«Гаджеты не вредят, если ребенок гуляет два часа в день». Детский офтальмолог Никита Бубенин

Обычно люди рождаются дальнозоркими

— Большинство людей рождается с идеальным зрением, которое на протяжении жизни портится?

— Такое бывает, но многие проблемы со зрением генетически обусловлены. Если у родителей или у родственников есть миопия (более известная под словом «минус»), это увеличивает вероятность того, что у ребенка в школьном возрасте ухудшится зрение вдаль. Мы к этому родителей готовим. Но бывает, что у родителей минус есть, а ребенок развивается — и у него со зрением все отлично.

Дети в среднем рождаются с гиперметропией (или с «плюсом» +4). Это не значит, что они хорошо видят вдаль, а вблизи плохо. Это просто нормальный физиологический показатель, к 7–8 годам от него может остаться +0,5 или +0,75. Если все идет хорошо, то «нолик» — если очень упрощенно сказать — останется на всю жизнь. 

Но бывает такое, что ребенок перерастает свой плюс, глаз становится вытянут горизонтально, и это дает минус. Минус — не болезнь, а состояние оптики глаза, когда глазное яблоко при росте вытягивается и фокус оказывается не на сетчатке, а перед ней. Это можно только скорректировать — контактными линзами, очками либо лазером.

Никита Бубенин

— Рождаются ли близорукими — или только дальнозоркими? 

— Бывает врожденная миопия, которая требует своевременной коррекции. Бывает, что уже в год есть показания для очков, и мы назначаем их по переносимости. У таких очков есть специальные заушники, которые позволяют им не сваливаться с носа и не доставлять неприятностей ребенку. Но это встречается гораздо реже, чем минус, развивающийся в 7–10 лет. 

Иногда очки назначают на время. Но бывает, что ребенку они требуются постоянно — и в школе, и после нее. Тогда, скорее всего, ребенок от очков уже не откажется.

Взрослые болезни у детей

— Чем детский офтальмолог отличается от взрослого?

— У детей и взрослых бывают разные офтальмологические состояния. У взрослого глаз уже сформирован, и какие-то радикальные изменения глазной системы маловероятны. А дети растут, глаз развивается, и это развитие необходимо отслеживать, чтобы понимать, нужно ли вмешательство. 

— В каком возрасте ребенок впервые попадает к вам на прием?

— Основные осмотры у офтальмолога — на первом году жизни, в 3–4 года, перед детским садом и в 6–7 лет, перед школой. Это все осмотры с широким зрачком, которые мы рекомендуем не пропускать. Если видим, что у ребенка к 7-8 годам может развиться миопия, то рекомендуем родителям не оставлять это без внимания. 

— Какие по-настоящему серьезные патологии встречаются у детей?

— Например, врожденная катаракта как дефект внутриутробного формирования глазной структуры, когда ребенок рождается с центральным или периферийным помутнением в хрусталике — нашей биологической линзе. При центральном, скорее всего, понадобится оперативное вмешательство, потому что у ребенка перед глазом как бы пятно. Ведь, благодаря поступающей информации, глаз получает стимуляцию к развитию, это ведет к дальнейшему формированию внутриглазных структур, и ребенок лучше начинает видеть. То есть замкнутый цикл. Но если перед глазом стоит блок, то будет развиваться амблиопия — снижение зрения, которое невозможно скорректировать никакими очками. С возрастом она может оказаться необратимой. 

Бывает и ювенильная глаукома, которая сильно отличается от того, что мы видим у взрослых. Иногда она становится частью синдрома и идет вместе с другими органическими и системными изменениями (например, с нарушениями слуха или с неврологической симптоматикой). Здесь требуются консультации смежных специалистов.

Ну и встречаются отдельные пороки глазного развития: например, изменения диска зрительного нерва, а также самое неприятное — ретинобластома, то есть злокачественная опухоль из клеток сетчатки.

На мир одним глазом

— Почему иногда видишь ребенка в очках, где один глаз заклеен пластырем?

— В обычном состоянии мы смотрим двумя глазами, и картинки с правого и с левого глаза совмещаются. Но если они не могут соединиться в одну, то глаз, который видит хуже, начинает отклоняться. Тогда ребенок смотрит на мир только одним, «правильным» глазом. Обычно его закрывают, чтобы глаз, который видит лучше, активнее вовлекался в акт зрения.

— Почему возникает косоглазие?

— Обычно, когда есть разница в рефракции (это то, что мы называем плюсом и минусом), иными словами, отличия в остроте зрения двух глаз. Например, при рождении один имеет нормальную физиологическую дальнозоркость, плюс 4, а другой — плюс 6. Картинка с обоих глаз не совмещается, один глаз не участвует в акте зрения. Если глаз отклоняется к носу — так называемое сходящееся косоглазие — это чаще связано с плюсовой рефракцией. Тогда мы ставим плюсовые стекла, и они оказывают такое воздействие на глаза, что косящий глаз начинает видеть лучше, и глаза в очках стоят ровно. При расходящемся косоглазии — связанном обычно с минусовой рефракцией — глаз уходит к уху. Тогда с помощью минусовых стекол мы также корректируем зрение, когда косящий глаз в очках из отклонения в сторону возвращается в ровное положение. 

Идеальное время для лазерной операции

— Как вы относитесь к лазерной коррекции зрения, она показана детям? 

— Ребенок растет, и его миопия растет вместе с ним, иногда с большим опережением — за год больше, чем на диоптрию. Но все равно нет смысла делать операцию. Мы ждем стабилизации, которая, как правило, наступает после 15 лет.

Если наблюдения показывают, что близорукость не прогрессирует, можно сделать операцию. 

Но любая операция — риск. Могут быть противопоказания — например, тонкая роговица. Также после лазерной коррекции возможен небольшой регресс. Если пациент ее делает при минус 7–8, то откат на 0,5 будет для него несущественен. Но если человек делает коррекцию при минус 1,5, то он, скорее всего, будет недоволен. 

— Когда должен быть максимальный контроль за зрением? Обычно за малышами следят, а на подростков уже махнули рукой.

— Вообще все должны показываться офтальмологу регулярно, даже когда глаз перестал расти. Взрослые ­— раз в два–три года, подростки раз в год. Мы отслеживаем изменения, которые могут происходить на фоне миопии. Есть определенные состояния, которые чаще всего ассоциированы с минусом, — например, различные дистрофии сетчатки.

Из-за гаджетов зрение не сломается 

— Как профилактировать миопию? Есть морковку и чернику?

— Известно, откуда взялась байка про морковку. Во время Второй мировой войны британцы изобрели радар, который умел засекать немецкие истребители на большом расстоянии. Чтобы держать разработку в тайне, военное командование стало рассказывать, что, дескать, у пилотов очень острое зрение, потому что они едят много моркови. И эта сказка пошла в народ. 

В чернике, действительно, есть элементы, которые могли бы дать профилактическое действие, но их содержание настолько незначительно, что ее пришлось бы есть ведрами.

Главный метод профилактики минуса у детей с предрасположенностью к миопии — нахождение в светлое время суток на улице. Это связывается с дофаминовой теорией развития близорукости. Если очень схематично, то под воздействием ультрафиолета вырабатывается дофамин, который будет сдерживать слишком быстрый рост глазного яблока.  

— Ну и, конечно, никаких гаджетов — это главная профилактика?

— А вот и нет, я всегда стараюсь это объяснить родителям. Гаджеты вредны только потому, что из-за них ребенок не выходит на улицу. Но если он посмотрит мультики или поиграет в «Майнкрафт», а потом пойдет погулять, то от экрана будет не больше вреда, чем от книги или вышивания крестиком. Зрение не сломается, поскольку миопия возникает, как я уже говорил, в результате строения глаза, а не из-за внешних воздействий или вредных привычек.

Но вопрос оптимизации времени все равно важен. Если 2 часа просидеть, не отрываясь, на расстоянии 25 см от монитора, то это вызовет напряжение и сухость глаза, которая часто бывает у офисных работников оттого, что, глядя в экран, человек реже моргает. Есть золотое правило офтальмологии: 20–20–20. Каждые 20 минут делать 20-секундный перерыв и смотреть на 20 футов (около 5 метров) вдаль. 

Я всегда говорю школьникам, которые приходят на прием: «Я не запрещаю тебе пользоваться гаджетами, но нужно чередовать нахождение за компьютером и нахождение без него».

— Так в чем реальный смысл нахождения на улице — выработка дофамина, или это предлог, чтобы оторвать ребенка от экрана? 

— Можно посидеть с гаджетом и на улице, если уж ребенок не может с ним расстаться. Главное — при свете дня, иначе пользы никакой, потому что ультрафиолет не будет воздействовать на сетчатку и не будет вырабатываться дофамин. 

Если у ребенка уже есть минус, то, во-первых, он точно появился не из-за компьютера, а во-вторых, миопия — не приговор. Нужно смотреть, как быстро она прогрессирует и следует ли подключать дополнительные методы торможения.

Линзы на ночь 

— Что это за методы?

— Когда-то детям надевали очки, где одна половина представляла собой черную поверхность с дырочками, якобы посидишь в них — и начинаешь лучше видеть. Это не работает. 

Но сегодня есть специальные очки и линзы, которые обладают эффектом торможения прогрессирования близорукости. Очки с такими линзами надо носить постоянно, как и мягкие однодневные контактные линзы. Кроме того, есть жесткие ночные линзы. Все это не обладает 100-процентной эффективностью, но до некоторой степени способно приостановить развитие прогрессирующей близорукости.  

Выбор зависит и от того, какой метод лучше переносится. Кому-то легко ходить в очках, а кому-то больше подойдут мягкие линзы, хотя риск травматизации и инфекции все-таки есть. Я всегда спрашиваю у родителей: «Вы уверены, что ребенок сможет помыть руки, правильно надеть линзы, проследить, чтобы они не были вывернуты наизнанку? Что он не забудет их снять перед сном, а утром помоет руки, посмотрит, не покраснели ли глаза, и точно возьмет новую пару?» Я вас уверяю, что многие дети уже в 8 лет подходят ко всему этому очень ответственно.  

Но если ребенок занимается плаванием, то мягкие линзы носить не оптимально — при использовании данного метода коррекции исключается любой контакт с водой (душ, ванна, бассейн). Нужно либо снимать их до и надевать после, но тогда за сутки уйдут два комплекта, — либо носить специальные «ночные линзы». 

Кроме того, мягкие линзы с эффектом торможения имеют свой лимит в показателях для людей с астигматизмом, у которых нет единого фокуса. Тогда мы рекомендуем ортокератологию, те самые «ночные линзы». Это метод торможения близорукости с помощью жестких линз, которые надеваются строго на ночь. Не все дети их переносят, потому что они жесткие и чувствуются в глазу. 

Темные очки могут быть опасны 

— Это правда, что с возрастом минус меняется на плюс и возникают несколько лет компенсации, когда зрение у человека становится идеальным? 

— Такое явление называется пресбиопией, но это никакая не компенсация. У человека есть минус, он всю жизнь ходил в очках для дали и вдруг начинает читать без очков — наоборот, они ему даже мешают, он их сдвигает на лоб или на кончик носа. Но это не говорит об улучшении зрения. 

Дело в том, что хрусталик эластичен, мы хорошо видим и вдаль, и вблизи. Но со временем в нем начинаются уплотнения, и наступают нарушения аккомодации — вблизи видишь хуже и наступает «эффект вытянутых рук», когда отдаляешь предмет, чтобы его рассмотреть. Такое состояние невозможно остановить, но можно не провоцировать и не рисковать другими возрастными изменениями в глазах. Для этого нужно вести здоровый образ жизни, отказаться от курения, сделать выбор в пользу средиземноморской диеты (рыба, овощи), контролировать холестерин и так далее. Никаких специфически офтальмологических рекомендаций здесь нет.

— Какие факторы окружающей среды могут воздействовать на зрение? Чересчур яркое солнце?

— Ультрафиолет полезен для глаз, но в меру. В целом солнце влияет на глаза так же, как на родинки, провоцируя изменения.

За темным стеклом зрачок расширяется, и весь ультрафиолет попадает внутрь глаза, воздействуя на его структуру. Линзы тоже бывают с УФ-защитой, но они защищают только роговицу (область перед радужкой и зрачком), а не конъюнктиву (то, что чаще люди называют «белком»). Поэтому очки предпочтительнее. 

Пыль, конечно, вредна — это чисто механическое воздействие. Чаще я говорю об общем образе жизни. Если человек сидит в офисе перед компьютером с 9 до 5, то у него возникает синдром «сухого глаза». Он редко моргает, плюс кондиционер сдувает слезную пленку, возникает вот это неприятное ощущение жжения и усталости. 

— Когда врачи других специальностей направляют на осмотр к офтальмологу? 

— Существует так называемая эндокринная офтальмопатия — изменения в окологлазничных структурах из-за заболеваний щитовидной железы. Также эндокринолог отправляет к офтальмологу пациентов с сахарным диабетом, который может сопровождаться катарактой (помутнением хрусталика) или кровоизлияниями на глазном дне.

Высокое артериальное давление тоже может спровоцировать патологические изменения на глазном дне. Терапевт направляет к офтальмологу на осмотр, и это помогает сложить общую картину.

И еще у нас есть ревматологические пациенты. Когда есть болезни суставов, то возможно воспаление сосудистой оболочки глаза (увеит), или нарушение работы слезных желез. У нас есть два основных теста, когда мы смотрим, во-первых, на саму продукцию слезной железы (сколько слезы вырабатывается), и как она держится на глазу. Бывает, что слезы недостаточно, и это ревматологическое состояние, а не просто синдром «сухого глаза».

Антибиотики, альбуцид и спитой чай

— Отчего бывает конъюнктивит? В детстве объясняли, что не надо «грязными руками в глаза лезть». 

— Грязными руками, действительно, не стоит. Инфекционное поражение с воспалением конъюнктивы может быть бактериальным, с гноем. Здесь обоснованно применение антибиотика. Во время простуды, когда глаза краснеют и появляется бесцветное слизистое, стоит говорить о вирусном конъюнктивите. Тут возможно только симптоматическое лечение — увлажнять глаз искусственной слезой, если есть потребность. В остальном — как с любой простудой: само началось — само пройдет. 

Бывает еще аллергический конъюнктивит, с покраснением век, зудом, небольшим слезотечением. Тут нужны антигистаминные, которые назначит аллерголог. 

— Что такое «ячмень»?

— У нас в веках есть железы, которые вырабатывают специальный секрет, смазывающий глаз. Когда в эту железу попадает инфекция, возникает воспаление. Оно обычно находится у ресниц, потому что в процесс вовлекаются поверхностные железы. Чаще всего ячмень проходит за несколько дней и не требует лечения.

— Что, даже альбуцид не закапать?

— Ни ячмень, ни вирусный конъюнктивит нет смысла лечить альбуцидом.

В глазу слеза стоит, и якобы надо ее «подсушить». Он же щиплет, а смысла никакого. В общем, я его обычно не назначаю.

Точно так же — не надо промывать глаза детям ни грудным молоком, ни спитым чаем, ни чем-либо еще. Все это совершенно никак не поможет при непроходимости слезного канала. 

— С какими еще суевериями вам приходилось встречаться?

— Многие приходят с впервые выявленной миопией у ребенка и говорят: «Только не очки». Мама уверена, что от очков падает зрение, потому что, дескать, она видела плохо, но не носила очки, а вот стала носить, потом сняла и стала видеть еще хуже.  

На самом деле она в очках стала видеть настолько хорошо, что, когда сняла, на контрасте ей показалось, что она видит хуже. Острота зрения от очков не уменьшается, она уменьшается по мере того, как растет глаз. Поэтому очки нужно своевременно менять, если в этом есть необходимость. 

Не стремитесь за первую парту

— Появились ли за последнее время приборы, которые помогают в работе? 

— Кабинет офтальмолога, действительно, чаще всего оснащен больше, чем другие кабинеты, мы идем где-то наряду с кабинетом УЗИ. Но принципиально у нас ничего не меняется, просто все становится более технологично. Помните старую добрую таблицу с цифрами, буквами и картинками, которая подсвечивалась лампочкой? Теперь та же самая картинка выводится на небольшой экран или прямо на стену с помощью проектора.

При осмотре самого глаза мы всегда стараемся увеличить изображение, чтобы рассмотреть подробно — для этого есть увеличительные стекла, специальные приборы и микроскопы. Естественно, когда приходят дети, я стараюсь им все показать и интересно рассказать: «Тут будем смотреть на бабочку, потом на самолетик, здесь у нас воздушный шарик, а там бинокль с фонариком». Малышам все это, как правило, очень нравится. 

Все становится менее громоздким, простым в использовании. Возьмем такой метод диагностики, как скиаскопия (метод определения рефракции глаз). Раньше пациент садился напротив врача, включалась лампа накаливания, и врач ловил световой рефлекс в глазу пациента с помощью зеркала. Сейчас уже никто не крутит никакие зеркала, все делается с помощью ретиноскопа.

— Нужно ли родителям школьника сообщать учителю о его зрении — например, чтобы его посадили за первую парту?  

— Нет никаких медицинских показаний ни для первой парты, ни для последней, и вообще офтальмолог не занимается прописыванием парт. Разве что у ребенка такое состояние зрения, что ему не помогают даже оптимальные по силе линзы. Но обычно дети с минусом могут сидеть за любой партой, если у них очки подобраны правильно. 

Если же минуса еще нет, но к нему есть наследственные предпосылки, то первая парта может и навредить. Если, сидя в середине или в конце класса, ребенок начал щуриться, то значит, пора подумать о визите к офтальмологу. За первой партой начинающаяся близорукость может быть компенсирована близостью к доске, и на нее своевременно не обратят внимания. 

Фото: Юлия Иванова