Проблему доступности для больных наркотического обезболивающего сейчас обсуждают очень по-разному. Одна из огромных групп вопросов, которые обсуждаются больше, чем хотелось бы, — это есть ли такая проблема вообще. К сожалению, есть по-прежнему люди, которые утверждают, что такой проблемы нет, она надумана, что все подобные случаи — это исключения из правил, перегибы на местах, и что раз жалоб в министерство нет, значит, проблемы нет. Сам факт того, что меры по контролю мешают доступности, вызывают сомнения у некоторых людей… Смешно об этом говорить, но это есть даже у людей высокопоставленных.
Другой вопрос, который часто обсуждается: кто виноват. Если признается, что проблема есть, спрашивают, почему проблема не устраняется, почему она только усугубляется со временем. Обсуждается много чего: врачи ли виноваты, или система, или это проблема недостаточного количества аптек, или плохого финансирования в регионах, или законодательства. Масса есть всяких проблем, и что первично, что вторично — никто не знает. В итоге любое обсуждение превращается в балаган.
Главная проблема: мы ничего не знаем
Проблема в невозможности оценить, какие факторы оказывают наибольшее влияние на доступность. Во всем мире, во всех странах есть множество факторов, влияющих на доступность: политические, образование врачей, образование общества, правила контроля, учета, ответственность врача в случае ошибки — всё это вместе влияет. Во всех странах пытаются использовать разработанные ВОЗ инструменты, рекомендации, чтобы оценить, какие факторы влияют в большей степени, какие факторы важнее, и с чего надо начинать менять всё это безобразие, чтобы облегчить доступ.
В России самая главная проблема в том, что мы ничего не знаем, потому что мы ничего не изучаем, мы не знаем, какие факторы больше влияют, а какие меньше. Поэтому мы начинаем что-то менять — а что? То, что отдельному человеку, группе людей, отдельно взятому врачу кажется самым главным. Кому-то показалось, что самое главное — назначает лекарство врач единолично или в консилиуме. Изменили. При этом мы не знаем, реально устранено препятствие или нет. Или кому-то показалось, что самое важное — срок действия рецепта. Изменили срок действия рецепта, но опять мы не знаем, как это повлияло на доступность лекарств. Мы не знаем, мы не имеем возможности это оценить. У нас нет представления о проблеме. Мы чувствуем, что она есть, но не можем описать ее саму, ее причины, ее масштаб. Мы не можем описать ничего, что помогло бы как-то менять ситуацию.
Никто не несет ответственность
Вторая проблема, которая является причиной первой, — я считаю, что это самая главная причина — отсутствие в стране кого-либо, кто несет ответственность за то, чтобы больные были обезболены, за то, чтобы наркотические обезболивающие были доступны окружающим. Нет ответственности как на уровне врач — пациент (если врач не обезболит больного, ему ничего за это не будет), как и на уровне региона (если не будет обеспечена должная доступность лекарств, никто не будет отвечать), так и на уровне страны нет должного органа или подразделения на уровне федеральной государственной власти. Нет того, кому можно было бы сказать: «Почему недоступны препараты? Отвечайте!» Нет этого ответственного органа. Ответственность распределена между разными ведомствами, распределена они сами не знают как. В итоге главного нет, никто этим не занимается.
Пустое сотрясание воздуха
Когда сегодня глава ФСКН обвиняет Минздрав в излишней строгости, это звучит как пустое сотрясание воздуха. Как может ФСКН обвинять Минздрав в слишком строгом контроле? У Минздрава вообще нет ответственности контролировать эти препараты. Ответственность за контроль над этими лекарствами — это ответственность ФСКН.
Я считаю, что со стороны Иванова это просто кокетство: надо как-то ответить на общественную волну, которая поднялась. Даже если после этого заявления изменятся какие-нибудь нормы: ну, хорошо, не 5 тонн должен весить сейф, а 3, не 10 замков, а 5 — на что это повлияет в реальности? Я думаю, что ФСКН говорит нам: ну, конечно, мы чем-то готовы поступиться (тем, что для них непринципиально, какими-то чрезмерными мерами, которые они и так считают чрезмерными). Но если речь пойдет о вещах, которые для них принципиальны, им никакая доступность обезболивающих больным не будет интересна.
И то, что Минздрав делает — это всё жесты для успокоения общественности. Я уверена, что никакой серьезной настоящей — я подчеркиваю, настоящей — межведомственной работы не ведется. Они все сейчас отмахиваются, что создана рабочая группа в Минздраве. Но эта рабочая группа малоэффективна. Она создана на таком уровне, на котором она и не может в принципе быть эффективна. Потому что один из участников процесса, равнозначный всем остальным, на своей территории что-то устраивает. Такая работа должна проводиться на надведомственном уровне. Должен быть тот, кто уполномочен отдавать распоряжения и Минздраву, и ФСКН, и Минпромторгу, и всем-всем-всем. А тут собрались все, на одном уровне находящиеся, поговорили для своих и разошлись. То, что делается на федеральном уровне — совсем не то, что нужно.
Сейчас каждое ведомство стремится спасти собственную шкуру в сложившейся ситуации. Минздрав проведет расследование, найдет виноватого — какого-нибудь бедного врача, который ни в чем не виноват, или аптекаря, накажет у всех на глазах. Сделают вид, что поработали, молодцы. ФСКН тоже выставило благородную генеральскую грудь: вот, мол, мы сейчас контроль ослабим… Отлично. Уже сам факт, что такие высказывания появляются в ответ на инфоповод, мне кажется, говорит о том, что это просто попытка спасти свою шкуру.
Признать существование проблемы
Почему никто из них не говорит: да — мы с общественностью, да — безобразие, да — это проявление системной, большой ошибки, которую надо исправлять. Не говорить, что кто-то другой виноват, а признать, что мы все не справляемся с этой ситуацией, надо исправлять.
Идеальная схема доступа больных к наркотическим обезболивающим — когда от решения врача (а в идеальной ситуации — даже медсестры, но это не во всех системах работает), что больному нужны наркотические анальгетики, до момента, когда больной получает то, что ему нужно, в необходимой ему форме, проходит никак не больше, чем полдня.
В России добиться сейчас этого абсолютно нереально. Надо признать, что никто в стране не несет ответственность за это. Признать, что это ответственность государства — обеспечить больных необходимыми лекарствами. Назначить ведомство или структуру, которое начало бы с анализа: какие есть препятствия, что мешает доступности и что надо изменить. Пока такое ведомство не создано, ничего не сдвинется. Это уже показано на примере многих стран: пока государство не скажет: это мы гарантируем обеспечение больных лекарствами, мы берем на себя ответственность — пока этого сказано не будет, этого не произойдет.
В зарубежных странах такие изменения проводились, и есть очень интересные публикации о том, как это происходило в разных странах, и как эти изменения в итоге влияли на доступность обезболивания для больных. Примеров много. Последние десятилетия внимание обращает Индия и страны Африки, которые, используя европейские рекомендации, изучают свою систему, препятствия, существующие в стране, и на основе этого анализа проводят какие-то изменения, которые реально меняют ситуацию. Но нет никакой одной нормы, которую можно взять, изменить — и все станет хорошо. Если бы мне сказали: назови, что надо изменить, и мы всё изменим, я не назвала бы такого, я не могу. Я не знаю, и никто не знает, что надо в первую очередь сделать, а что во вторую…
Очень хочется и очень нужно, чтобы государство признало существование проблемы. Но такое ощущение, что агрессия со стороны общественности этому не способствует, а только мешает. Это тема громкая, она всех возмущает. Но, ученые, социологи, пожалуйста, займитесь темой серьезно, конструктивно, научно. Это наш путь вперед. Надо приходить к нашим чиновникам с фактами, с аргументами, говорить тихим спокойным голосом, взвешенно, а не возвещать об этом криками в блогах и на передачах. Потому что чем больше таких инфоповодов, тем чаще мы, приходя в Минздрав, слышим: «Это всё раздуто СМИ. Проблемы нет».
Мне не хочется сказать, что не надо об этом говорить. Нет, говорить надо. Но не просто находить виноватого, чтобы покричать на него. Нужен какой-то отрезвляющий компонент: люди, проблема очень сложная, очень комплексная. Хочется призвать честные умы приложить свои усилия к конструктивной, в значительной степени научной работе над этими проблемами.
Записала Татьяна Кучинко