«После прививки у меня будет бесплодие?» Акушер-гинеколог — о риске патологий и страхах
«Есть данные, что вакцина для беременных не опасна»
— Женщины планируют ребенка и не знают, надо ли прививаться от ковида. Кто-то вообще боится: «А вдруг у меня будет бесплодие?» Что вы советуете своим пациенткам?
— При планировании беременности прививаться нужно, однозначно. Вопрос времени — за сколько месяцев до зачатия — спорный, потому что никто не знает. С этим связано очень много спекуляций: что вакцина якобы повреждает половые гаметы, снижает фертильность. Но чтобы авторитетно ответить на такие вопросы, пациентов, планирующих беременность, нужно наблюдать лет пять.
В целом, если исходить из вирусологии и молекулярной биологии, то риска от вакцинации особо нет. Основная идея прививки заключается в том, что какие-то разрушенные единичные частицы вируса встраиваются в систему векторной доставки (например, хорошо изученный и безопасный аденовирус), которые проникают в клетку и вызывают у человека выработку антител. Это никакой не ослабленный вирус, который вызывает патологические реакции.
Роман Капустин
Чтобы видеть отдаленные последствия вакцинации, нужно время. Но уже есть накопленные данные о прививках от COVID-19, в том числе и во время беременности. За рубежом, например, Американское общество акушеров-гинекологов и Центр по контролю и профилактике заболеваний США рекомендуют прививаться беременным, начиная со второго триместра. Есть данные о том, что прививка и в первом триместре тоже не опасна.
— Минздрав недавно подтвердил, что теоретически коронавирус может поражать репродуктивную систему.
— Да, одни из первых работ, которые публиковали в Китае, например, говорят о том, что вирус снижает качество спермы. Соответственно, он повреждает сперматозоид, снижает его подвижность, морфологические характеристики. Но сперматозоиды все-таки вырабатываются ежедневно. А первая ткань, которая была описана как интактная, то есть невосприимчивая к вирусу, это эндометрий — внутренняя оболочка матки.
Но опять же, все, что связано с ковидом, — спекулятивная тема, особенно в отношении репродукции. Например, меня и очень многих моих пациентов волнует вопрос: если инфекцию выявили в первом триместре беременности, насколько она может повлиять на развитие плода?
Есть данные, что при наличии COVID-19 у матери повышается частота невынашивания беременности, преждевременных родов, более тяжелого течения коронавирусной инфекции, кесарева сечения. Но в остальном состояние абсолютного большинства новорожденных не отличается от состояния тех, чьи мамы не болели этой инфекцией в период гестации.
Тест, который показан 100% беременных
— Вы говорите, что гестационный диабет (ГСД) — это чуть ли не вторая, только неинфекционная эпидемия. Что это такое и почему всем беременным надо про это знать?
— Гестационный диабет возникает у беременных, потому что организм женщины неадекватно отвечает на усвоение глюкозы, это происходит из-за избыточной жировой массы и выработки плацентарных гормонов. Отсюда высокий уровень сахара в крови.
При гестационном диабете чаще случаются осложнения как со стороны матери — гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия, — так и плода: недоношенность, диабетическая фетопатия, родовой травматизм.
— Не понимаю, как это влияет на ребенка. Объясните…
— Глюкоза проникает к плоду через плаценту в избыточном количестве. В ответ на это у него вырабатывается больше инсулина, и ребенок начинает расти. Это может приводить к развитию так называемой диабетической фетопатии. Она опасна не только тем, что малыш будет крупным и это может повлечь за собой сложности в родах. У таких детей происходят нарушения и во внутренних органах, связанные с увеличением размеров печени, сердца и функциональной недостаточностью других систем.
Все это может повышать риск не только послеродовой дезадаптации, но и нарушения внутриутробного состояния плода — его гипоксии и даже смерти. Однако такие радикальные осложнения характерны для матерей с более тяжелыми формами нарушений углеводного обмена.
Поэтому сейчас 100% беременным показан глюкозо-толерантный тест.
Легче своевременно профилактировать и предотвращать такие осложнения, чем разбираться с проблемами потом.
— Как этот тест выглядит? Вот я приду к вам, расскажите, что надо делать.
— Тест проводится на 24–28-й неделе. Накануне нужно голодать не более 12 часов и не менее 8. До сдачи теста следует нормально питаться, не нужно специально готовиться и исключать из рациона углеводы. Вы живете обычным образом жизни, с утра приезжаете, сдаете натощак кровь из вены.
Если значение показателя глюкозы венозной плазмы натощак выше, чем 5,1 ммоль на литр, дальше проводить тест не требуется, так как это уже говорит о том, что есть гестационный диабет. Если показатели ниже, то вам дают выпить 75 граммов глюкозы, разведенной в теплой воде.
Потом вы находитесь в спокойной обстановке. Следующий раз кровь возьмут из вены через один час и далее — еще через час. Если показатели гликемии аномальные — выше 10,0 ммоль/л через час и выше 8,5 ммоль/л через два часа, — ставят диагноз «гестационный диабет».
— А если захочу пересдать?
— Можете пересдать, но, скорее всего, показатели снова будут отличными от нормы. У меня тоже пациентки пересдают, но они чаще всего это объясняют тем, что сдавали не натощак либо не выдержали полностью минимальный интервал голодания. Мы им верим.
— У меня ожирения нет. Все равно может быть гестационный диабет?
— Может. Ожирение — это один из ведущих факторов развития ГСД, потому что из-за него клетки матери хуже усваивают глюкозу через инсулиновые рецепторы, то есть развивается состояние патологической инсулинорезистентности.
Есть женщины с нормальным индексом массы тела, но работа их инсулиновых рецепторов может быть нарушена вследствие генетических мутаций, что тоже приводит к повышению уровня глюкозы в крови. Интересно, что даже при дефиците массы тела тоже есть риск ГСД, но там могут играть роль другие механизмы, допустим, снижение выработки инсулина поджелудочной железой.
«Я теперь всю жизнь буду колоть инсулин?»
— Колоть инсулин при гестационном диабете — это обязательно?
— Чтобы нормализовать уровень сахара в крови, нужно изменить образ жизни — соблюдать диету и заниматься физической активностью. Если при этом по-прежнему сохраняются высокие значения глюкозы, мы решаем, нужно ли назначать инсулинотерапию.
Интересно, что первый вопрос у женщин с гестационным диабетом: «Я теперь всю жизнь буду колоть инсулин?» Не будете. После родов, когда плаценты уже нет, снижается нагрузка на инсулиновые рецепторы — и значения глюкозы, как правило, приходят к норме.
Бывает и так называемый манифестный сахарный диабет, который мы выявляем также впервые во время беременности, но на основании значительно более высоких показателей гликемии. Однако здесь мы понимаем, что это не просто ГСД, а, скорее всего, не диагностированный ранее диабет первого или второго типа.
Поэтому ряд женщин — их до 1–2% — могут остаться на инсулине после родов. У остальных ничего не будет. Но риск развития диабета второго типа у них примерно в пять раз выше по сравнению с теми, у кого не было ГСД во время беременности. Опять же, подчеркну, это риск. Риск может реализоваться, а может и нет. Может быть, он реализуется, когда вам будет 50–60 лет.
— Если сбросить вес до беременности, это спасет от гестационного диабета?
— Это снизит риск в два–три раза, многие так и делают. Если у пациентки невысокая степень ожирения, то ей достаточно изменить образ жизни и, при необходимости, принимать фармакологические препараты.
Пациентки с крайне избыточным весом прибегают к бариатрической хирургии: либо делают резекцию части желудка, либо в желудок вставляют имплант. Это помогает быстрее насыщаться, такие женщины быстро худеют. Потеря жировой массы до зачатия достоверно снижает риск развития ГСД во время беременности.
— Женщин с гестационным диабетом беспокоит, что они долго выбирают себе роддом, а потом их отправляют в отделение патологии перинатального центра. Действительно ли можно рожать только там с таким диагнозом?
— Сейчас, если у вас небольшие отклонения уровня глюкозы от нормы, вы можете рожать в любом роддоме второго уровня — это городские роддома. Напомню, что первый уровень — это фельдшерско-акушерские пункты, а третий — федеральные и региональные специализированные перинатальные центры. Если вы на инсулиновой терапии, то да, целесообразно рожать в перинатальном центре.
Как не попасть в отделение патологии
— Вы работаете в отделении патологии — это такое место, которое вызывает у беременных одно желание: во что бы то ни стало туда не попасть. Что мы в силах для этого сделать?
— Есть факторы, при которых у женщины возникает больший риск:
- возраст — с возрастом повышается частота осложнений,
- предгестационный индекс массы тела,
- хронические заболевания — артериальная гипертензия, болезни почек, сахарный диабет и антифосфолипидный синдром.
Поэтому главная рекомендация — поддерживать состояние своего здоровья, следить за весом, своевременно лечить ту патологию, которая у вас есть. Допустим, если есть хронический очаг инфекции, вылечите его. Хронические заболевания следует привести в стадию ремиссии. При сахарном диабете 1-го типа за 3–4 месяца до зачатия нужно достичь уровня нормы гликемии, то есть нормального показателя сахара. Тогда риски снизятся.
— Вам всегда удается правильно предсказать порок развития? Слышала много историй о том, что девушкам прогнозировали риск синдрома Дауна с вероятностью чуть ли не 1:5, а потом рождались здоровые дети.
— В таких ситуациях, скорее всего, речь может идти о диагностических или логистических ошибках. Сейчас, по моему убеждению, такие ошибки совершаться не должны.
У нас есть пренатальный тест, он состоит из двух частей. В 11–13 недель делают ультразвук, на его основании оценивают анатомическую структуру плода. После берут кровь на специальные белки. В результате мы можем сказать, что у нас есть либо низкий риск хромосомной патологии, либо пограничный, либо высокий. От этого зависит дальнейшая тактика.
При высоком риске мы выполняем инвазивные вмешательства, чтобы уточнить состояние плода. Если есть пограничный риск, мы используем так называемый неинвазивный пренатальный тест. Это совершенно новая разработка, в том числе российская.
— Как это работает?
— По крови матери. Чтобы сделать этот тест, забирают материнскую кровь, потому что в ней всегда присутствует фетальная фракция, то есть ДНК плода. И выделение фетальной ДНК позволяет нам с точностью до 98% оценить наличие мутаций.
Если нужно еще точнее, тогда обращаемся к пренатальной диагностике — берем либо амниотическую жидкость, либо кусочек плаценты, либо пуповинную кровь. И тогда уже на 99,9% мы можем либо сказать, что риск хромосомной патологии отсутствует, либо подтвердить его. Все это выполняется до 12 недель.
— Недостаток или переизбыток каких микроэлементов может привести к патологиям?
— Нужно признать, что у нас страна в дефиците всех микроэлементов, поэтому я перечислю лишь те, которые действительно самые важные. Первое — это витамин D, он обладает гормоноподобными свойствами и задействован во многих реакциях организма, поэтому его дефицит ни в коем случае нельзя игнорировать.
Второе — фолиевая кислота, за три месяца до зачатия и в течение первого триместра необходимо принимать не менее 400 микрограммов. Это профилактика дефекта нервной трубки плода, то есть заращение его спинномозгового канала.
Третье — йод, дотация не менее 200 микрограммов.
— Меня удивило одно ваше замечание о том, что недостаток фолиевой кислоты у мамы повышает риск развития аутизма у ребенка. Как это взаимосвязано?
— И недостаток, и избыток тоже. Некоторые препараты содержат большие дозы фолиевой кислоты и назначаются пациенткам, у которых очень высокий уровень гомоцистеина — это токсичный белок, который повреждает сосуды. Избыточный прием фолиевой кислоты может тормозить развитие нервных волокон у плода. Это подтверждено в эксперименте, когда самкам мышей давали достаточно высокие дозы и у их потомства действительно нарушались поведенческие реакции, проявлялись аутистические спектры.
В принципе то, что касается организма женщины и развития плода, относится к эпигенетическому программированию — это новый термин, мы его называем еще фетальным программированием.
Для плода организм матери — это как планета для нас, а неблагополучие планеты сказывается на всех жителях.
У нас неблагополучие постоянное. Мы едим те продукты, которые есть не надо, пьем ту воду, которую пить не надо, мы дышим тем воздухом, которым нам не надо дышать. Все это неизбежно перестраивает наш геном и открывает те гены, которые должны быть спящими. Соответственно, они становятся активными и запускают механизмы развития рака, ожирения, сахарного диабета и так далее.
— Я правильно понимаю, что гамбургер меняет мой геном?
— Да. Вы толстеете не только потому, что едите фаст-фуд, а в том числе и потому, что сочетания трансгенных жиров повреждают вашу ДНК. Но не только это влияет, а все неблагоприятные факторы в комплексе.
Например, в Китае очень много исследований о том, что загрязненный воздух, которым дышат в этой стране, опосредованно повреждает инсулиновые рецепторы, приводя к более высокой частоте как ожирения в популяции, так и гестационного диабета у беременных.
— Как вы сообщаете маме о том, что у нее будет трудная беременность? Ваши пациентки говорят, что вы не надеваете им розовые очки.
— Конечно, всегда подстраиваюсь под эмоциональный тип женщин. Нельзя пугать и говорить, что все плохо, но информация всегда должна быть полной: «Такие-то вопросы вызывают у нас опасения, мы будем делать то-то и то-то». Мне проще, потому что чаще всего об этом женщинам говорят как раз врачи пренатальной диагностики, то есть те, кто делает УЗИ. Слова «что-то у вас не так» могут сказать уже на этом этапе.
— Если у ребенка обнаружили порок, несовместимый с жизнью, какие риски могут быть связаны с вынашиванием? Тутта Ларсен говорила, что психологически для женщины легче родить и похоронить. Что вы думаете?
— Крайне сложный вопрос. В таких ситуациях чаще всего советуют прерывать беременность, но здесь, конечно, последнее слово всегда остается за женщиной.
Например, у одной моей пациентки была двойня. У первого ребенка был грубый порок развития головного мозга, несовместимый с жизнью. Однако в интересах второго плода беременность пролонгировали — она закончилась естественными родами в срок. Маму выписали со вторым ребенком домой в удовлетворительном состоянии.
— Как поддерживаете женщин в такие моменты?
— Конечно, это для всех тяжело. Это трагедия, в том числе и для врачей. Мы всегда успокаиваем, всегда поддерживаем. Наш долг — чтобы женщина родила потом без проблем. И все мои пациентки, которые потеряли детей, через пару лет приходили к новой беременности, я помогал ее вести, в конечном итоге они рожали здорового ребенка.
— Как вы в себя приходите после такого?
— Сложно, конечно. Но здесь нельзя эмоционально расплываться, потому что тогда надо уходить из профессии. Но это всегда больно. Не дай Бог это пережить кому-то. Но, с другой стороны, я понимаю, что в моей работе это неизбежно. Надо двигаться дальше, надо жить.
«Самое сложное для акушера-гинеколога — непредсказуемость»
— Приходит к вам на прием женщина и заявляет: «Беременность — это не болезнь. Зачем мне какие-то тесты сдавать? Все же нормально». Что ей скажете? Ведь и правда бывают лишние обследования… или нет?
— Откуда она знает, что у нее все нормально, если она не обследовалась? Кстати, у меня, наоборот, пациентки чаще на здоровье и дополнительных обследованиях зациклены. Спрашивают: «А вот у меня уровень ферритина низкий…» (ферритин — основная форма внутриклеточного депонирования железа в организме. — Примеч. ред.). Конечно, мы понимаем — пациентки хотят убедиться, что все в порядке. Однако обследования нужно назначать только те, которые дадут нам какое-то дополнение к клинической картине, к диагнозу.
С другой стороны, многим женщинам вообще не до этого. Не потому, что они в целом отрицают необходимость дополнительных обследований, а потому, что им сложнее: не доехать, денег нет, трое детей дома, а этот четвертый. Например, положи такую беременную в федеральный центр и скажи: «Вот, давай мы тебя обследуем бесплатно», — и она вряд ли откажется.
А те, кто все отрицает, встречаются редко. У меня тоже были такие пациентки. Естественно, я на понятном языке пытаюсь объяснить, почему нужно обследоваться. Но если женщина упрямится, просто говорю, что мы не сработаемся. Есть другие врачи, пожалуйста.
— Но бывает же, что женщина никаких анализов не делала — и ничего, нормально родила. И еще к «девочкам» сходила посоветоваться в надежде, что у них то же самое было.
— Ко мне однажды женщина с Филиппин приехала с одним анализом мочи на сроке 36 недель. На ней женился русский парень, они там жили, нигде не наблюдались, ни одного УЗИ не было. В России они искали доктора, с которым можно говорить по-английски, поэтому обратились ко мне. Но она молодая была — 22 года, мы ничего плохого не ожидали. Нормально родила.
А «девочки сказали» — это вообще самый важный аргумент.
Можно защитить докторскую диссертацию, но «девочки сказали» — это уровень доказательности выше, чем метаанализ.
Бывает такое, не скрою (улыбается). Но в целом можно сказать, что мои пациенты очень грамотные. Иногда это уместно.
— Что для вас в профессии самое сложное?
— Непредсказуемость ситуации. В отличие от оперативной гинекологии, у нас ситуация может меняться каждую минуту. Там, допустим, женщины лежат с миомой, их спокойно оперируют. А у нас? Только что все было хорошо — и резко упало сердцебиение плода. Сделали КТГ, побежали в операционную. Все в норме — и вдруг кровотечение, отслойка плаценты, кесарево сечение.
Принимать решения нужно очень быстро, и это адреналин, который нас подпитывает. От тебя зачастую ничего не зависит. Ты можешь быть виртуозом в профессии, и женщина может быть ничем не отягощена, но раз — и случается антенатальная гибель плода (до начала родовой деятельности. — Примеч. ред.). Это самое сложное, особенно для такого рационального человека, как я. Мне всегда нужно проанализировать ситуацию, расписать план действий, рисков.
— Вы его только для себя расписываете или с женщинами делитесь?
— Нет, не только для себя, делюсь, конечно. Хотя даже с планом над тобой висит неопределенность. Но ты понимаешь, что помогаешь двоим, и в этом уникальность профессии. Никто не испытывает таких эмоций, как акушер-гинеколог. Эта возможность подарить жизнь и видеть счастье на лицах людей, которые получили ребенка, приносит ни с чем не сравнимые чувства.
Роман Капустин — ученый секретарь НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта (Санкт-Петербург), вице-президент Всемирной ассоциации молодых акушеров-гинекологов (WATOG).
Фото: Станислав Марченко