Доктор Йельской больницы Лиза Сандерс ведет колонку «Диагностика» в газете «Нью-Йорк таймс» с 2002 года. Каждый рассказ доктора о постановке диагноза очередному пациенту – настоящий увлекательный детектив. Перед лечащим врачом несколько симптомов, но анализы прекрасные, никакие медицинские манипуляции не помогают обнаружить диагноз, и пациент на грани смерти…
Лиза Сандерс
Новая загадочная история от Лизы Сандерс начинается с гневного письма пациента на электронную почту Антуанетты Роуз – врача-терапевта Медицинского фонда здравоохранения, научных исследований и образования (PAMF) в Пало-Альто. «Я доверял вам, – пишет он, – а теперь не знаю, что делать – мне плохо уже несколько месяцев, но, кажется, это никого не волнует».
Роуз тут же взяла телефон и набрала его номер, но звонок был перенаправлен на голосовую почту. Ничего удивительного – ее пациент был ветеринаром из Северной Калифорнии, он всегда был занят.
Впрочем, Роуз считала, что сделала для него все возможное и невозможное. Перед ней лежала его медицинская карта. Так, он пришел к ней три месяца назад с жалобами на зубную боль и опухшие лимфоузлы. Она назначила курс антибиотиков, потом еще один – никакого результата. Через два месяца он позвонил в больницу, но попал на ее помощницу. Та решила, что лимфоузлы увеличились из-за зубной инфекции, и послала его сдать кровь на анализ. Если заражение распространилось, уровень лейкоцитов будет высоким даже после антибиотиков. Также помощница заказала тест на мононуклеоз – острая вирусная инфекция могла вызвать воспаление лимфоузлов и усталость. Плюс она проверила гормоны щитовидной железы: пониженная функция щитовидки – болезнь, вызывающая в числе прочего сонливость.
Листая медкарту, Роуз внутренне одобрила решение своей ассистентки – она бы поступила так же. Но вот в медкарте результаты анализов, и все совершенно нормальные.
Далее, согласно медкарте, пациенту удалили зуб. Боль прошла, но лимфоузлы по-прежнему были воспалены. Роуз вспомнила, что через несколько недель он написал ей, что чувствует себя еще хуже. Некоторые лимфоузлы уменьшились, но не все, а под ключицей вздулась небольшая шишка.
Пациент был выжат, как лимон, все тело болело, будто после тяжелых тренировок, а ведь у него даже не было сил ходить в спортзал.
Роуз не было в городе, поэтому она снова записала его на прием к своей ассистентке. А та снова назначила анализ крови на уровень лейкоцитов, и заодно тест на ВИЧ, хотя мужчина был женат и утверждал, что не имеет связей на стороне. Заодно она проверила, нет ли у него туберкулеза. Симптомами одной из форм туберкулеза – туберкулезного лимфаденита или золотухи – являются увеличенные лимфоузлы на шее. Но все анализы снова были в норме. Тогда ассистентка доктора назначила мужчине биопсию лимфоузла под ключицей.
Вот вскоре после этого пациент и написал то гневное письмо. Да он просто кипел от злости!
«Почему же достаточно молодой человек в свои 44 года чувствует себя словно старик – совершенно разбитым? – спрашивает Лиза Сандерс. – Почему у него все болит, почему его лихорадит, почему воспалились лимфоузлы – теперь и с другой стороны под ключицей и под мышками?»
Роуз срочно ответила на письмо. Она все же чувствовала себя немного виноватой, поэтому пообещала принять пациента в ближайшую пятницу.
И вот, наконец, он в ее кабинете. Выглядит усталым и исхудавшим. Пациент снова рассказал историю своих мытарств. Теперь он постоянно чувствовал себя больным. Иногда становилось чуть лучше, но ненадолго. Перед сегодняшним визитом в больницу он выпил несколько таблеток ибупрофена, это немного помогло. Но почему он вообще должен пить таблетки? Его часто бросает в жар, будто от температуры. Дома его пару раз тошнило, и иногда ночью он так сильно потеет, что приходится менять рубашку.
Его руки были покрыты царапинами и шрамами – «награда» от питомцев: рептилий, птиц, хорьков, кроликов и мелких грызунов. На большом пальце виднелась свежая рана – след от когтя сокола.
Роуз начала осмотр. Рана на месте удаленного зуба зажила. Лимфоузлы на шее не увеличены, но зато есть воспаление под ключицей – это тревожно. Подключичные лимфоузлы не должны реагировать на инфицированный зуб. Осмотрев его живот, она нащупала край селезенки. В принципе, селезенка – это не что иное, как большой лимфатический узел, а потому является частью лимфатической системы. Она находится в брюшной полости, в левой половине ее верхнего отдела – расположена позади желудка и соприкасается с поджелудочной железой, ободочной кишкой (толстым кишечником), диафрагмой и левой почкой. Так что ее невозможно нащупать, если только она не увеличена.
Роуз собралась с мыслями – на этот раз нужно учесть все возможные варианты и не упустить болезнь. Во-первых, увеличенные лимфатические узлы наводили на мысль о какой-то инфекции. Инфекция из зуба могла атаковать сердце – при здоровом сердце это довольно редкое явление, но смертельно опасное. Роуз назначила тест, чтобы проверить сердце. Затем это могла быть лимфома – рак лимфатических узлов. Поэтому она назначила биопсию лимфатических узлов.
Еще нельзя было не учитывать профессию мужчины – ветеринар мог подхватить какую-то болезнь от своих пациентов. Например, кошачьи царапины могли стать причиной увеличения лимфоузлов, усталости, жара и общего недомогания. Сходные симптомы у туляремии, или заячьей болезни, переносчиками которой являются кролики, но обычно болезнь начинается с сыпи.
Также в начале года мужчина побывал на Гавайях и мог заразиться лептоспирозом или водной лихорадкой – инфекционное заболевание передается через загрязненную воду.
Сам пациент подозревал у себя болезнь Лайма (инфекционное заболевание, передающееся клещами после укуса) – редкую для Северной Калифорнии, но кто знает…
И хотя экспресс-тест на инфекционный мононуклеоз был отрицательным, Роуз еще раз назначила и его.
Плюс ко всему она направила пациента к врачу-инфекционисту – вдруг она что-то упустила.
Итак, что же показали анализы и тесты? Биопсия – чисто. Это не болезнь Лайма и не туляремия. Это не лихорадка от кошачьих царапин. И он не подхватил лептоспироз на Гавайях.
Положительные результаты были получены для вирусного мононуклеоза. В большинстве случаев (около 90%) мононуклеоз вызван вирусом Эпштейна – Барр. В меньшинстве – человеческим цитомегаловирусом (ЦМВ). Именно цитомегаловирус, согласно анализам, недавно атаковал пациента. Цитомегаловирус – это вирус из семейства герпес-вирусов. Чаще встречается среди взрослых пациентов – обнаруживается у 10-15% детей в возрасте до 12 лет и в 50% случаев у людей в возрасте 35 и более лет.
И все же Роуз сомневалась.
Мононуклеоз крайне редко бывает вызван другими вирусами, не вирусом Эпштейна – Барр. Неужели причиной долгих месяцев боли, ломоты, потливости, рвоты, диареи и прочего был именно он?
Она позвонила врачу-инфекционисту и поделилась результатами. Та тоже была удивлена. Роуз повторила тест. И он снова подтвердил, что это мононуклеоз.
Тогда Роуз позвонила своему пациенту, чтобы сообщить диагноз. «Вы поправитесь, и, надеюсь, скоро», – сказала она. Но только через шесть месяцев мужчина начал чувствовать себя лучше. Болезни типа мононуклеоза называют самокупирующимися – нужно просто время, чтобы организм восстановился.
Удивительно, у ветврача могла быть какая угодно экзотическая болезнь, а оказалось, что столько непонятных симптомов вызывал мононуклеоз.
«Что же – врачам стоило бы серьезнее относиться к этой болезни», – пишет Лиза Сандерс в заключение своей очередной истории о непростых поисках верного диагноза.