пяточку, петь песенку и делать так называемый «материнский массаж», направленный не на лечение, а дающий возможность для установления ранних отношений. У этого недоношенного ребенка, находящегося в реанимации с первых минут жизни и нуждающегося в сложнейшей медицинской технике для поддержания жизни, лучше организовано белое вещество, то есть у него больше нейронных связей в головном мозге. Это связано с тем, что мозг человека очень пластичен в первые годы жизни. И вся дальнейшая жизнь человека будет связана с тем, как была использована эта пластичность. Поэтому так важно развивать раннее вмешательство не только для недоношенных детей, но и, например, детей с аутизмом или другими нарушениями развития. Когда ребенок идет в школу, базовые структуры мозга уже сформированы, и это открывает следующие «окна возможностей» для развития мозга, например, развитие произвольного контроля, умение складывать числа, читать…
– То есть раньше 3 лет складывать буквы не стоит?
Т.М.: Вы можете, конечно, учить ребенка складывать буквы и цифры с самого раннего детства, но это не имеет особого смысла. У младенцев есть другие, более важные с точки зрения развития задачи, это прежде всего развитие его социального взаимодействия, так называемой привязанности к окружающим взрослым, формирование его коммуникации и речи. Да, иногда родители рассказывают, как они учили 2-недельного ребенка читать слово «банан» и он потом это слово первым читал, – но с точки зрения современной науки это не очень эффективная трата времени и сил, потому что научиться этому можно и в другом возрасте, а вот пластичным, легко меняющимся из-за ранних отношений, человеческий мозг остается очень недолго.
– Ранний возраст – это сколько?
– До двух-трех лет.
– И чему нужно учить ребенка до двух лет?
Т.М.: Очень многому. С первых дней жизни ребенок стремительно развивает понимание того, что он существует отдельно от мамы или другого воспитывающего его взрослого, но к нему всегда придут на помощь, и младенцу важно это знать с первых дней жизни, чтобы научиться ощущать себя в безопасности. Закричал – к нему подошли, стал мокрый – переодели и помогли стать сухим, почувствовал голод – мама накормила, заболел животик – его погладили и успокоили.
– Вот мы с вами говорим о том, как важно обнимать ребенка, успокаивать его, а многие наши бабушки или мамы могут возразить, что в советское время не было такого внимания к ребенку – «и ничего, все выросли».
Т.М.: У нас в стране пока еще не очень много внимания обращается на эмоциональные потребности маленьких детей. Главное, чтобы были сыты и чтобы ничего не болело. На самом деле наши человеческие инстинкты построены так, что нам интуитивно хочется дать больше внимания младенцу, те из наших бабушек и мам, что слушались собственных инстинктов в воспитании ребенка, а не следовали советам экспертов, рассказывавших, что ребенку якобы лучше в круглосуточных яслях, чем на руках у мамы, смогли дать детям больше, чем те, кто шли на поводу у системы.
– Я читала, что 80% знаний человека об окружающем мире закладываются в первые 2 года его жизни.
Т.М.: Скорее это строительство базы для знаний о мире. Фундамент. Речь не о самих знаниях, а о тех качествах, которые потом помогут эти знания получать. Способность слушать говорящего, выполнять то, что просят, соблюдать очередность, имитировать, участвовать, самостоятельно успокаиваться – да, это фундамент для будущего обучения, и он формируется в раннем возрасте, до двух лет.
«Все эти дети лишены права на достойную жизнь, медицинскую помощь, семью»
– Расскажите про книгу «Брошенные дети. Депривация, развитие мозга и борьба за восстановление», которую выпустил фонд «Обнаженные сердца» на русском языке.
С.Д.: В 90-е годы появилось множество публикаций об ужасных условиях проживания детей в закрытых учреждениях в Восточной Европе и особенно в Румынии. Для многих людей это стало шоком. И появилось немало неравнодушных людей, которые решили спасти жизнь оказавшихся без родителей детей, взяв их в свои семьи. Тогда и родителям, и специалистам казалось, что единственное, чего не хватает детям – это любви и семейной заботы. Однако спустя какое-то время после усыновления, несмотря на семейную заботу, у многих усыновленных детей оставалась масса трудностей, а их родители сталкивались с ситуациями, к которым они часто были просто не готовы (трудное поведение, агрессия, эмоциональные проблемы детей).
Книга «Брошенные дети…» – это одно из самых известных исследований того, что происходит с ребенком в результате проживания в детском доме/доме ребенка, дизайн которого выполнен по так называемому «золотому стандарту».
Примерно в то же самое время началось и другое очень известное исследование – британский психиатр Майкл Раттер и его коллеги занимались изучением особенностей развития румынских детей, которые были усыновлены в Великобритании. Британские ученые опубликовали данные о состоянии усыновленных детей в возрасте 8, 12, 16 и 21 года. Несмотря на значительное время, прошедшее после усыновления, многим детям, а впоследствии и молодым людям, все еще нужна различная профессиональная помощь.
Инициатором исследования, которому посвящена книга «Брошенные дети…», стал очень хороший наш друг, коллега, учитель, с которым мы работаем много последних лет, это Дана Джонсон. Дана педиатр, неонатолог, открывший новое направление в медицине – педиатрию усыновления.
– Педиатрию усыновления?
С.Д.: Да. Он вошел в проблему более 30 лет назад, когда сам стал приемным родителем маленького мальчика. На тот момент он уже был известным неонатологом. И он увидел, что те медицинские проблемы, которые есть у его сына, не объясняются его американскими знаниями о педиатрии. И он начал исследовать разные, в том числе педиатрические, особенности усыновленных детей из разных стран. Он собрал коллег из семи американских университетов, чтобы начать крупномасштабное исследование того, что происходит с ребенком, который живет вне семьи.
К началу исследования в Румынии не было альтернативы закрытым учреждениям. Все дети, которые по разным причинам остались без семейной заботы, помещались в дома ребенка/детские дома.
Благодаря работе исследовательского проекта в Румынии появились первые приемные семьи. Родителей тщательно отбирали, затем все приемные родители прошли специальный курс обучения, а после помещения ребенка в семью родители и дети имели возможность получать поддержку профессионалов.
В начале исследования была проведена рандомизация – часть детей, проживавших в 5 домах ребенка в Бухаресте, были случайным образом отобраны для помещения в семьи.
Для сравнения была набрана так называемая «контрольная группа» – дети такого же возраста, которые проживали в обычных румынских семьях.
При формировании этих трех групп («домашние дети», дети, которые попали в приемные семьи, и дети, оставшиеся в учреждениях) исследователи постарались выровнять выборки по полу, возрасту и состоянию здоровья.
Важным этическим аспектом исследования стало то, что если у ребенка из группы, оставшейся в учреждениях, была хоть какая-то возможность попасть в семью (усыновление, помещение в приемную семью, воссоединение с биологической семьей), то ребенок покидал учреждение.
Ученых интересовало то, что происходит с ребенком в результате проживания в закрытом учреждении.
Предметом исследования также стало то, насколько приемные семьи могут повлиять на развитие ребенка и преодолеть дефициты, которые появились у него в результате проживания вне семьи.
Еще один важный вопрос – насколько важен фактор времени помещения в приемную семью и какие области развития легче поддаются изменениям.
Представители разных специальностей – врачи, нейрофизиологи, логопеды, психологи и другие эксперты в области детского развития – изучали физическое, психическое состояние приемных детей в Румынии – от оценки роста, веса, развития речи и познавательных способностей, проявлений привязанности до генетических особенностей, например, длины теломеров (концевых участков хромосом).
Всесторонняя оценка детей из 3 групп была проведена в начале исследования и регулярно проводится более 16 лет, что позволяет анализировать отдаленные последствия институализации, пережитой ребенком в раннем детстве.
То есть всем детям, участвующим в исследовании, регулярно проводят различные исследования мозга, включая энцефалограмму и МРТ, генетические обследования, психологическое тестирование и многое другое.
Результаты этого исследования неоднократно обсуждались в различных научных журналах, а затем вошли в книгу, опубликованную Гарвардским университетом.
Почему это исследование так важно? Оно доказало, что продолжительность проживания в доме ребенка прямо влияет на все аспекты развития – физическое, познавательное, эмоциональное. Эти влияния выражены даже на генетическом уровне: меняется длина теломеров – не пугайтесь названия, теломеры – это специальные «колпачки», которыми наши хромосомы во время деления защищаются от искажения. Тут, собственно, и скрыт один из механизмов естественного старения – когда этот «колпачок» изнашивается, появляются всякого рода сбои в генетической программе – наша кожа становится дряблой, возникают различные заболевания, например диабет или кардиологические заболевания, потому что хромосома при делении начинает делать все больше и больше ошибок. Так вот, у детей, которые находятся в доме ребенка, в детском доме, теломеры истачиваются намного быстрее, чем у их сверстников, растущих в семьях. У них раньше появляется риск развития различных серьезных заболеваний.
– То есть родительская забота о ребенке – это жизненно необходимо.
Т.М.: Да. То, что мы раньше понимали под важностью гуманности, любви, – оказалось гораздо конкретнее. И когда мы говорим, что деньги, которые вкладываются сегодня в дома ребенка, детские дома и интернаты, надо вкладывать в приемные семьи и поддержку кровных семей, – мы имеем в виду даже не то, что финансирование учреждений – это дорого или негуманно. Это и на самом деле дорого и негуманно, все так, но это, прежде всего, наносит вред развитию детей.
– Потому что эта система их медленно убивает.
Т.М.: Да. Вот почему бедная Словения нашла деньги и всех детей раннего возраста вывела из домов ребенка. Если завтра вдруг все дети в одном детском доме заболеют дизентерией, то будут приняты специальные меры для того, чтобы найти источник заражения и вылечить детей.
А в случае с домами ребенка источник негативных последствий для здоровья и развития – это само пребывание в закрытом учреждении.
– Потому что нет знаний? Реактивное расстройство привязанности у нас в стране до сих пор редко кому диагностируется.
Т.М.: Да, потому что о нем либо не знают, либо просто не хотят это признавать и видеть. Это так же, как с аутизмом. Но вот про фетальный алкогольный синдром вы слышали?
– Про ФАС я слышала.
Т.М.: Довольно большое количество детей (в некоторых домах ребенка до 40%) имеют этот диагноз. У некоторых детей он официально зафиксирован, у большинства – нет, но вы слышали, чтобы хоть какой-то фонд в России проводил специальные программы поддержки для детей, у которых есть ФАС? Программ, где стараются помогать таким детям, очень-очень мало.
Получается, что сама система проживания приводит к появлению у детей специфических трудностей. Это нарушение базовых прав ребенка. Нарушение Конвенции ООН о правах ребенка. При этом нельзя сказать, что в домах ребенка работают нехорошие или черствые люди. Это далеко не так. Сотрудники изо всех сил стараются помочь детям. Просто это не то место, где маленькие дети должны находиться.
«Разве мы не такие люди, как в других странах?»
– Кто-то из ученых мне говорил, что российская власть не признает зарубежные научные исследования как платформу для реформ в нашей стране. Что мы как национальное государство должны опираться на собственные исследования, затрагивающие наших российских граждан.
Т.М.: Это часто именно так. И это характерно не только для нашей страны. Как нам говорят коллеги из Франции, французский профессор-психиатр не верит в исследование, написанное не по-французски.
– Может быть, тогда следует начать такие исследования у нас в стране?
Т.М.: Конечно же, исследования очень важны. Их результаты приводят к изменению практики. Но вы представляете себе, что мы захотим изучить то, что весь мир давно изучил? Зачем изобретать велосипед? Это отнимет безумное количество времени и денег. Разве мы не такие люди, как люди в других странах? Если ВОЗ признает, что есть международная классификация болезней, и мы ее тоже признаем, значит, болеем мы одинаково, правда? И реактивное расстройство привязанности будет выглядеть примерным образом в Африке, Азии, Латинской Америке и России тоже. Потому что мы все одного вида биологические существа. И если мы введем постулат, что мы болеем по-другому, то он означает, что или они, или мы не совсем люди.
С.Д.: Я все же думаю, что это временные трудности. Сегодня мы значительно продвинулись в улучшении качества жизни по многим вопросам. По тем ресторанам, в которых мы едим, по тем железным дорогам, по которым мы ездим, самолетам, на которых мы летаем. Просто область науки на стыке с социальной сферой заброшена и пока в пыльном углу стоит, но это вопрос времени.
В науке нужны новые ценности. Например, в доказательной медицине нам нужны определенные правила: какое бы кресло я ни занимал, какой бы титул я ни носил, какие бы у меня ни были родственники, но есть законы науки, которым я должен следовать. Один из этих законов гласит, что каждое исследование должно быть повторено, и если вы пришли к тому же выводу, что и другой исследователь, только тогда вы можете говорить о какой-то научной ценности этой работы. А другой закон – если ученые провели ряд исследований, доказавших, что не надо пить грязную воду, она вызывает инфекции, то вам не следует спорить с этими исследованиями и пить грязную воду. И если сразу несколько серьезных университетов провели лонгитюдное исследование и доказали, что длительное пребывание в учреждении ведет к тяжелейшим нарушениям развития у младенцев и маленьких детей, то нужно принять это и создавать систему, при которой дети дошкольного возраста не будут жить в учреждениях.
Наконец, третий закон – наука развивается не только на том, что какие-то первоначальные тезисы подтверждаются исследованиями, она развивается и на признании отрицательных результатов. Одна из проблем российской науки заключается в том, что мы всегда должны рапортовать об успехах. Если бы в России дали возможность нашей высшей школе работать в соответствии с международными научными стандартами, мы бы сейчас не спорили о том, где и как должны жить маленькие дети.
«Нельзя вкладывать деньги только в реформу домов ребенка»
– В России уже несколько лет идет реформа сиротских учреждений, обусловленная правительственным постановлением №481. Многие НКО добивались этой реформы. Вы считаете, что она не нужна?
Т.М.: Необходима такая реформа системы, при которой маленькие дети не будут помещаться в учреждения. Даже в реформированном доме ребенка очень высокий процент детей с нарушением привязанности. Реформирование домов ребенка возможно. Это показывают и исследования, проведенные в других странах, например, под руководством Роберта МакКола, и исследования, проведенные в России группой ученых под руководством Рифката Мухамедрахимова. В доме ребенка, где был обучен персонал, дети не переходили из группы в группу и имели близкого взрослого из числа сотрудников, жить стало намного лучше, чем в том доме ребенка, в котором никаких изменений не было. Но в этом «хорошем» доме ребенка все равно было значительно хуже, чем в семье. На сегодняшний день считается, что гораздо эффективнее вкладывать деньги в систему семейной заботы, а не в реформу домов ребенка, потому что это не в интересах детей.
– Но все-таки реформа лучше, чем ее отсутствие. Может быть, реформирование домов ребенка – это переходный этап?
С.Д.: Это та ловушка, в которую попадают многие хорошие люди, желающие реформы, но не готовые биться за кардинальную реформу. К чему пришли в цивилизованном мире, где проведены исследования на эту тему? Вот эти дома ребенка перестали быть домами, где живут дети, – они стали ресурсными центрами по оказанию помощи тем семьям, у которых есть дети с какими-то проблемами. В Великобритании глава муниципалитета будет оштрафован, если ребенок, которому нет трех лет, проводит в групповой системе больше 72 часов.
А к чему пришли у нас? Дома ребенка остались, это стоит огромных денег, и многие хорошие люди реформируют систему вместо того, чтобы с ней бороться.
Самое печальное – тратится огромное количество денег на обучение персонала в домах ребенка, на создание какой-то развивающей среды, но в 4 года ребенок все равно уходит дальше, в детский дом. Это не та реформа, которую хотелось бы видеть.
– Вы думаете, можно закрыть все детские дома?
Т.М.: Все детские дома – наверное, нет. Ни одна страна не смогла это сделать. Есть небольшие формы группового проживания детей старше 3 лет с тяжелыми нарушениями развития и в США, и в Великобритании, и в других странах. А вот дома ребенка – да, можно и нужно закрывать, и множество стран это сделали. Потому что в основе этой реформы лежит понятная медицинская причина, которая научно доказана.
Автор — журналист ИД «Коммерсантъ»