«Болит голова? Да ты просто прогульщик!»
— Головная боль — это в каком-то смысле «высокая болезнь». Кажется, что голова чаще болит у людей, занимающихся интеллектуальной работой.
— У всех болит. Было неплохое исследование [1] про экономические потери от мигрени на автомобильном заводе «Ford Otosan» в Турции. Выяснилось, что на одного не пришедшего на работу из-за головной боли приходится 16 рабочих, которые пришли и страдают молча, потому что больничный не оплачивается.
Если взять какой-нибудь XIX век, то сложится впечатление, что мигрень — болезнь барышень высшего света. Это не значит, что голова не болела у крестьян, просто они не обращали внимания: надо поле пахать, чтобы кушать, чего там жаловаться. Руки-ноги двигаются — вперед.
— Мы знаем о головной боли от тех, кто может о ней рассказать и написать, а это в основном люди интеллектуального труда?
— Или публичные личности. Но в России 20% [2] населения в возрасте от 18 до 65 лет страдают от головной боли. А на самом деле больше, просто люди не всегда умеют определить, что это.
Когда мы читаем лекции для неврологов, в аудиториях собирается от 50 до 300 человек. И мы задаем один и тот же вопрос: бывали ли у вас в жизни приступы мигрени? Примерно каждый второй отвечает утвердительно. Это не значит, что неврологи страдают больше других. Дело в том, что они сами у себя умеют ее диагностировать.
Фото: из личного архива Кирилла Скоробогатых
Ну и статистически мигрень встречается чаще, чем иные виды головной боли, поэтому мы так часто говорим о ней. Это она в первую очередь мешает жить, приводит к большим экономическим и социальным проблемам.
— По крайней мере, она не стигматизирована, в отличие от болезней кишечника, например, или гинекологии. В ней не стыдно признаться.
— Еще как стыдно, и это большая проблема. На Западе подсчитали, что только 20% работодателей дают больничный по поводу мигрени [3]. Представляете? Только каждый пятый. Если у человека грипп, ему говорят: «Конечно, оставайся дома, полежи». А если голова болит, то ты не заразный, а просто прогульщик, выдумал себе предлог не прийти на работу.
Люди, у которых действительно тяжелая мигрень, нередко боятся об этом заикнуться, их не поймут. Что такое легкая головная боль, знает каждый. Поэтому, когда тебе говорят: «У меня мигрень», — ты думаешь: «Да ну, чепуха, у меня вон тоже вчера голова болела».
А на самом деле боль такая, что человек не может ни встать, ни нагнуться, а его когнитивные способности страдают не меньше, чем при болезни Альцгеймера.
А тут еще open space, лампы, кто-то рядом громко говорит по телефону — и действительно, качество жизни очень сильно снижается.
Мы читаем лекции в компаниях и активно продвигаем идею создания «комнат мигрени». Затемненное помещение 2 м² с вентиляцией и кушеткой, чтобы сотрудник переждал приступ и не страдал на рабочем месте. Все равно его эффективность в этот момент близка к нулю. Вообще мы всегда пытаемся привлечь к сотрудничеству работодателей. Это такой треугольник: пациент — система здравоохранения — работодатель. У них же потери колоссальные.
Для меня было шоком узнать, что люди идут переждать приступ на подземную парковку. Прячутся в машину, там сидят в тишине полчаса-час, пока таблетка не подействует. Представляете, если это раз в месяц, еще ничего. А если чаще?
15 и больше дней в месяц голова болит у 10% взрослых в нашей стране [4]. К сожалению, бывают заболевания, которые с человеком на всю жизнь. Если мы видим на приеме женщину 55 лет, у нее мигрень началась в 15 лет и с тех пор приступы раз в неделю (такое встречается у 25% женщин с мигренью [5]), то это значит, что она провела в приступе в общей сложности более 5,5 лет.
«Я хочу, чтобы мой муж это почувствовал»
— Почему чаще болит у женщин?
— На зоны головного мозга, которые ответственны за приступ, влияет колебание концентрации женских половых гормонов. У девочек начинается менструальный цикл в 11, 12, 13 лет — и тут мы видим начало мигрени. Конечно, мозг с самого начала был так устроен, что могли быть мигрени, но впервые в жизни они могут начаться именно в этот период.
Фото: freepik.com
А в период беременности и в менопаузе приступы обычно заканчиваются. Но не всегда. Ко мне приходят отчаявшиеся женщины и говорят: «Мне говорили, что забеременею, пройдет мигрень — не прошла; будет климакс, пройдет — и не прошла». В целом женщины, действительно, страдают чаще.
А вот мальчики и девочки страдают одинаково (мигрень бывает у 7% детей). Расхождение по встречаемости начинается с момента полового созревания и заканчивается где-то в 50–60 лет. Мужчины и женщины такого возраста страдают одинаково.
— Но на женщине обычно дом, хозяйство — и часто ее недуг супруг считает отговоркой. Как создать принимающую среду не только на работе, но и дома?
— Да, это может стать проблемой в семье. Например, куплены за сумасшедшие деньги билеты на премьеру в Большой, а приступ мигрени все перечеркивает. Ты не можешь это спланировать, приступ приходит, когда ему вздумается.
Это очень сильно влияет на отношения, поэтому мигрень — это не только экономические проблемы, но и социальные.
Одна моя пациентка спросила: «А можно ли вызвать приступ?» Я говорю: «В Дании проводятся очень информативные эксперименты на человеческих моделях, когда вызывают мигрень с помощью специальных веществ, и это совершенно безопасно. Альцгеймер или рассеянный склероз нельзя вызвать без вреда для человека, а мигрень можно. А вам зачем?» — «Я хочу, чтобы мой муж наконец это почувствовал!»
Не инсульт, а всего-навсего мигрень
— Мне кажется, что в вашей работе особенно часто требуется дедукция, как у Шерлока Холмса. Ведь головную боль руками не потрогаешь. Бывало так, что ваш диагноз менял человеку жизнь?
— Мигрень неуловима, это правда, мы не можем ее пощупать ни на МРТ, ни под пальцами, ни по анализу крови. При снижении функции щитовидной железы можно взять кровь и сказать: «У вас ТТГ слишком высокий, плохо работает щитовидная железа, нужен тироксин», — все логично, понятно. Какой-то показатель упал, нужно его повысить.
Поэтому среди пациентов (с подачи некоторых врачей) бытуют мифы о том, что причина головной боли — нарушение притока и оттока крови от головы. Мы же легко устанавливаем причинно-следственные связи, человек так устроен. Фрустрация (в том числе и у врачей) возникает, когда связи нет. Сам-то диагноз можно поставить минут за 15, но все равно — почему болит? Нужно объяснять. Это, по сути, вариант когнитивно-поведенческой психотерапии, когда человеку рационализируют его проблему и он начинает понимать, что происходит.
Фото: freepik.com
Есть такие типы головной боли — например, гемикрания континуа, — которые отвечают только на индометацин. Человек с якобы мигренью мог годами пить триптаны по три раза в день, и ему не помогало. А тут — раз, выход найден.
Бывают курьезные случаи. Приходит пациентка к гастроэнтерологу с жалобой на периодические рвоты и непереносимость каких-то пищевых продуктов. Доктор послушала, посмотрела, обследования сделала — гастроскопия, колоноскопия, все подробно. Потом оказалось, что у пациентки еще и болит голова. Она считала, что это связано с отравлением и рвотой. А это мигрень, от нее и рвота.
Или приходит девушка 25 лет и говорит: «Меня уже дважды забирали в больницу в предынсультном состоянии». А то были случаи мигренозной ауры, когда перед глазами такие яркие вспышки, что может пропасть зрение. Конечно, люди эмоционально реагируют.
Аура может длиться час, редко дольше. За это время скорая успевает привезти человека в больницу, где ему ставят диагноз «транзиторная ишемическая атака».
Представляете себе эту девушку? Она уже считает себя глубоким инвалидом, не ходит на спорт, во всем ограничивает себя, потому что ей кажется, что она может умереть. И тут ты объясняешь, что это, скорее всего, не инсульт — нет никаких изменений на МРТ, в других исследованиях тоже все чисто, — а классическая мигренозная аура, она безопасна. Конечно, в этот момент люди испытывают огромное облегчение.
— И благодарят вас со слезами на глазах?
— Ну, не всегда. Иногда человек хочет услышать, что это не мигрень, потому что у него перед глазами пример мамы, бабушки, которые страдали всю жизнь. Им хочется, чтобы нашлась какая-то иная причина, с которой можно легко разобраться. Типа аппендицита — отрезал и всё.
Тогда приходится объяснять: «Это таки мигрень, мы не можем ее полностью убрать, но можем контролировать число приступов». В итоге задача наша — чтобы боссом был человек, а не болезнь. И тогда он сможет спланировать и театр, и еще какую-то социальную активность, и на работе все должно быть ок.
300 видов головной боли
— Если это не мигрень, то что? Часто ли вам приходится говорить пациентам: «Я не знаю, что это»?
— Ответ «я не знаю» — в ряде случаев абсолютно нормальный, не нужно ничего выдумывать. Как это бывает обычно? Пациент пришел уже с кучей обследований, мы поняли, что это не следствие других болезней. Типичных проявлений мигрени — например, боли при физическом напряжении — тоже нет. То есть мы попали в серую зону, когда диагноз не очевиден. Тогда так и говорим: «Мы пока не можем сказать, что это, но давайте вы поведете дневник, чтобы у нас была объективная информация по характеристикам боли, это 90% диагноза».
Фото: pexels.com
В Европе и США в клинике головных болей принимают только после того, как человек минимум месяц вел дневник, тогда прием будет максимально продуктивен и можно будет составить план лечения.
— Многие шутят, что ведение дневника (он приведен в конце книги) — это и есть настоящая головная боль. Мне бы точно дисциплины не хватило.
— А иначе никак. Мы можем опираться только на показания пациентов. Информация, которую вы нам дадите, — основа диагноза. Хотя бывают редкие случаи, когда характеристики головной боли не подходят ни под какие диагнозы в классификации.
Есть гемикрания континуа, а есть, допустим, ее близкий родственник — пароксизмальная гемикрания. Из названия понятно, что гемикрания континуа — это когда болит постоянно половина черепа. Пароксизмальная гемикрания — то же самое, но приступы краткие, минут 10, по 5 и более раз в день. У меня был пациент, у которого все сходилось, но боли были с двух сторон в районе лба. Тогда это не гемикрания. А что? Так и не определились, но тот же самый индометацин полностью это снял.
— Появляются ли новые виды головной боли по мере развития цивилизации?
— Возник какой-то объем научных данных о головных болях, которые классификационный комитет в 1988 году сгруппировал и выпустил. Потом была версия 2004 года, 2018-го.
За эти периоды накапливается информация о новых типах заболеваний, и они потихоньку включаются в классификацию. Сегодня их около 300 видов.
Я не думаю, что появляются новые типы заболеваний, скорее — инструменты для их описания. Новые виды боли могут появиться от тех вещей, которых раньше не было. Например, от токсических веществ или новых лекарств, которые дают такие побочные эффекты.
— А от постоянного стресса на работе?
— Сложно сказать. У нас есть данные, что в Европе 13% населения страдают мигренью, в России — 20%, в Грузии тоже 20%, по-моему, а в Китае что-то около 9%. Я не очень понимаю, связано ли это с уровнем стресса и как вообще его померить.
Мы знаем, что во время приступа активируется гипоталамус. Он участвует во многих процессах, в том числе в регуляции эмоций. Возможно, именно эмоции и влияют на атаку, но может быть и наоборот: атака мигрени становится причиной стресса, негативных эмоций. Перед началом боли уже изменяются определенные зоны мозга, может портиться настроение, становится трудно принимать решения. Это вгоняет человека в тревогу, хотя еще ничего не болит. А через 2–3 часа начинается головная боль. Получается, что мы путаем причину со следствием. Точно так же считается, что головная боль начинается от шоколадки, а на самом деле за некоторое время до приступа многим хочется сладкого, и, может быть, шоколад — не причина, а следствие.
В любом случае стресс — это слишком широкое понятие, а вот депрессию мы, действительно, часто видим при регулярных мигренях. У этих заболеваний, видимо, есть общий корень.
— И от них помогают одни и те же лекарства?
— Я думаю, что развитие понимания головной боли приведет к тому, к чему пришли в онкологии. Например, казалось бы — какая связь между раком молочной железы, яичников и желудка? А оказалось, что некоторые из этих раков имеют общие биологические основы — изменения каких-то определенных рецепторов, на которые можно повлиять. От локализации перешли к молекулярным характеристикам раков.
То же самое будет при мигренях. Мы понимаем сейчас, что примерно у 2/3 людей, страдающих головными болями, есть изменения в обмене особого белка — кальцитонин-ген родственного пептида (CGRP), которым и определяется приступ. Но у кого-то задействованы другие пептиды, против них нужны будут другие препараты.
Мы все глубже погружаемся в мозг и в причины этого заболевания, появляется таргетная специализированная терапия. В последние 10 лет вышли новые, яркие, революционные препараты. Я смотрю на это с большим оптимизмом.
Кошка, деревянное сито и бобровая струя
— У вас в книге часто встречается фраза: «Никто не знает, почему это так, но это так». Головная боль — это все-таки нечто отчасти мистическое?
— Это обычно относится к тем данным, которые ученые получили в результате эпидемиологических или каких-нибудь описательных исследований. Например, поняли, что аэробные нагрузки уменьшают частоту мигрени. Тут так и хочется дать «причинно-следственное» объяснение: типа больше кислорода поступает в кровь, больше крови притекает к голове. Но на самом деле это миф, а как оно работает на самом деле, мы не знаем.
Или, например, есть редкая головная боль почему-то именно у пожилых, которая возникает только ночью. Выпьешь перед сном крепкий чай или эспрессо — и скорее всего, приступа не будет. Каким образом тут помогает кофеин? А неизвестно.
— Почему тогда вы пишете в книге с такой уверенностью, что погода не влияет на головную боль? Может быть, мы просто еще не поняли механизм?
— Я не пишу с уверенностью, я говорю: «Нет данных».
Пока что исследования не показали статистической связи между атмосферным давлением, влажностью, температурой и головной болью.
Пациенты заносят в дневник все параметры, которые, как они считают, влияют на приступ. И выясняется, что погода не является причиной, но просто постоянно присутствует как фон, и из-за этого мы видим ложную причинно-следственную связь. А что выпили бокал красного вина, проголодались, понервничали и это стало триггером — такое не всегда заметно.
Но через год или десять лет мы вполне можем обнаружить какой-нибудь условный «бозон Хиггса», микрочастицы в атмосфере, которые в дождь влияют на состояние человека.
— Может, и ароматические масла помогают от мигрени?
— От тяжелого приступа мигрени, конечно, нет, но простая головная боль от перенапряжения может пройти хоть после прогулки, хоть после ароматического масла.
У меня даже была подборка скриншотов, кому что помогает. Кто-то писал, что завел кошку — и мигрень прошла. Кому-то помогло просяное зерно, привязанное к уху, кому-то деревянное сито — нужно зажать его зубами и по нему бить, вроде как эти вибрации усмиряют мигрень. Или вот бобровая струя, которую нужно закапывать в глаза и в нос. Я потом посмотрел, где ее взять. Продают активно, в том числе сушеную.
Фото: unsplash.com
— Если по голове себя постучать, тоже поможет?
— Конечно. (смеется)
В интересах пациента
— Почему вы выбрали такую специализацию? Сами страдаете от головных болей?
— У меня бывает мигрень, но не очень тяжелая, которая обычно проходит от ибупрофена.
Но главное, у меня был прекраснейший учитель Валерий Владимирович Алексеев, его, к сожалению, уже с нами нет. Благодаря ему я пошел в неврологию. Это очень логичная специальность, в нервной системе все как в электрической схеме. И вообще, очень много в последнее время данных о том, как работает наш мозг, откуда берутся все эти болезни и как их лечить. Взять, например, ту же спинальную мышечную атрофию, от которой сейчас нашли новое лекарство.
Так получилось, что головная боль меня очень увлекла. В клинике нервных болезней я защищал на эту тему диссертацию.
Ну и пошло. Потом я пытался сделать клинику головной боли, потому что во всем мире такое существует, это совершенно отдельная структура. Съездил, посмотрел, как это работает в Филадельфии.
— И один, с нуля, сделали клинику?
— Конечно, с друзьями и единомышленниками. Это врач-невролог Юлия Азимова и онколог Михаил Ласков. У нас в России достаточно сплоченный коллектив единомышленников в области лечения головных болей: Алексей Сергеев, с которым у нас было много общих публикаций, наш старший товарищ Вера Валентиновна Осипова, которая одна из первых, еще в конце 90-х, налаживала эти связи с неврологами из Европы и США. Это было очень ценно, мы же совершенно не были включены в общемировой научный контекст диагностики и лечения.
— У вас частная клиника, а что делать людям в государственной системе здравоохранения, где врачи в основном лечат по старинке?
— Одно из направлений нашей клиники — обучение врачей. Мы посвящаем этому 20% времени. У нас есть ежегодная конференция, есть школа головной боли, когда мы собираем 30–40 человек, два дня интенсивно работаем в группах, есть мастер-класс, когда врачи приходят к нам в клинику и наблюдают, как мы ведем прием, и вместе с нами разбирают реальные случаи на практике.
Фото: из личного архива Кирилла Скоробогатых
Это очень важно, ведь одна история — когда можно посмотреть в микроскоп и понять, с чем имеешь дело, и совсем другая — вытянуть информацию из пациента. Это мастерство интервью.
Мы обучили уже несколько сот человек.
— И они транслируют знание дальше?
— Конечно. Многие ведут социальные сети, собирают подписчиков в инстаграме и начинают в свою очередь объяснять, что не надо «на всякий случай» отправлять на аппаратные исследования, ставить несуществующий диагноз «вегетососудистая дистония» и назначать непроверенное лечение. Есть надежда, что такие врачи будут действовать в интересах пациента.
[1] Productivity losses attributable to headache, and their attempted recovery, in a heavy-manufacturing workforce in Turkey: implications for employers and politicians. Selekler HM, Gökmen G, Alvur TM, Steiner TJ. J Headache Pain. 2015;16:96. doi: 10.1186/s10194-015-0579-4. Epub 2015 Nov 14
Productivity impact of headache on a heavy-manufacturing workforce in Turkey. Selekler MH, Gökmen G, Steiner TJ. J Headache Pain. 2013 Oct 30;14:88. doi: 10.1186/1129-2377-14-88.
[2] Ayzenberg I, Katsarava Z, Sborowski A, Chernysh M, Osipova V, Tabeeva G, Yakhno N, Steiner TJ. The prevalence of primary headache disorders in Russia: A countrywide survey. Cephalalgia 2012, 32(5) 373–381.
[3] Davidson L. The best excuses for calling in sick, according to your boss. Available at: telegraph.co.uk/business/2016/02/11/the-best-excuses-for-calling-in-sick-according-to-your-boss/. Accessed January 16, 2018.
[4] Ayzenberg I, Katsarava Z, Sborowski A, Chernysh M, Osipova V, Tabeeva G, Yakhno N, Steiner TJ. The prevalence of primary headache disorders in Russia: A countrywide survey. Cephalalgia 2012, 32(5) 373–381.
[5] Martelletti, P., Schwedt, T. J., Lanteri-Minet, M., Quintana, R., Carboni, V., Diener, H.-C., … Vo, P. (2018). My Migraine Voice survey: a global study of disease burden among individuals with migraine for whom preventive treatments have failed. The Journal of Headache and Pain, 19(1). doi:10.1186/s10194-018-0946-z