Должны ли мы умирать?

Тема, поднятая в беседе врача паллиативной медицины Анны Сонькиной и протоиерея Георгия Митрофанова, представляется мне крайне важной. Как принять смерть, надо ли цепляться за жизнь «любой ценой», как быть врачу, столкнувшимся с безнадежным больным – все это касается каждого из нас, ибо каждый из нас либо врач, либо возможный пациент, а иногда и то и другое. Поэтому, будучи и врачом-реаниматологом и священником, я решился предложить «Правмиру» свои размышления.

«Я люблю смотреть, как умирают дети…»
Владимир Владимирович Маяковский

В отличие от Владимира Владимировича, я не люблю смотреть, как умирают дети. Да и смерть взрослых во мне никаких радостных чувств не вызывает, поэтому, окончив педиатрический факультет 2 МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова в 1986 г, я не испытывал сомнений в выборе профессии – конечно, анестезиолог-реаниматолог, чтобы с этими смертями бороться. В интернатуре я и крестился.

Действительность оказалась несколько менее романтичной, смертей – и детских, и взрослых – впереди было очень много. Но ни разу я в своем выборе не усомнился – именно реанимация. Оживление умерших и недопущение смерти для тех, кто еще жив.

Коллеги, говорившие: «Зачем ты возишься с безнадежными больными?» – вызывали во мне недоумение и жалость – мол, укатали сивку крутые горки, и докатился бедный сивка до синдрома профессионального выгорания – вот уже и делом своим прямым заниматься не хочет.

Однако проблема оказалась совсем не такой простой. Во-первых, далеко не каждый, кто не хотел заниматься безнадежными пациентами, был усталый бездельник.

Во-вторых, среди них встречались весьма уважаемые люди. В-третьих, оказалось, что это не просто нежелание тратить силы, а существует целая философия «хорошей смерти», причем врачи среди этих философов занимают вполне передовые места. В конце концов, Джек Кеворкян – «Доктор Смерть», «Доктор Суицид» – тоже был доктор.

В-четвертых, выяснилось, что существует целое направление – паллиативная медицина, которое эту самую «хорошую смерть» вполне принимает. Более того, выяснилось, что многие христиане стоят на этих позициях. Надо было разобраться – может ли православный человек быть адептом этого представления?

Что такое смерть?

Что же такое смерть в православном понимании?

Православное вероучение различает два вида смерти. Преподобный Симеон Новый Богослов пишет:

«Надобно знать, что как человек имеет тело и душу, то смертей у него две: одна смерть души, другая – смерть тела; равно как и два бессмертия – душевное и телесное, хотя то и другое в одном человеке, ибо душа и тело один человек. Так, душою Адам умер тотчас, как только вкусил [запрещенного плода], а после, спустя 930 лет, умер и телом. Ибо как смерть тела есть отделение от него души, так смерть души есть отдаление от нее Святого Духа».

Таким образом, понятие смерти в православном миропонимании необходимо следует из понятия первородного греха.

Библия (Быт. 3, 1–7) рассказывает о грехе прародителей следующими словами:

«И сказал змей жене: подлинно ли сказал Бог: не ешьте ни от какого дерева в раю? И сказала жена змею: плоды с дерев мы можем есть, только плодов дерева, которое среди рая, сказал Бог, не ешьте их и не прикасайтесь к ним, чтобы вам не умереть. И сказал змей жене: нет, не умрете, но знает Бог, что в день, когда вы вкусите их, откроются глаза ваши, и вы будете, как боги, знающие добро и зло. И увидела жена, что дерево хорошо для пищи, и что оно приятно для глаз и вожделенно, потому что дает знание; и взяла плодов его и ела; и также дала мужу своему, и он ел. И открылись глаза у них обоих, и узнали они, что наги…»

Таким образом, суть грехопадения Адама состояла в свободном отпадении от воли Божией. Человек свободно нарушил заповедь и познал зло на деле, тем самым актуализовав его. Следовательно, Бог не есть ни причина, ни творец зла.

Взбунтовавшись против Бога, люди утеряли свою основу в Боге, и смерть вошла в них. Апостол Павел пишет (Римл. 5, 12): «Одним человеком грех вошел в мир и грехом смерть». Святитель Иоанн Златоуст говорит: «Прежде грех, а потом смерть». Таким образом, смерть есть следствие греха, как бы его осложнение (в медицинском смысле), возникшее в результате отпадения человека от Бога, Источника бессмертия.

Тление

Как и любое патологическое состояние, грех, саморазвиваясь, запускает все новые и новые порочные круги.

Человек, отпадая от Бога, получает «кожаные ризы» – тленность тела, несущую в себе, согласно преподобному Иоанну Дамаскину, естественные страсти: «Естественные же и безупречные страсти суть не находящиеся в нашей власти, – те, кои привзошли в человеческую жизнь вследствие осуждения за преступление, каковы – голод, жажда, утомление, труд, слезы, тление, уклонение от смерти, боязнь, предсмертная мука, от коей – пот, капли крови, помощь от ангелов ради слабости природы и подобное, что по природе присуще всем людям».

Однако Господь даже смертность человека обратил во благо. И сказал Господь Бог: вот, Адам стал как один из Нас, зная добро и зло; и теперь как бы не простер он руки своей, и не взял древа жизни, и не вкусил, и не стал жить вечно. (Быт. 3. 22). Смерть, таким образом, является профилактикой вечности зла.

Освобождение

Итак, человек после грехопадения и до пришествия Спасителя находился под властью смерти. Даже чудесные воскрешения, совершенные пророками Илией (3 Цар. 17, 17–24) и Елисеем (4 Цар. 4, 32–37; 13, 21) лишь подчеркивали ужас смерти. Лишь праведникам Еноху и Илие как величайшая награда явилось телесное взятие на небеса. И хотя пророк Иезекиль прямо указывает на Воскресение мертвых (Иез. 18, 4; 20), ветхозаветный человек отделен от Бога непреодолимой стеной греха.

И лишь воплощение Бога Слова избавляет человека от греха и, соответственно, от смерти.

Господь Иисус Христос, воплотившись, воспринял всю человеческую природу, кроме греха. «В нем нет греха» (1 Ин. 3,5). «Победитель диавола – Человек, будучи Богочеловеком, приял только корень (т.е. самое лишь естество) человеческого рода, но не и грех, будучи единственным, Который не был зачат в беззакониях, и не во грехах чревоносим…», – пишет святой Григорий Палама.

Преподобный Иоанн Дамаскин говорит: «Мы исповедуем…, что Христос воспринял все естественные и беспорочные страсти человека… чтобы все освятить».

Таким образом, восприяв человеческую природу, Спаситель добровольно подчинился смерти, смерти не по греху, а по конечной природе своей. По словам апостола Павла:

«А как дети причастны плоти и крови, то и Он также воспринял оные, дабы смертью лишить силы имеющего державу смерти, то есть диавола, и избавить тех, которые от страха смерти через всю жизнь были подвержены рабству» (Евр. 2: 14-15).

Архимандрит Киприан (Керн) указывает, что по Воскресении Христа, Самого себя воскресившего, смерть над ним уже не господствует.

Человек, соединившись со Христом в святом крещении, уже не в рабстве смерти и не боится ее. Смерть видится уже возможностью встречи с Богом. «Где ты, смерти жало, где же и мрак и страх твой, прежде бывающий? Отныне ты желанная, неразлучно с Богом сочетаеши», – поет Святая Церковь. Смерть для христианина есть возможность соединения со Христом.

Жизнь и смерть: для всего организма

Итак, смерть – это хорошо? Но тогда получается, что реаниматология (да и медицина вообще) не нужна. Священное Писание разъясняет нам, что это не так:

Почитай врача честью по надобности в нем, ибо Господь создал его, и от Вышнего – врачевание, и от царя получает он дар. Знание врача возвысит его голову, и между вельможами он будет в почете. Господь создал из земли врачевства, и благоразумный человек не будет пренебрегать ими. Ибо и они молятся Господу, чтобы Он помог им подать больному облегчение и исцеление к продолжению жизни (Сир. 38:1-4;14).

Противоречие кажущееся.

Смерть представляется необратимым переходом души в Вечность после окончательного отделения ее от тела. Происходит это путем реализации вполне материальных патофизиологических механизмов умирания. Последовательность их может быть вполне различна: вначале умирает один орган, затем другой – но до тех пор, пока мы можем говорить о целостном телесном существовании конкретного индивида, констатация биологической смерти не происходит.

Следует обратить внимание на весьма корректное определение, применяемое в предыдущей (от 2003 г.) «Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий»: «Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер».

Указанное определение вполне согласуется с точкой зрения, изложенной в «Основах социальной концепцией Русской Православной Церкви» (XII.8; см. Приложение 1):

«можно говорить о продолжении жизни до тех пор, пока осуществляется деятельность организма как целого. Продление жизни искусственными средствами, при котором фактически действуют лишь отдельные органы, не может рассматриваться как обязательная и во всех случаях желательная задача медицины».

Сердце и кровь

Теперь рассмотрим вопрос: в каких случаях реаниматология имеет дело с организмом как целым? В данном случае следует руководствоваться словами преподобного Иоанна Дамаскина: «Душа соединяется с телом вся со всем, а не часть с частью».

Известно, что порочные патофизиологические круги могут действовать только в целостном организме – выпадение одного органа является болезнью (например – некроз какого-либо органа, в частности, инфаркт миокарда ), а не умиранием, выпадение функций большинства органов не дадут функционировать порочным кругам (изолированная перфузия печени позволит какое-то время существовать гепатоцитам (клеткам печени), но в данном случае на печень уже не будет действовать ни гипоксия, ни сердечно-сосудистая, ни церебральная недостаточность)

В конечном итоге следует принять, что говорить о наступлении смерти можно лишь при прекращении одновременно двух важнейших функций целостного организма – дыхания и кровообращения. Это патофизиологическое представление в полном объеме соответствует библейскому взгляду на человека.

Священное Писание выделяет сердце как главный орган человеческого организма, отвечающий за Богопознание и Богообщение. Апостол пишет: «верою вселиться Христу в сердца ваши» (Ефес.3:17). Псалмопевец Давид поет: «Сердце мое говорит от Тебя: «ищите лица Моего»; и я буду искать лица Твоего, Господи» (Пс. 26:8). Сам Господь говорит: «Блаженны чистые сердцем, ибо они Бога узрят» (Мф. 5; 8).

Соответствует ли этот взгляд на сердце, как на главнейший орган, медицинскому пониманию роли сердца в организме? Безусловно. В Священном Писании сердце считается средоточием духовной жизни человека и, таким образом, необратимое прекращение сердечной деятельности напрямую свидетельствует о том, что связь между душой и телом разорвана, т.е. человек умер. С другой стороны, поражение сердца (не важно, какой причиной вызываемое) неминуемо приводит к нарушению циркуляции крови в организме.

Роль крови в организме трудно переоценить. Она переносит кислород, осуществляет транспорт питательных веществ, обеспечивает во многих случаях дезинтоксикацию посредством имеющихся в ней буферных систем и т.д.

Без крови нет жизни. И это согласуется с библейским представлением о крови. Господь дает завет сыновьям Ноя: «только плоти с душею ее, с кровью ее, не ешьте; Я взыщу и вашу кровь, в которой жизнь ваша» (Быт. 9:4,5). Запрет этот был подтвержден и апостолами на Апостольском Соборе, ибо «кровь есть душа» (Втор. 16:23).

Особое значение крови подчеркнуто тем, что Сам Христос пролил Свою Кровь на Кресте и завещал нам Таинство Евхаристии – причастия Его Телом и Кровью. И мы физически соединяемся со Спасителем именно принятием Его Тела и Крови.

Все вышесказанное подтверждает, что крови отведена особая роль в организме, несравнимая с ролью какой-либо иной ткани. Кровь обеспечивает нам жизнь физическую (биологическую), аналогично тому, как Кровь Спасителя «дарует Божественную жизнь и Его причастникам».

Интересно сопоставление того факта, что при развивающемся в процессе умирания ДВС-синдроме в его второй – конечной – стадии, нарушается свертываемость крови, которая в результате кровоизлияний «уходит» из организма. Можно сказать, что недостаточность кровообращения, наступающая вследствие нарушения работы сердца (а иногда и являющаяся его причиной, как в случае шока), прекращает жизнь организма.

Дыхание

Второй функцией, обеспечивающей жизнь, является дыхание. Оно также необходимо не только с физиологических позиций. Через дыхание человек связан с Богом. Человек получает от Бога жизнь именно через дыхание. «И создал Господь Бог человека из праха земного, и вдунул в лице его дыхание жизни, и стал человек душею живою» (Быт.2:7). Мы уже указывали на то, что святые пророки Илия и Елисей воскрешали умерших, возвращая им жизнь путем дыхания на них.

Современная практика реанимационных мероприятий требует для констатации биологической смерти, если отсутствуют ее ранние достоверные признаки, 30-минутного безрезультатного проведения этих мероприятий. Безрезультатность же выявляется по отсутствию электрической активности сердца (и, соответственно, отсутствию кровотока).

Не противоречит ли это вышесказанному о роли дыхания? Нет, потому что процесс дыхания состоит из нескольких стадий и может осуществляться на фоне протезирования функции внешнего дыхания (искусственная вентиляция легких), а иногда и функции диффузии кислорода через альвеоло-капиллярную мембрану /проникновение кислорода из легких в кровь/ (при применении т.н. «мембранной оксигенации»).

Мозг

Однако в приведенной схеме никак не раскрыта роль головного мозга в существовании организма. Известно, что Священное Писание вообще никак не упоминает об этом органе, хотя в святоотеческой антропологии его роль разбирается.

Так, святитель Григорий Нисский пишет:

«А то, что головной мозг является главнейшим условием жизни, оказывается очевидным из случаев противоположного. Ведь если повредить или разорвать окружающую мозг плеву, то за этим немедленно последует смерть – против такого повреждения природа не устоит не секунды; точно также как если вытащить один камень из основания, то вместе с одной частью обрушится все здание. А в том, поражение чего вызывает гибель всего живого существа, нужно признать главную причину жизни.

Но поскольку у прекративших жизнь угасает вложенная природой теплота, так что умершее охлаждается, то и в теплоте мы усматриваем причину жизни. Ведь если отсутствие чего-либо вызывает смерть, то совершенно необходимо признать, что живое существо /устойчиво/ пребывает при наличии этого. А своего рода источник и начало этой теплоты мы усматриваем в сердце».

При рассмотрении медицинских взглядов святителя Григория следует, безусловно, сделать поправку не несовершенство в его время медицины как таковой. Безусловно, сейчас повреждения «плевы» головного мозга – скорее всего твердой и мягких мозговых оболочек – не приводит к немедленной смерти. Такие пациенты успешно лечатся и оперируются.

Однако его представление о роли головного мозга близко к современному. Гибель головного мозга приводит к смерти (условие жизни), но причиной жизни является наличие функций сердцебиение и дыхание, прекращение которых приводит к гибели головного мозга (а не наоборот – после гибели мозга какое-то время сохраняется функция сердцебиения за счет присущего сердцу автоматизма и продолжается тканевое дыхание).

Смерть мозга

Современная медицина широко оперирует понятием «смерть мозга». Под этим термином понимают необратимое прекращение функций всего мозга (включая ствол). Данное состояние характеризуется рядом клинико-неврологических (состояние запредельной или ареактивной комы) нарушений, отсутствием электроэнцефалографической активности, положительными параклиническими тестами и отсутствием признаков мозгового кровотока при ангиографии (феномен «стоп-контраст»).

Следует, однако, понимать, что окончательный диагноз смерти мозга устанавливается лишь при патоморфологическом исследовании. Сам по себе клинико-инструментальный диагноз смерти мозга является лишь указанием на то, что функция данного органа полностью угнетена и, исходя из современных представлений медицины, восстановиться не может.

Однако, в последние десятилетия, в связи с бурным развитием трансплантологии, во многих странах диагноз смерти мозга стал определяющим для констатации биологической смерти. Действующая в нашей стране «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» прямо указывает: «Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов».

Есть ли жизнь без мозга?

Подобная практика отождествления смерти мозга и смерти человека получила широкое распространение даже в христианском мире. Протопресвитер Иоанн Брек пишет, что с наступлением смерти мозга умирает и весь организм. С ним согласны некоторые другие православные авторы. В католической и протестантской литературе встречаются аналогичные мнения.

Однако роль головного мозга в организме иная. Он является именно условием, а не причиной жизни. Святитель Лука Крымский сводит функции мозга к функциям центральной диспетчерской организма, получающей сигналы от анализаторов и перенаправляющей их нужным органам и системам.

Более правильно сравнить роль мозга с ролью дирижера в оркестре: для сыгранности оркестра дирижер необходим, однако при отсутствии дирижера оркестр сможет играть лишь уже знакомые произведения и практически прекратит свое существование как творческий коллектив, сохраняя свою функцию как слаженная группа исполнителей. Более того, если продолжить сравнение, то замена исполнителей даже всех ведущих партий при действующем дирижере оркестр сохранит, а при его отсутствии – оркестр распадется.

Таким образом, становится ясным, что диагноз «смерти мозга» вовсе не тождественен смерти всего организма. Равно как и с другой стороны – прекращение функций жизненно важных систем организма, при их адекватном протезировании также не будет тождественным смерти. Только прекращение самостоятельного функционирования систем дыхания и кровообращения в сочетании со смертью мозга может быть критерием смерти человека.

Видимо, промыслительным является то, что ни искусственное кровообращение, ни мембранная оксигенация не могут продолжаться бесконечно – на каком-то этапе организм отторгает аппарат (происходит закупорка мембран) и, если самостоятельно данные системы не работают – человек все-таки умирает

Что такое эвтаназия?

Развитие современной реаниматологии поставило ряд этических вопросов, требующих богословского осмысления. Основным из них является вопрос о границах реанимационных мероприятий, понятия «качества жизни» и неминуемо вытекающий из него вопрос о допустимости эвтаназии.

«Эвтаназия как новый способ медицинского решения проблемы смерти (прекращения жизни) входит в практику современного здравоохранения под влиянием двух основных факторов. Во-первых, прогресса медицины, – прогресса, который включает в себя развитие реаниматологии, позволяющей предотвратить смерть больного, т.е. работающей в режиме управления умиранием. Во-вторых, смены ценностей и моральных приоритетов в современной цивилизации с ее идеей «прав человека» в центре внимания» – указывает известный православный специалист по биоэтике, зав. кафедрой биоэтики РНИМУ проф.И.В. Силуянова.

С точки зрения права, эвтаназия определяется, как «умышленное причинение смерти неизлечимому больному, осуществленное по его просьбе медицинским работником, а также иным лицом по мотиву сострадания к больному и с целью избавления его от невыносимых физических страданий». (Капинус О.С. Эвтаназия как социально-правовое явление (уголовно-правовые проблемы) – автореферат… дисс. докт – М: 2006 ).

Таким образом, в современном обществе имеются две тенденции – прогресс медицины, работающей в частности в режиме «управления умиранием», и развития либеральной цивилизации, выработавшей понятие «приоритета качества жизни».

Известный реаниматолог А.Э. Уолкер пишет: «Умирание, всегда считавшееся простым переходом от активного состояния к бездеятельному, сейчас осознается как сложный процесс, охватывающий различным образом и в разной степени все ткани организма».

Естественным образом представляется и то, что качество жизни на протяжении этого процесса явно страдает. Более того, границы между жизнью и смертью в материалистическом понимании оказываются не просто размыты, но полностью стерты, т.к. невозможно определить: где и когда заканчивается жизнь и где и когда начинается смерть..

Профессор И.В. Силуянова указывает, что в настоящее время сформировано понятие т.н. «зоны неопределенности» (Б.Г. Юдин), в которой сохранение жизнедеятельности не равняется наличию жизни (наиболее явный пример – «смерть мозга»). Она подчеркивает, что в этом поле не работают традиционные христианские этические заповеди, т.к. констатация смерти при сохраняющейся сердечной деятельности в этом случае является «неизбежным убийством».

Далее профессор И.В. Силуянова подчеркивает опасность такого подхода (называемого ей «либеральной позицией»), неминуемо ведущего к признанию возможности эвтаназии. Логика здесь такова: если традиционные критерии наступления смерти не действуют, то целесообразно облегчить страдания пациента, избавляя его от болей, прикованности к постели, привязанности к аппаратуре, моральных страданий и т.д.

В настоящее время различают несколько видов эвтаназии (цит. по О.С. Капинус):

Активная форма – умышленное причинение неизлечимо больному по его просьбе быстрой и легкой смерти с целью избавления его от мучительных физических страданий, выполненное путем прямого активного действия (отключение аппарата ИВЛ, введения какого-либо препарата и т.д.).

Пассивная форма – отказ от начатого жизнеподдерживающего лечения по просьбе неизлечимо больного для умышленного и весьма скорого причинения смерти посредством воздержания от выполнения действий, направленных на поддержание жизни с целью избавления его от мучительных физических страданий.

О.С. Капинус указывает, что «не является активной эвтаназией: 1) так называемое убийство из «милосердия» – когда врач, при отсутствии просьбы безнадежно больного, видя его мучительные страдания, которые обязательно в скором времени приведут к смерти и, будучи не в силах их устранить, совершает деяние, в результате которого наступает смертельный исход; 2) «самоубийство, ассистируемое врачом» – когда врач только помогает неизлечимо больному человеку покончить с жизнью».

Однако в современной практике убийство из милосердия, как правило, все же рассматривается как недобровольная форма активной эвтаназии. Аналогично существует и недобровольная форма пассивной эвтаназии, в случае которой жизнеобеспечивающие действия не проводятся независимо от желания или нежелания пациента.

В Российской Федерации эвтаназия в любой ее форме запрещена, согласно статье 45ФЗ-323:

«Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента».

Пассивная эвтаназия – допустима для православного?

Несмотря на то, что даже «смерть мозга» по сути, не может быть основанием для констатации биологической смерти, в современном мире, как в христианской, так и в атеистической среде, широко распространены идеи «пассивной эвтаназии», как в добровольной, так и в недобровольной ее форме.

Православные защитники ее основанием для себя для себя считают такие строки «Основ социальной концепции Русской Православной Церкви»: «Оттягивание смертного часа порой только продлевает мучения больного, лишая человека права на достойную, «непостыдную и мирную» кончину, которую православные христиане испрашивают у Господа за богослужением. Когда активная терапия становится невозможной, ее место должна занять паллиативная помощь (обезболивание, уход, социальная и психологическая поддержка), а также пастырское попечение».

Как это часто бывает, когда имеешь дело со сторонниками эвтаназии, мы сталкиваемся с подменой понятий.

Вначале рассмотрим, что именно испрашивают православные христиане у Господа. Текст прошения таков:

«Христианския кончины живота нашего, безболезненны, непостыдны, мирны, и добраго ответа на страшнем судищи Христове просим».

В русском языке слова «кончина» и «смерть» – синонимы. В церковнославянском «смерть» – один из возможных синонимов слова «кончина». Однако в греческом языке не так.

Текст прошения:

Χριστιανά τα τέλη της ζωής ημών, ανώδυνα, ανεπαίσχυντα, ειρηνικά, και καλήν απολογίαν την επί του φοβερού βήματος του Χριστού αιτησώμεθα.

Использованное слово – «τό τέλος» обозначает цель жизни, буквально – «конец, окончание, исполнение, исход, результат, решение», в то время как θάνατος – означает собственно смерть, смерть как явление, факт (Словом «смерть» τό τέλος переводится только с дополнением βιον ). Т.е., мы просим безболезненного, непостыдного, мирного окончания земной жизни и перехода в жизнь вечную (в результате которого мы и надеемся на «добрый ответ на страшнем судищи Христове»), а практика эвтаназии предлагает нам только некий хороший (легкий) факт конца. Это далеко не одно и то же.

Большинство сторонников завуалированной пассивной эвтаназии пропагандирует ее применение в случаях тяжелых неизлечимых (чаще онкологических) заболеваний, пациентам в вегетативном состоянии и длительно лежащим в реанимационных отделениях пациентам в коматозном состоянии, которым проводится искусственная вентиляция легких (т.н. «бесперспективным больным»). Однако это несколько различных проблем, каждая из которых должны быть хотя бы кратко рассмотрена отдельно.

Отказ от борьбы или подготовка к вечной жизни?

Проблема больных неизлечимыми заболеваниями (онкологические болезни, СПИД, ряд неврологических расстройств и т.д.) в нашем обществе практически вынесена за стены реанимационных отделений.

Пункт 4 «Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека» (2012 г.) гласит:

«Реанимационные мероприятия не проводятся при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью».

К сожалению, этот текст на практике часто трактуется как отказ вообще от какого-либо лечения, хотя «Основы социальной концепция…» определяют характер лечебных мероприятий (паллиативная помощь и т.д.) по отношению к таким больным, и при этом при обязательном пастырском душепопечении. Это является необходимым условием для взаимоотношения православного врача с этими пациентами.

Митрополит Антоний Сурожский писал: «Готовьте умирающих не к смерти, а к вечной жизни». Об этом же пишет проф. И.В. Силуянова в книге «Антропология болезни». В книге врача-священника Петра Калиновского «Переход» значительное место уделено описаниям различных примеров мирной кончины таких пациентов.

Иная проблема встает тогда, когда обсуждается возможность прекращения жизни пациентов в вегетативном состоянии и длительно лежащих в отделении реанимации. Протестантская этика породила понятие «полезности» лечебных мероприятий, а гуманистический подход привел к повсеместному приоритету понятия «качества жизни». И.В. Силуянова указывает, что принцип «достойной смерти», основанный на понятии качества жизни, основан на доминанте эгоистических мотивов.

Качество жизни?

Книга протопресвитера Иоанна Брека «Священный дар жизни» является как бы квинтэссенцией данных представлений. Формально отвергая эвтаназию, как метод, он фактически дает пассивной эвтаназии карт-бланш при наличии неизлечимых заболеваний, причиняющих страдания. Фактически, он выводит эту возможность из принципа «качества жизни», оговариваясь лишь, что данный принцип в различных религиозно-этических системах трактуется по-разному.

Приведем несколько цитат из его труда: «Современные авторы, занимающиеся проблемами христианской этики, в том числе и отстаивающие исходную священность или святость человеческой жизни, признают, что при нынешнем состоянии биомедицинских технологий наши этические суждения должны строиться с учетом качества жизни».

Далее он пишет: «каждый человек, от зачатия до смерти и перехода в вечную жизнь, остается носителем образа Божия. Но, как мы увидим, это не означает, что отмена или непредоставление лечения, искусственно поддерживающего жизнь, в терминальных случаях абсолютно невозможны или что медицинское решение не должно учитывать соотношения затрат и реальной их пользы для больного».

Этика отца протопресвитера поражает – этической категорией, определяющей жить или не жить человеку, становится затратность лечения.

В результате, отец Иоанн делает вывод: «Необходимо саму категорию «качества жизни» ввести в основополагающую и исходную для нас, христиан, перспективу изначальной священности человеческой личности».

Это тем более странно, что он приводит слова преподобного Марка Подвижника: «В невольных болезненных прискорбностях сокрыта милость Божия, которая влечет переносящих оные к покаянию и избавляет их от вечного мучения».

Также отец протопресвитер считает, что не является эвтаназией отказ от искусственного поддержания жизни пациентов, у которых согласно квалифицированному медицинскому заключению, начались необратимые биологические процессы, ведущие к неминуемой смерти.

Следует обратить внимание, что отец Иоанн полностью исключает возможность врачебной ошибки, а также не обращает внимания на возможное несовершенство диагностики в данном конкретном учреждении. Он приводит также мнение некоего православного специалиста по этике Х.Т. Энхелхардта, который указывает, что «смерть человека есть конец существа, которое могло принимать моральные обязательства и формулировать строгие этические требования».

Может ли формулировать строгие этические требования и принимать моральные обязательства новорожденный ребенок или взрослый олигофрен-идиот, и значит ли это, что их смерть – это конец нечеловеческого существа?

Отец Иоанн расшифровывает:

«Непременное условие личностности – наличие функций переднего мозга. При необратимой утрате этой функции не может быть речи о «личности» или «душе», а, следовательно, и о человеческой жизни в настоящем смысле этого слова». Вывод поразителен: «Все попытки поддержать биологическое существование в таких случаях не только бесполезны, но и аморальны». Он не делает даже тех различий между смертью всего мозга и гибелью больших полушарий, которые указаны даже в совершенно светской «Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга»: «Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга (а не только полушарий – иером. Ф.) с доказательством необратимости этого прекращения».

Преступное бездействие

Основываясь на некоторых высказанных в специальной литературе мнениях, отец Иоанн Брек также считает, что умирающий пациент должен быть лишен искусственного питания и гидратации, т.к. по его словам, при обезвоживании вырабатываются вещества, действующие как анальгетики. Особенно это касается онкологических больных в терминальной стадии с т.н «синдромом раковой анорекси и-кахексии».

Указанные данные весьма противоречивы и не находят поддержки у большинства реаниматологов. Однако почему-то в среде врачей паллиативной медицины это мнение весьма распространено.

Не вдаваясь в медицинские подробности, скажу только, что современные исследования, проводимые под эгидой Европейского общества искусственного питания и метаболизма (ESPEN) не позволяют однозначно признать правоту отца Иоанна Брека и его сторонников.

Исходя из этих же соображений отец протопресвитер выступает против применения антибиотиков у реанимационных пациентов, как затягивающих процесс умирания.

Отец Иоанн пишет: «Применение их (антибиотиков – иером.Ф) лишило терминальных больных возможности относительно скоро и безболезненно умереть от пневмонии. Бывшая на протяжении веков «другом умирающих», пневмония уже не выполняет своей функции, и терминальные больные умирают от других причин, воздействовать на которые могут только «экстраординарные процедуры».

По всей видимости, ощущения захлебывающихся гнойной мокротой пациентов, отец Иоанн считает достойной заменой страданию от самой болезни.

Эвтаназия: почему нельзя?

Ясно, что подобные взгляды редко находят поддержку в православной среде. Так, например, в книге иеромонаха Гавриила (Кранчука) «Афонское приношение современному человеку» цитируется ответ афонского иеромонаха Саввы, врача по образованию:

«Цель медицины – оказать помощь больным и любой ценой сохранить пациенту жизнь». Греческий старец архим. Епифаний (Феодоропулос) на вопрос «Зачем оказывать врачебную помощь тяжелобольным, например людям, перенесшим инсульт и оставшимся полностью парализованным, или раковым больным?» отвечал: «Мне всегда нравилось определение медицины как науки, которая борется со смертью и заботится о продлении жизни».

Сначала приведем аргументы против эвтаназии (в данном случае неважно – активной или пассивной) нерелигиозного характера. Одно из них – это депрессивное состояние пациента. Даже самые активные апологеты эвтаназии указывают, что существует

«много клинических случаев, когда пациент с меланхолической депрессией до лечения высказывает нежелание жить, желает смерти, вполне рационально его обосновывает, и с радостью бы «принял медицинское пособие» в достижении легкой безболезненной смерти. Все эти желания благополучно исчезают после купирования депрессии, то есть они слишком часто (почти всегда) являются симптомом психического расстройства». Ирецкий А.Н. Ангел блаженной смерти. Философия старости: геронтософия. Сборник материалов конференции. Серия “Symposium”, выпуск 24. – СПб, 2002. – С. 112-114.

Хочу указать, что у пациентов, страдающих боковым амиотрофическим склерозом (БАС), депрессия на определенной стадии присутствует всегда именно потому, что пациент остается в полном сознании. И лишь немногие из этих больных с помощью врача выходят из депрессии.

Вторым является возможность злоупотребления со стороны общества, в особенности, когда дело касается неизлечимых больных. Третьим аргументом является то, что последовательное претворение идеи эвтаназии из гуманных соображений в жизнь делает ненужной медицину как таковую («все равно, когда умереть»). Интересно, что таким образом либеральная позиция смыкается с гиперконсервативной, предполагающей вообще отказ от какого либо вмешательства в судьбу пациента.

Четвертый аргумент основан на том, что эвтаназия нарушает принцип свободы как пациента, так и врача. Как правило, именно принцип «свободы воли» пациента сторонники эвтаназии применяют для обоснования своей позиции.

Однако он трактуется ими весьма узко. Пациент, приняв решение об эвтаназии, уже не волен прекратить ее в последний момент по физиологическим причинам в связи с наступающим (или ятрогенно вызванным) нарушением сознания. Врач же ставится перед возможной необходимостью совершать действия для него лично по моральным причинам неприемлемые (условно – если все врачи откажутся проводить эвтаназию, то для обеспечения права на нее пациента кто-то из врачей окажется перед необходимостью ее совершить).

К специфически православным аргументам можно отнести следующие. Во-первых, мы верим в возможность чуда. Например, исцеление от онкологических заболеваний описывалось неоднократно. Да и естественное течение заболевания нам, по сути, неизвестно – известны, например, выходы из многомесячной комы или вегетативного состояния.

Во-вторых, защитники эвтаназии (включая православных – см. вышеприведенные цитаты из книги отца Иоанна Брека) часто ставят знак равенства между понятиями «мозг» и «личность», предполагая, что глубокое поражение головного мозга ведет за собой прекращения существования человеческой личности в силу полного уничтожения психики. Однако, это не так.

Для начала рассмотрим мысленный эксперимент, предложенный английским православным философом Р. Суинберном.

Известно, что при выключении функции одного полушария головного мозга другое начинает выполнять его функции. Представим, что полушария головного мозга индивида пересажены по отдельности в черепные коробки двух человек, у которых полушария предварительно удалены. Будет ли таким образом дублирована личность данного индивида? Ответ очевиден – нет.

Тем самым, становится ясно, что говорить о прекращении существования человеческой личности даже при грубом нарушении сознания (психики) не приходится.

Так, священник Андрей Лоргус пишет:

«Отрицая аналогию между православным термином «душа» и научным «психика», мы должны прежде всего указать, что эти термины лежат в разных методологических плоскостях. Если психика, с точки зрения психологии, образуется путем конструирования новой реальности из эмпирики поведения (в широком смысле) человека и реже – из внутреннего опыта, то «душа» является богооткровенным знанием, не выводимым из опыта и из наблюдения… В то же время понятие «душа человека» охватывает как собственно психическую реальность, так и телесно-физиологическую, а также мистическую, что для научного сознания невозможно».

Таким образом, становится ясно, что любая эвтаназия, прекращающая существование тела до срока, отведенного ему Господом, является нарушением шестой заповеди, т.е. убийством. И не важно – как это убийство происходит: путем преступного действия (эвтаназия активная) или преступного бездействия (эвтаназия пассивная).

Душа + тело = человек

Возникает вопрос: а имеется ли смысл в развитии реаниматологии вообще? Для ответа на него вернемся к определению свойств души и ее роли в жизни человека.

Святитель Григорий Палама пишет:

«Душа каждого человека является и жизнью одушевленного его тела и, как относящаяся к другому, имеет возможность оживотворять другого, то есть именно оживотворяемое его тело. Но она имеет жизнь не только как энергию, но и как сущность, ибо живет сама по себе. Видно, что она имеет разумную и духовную жизнь, ясно отличную от жизни тела».

Душа, по православному учению, принадлежит миру духовному и дарована человеку Богом. Принадлежа горнему миру, душа является бессмертной.

Преподобный Иоанн Дамаскин учит:

«Душа … действует при помощи органического тела, и сообщает ему жизнь, возрастание, чувства и силу рождения. Ум, или дух, принадлежит душе не как что-либо другое, отличное от нее самой, но как чистейшая часть ее. Душа есть существо свободное, обладающее способностью хотения и действования».

Святитель и врач Лука (Войно-Ясенецкий) пишет:

«Между духом и телом существует постоянная связь и взаимодействие».

Следовательно, ни душа без тела не может быть названа полноценным человеком, ни тело без души (это труп). Но вместе – это человек, призванный к обожению и спасению.

Реанимация ради покаяния

Выше мы обсуждали вопрос о сочетании греха и смертности. Так возможно ли спасение, если грех пронизывает нас? Церковь положительно отвечает на этот вопрос. Первым действием должно являться покаяние – то есть осознание своего греха, раскаяние в нем и решимость отказаться от него, обратившись ко Христу.

Преподобный Ефрем Сирин в «Слове о покаянии, суде и разлучении души с телом» пишет:

«Блажен, кто обрел дерзновение в час разлучения, когда душа разлучается с телом своим. Ибо приходят Ангелы взять душу от тела и представить ее пред страшным престолом и в трепет приводящим Судилищем. Велик, братия, страх в час смертный, когда душа со страхом и мучением разлучается с телом».

Таким образом, именно покаяние, спасает нас от Гнева Божиего делая нас праведниками, даже если это покаяние происходит в последний момент нашей земной жизни.

Именно предсмертного покаяния испрашиваем мы у Господа в прошении:

«Прочее время живота нашего в мире и покаянии скончати, у Господа просим» (Τον υπόλοιπον χρόνον της ζωής ημών εν ειρήνη και μετανοία εκτελέσαι, παρά του Κυρίου αιτησώμεθα).

В духовной литературе (в особенности в различных патериках) неоднократно описывалась мирная кончина именно по предсмертном покаянии. Об этом же пишут современные священники-врачи – иеромонах Анатолий (Берестов), протоиерей Сергий Филимонов и другие.

Однако, как было показано ранее, покаяние, как действие, возможно лишь для души, пребывающей в теле (независимо от степени поврежденности органов этого тела), ибо в посмертном своем существовании, вне связи с телом, отказ от греха и решимость изменить это состояние для души будет являться бессмысленным, т.к. отсутствует аппарат реализации.

Именно надежда на предсмертное покаяние звучит в песнопениях Православной Церкви. Поэтому в «Каноне на разлучение души от тела» (Песнь 6), от имени умирающего читается: «Устне мои молчат, и язык не глаголет, но сердце вещает: огнь бо сокрушения сие снедая внутрь возгарается, и гласы неизглаголанными Тебе, Дево, призывает».

Вера в покаяние души и заступничество Пресвятой Богородицы звучит в «Каноне на разлучение души от тела, егда человек долго страждет» (Песнь 1): « Прочее к кому возопию? Кто мой плач от болезни примет, и сердца воздыхание? Токмо Ты, Пренепорочная Чистая, надежда христиан и всех грешных». «Приклоните ухо ваше, братия моя, ко мне, и кротко услышите умиленных глагол малое вещание, и не преслушайте, и мзду от Господа вси воспримете».

Таким образом, Церковь считает возможным предсмертное покаяние души, которая, делаясь праведной, вступает в жизнь вечную, надеясь на соединение с Богом.

Святитель Игнатий указывает на то, что душа выходит из тела в том состоянии греховности либо праведности, в котором пребывала на момент смерти.

Именно поэтому, сам момент смерти может оказаться определяющим в последующей жизни души, примерами чего может служить вера благоразумного разбойника (Лк.. 23, 40-42) и мученическая кончина многих древних святых, уверовавших и исповедовавших Христа на смертном одре.

Об этом – известный ексапостиларий Великого Пятка: «Разбойника благоразумнаго во едином часе раеви сподобил еси, Господи: и мене древом Крестным просвети и спаси мя».

Из вышесказанного можно сделать заключение, что помимо возможного покаяния при выздоровлении (или хотя бы стабилизации состояния пациента, восстановлении его сознания и т.д.), возможно и покаяние перед Богом человека, находящегося в бессознательном состоянии, т.к. сохраняется синергия души и тела.

Реаниматология, таким образом, выступает как инструмент Промысла Божьего, позволяющий продлить время, отведенного для возможного покаяния. Священник и врач Сергей Бейлинов (сам скончавшийся от неизлечимого заболевания) писал: «Жизнь и смерть, успех или неуспех лечения зависят не от человеческих усилий, но от воли Божией; однако и то и другое приходит через людей, в данном случае через врачей анестезиологов-реаниматологов.

Зачем нужен паллиатив?

Современный мир ставит перед человеком весьма непростую задачу – как быть с безнадежными больными-хрониками? Это и (и в первую очередь) больные онкологическими заболеваниями, и другими неизлечимыми болезнями, такими, как БАС, СПИД, цирроз печени и многие другие.

На современном этапе развития медицины, такие пациенты считаются безнадежными, а их страдания – невыносимыми. И естественное чувство сострадания призывает нас прекратить мучения несчастных людей – убив ли их, поспособствовав ли их смерти или поддержав их самоубийственное решение. В специальной литературе (преимущественно, протестантской) это так и называется «Принятие Решения».

По-человечески понятно. С гуманистической точки зрения, вполне оправдано. Только, напомню, одним из виднейших гуманистов был борец с паламизмом еретик Варлаам Калабрийский, отвергавший синергию Бога и человека. Это не случайно – в гуманизме Бог не нужен, мерилом всего является сам человек.

И тогда в человеке зарождается помысел. Гордыня. Комплекс Бога. Ты, мол, Господи, зол и жесток (или, может, просто слаб), так я исправлю Твою ошибку – стану милосерднее Тебя… «Я думал Ты всесильный Божище, а Ты – недоучка, крохотный божик«.

Когда так думает человек, измученный страданиями – это понятно. И мы надеемся, что милосердный Бог простит страдальца. Но вот как быть с тем, кто, прикрывшись медицинским дипломом, поддерживает самоубийцу или даже подталкивает его к «Принятию Решения»?

И новый помысел захватывает душу – сладость греха. Сладость стояния на краю. «Есть упоение в бою и БЕЗДНЫ МРАЧНОЙ НА КРАЮ». Именно Я! Я! Я решаю – будет ли жить этот человек. Это для других можно говорить об информированном согласии, праве выбора для пациента, но на самом-то деле Я знаю, что этот жалкий терпила (слово пациент так и переводится буквально) (да-да, мне его искренне жаль) сделает то, что внушу ему Я – великий специалист паллиативной медицины. И вот он сейчас подпишет (проговорит) отказ от ИВЛ, потому что именно Я знаю, что для него лучше умереть. Потому что – «пора», потому что «смерть уже давно пришла за ним».

Такая амбивалентность – Милосердие и Смерть. «Полуночный герой, поглощенный смертельной игрой» Кондитерская в крематории…

Дочь основателя и главврача Первого Московского хосписа Веры Миллионщиковой (1942–2010), президент благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер пишет на «Правмире»:

– Я так скажу: если человек просит об эвтаназии в связи с тем, что он неимоверно страдает, на самом деле он просит о помощи. К нам с такими болями попадают пациенты, некоторые ни лежать, ни стоять не могут, дышат через силу, ноги отекли, рвет их по 30 раз в день… Не перечислишь всего. Естественно, в таком состоянии люди думают только о скорейшей смерти, по возможности безболезненной. То есть об эвтаназии.

Но если ты с помощью препаратов снимаешь тошноту и рвоту, с помощью наркотических обезболивающих – боль, с помощью правильного ухода – тревожность, с помощью правильно подобранной позы, функциональной кровати и опять же препаратов уменьшаешь одышку, и человеку удается наконец-то 2-3 часа поспать, не просыпаясь, когда подлечиваешь пролежни и убираешь запах, от которого человеку стыдно, желание скорейшей смерти у пациентов уходит. Срабатывают инстинкты сохранения жизни, которые есть у каждого. Чем качественнее уход, чем меньше боль, тем меньше вероятность, что человек попросит сделать ему смертельный укол.

Именно так. Просьба уйти – это всегда от страдания. Иногда от физического — иногда от морального. Людям нужно дышать, чтоб не болело, и душевное тепло, а не холод могилы.

Кстати, в Бельгии (где эвтаназия вполне легальна, но огромное число пациентов выбирает Жизнь) есть что-то типа «хосписных гостиниц» на берегу моря, куда самые тяжелые и безнадежные пациенты приезжают для отдыха и смены обстановки. Им обеспечивается полный уход (а родственники, находясь здесь же, немного отдыхают), их купают в море, ну и т.д. И помощь психотерапевта (не эвтанатора) там тоже есть.

Возникает вопрос – а как же быть с молитвами из «Чина на разлучение души от тела, егда человек долго страждет»? А очень просто – мы просим Бога прекратить страдания человека. Еще раз и вразрядку, медленно:

М Ы  П Р О С И М  Б О Г А!

Вернее, так: «мы  П Р О С И М  Б О Г А !»

Здесь ключевое слово вовсе не «мы».

И еще одно.

Есть отказ и отказ. Мне рассказывали историю, когда один известный старец не благословил делать операцию младенцу с тяжелейшим пороком сердца со словами – «не надо мучить!» Шансов на успех операции было процентов 10. Родители отказались, и младенец умер.

Так вот – это про другое. Дух Святой открыл старцу, что пользы от операции не будет. А у нас человек умрет так или иначе – вопрос лишь в том: сколько он проживет? Но ведь каждый человек когда-нибудь умирает, да и жизнь – не всегда волшебная сказка про принцесс, так может, – ответьте мне, милосердные эвтанаторы – мочить их всех, людишек, еще в утробе матери, чтоб не мучились? А?

Есть еще один, чисто медицинский нюанс. Крайне некорректно экстраполировать опыт терминальных онкобольных на больных другими заболеваниями, в частности, БАС. Онкологический больной умирает от самого процесса жизни опухоли. В IV стадии никакие медицинские мероприятия существенно продлить жизнь не могут, а вот усложнить жизнь текущую – могут вполне.

Потому адекватный уход за пациентом, обезболивание, психологическая коррекция и т.д. (то, что и должен предоставлять хоспис) облегчают жизнь больного. Вопрос о реанимации здесь встает только по факту самой реанимации в момент смерти – проводить или не поводить?

Больной БАС на ИВЛ может жить неограниченно долго. Здесь ИВЛ – просто протез дыхания. Нас же не удивляют протезы рук или ног у инвалидов. Поэтому и отношение должно быть совсем иное.

Так должны ли мы облегчать страдания больным? Да, конечно, должны, но не надо считать себя милосерднее Господа. Я уже приводил в начале слова Писания: «подать больному облегчение и исцеление к продолжению жизни». Наше знание должно быть направлено не только на прекращение страдания, но и на продолжение жизни, а иначе все наши действия будут лишь намыливанием веревки для приговоренного к смерти

Мы имеем много способов облегчить страдания – обезболивание, протезирование функций, в конце концов – глубокий наркоз, но врач не должен превращаться в убийцу, даже очень гуманного. Иначе, в конечном итоге, мы придем к необходимости умерщвлять больных радикулитом и хроническим бронхитом, страдающим от боли и удушливого кашля

Хочется рассказать одну историю.

Один больной БАС был атеистом. Несмотря на болезнь. В Бога он не верил и болезни противостоял в одиночку. Была, конечно, любящая жена, ребенок, но с болезнью человек оставался один на один.

Нет, он не просил эвтаназии — для этого он был настоящим мужиком — но и продлевать жизнь ради нее самой тоже не хотел. Однако уговорить его на аппарат неинвазивной (масочной) ИВЛ жене удалось. А потом и на зондовое питание.

Жена (она моложе его) ухаживала за ним, практически не отходя. Вообще, близкие наших больных — это особые люди. Им при жизни надо памятники ставить. А государству наплевать — оно им даже зарплату сиделки не платит. Но это так, к слову.

Работая с БАС, мы столкнулись с некоторыми явлениями, ранее в медицинской литературе не акцентировавшимися. Например, с болями и пролежнями. Вопрос сложный, требующий исследований. А больные есть уже сейчас. Этот пациент был одним из них — у него появились сильные боли.

Не буду описывать перипетий, с которыми столкнулись сотрудники Центра, выбивая разрешение на выписку морфина для нашего больного. Скажу только, что в конце концов, дойдя до Главного невролога и еще нескольких больших людей, разрешение получить удалось. Пациент начал получать морфий, и боль уменьшилась.

Но не прошла полностью. К сожалению, плохо изучен психогенный компонент этой боли. Возможно, правильный подбор антидепрессантов помог бы и здесь.

Морфин – препарат коварный. Кроме положительного обезболивающего эффекта, у него есть еще и масса побочных. Одним из них является угнетение чувствительности дыхательного центра. Человек перестал испытывать чувство удушья и практически отказался от аппарата. Разумеется, легкие не вентилировались полностью, застой в них нарастал, соответственно нарастала и гипоксия.

Второй эффект морфия — тормозящее влияние на перистальтику ЖКТ: в XIX веке им даже поносы лечили. Кишечник практически встал, пища не усваивалась, вновь стала стремительно нарастать гипотрофия (истощение). Нарушение питания и дыхания тканей привело к пролежням, крайне болезненным, боль от которых морфином уже не снималась. Замкнулся порочный круг.

За несколько дней до Троицы я приехал к пациенту. Вид его меня потряс — еще месяц назад человек был совсем иным, и мы даже обсуждали с ним установку гастростомы. Сейчас на постели лежал измученный истощенный больной, желающий лишь одного — чтобы страдания закончились поскорее.

Я, конечно, стал говорить ему о том, что можно побороться — установить гастростому, вернуться к НИВЛ, пролежни затянутся, даже договорился с гнойными хирургами, что на следующей неделе доктор приедет смотреть пролежни. Он лежал и думал.

А на следующий день жена позвонила координаторам Центра: больной согласился побеседовать со священником. Встреча была назначена на Духов день — батюшка (его имя известно, наверное, всем православным людям в России) должен был приехать к нему сразу после службы.

Во время службы этот человек умер.

Я не знаю, что хотел он сказать священнику, но знаю, что Господь судит в чем забирает. Перед смертью атеист захотел повернуться к Богу и повернулся. Может быть, аппарат ИВЛ и другие методы позволили бы ему воссоединиться с Церковью.

Тем, кто еще сомневается, хочу напомнить житие преподобного Пимена Многоболезненного. Преподобный Пимен страдал неким заболеванием, при котором наступила полная обездвиженность и, соответственно, пролежни. Братия ухаживала за ним, ибо вся медицинская помощь в то время могла сводиться лишь к кормлению и уходу. Иногда монахи забывали покормить и напоить преподобного, но он ни разу не только не подумал о самоубийстве, но и не просил Господа прервать его страдания. Более того.

Он поучал: Терпение униженных не останется бесплодно: испытывающие тут кратковременную скорбь и тяготу, будут испытывать радость и веселие там, где нет ни болезней, ни печалей, ни воздыханий, но жизнь бесконечная. Ради этого и терплю все. Бог, через меня избавивший тебя от твоего недуга, может и меня восставить от этого одра и исцелить мою немощь, но я сам не хочу, ибо «претерпеваемый до конца спасен будет» (Мф. 10, 22), сказал Господь.

Лучше в этой жизни я сгнию весь, чтобы в будущей тело мое было нетленно; лучше здесь переносить смрад, чтобы там наслаждаться неизреченным благоуханием. Величественно, брат мой, церковное служение в светлом, чистом и святом месте, где богоугодно и сладостно с невидимыми ангельскими силами возносить молитвы к Богу, почему церковь и называется земным небом, а стоящие в ней почитаются за стоящих на небе.

Это же темная и смрадная келия не прежде ли суда суд? Не прежде ли бесконечной муки мука? Но терпящий все это с благодарением может с правом сказать: «Терпя потерпех Господа, и внят ми»(Пс. 39, 2); утешая подобных страдальцев, апостол говорит: «аще наказание терпите, якоже сыновом обретается вам Бог, аще без наказания есте, убо прелюбодейчищи есте, а не сынове» (Евр. 12, 7-8), И Сам Господь увещевает нас, брат мой, говоря: «в терпении вашем стяжите души ваша» (Лк. 21, 19).

Значит ли это, что вообще паллиативная служба не нужна? Конечно, нет, ибо ее задачи вовсе не сводятся к эвтаназии. Более того, человек – ибо он свободен – может отказаться от реанимации и интенсивной терапии. Да, он – самоубийца, но мы должны помогать любому, даже самому грешному человеку, и этот человек также нуждается в обезболивании, добром слове, и здесь роль врача паллиативной медицины очень велика.

Закончить же  хочется словами Немезия, епископа Эмесскго:

«Необходимо, чтобы на каждого простирался приспособленный к нему Промысл – различный, разнообразный, многочастный и соответствующий множеству индивидов. Если же должно, чтобы он (Промысл) был сообразным и сродным всему в отдельности, а различие единичностей беспредельно, то, следовательно, беспределен и смысл приспособленного к ним Промысла. Но раз беспределен, то и неизвестен для нас».