В России не хватает врачей
В России не хватает более 26 тысяч врачей и более 58 тысяч специалистов со средним медицинским образованием, по данным Минздрава на 2022 год. И в мегаполисах, и в отдаленных населенных пунктах особенно нужны врачи узких специальностей, уточняет профсоюз медработников «Действие».
В Петербурге в топ–10 самых дефицитных врачебных специализаций вошли геронтолог, аллерголог, иммунолог, неонатолог, отоларинголог, фтизиатр, офтальмолог, ревматолог, невролог и инфекционист. В небольших городах и поселках ситуация гораздо хуже.
Как сообщает в своих отчетах профсоюз «Действие»: «В некоторых районах доступна помощь только врача общей практики. Проконсультироваться у узкого специалиста можно только с помощью телемедицины».
Проблему дефицита медиков государство решает целевым набором в медицинские вузы. Целевики проходят в вуз по отдельному конкурсу. Студент заключает договор с федеральным, региональным или местным Минздравом, другой вариант — с конкретной больницей. После обучения он должен отработать от 3 до 5 лет в больнице, которая указана в договоре.
В этой системе много плюсов для государства — врач обучается и приходит работать туда, где медработника такой специальности не хватает. Есть, конечно, плюсы и для студентов — конкурс на целевом направлении меньше, чем на бюджетном. Трудоустройство гарантировано.
— Я изначально хотел идти в медицинский на целевое, — рассказывает студент Сергей. — Проходные баллы ниже. Я знал, что точно пройду. Не было этих нервов. Позвонил в департамент здравоохранения, получил контакты больниц, с которыми можно заключить договор, выбрал наиболее подходящие для меня.
Поликлиника вместо ординатуры
В процессе обучения студент целевого направления не может передумать. Например, ему нельзя выбрать другую специальность или больницу, где он хочет работать. Кроме того, целевикам может быть недоступна ординатура, которая необходима для более узкой специальности.
— После окончания лечебного факультета ты получаешь специальность терапевта, — рассказывает студентка Надежда, — ординатура позволяет стать кем угодно — от онколога до кардиохирурга. Но все организации, которые предлагали мне целевой договор, хотели, чтобы после завершения лечебного факультета я сразу шла в поликлинику работать терапевтом, или выбирали направление ординатуры за меня. Я мечтаю быть онкологом, а мне предлагали общую врачебную практику или ревматолога.
Многие студенты не задумывались до подписания договора, что путь в ординатуру для них окажется закрыт.
— Я учился на бюджете, но у меня были одногруппники-целевики, — говорит Сергей Волков, врач-педиатр, — они мечтали пойти в ординатуру. Но целевой договор им не дал этого сделать. Им не дали направление в ординатуру. После специалитета они вынуждены были три года работать терапевтами в поликлинике. А если человек еще до поступления хотел быть именно узким специалистом?
Некоторые студенты, которые по целевому направлению обучались на специалитете «лечебное дело», не хотели после завершения учебы от трех до пяти лет отрабатывать в поликлиниках. Их цель была учиться дальше в ординатуре и получить узкую специальность. Минздрав попытался пресечь это самоуправство.
В августе 2022 года Департамент медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава России и глава ведомства Михаил Мурашко разослали в подведомственные медвузы указание не принимать в ординатуру студентов, не выполнивших обязательства по договорам на целевое обучение, кроме тех, кто продлевает договор с тем же заказчиком обучения. В противном случае министерство обещает уведомить Рособрнадзор о нарушениях. И имена уже поступивших студентов исчезли из списков на зачисление. Однако Генпрокуратура признала указание Минздрава незаконным.
«Меня пугали, что целевое — трехлетняя тюрьма»
В Казанском государственном медицинском университете провели опрос среди студентов о недостатках целевого обучения. Для 73% участников самое неприятное в целевом обучении — это собственно его смысл: «Приходится три года отрабатывать в медицинской организации, не желая этого». Для 56% опрошенных негативный фактор — условия труда: «часто организация, которая направляет студента, не в состоянии предоставить престижную высокооплачиваемую работу с дальнейшим потенциальным карьерным ростом». Но для 36% опрошенных гарантированное трудоустройство — это несомненный плюс.
— Я поступила на целевое, потому что понимала, что оплачивать платное отделение медицинского института не смогу, — рассказывает Татьяна, студентка ординатуры по специальности «терапия». — Не уверена была, что пройду на бюджет. Целевой договор заключала задолго до поступления, хотела подстраховать себя. Когда я начала учебу, то получала дополнительные 3000 рублей к стипендии, которые уходили на кофе и канцелярию (Министерство здравоохранения платит студентам целевого обучения стипендию. — Примеч. ред.).
Единственная возможность уйти из больницы, с которой студент заключил договор — выплатить штраф и стоимость обучения. Татьяна поняла, что сможет выплатить этот долг, если это будет необходимо. Но в поликлинике, куда она устроилась терапевтом, выпускнице нравится. По выходным она дежурит в приемном отделении стационара, когда есть такая возможность.
— Вокруг все говорили, что меня ждет трехлетняя тюрьма, — вспоминает Татьяна. — Но я эти слова не воспринимала. Медицина — мое призвание, какая разница, работаю я в больнице потому что хочу или потому что надо.
Со мной работает несколько врачей-целевиков, у нас абсолютно одинаковые условия с другими коллегами. Я не понимаю тех, кто говорит, что «отработку» нужно перетерпеть. Может, сложнее тем, кто уедет в далекую деревню или поселок, чтобы быть единственным врачом. Нелегко отказаться от городской жизни. Еще одна проблема — переходить в поликлинику из стационара, к которому ты привык. Но при большом желании можно перевестись. Нашему министерству не так нужны деньги, как нужны врачи.
Целевых мест больше, чем бюджетных
С каждым годом процент целевых мест в медицинских вузах растет — в 2023 году они составили уже 60–90% от общего числа. Например, в СЗГМУ им. Мечникова на лечебном факультете было всего 36 мест по общему конкурсу. Целевых — 283. В Первом меде из 714 бюджетных мест по всем направлениям 491 — целевое. В этом году количество целевиков, обучающихся по программам «лечебное дело» — 75%, «педиатрия» — 76%, «стоматология» — 61%. Многие специальности ординатуры отданы только под целевое обучение.
В 2023-м до 100% увеличились квоты по специальностям ординатуры: «детская кардиология» (с 71%), «эпидемиология» (с 72%), «общая врачебная практика (семейная медицина)» (с 76%), «ревматология» (с 80%), «детская хирургия» (с 86%), «онкология», «педиатрия», «неонатология», «эндокринология» (с 92%), «аллергия и иммунология» (с 93%), «хирургия» и «терапия» (с 94%).
Уже в 2022-м только на целевое обучение можно было поступить в ординатуру по направлениям: «анестезиология-реаниматология», «патологическая анатомия», «радиология», «рентгенология», «судебно-медицинская экспертиза», «детская онкология», «психиатрия», «дерматовенерология», «инфекционные болезни», «кардиология», «медико-социальная экспертиза», «неврология», «скорая медицинская помощь», «фтизиатрия», «оториноларингология», «офтальмология», «стоматология общей практики», «бактериология» и еще десять направлений.
Раньше студентов не штрафовали
За отказ от «отработки» целевого обучения долго не было существенных санкций. Нужно было только вернуть организации деньги, которые ушли на материальную поддержку. Например, стипендию, которую платил будущий работодатель. В 2016 году больше 60% договоров о целевом обучении не устанавливали даже конкретный срок трудоустройства. Неудивительно, учитывая, что закон этого и не требовал.
Поэтому студенты использовали целевое обучение как упрощенный способ поступления в престижные медицинские вузы. После завершения обучения они всеми силами старались увильнуть от отработки.
В 2019 году глава Альметьевского района Татарстана рассказывал, что около 90% студентов, которые обучаются по целевому набору от Альметьевского района, — медики. «У нас большой дефицит врачебных кадров, — говорил он. — При этом не менее 10% целевиков находят способы ускользнуть от отработки. Бывает, что обстоятельства так сложились: выпускник не хочет возвращаться в родной город, потому что влюбился в красивую девушку и решил остаться».
Николай 6 лет отучился по специальности «лечебное дело» в Новосибирском государственном медицинском университете. И должен был три года отработать терапевтом в поликлинике города Болотное, согласно договору с Департаментом здравоохранения Новосибирска.
— Болотное — маленький город с населением в 15 тысяч человек, — рассказывает Николай. — Я с ужасом представлял, что мне придется там жить. Мне хотелось найти работу в Питере. В итоге я просто уехал в другой регион из Новосибирска. Никто меня не искал, никаких штрафов я не платил. Спокойно живу и работаю. Но сейчас так просто не сбежишь.
Иногда студенты отказываются от отработки целевого обучения из-за неожиданных обстоятельств.
— Я готова была поехать обратно в свой маленький город, чтобы отработать три года в поликлинике, — вспоминает Екатерина, выпускница Уральского медицинского университета. — Но во время учебы я встретила своего будущего мужа. У него прекрасная работа в Екатеринбурге. Я вынуждена была выбрать — семья или отработка. Мы нашли юриста, который помог нам разорвать договор. Но для нынешних целевиков это уже невозможно.
Отчислили? Ты должен вернуть деньги
В 2019 году внесли изменения в «Закон об образовании», которые касаются целевого обучения. Теперь, если студент разрывает договор и отказывается от отработки, он должен целиком выплатить деньги, потраченные на его учебу, компенсировать все меры поддержки, включая стипендию. В зависимости от вуза суммы отличаются и могут достигать нескольких миллионов рублей.
Если студент не справился с учебой и был отчислен, ему тоже придется вернуть те деньги, которые уже потратили больница или департамент здравоохранения. Сумму нужно выплатить в течение оговоренного в договоре срока, или процессом взыскания займутся судебные приставы. Это сильно напугало студентов.
— Нужно заплатить всю сумму за 6 лет плюс все меры соцподдержки (стипендия) в трехкратном размере, — восклицает Евгений, студент Самарского медицинского университета. — Это почти миллион рублей! Многие студенты медицинских вузов отсеиваются даже после второго курса.
Учиться реально тяжело. А в целевом договоре может быть прописана успеваемость. То есть тебя могут штрафовать за тройки.
А если меня отчислят? Это же катастрофа. Поэтому я не решился брать целевое. Мне удалось поступить на бюджет. Но как быть с ординатурой, я не знаю. Там у нас выбора практически нет. Хочешь специальность мечты — для меня это педиатрия — только целевое.
Ужесточение требований привело к тому, что вузы в этом году не набрали достаточно студентов на выделенные целевые квоты. Например, в Пермском государственном медуниверситете выделили 371 целевое место, но приняли только 261 человека. Губернатор Свердловской области Евгений Куйвашев пообещал, что студенты-медики целевого набора с 2024 года будут дополнительно к стипендиям получать до 20 тысяч рублей в год.
Низкий конкурс на популярные специальности
Проблему нехватки медиков целевое обучение пока не решило. Часть студентов, поступивших в медвузы по целевым программам с 2013 года, избежала отработки. Те, кто заключил договора после ужесточения правил целевого набора в 2019-м, еще учатся.
Руководитель научно-исследовательского центра систем оценки и управления качеством образования ФИРО РАНХиГС Борис Илюхин считает, что проблему привлечения медиков в глубинку с помощью целевого набора все равно не решить: здесь так или иначе потребуется предлагать выпускникам не только достойный уровень оплаты труда в 1,5–2 раза выше, чем сейчас, но и целый ряд социальных гарантий.
Еще одна проблема целевого обучения в том, что это отдельный конкурс. Конкуренция за целевые места зависит от того, сколько желающих на них претендует. Если таких абитуриентов набирается мало, то пройти на целевые места могут ребята с довольно низкими баллами ЕГЭ, и вузы не имеют рычагов, позволяющих повлиять на это. В то же самое время в общем конкурсе за бюджетные места на том же направлении могут «биться» высокобалльники: поскольку поступающих по общему конкурсу больше, чем имеющих договоры о целевом обучении, у первых огромный конкурс на популярные специальности.
Доктор экономических наук Юрий Эзрох изучил баллы поступающих в 56 ведущих вузов, в том числе в 13 медицинских по профилям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Фармация». Он пришел к выводу, что больше половины вузов зачислили студентов с «довольно низкими входящими» результатами. Разрыв между целевиками с самым низким баллом и поступившими по общему конкурсу в медицинских вузах в 2020 году в ряде крупных университетов Москвы достигал 111 баллов. По некоторым данным, до 10% целевиков отчисляются, не справляясь с учебой. А, например, в Дальневосточном государственном медицинском университете отсев на первом-втором курсе среди них составлял, как правило, более 20%.
Государство стремится к цифровизации целевого обучения, к удобной встрече потенциального работодателя и студента. С 1 мая 2024 года заработает новый закон о целевом обучении. Теперь работодатели будут размещать предложения о целевом обучении на Единой цифровой платформе «Работа в России». Также там будут размещены форма и порядок подачи заявки гражданина, а также перечень требований, которые могут предъявляться к кандидатам для заключения договора.
Фото: freepik.com