Хирург-онколог Михаил Давыдов: Мы могли бы играючи решать все проблемы онкологии
Михаил Давыдов – лауреат Государственной премии РФ в области науки и техники, академик РАН, профессор, заведующий кафедрой онкологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, член Европейского и Американского общества хирургов, Международного общества хирургов.
Когда закончил операцию – разогнуться трудно
– Сколько длилась самая долгая операция, которую вы проводили?
– Пятнадцать часов. Я был старшим научным сотрудником в Онкоцентре, вместе с моим учителем Анатолием Ивановичем Пироговым мы оперировали молодого человека с врожденной опухолью пищевода. Пятнадцать часов мы не могли выбраться из него. На каком-то этапе я попросил зажим Микулича, и моя рука осталась без зажима. Поворачиваю голову – а сестра спит стоя, как конь. Смотрю, а на улице ночь. Начали мы в девять утра.
– А что такое стоять в течение 8-10-12 часов?
– Когда стоишь, не чувствуешь. Но когда ты закончил операцию, разогнуться трудно. В молодые годы это было проще. Сейчас, конечно, потяжелее. К счастью, я довольно быстро оперирую: то, что делается шесть часов, я делаю за полтора-два.
– Физическую форму как-то поддерживаете?
– Конечно, поддерживаю. Именно хирургией.
– А бывает, что что-то идет не так, как должно?
– Бывает, что операция идет не так, как ты хотел бы, чтобы она шла. В силу ряда обстоятельств: технических условий, плохих условий оперирования, сложных анатомических взаимоотношений.
В хирургии бывает все. Еще в Онкоцентре мы оперировали начальника милиции Сахалина – молодой генерал, громадная опухоль грудины была, которая давила на передние отделы сердца. Сердце уехало у него под мышку. Я довольно быстро убрал эту опухоль вместе с фрагментом грудины, освободил сердце. И как только освободили, сердце остановилось тут же – синдром декомпрессии.
Я час это сердце массировал – никакого ответа на терапию. Так и погиб больной, хотя опухоль была удалена очень быстро, несколько минут руками. Вот такой феномен декомпрессии. Он часто наблюдается в хирургии грудной клетки. Непредсказуемая вещь, но прогнозируемая, надо к этому быть готовыми.
– «Непредсказуемая, но прогнозируемая» – очень интересная формулировка. А что, на ваш взгляд, отличает хорошего хирурга от посредственного и от плохого?
– Я всегда говорю: хирург – это оперирующий терапевт. Он должен быть очень грамотным человеком, который помимо знания терапии еще владеет оперативным мастерством и способен убрать пораженный орган, не повредив непораженную часть органа. Как правило, это человек, хорошо знающий многие отрасли рядом с хирургией – это и терапия, и неврология, в животе нужно знать акушерство и гинекологию, урологию и т.д.
В принципе, хирург-онколог – это общий хирург с большим диапазоном знаний и умений. Я всегда говорю, что общий хирург – это недоучившийся онколог.
Он занимается грыжами, аппендицитами, язвами и прочим подобным, но он не видел большой хирургии. Самая большая хирургия – это онкохирургия, где уносится 7-8 органов, большое количество окружающей органы клетчатки, нервные сплетения, сосуды. Я сейчас оперирую в этой клинике и вижу, что молодежь никогда таких операций не видела, для них это просто что-то невероятно новое – объемы другие, технология другая. Это тоже для них школа, безусловно.
– Когда вы впервые в России или впервые в мире проводили какую-то операцию, вы в этот момент понимали, что делаете то, что до вас сотни других хирургов не смогли сделать?
– Знаете, это не какая-то большая наука на самом деле, это просто конкретное решение сложной клинической задачи. В годы моей профессиональной молодости, когда я был аспирантом и даже доктором наук, профессором, эти операции не выполнялись вообще. Больные гибли.
Но онкохирургия не стоит на месте, развивается, накапливается опыт и приходит понимание, что поскольку нет терапевтической альтернативы для этих пациентов, то попытка удаления всех проявлений болезни оперативно дает шансы на выздоровление.
При опухолевом тромбозе нижней полой вены, когда опухоль растет по току крови, заполняет собой полую вену, блокирует печеночные вены, проникает в камеры сердца, больной погибает не от опухоли, а от декомпенсации гемодинамики – сердце не может сокращаться. Для решения этой проблемы была разработана операция через живот без остановки кровообращения.
Делать такие операции в Онкоцентре я впервые начал вместе с заведующим отделением урологии профессором Матвеевым – он и сейчас там благополучно работает, один из лучших специалистов в нашей стране. Это по-настоящему прорывная технология, и самый крупный в мире опыт на сегодня накоплен у нас. Отдаленные результаты не уступают результатам радикальных операций при раке почки. Это хорошая технология, которая сегодня в Онкоцентре поставлена на поток.
Трансплантация трахеи не принесла больших успехов, потому что не удалось создать протез, который бы удовлетворял нас полностью по функциональным и биологическим качествам. Биологический протез трахеи, который мы создали и вшили вместе с двумя бронхами молодой женщине, через четыре месяца рассосался.
По-видимому, мы допустили терапевтическую ошибку: надо было проводить супрессивную терапию, чтобы не дать ему возможности рассосаться. Мы рассчитывали, что протез был деиммунизирован, а оказалось, что это не так, и организм начал лизировать его. Протез стал мягким, перестал держать каркас, воздух стал плохо проходить. Поставили стент, но все равно в итоге женщина через пять месяцев погибла. Эта проблема не решена до сих пор никем.
Мы могли бы играючи решать все проблемы онкологии
– Скажите, пожалуйста, правильно ли это, так ли должно быть, что у нас несколько крупных центров – Москва, Петербург, а в регионах один онкокабинет, один онкодиспансер? Что делать с этой ситуацией?
– Законодательная конструкция нашего государства такова, что сегодня за уровень здравоохранения отвечают регионы. Губернатор определяет кадровую политику, финансирование той или иной отрасли, поэтому мы получили в результате разновеликие показатели эффективности здравоохранения в разных регионах. В одних оно более успешно, в других – менее, в-третьих – вообще никакое.
Если бы боеспособность воинских частей Министерства обороны была повешена на регионы, мне трудно представить, какая бы была у нас армия. Не надо прятать голову в песок, надо говорить правду – Министерство здравоохранения должно было быть построено по той же конструкции, что Министерство обороны, и находиться в прямом подчинении президенту.
Министерство здравоохранения должно отвечать за всю специализированную помощь в стране. Последняя точка приложения – республиканские, областные, краевые больницы. Все, что ниже этого уровня, то есть первичная медицинская помощь с последующей эвакуацией до уровня специализированной помощи – это ответственность муниципальная, губернаторская. Тогда понятно, кто чем занимается и за что отвечает.
Кроме того, с моей точки зрения, у нас абсолютно порочная модель финансирования здравоохранения. Страховая медицина загнала ее в тупик, она не покрывает тарифы, нет бюджета учреждения. У них только ВМП высокотехнологичное и ОМС. Что-то планировать сложно, потому что тарифами оплачиваются и налоги, и зарплата врачам, и лекарства.
Никто не может внятно объяснить, почему отказались от ясной, понятной сметной модели. Один из аргументов – что не хватало денег. Пусть будет меньше денег, но мы будем знать, на что они даны, как мы должны планировать свою работу, имея определенный объем денег для решения тех или иных задач, что было всегда при советской модели здравоохранения. Она тоже была не богатая, но она была ясная и понятная.
– Сейчас, насколько я понимаю, в регионах просто беда. Врач, оторванный от науки, толком ничего не может сделать.
– Успех или неудача того или иного учреждения или его руководителя, с моей точки зрения, связан с объемом финансирования этого учреждения. Если есть профессиональный коллектив и толковый руководитель, никаких проблем не существует.
Сегодня мы могли бы решать все проблемы онкологии играючи, усилив наши мероприятия по ранней диагностике. Нужно сегодня бросить все силы на раннюю диагностику этого заболевания. Вместо этого мы в России имеем полмиллиона заболевших и триста тысяч погибших ежегодно.
Из них около ста тысяч погибает в течение первого года с момента выявления заболевания, то есть у них уже запущенная 4-я стадия. Вот такие результаты мы носим уже много лет, и никакие движения в этом плане не делаются.
Службы, которая бы мониторила эту ситуацию, нет. Есть онкологические учреждения, которые по возможности решают те или иные проблемы. В советское время в Минздраве был Департамент онкологической помощи, который мониторил ситуацию, курировал, проводил профилактику. Сейчас этого нет.
– Кстати, хотела спросить: онкологических заболеваний сейчас стало больше или просто больше людей стало до них доживать?
– Действительно, это болезнь пожилого возраста. Есть такое выражение – не каждый доживает до своего рака. Один, к сожалению, доживает в 30 лет, а другой – в 90. Но все-таки основная масса заболевших – это лица где-то от 60 до 75 лет.
– А вы сами проходите обследование?
– Нет, никогда не проходил. Я фаталист.
– То есть призываете к тому, чтобы все регулярно проходили обследование, а сами…
– Многих это волнует, меня – нет. Мне 70 лет, что мне бояться-то? Уже пожил, хватит.
Не менее эффективно, чем на Западе
– Наша онкология догоняет западную, вровень идет или в чем-то перегоняет? Как вы оцениваете ситуацию?
– Это очень сложный вопрос, потому что, с одной стороны, мы по определению не можем быть передовыми: у нас современной фармацевтической промышленности нет, медицинской промышленности нет, приборостроения нет. Вся линейка аппаратов лучевой терапии импортная.
Технологический уровень определен нашим технологическим отставанием. Мы владеем этими технологиями, но мы не можем быть передовыми при этом. То же самое с лекарственным обеспечением – все новые препараты у нас до сих пор импортного производства. Мы пытаемся сейчас что-то копировать, но много контрафактной продукции.
Где мы лидируем – это в онкохирургии, и то лидирует в основном Онкоцентр. Я двадцать лет развивал ее, учил других. Клиническая школа Онкоцентра самая передовая, безусловно, никто не может с ней сравниться.
– Это миф, что онкологическое заболевание можно хорошо вылечить только на Западе?
– Миф, конечно. Сегодня в России практически все виды рака могут вылечить не менее эффективно, чем на Западе. Вопрос в своевременном начале и правильном лечении с помощью тех препаратов и технологий, которые есть на сегодняшний день.
К сожалению, мы имеем довольно большое количество запущенных случаев. По статистике, выздоровление от рака молочной железы в США почти 100% благодаря своевременной диагностике и правильному лечению эффективными передовыми препаратами. В России 65-70% – на треть меньше. И то лукавят, по-моему.
– Насколько я понимаю, в области детской онкологии на Западе уже решаются очень многие вопросы, которые для нас пока сложны?
– Нет, вопросы детской онкологии и здесь хорошо решаются. В частности, Институт детской онкологии Онкоцентра – один из передовых институтов, где очень хорошо поставлена хирургия, я там много раз сам оперировал сложнейших детишек. Там решаются такие хирургические проблемы, которые не решаются больше нигде.
Вообще детская онкология – это не есть большая проблема. Это может странно звучать, но детские опухоли хорошо лечатся, примерно 80% детей полностью выздоравливают, в отличие от взрослых.
При правильно поставленном лечении с ними должно быть все в порядке. Я удивляюсь, когда по телевизору слышу: «Помогите Маше, ей нужно 4 миллиона». Бред полный. Пожалуйста, обратитесь в рамках поддержки фондов, и ребенку те же самые виды лечения окажут, что и за рубежом, только бесплатно.
– Как вы оцениваете ситуацию с квотами, что у нас вообще происходит?
– Как только эта система появилась, я сказал, что это просто возврат крепостного права. Квоты – это некий финансовый сертификат на оплату вашего лечения, причем не полностью покрывающий потребность. Мало кто понимает вообще, как эти квоты используются.
Я считаю, что на лечение надо тратить столько, сколько нужно тратить. Вот я был недавно в Израиле в центре им. Ицхака Рабина, и спрашиваю директора: «Кто оплачивает лечение пациентов?» – «Правительство». Там дается столько денег, сколько нужно на лечение человеку. Тем более онкологический больной лечится не один раз, он может в течение всей жизни лечиться.
Квоты – это порочная модель финансирования, я об этом говорил уже много раз. Я считаю, что самое ясное, понятное и планируемое – сметное финансирование. Когда мы знаем количество коек, мощность коек, задачи койки, количество персонала, то понятно, сколько нужно денег.
Кроме того, квоты – это дополнительный вариант препятствия своевременному оказанию медицинской помощи. Человек должен получить квоту, значит, он должен ее выбивать, ему могут и не дать этой квоты, и тогда он может лечиться по своей страховке. Внесена некая путаница, которая приводит многие учреждения к финансовым нарушениям – иногда просто в силу разных систем учета и сбоев техники.
Проблема здравоохранения сегодня заключается в нехватке денег и порочной модели финансирования.
– Вы застали время, когда все, кто мог уехать, уехали в более хорошие условия, на большие зарплаты за рубеж. Огромный отток был именно биологов, микробиологов. Вы сами не хотели уехать?
– Главный поток уезжающих был из фундаментальной медицины, экспериментаторы в основном уезжали из Института канцерогенеза. Там очень талантливая молодежь была – выпускники биофака МГУ, которые зарабатывали копейки. Их отслеживали по их работам, делали им приглашения, давали лабораторию, давали гранты, и они ехали туда не за колбасой, а для того, чтобы реализовать себя. Многие там до сих пор работают. В клинической медицине значительно меньше людей уезжало.
Мой ученик Алишер Акабаров, талантливый парень, тоже уехал с родителями в США. Сейчас он главный хирург крупного госпиталя, успешный человек, который реализовал себя, потому что приехал туда из великолепной школы.
Мне предлагали уехать много раз, но я всегда отказывал. У меня даже был конфликт на эту тему. Когда мне один знаменитый профессор, я не буду называть его фамилию, сказал: «Михаил, почему ты не переезжаешь работать в Америку? Тебя заберут с руками и ногами», – я ответил: «Ты знаешь, я никогда не буду работать ни в Америке, ни в Европе. Я буду работать только на территории того государства, где родился и где состоялся как профессионал».
Сейчас приглашают на работу многие республики бывшего Советского Союза. Недавно из Узбекистана получил приглашение поехать туда работать.
Не хочу оказывать услуги, хочу помогать человеку
– Вы всю жизнь работаете на грани между жизнью и смертью. Как вообще вы понимаете, что такое жизнь и что такое смерть?
– Не могу сказать, что я на грани жизни и смерти. Я каждый раз общаюсь с пациентом перед операцией и отдаю себе отчет, что я разговариваю с живым человеком, и он должен после операции остаться живым, я несу за него ответственность. Хирург не должен ошибаться, он не имеет на это права. У меня были ошибки, как и у всякого специалиста такого направления, но, к счастью, очень редко.
Жизнь – это самый главный, важный ресурс человека, за нее нужно бороться любыми способами. Я как профессионал этим всю жизнь занимаюсь – борюсь за жизнь человека даже в безвыходной ситуации.
Я мог бы привести много примеров, но не хочу называть имена ныне здравствующих людей, которые занимают большие позиции и в политике, и в шоу-бизнесе – за их жизнь бились в тех ситуациях, когда биться уже было невозможно. Сегодня они живы и здоровы, а для врача это означает большое удовлетворение от результатов своего труда.
Сейчас, к сожалению, врач не «спасает человека», а «оказывает услуги». Если бы я выбирал профессию сегодня, то я не пошел бы в медицину, потому что я не хочу оказывать услуги, я хочу помогать человеку.
Пропала романтика, которая позволяла при минимальной зарплате 25 раз в месяц дежурить по ночам, бороться за жизнь человека. Сейчас все очень прагматично. Мне в молодости было неинтересно, в чем я буду ходить, на чем я буду ездить – мне была интересна сама профессия и весь процесс оказания помощи.
Сегодня молодежь немножко другая, она настроена более прагматично: хочет хорошо жить, ездить на хороших машинах, хорошо одеваться, а для этого нужны соответствующие деньги.
– Если у сотрудника государственной клиники очень дорогая машина, о чем это говорит? Настороженно к этому надо относиться?
– Ни о чем это не говорит. Дорогая машина – значит, заслуженный и высокооплачиваемый человек, который, наверное, работает, помимо государственного, еще в каком-то другом учреждении. Он консультирует в свободное время, зарабатывает деньги, он создает своей семье условия для нормальной жизни. А с какой стати он должен нищенствовать, если он сутками находится на работе?
– Михаил Иванович, скажите, не обесценивает ли смерть жизнь человека, если мы все – люди конечные? В чем смысл жизни, если она все равно заканчивается?
– Смысл жизни в том, чтобы максимально ее продлить. Мне задавали вопрос, как я отношусь к эвтаназии, когда человек просит сократить ему жизнь. Я сказал: «Это не медицинская проблема. Медицинская проблема – продлить жизнь человеку, а не сократить ее. Это социальная проблема, там другие институты должны работать».
Нужно обеспечить человеку такое качество жизни, чтобы он хотел жить. Вот недавно показывали американца, который всю жизнь прожил с тяжелым неврологическим синдромом, но при этом он жил. Ему были созданы условия, при которых он вел тот образ жизни, который его вполне устраивал. Качество жизни – вот что важно.
– Как вы думаете, есть ли что-то после смерти?
– Нет. Я человек неверующий, не верю в эту сказочку. Я всю жизнь занимался наукой и всю жизнь своими руками переделывал то, что создал Господь Бог. После жизни ничего нет, кроме тлена, поэтому мы боимся смерти. Мы плачем, когда теряем родственников, мы понимаем, что никогда больше не увидим их.
– То есть вам кажется, что человек сводится к объему каких-то психофизических реакций? Наступает смерть – и заканчивается вообще все?
– Заканчивается абсолютно все. За долгую историю человечества этой встречи никто пока не зарегистрировал. Человек превращается в молекулы.
– Зачем тогда жить, если потом ты станешь лишь молекулами?
– Жизнь нужна для того, чтобы выполнить определенный объем работы и создать себе подобных. Вы должны обеспечить им условия, при которых они будут жить лучше, чем вы.
– Чтобы они потом тоже превратились в молекулы?
– В итоге да. Это закон жизни: все то, что делают, должно умереть. Иначе было бы перенаселение чудовищное. Все продумано. В геноме человека в хромосомах есть такие концевые отрезки, называются теломеры, и вот с возрастом они сокращаются. Как только они сократились окончательно, вы прекратили свое существование. Идет определенный износ.
Человек запрограммирован жить примерно двести лет, это мощность генома.
Но все факторы, которые на него влияют – социальные, экологические, технологические, – сокращают возможность реализации генома до ста лет. Одни покидают этот мир из-за болезней в 30-40 лет, другие доживают до логического завершения всех биологических процессов, но конец у всех одинаковый.
– Вы сказали, что всю жизнь на операциях исправляли созданное Богом. В операционной Бог присутствует?
– Да, во мне самом, конечно. Это проявляется в уверенности в себе и возможности сделать то, что ты запланировал, чтобы спасти человека. Я много оперировал священнослужителей. Я говорю: «Что ты ко мне пришел, молись Богу, пусть Он тебя спасает». – «Он это не может».
– Святитель Лука (Войно-Ясенецкий) был епископом и при этом одним из самых передовых наших хирургов в области гнойной хирургии.
– Да. Как-то он был на приеме у Сталина. Сталин был человеком с чувством юмора. Говорит: «Вы много раз вскрывали человеку грудную клетку, а видели ли вы там душу?» Он отвечает: «Иосиф Виссарионович, я много раз вскрывал человеку череп, но не видел там мыслей».
На самом деле все очень просто и ясно. Нужно уровень профессионализма поднять на такую высоту, когда качество жизни человека после любого оперативного вмешательства не будет ущербным. Сегодня в онкохирургии главная задача – это не только создать условия для выздоровления, но и кардинально изменить качество жизни.
Если у человека рак пищевода, можно сделать операцию, после которой он останется калекой, то есть вывести ему стому на шею и гастростому, убрать пищевод. А можно создать новый орган, включить его, и вы, сидя с этим человеком за одним столом, даже не поймете, что у него искусственный пищевод: он будет есть котлеты и пить водку. Вот что такое качество жизни, вот что такое высокие технологии, которые относительно недавно стали внедряться.
Задача врача – биться за жизнь, а не думать о репутации
– Вы следили за делом Елены Мисюриной? Что о нем думаете?
– Не следил, но, по-моему, это большое безобразие. За врачебные ошибки нельзя наказывать. Все ошибаются – и врачи, и не врачи. Тем более речь идет о больном, у которого был, если я правильно помню, лейкоз, у которого патология свертываемости крови. После любой пункции он может дать любое кровотечение.
Это даже не врачебная ошибка, это осложнение самой болезни. Раздули это немыслимым способом. Возможно, там какие-то другие причины есть, я просто не следил за этим делом. Но знаю, что реакция профессионального сообщества однозначная: нельзя врача наказывать за ошибку, потому что в следующий раз он не будет делать то, что должен делать.
– Где проходит грань между врачебной ошибкой и халатностью? Например, ушли чай пить, оставили роженицу, у ребенка тяжелейшие травмы…
– Это разные вещи. Ушли пить чай и оставили роженицу, ребенок выпал на пол и убился в итоге – это, конечно, безобразие, за это нужно наказывать, это халатность. А если хирург в сложнейшей операции пытался помочь больному, а получилось смертельное осложнение на столе в силу технических условий, его нельзя наказывать, потому что в следующий раз он не будет пытаться, он просто зашьет больного – и все, и будет прав. Это тупик.
Сейчас много пациентских сообществ образовалось, там юристы раздувают эту тему, там борьба за права пациента. Это бред, это контора на самом деле вреднющая, она приносит не те плоды, которых ожидают. Если начинать жестко критиковать врачей и преследовать их уголовно за их врачебные ошибки, они просто будут делать по минимуму, не подставляясь и не рискуя своей репутацией.
Задача врача – биться за жизнь больного, а не думать о своей репутации. Он не должен во время операции думать: что мне будет, если у меня будет осложнение? Он должен думать о том, что он должен сделать все, чтобы этот больной остался жив. Если у меня это не получилось и больной погиб во время операции, это трагедия, но это вовсе не преступление.
У меня такие ситуации были три-четыре раза за всю мою карьеру, когда я шел на рискованнейшие вещи, и больной погиб во время операции. У одного больного случился разрыв дуги аорты при аневризме, он на столе мгновенно погиб. Я мог и не пытаться. Я увидел трудность: опухоль прилежит к стенке сосуда, – я бы закрыл, ушел, и никто ничего не сказал бы. Давыдов зашил – значит, ничего нельзя было сделать. Но я-то сам понимаю, что я мог этому больному помочь!
– Получается, что мы полностью исключаем ситуацию, при которой врач может действительно быть неправ – как водитель поехал на красный свет, и у него люди погибли?
– Врач может быть неправ в силу своей некомпетентности, если он просто необразованный человек и занимается не своим делом. Но за это несет ответственность руководитель, который, зная его уровень, допустил его до этих условий работы.
Аккредитация сейчас выпускнику для чего? Чтобы посадить его в поликлинику. А что он может? Он ничего не может, его надо учить еще. Система контроля профессионализма у нас очень сильно деформирована. Выполняется социальный заказ, чиновники бодро и весело рапортуют о небывалых достижениях, но качество медицинского образования и медицинской помощи от этого не улучшается.
– Тут двойная проблема: с одной стороны, из-за информационных скандалов страдают очень хорошие врачи, а с другой – в медицине есть люди с купленными дипломами.
– Как правило, они работают в косметологии, в какой-нибудь маленькой стоматологии. В серьезных разделах хирургии с купленным дипломом нечего делать. Люди годами учатся, стажируются, имеют хорошую школу, хорошие научные и практические корни, поэтому этим людям можно доверять всегда.
Конечно, они тоже могут ошибаться, как всякий человек, но врачебные ошибки нужно относить скорее к числу трагедий, а не совершенного по злому умыслу или халатности. Редко бывает, что профессионал проявляет халатность. Как правило, высокий профессионал бывает хорошим человеком, который никогда не бросит нуждающегося без помощи.
Сегодня мы бились минут сорок, пытались размотать опухолевый узел, который был вмонтирован в бифуркацию трахеи на большой глубине у молодого парня. Была угроза разрыва противоположного бронха, трахеи – тяжелейшего осложнения, несущего риск для жизни. Тем не менее, мы понимали, что если не удалить эту опухоль, прогноз у парня нулевой, а ему всего тридцать лет.
Я рисковал своей репутацией, чтобы спасти ему жизнь. А ведь мог занять другую позицию: опасно, пусть живет с этим, сколько проживет – столько проживет. Но это же непрофессиональный подход!
Я убежден, что врач, особенно в оперативных разделах, должен делать все, что может сделать. А если не может сделать, то надо позвать того, кто может.
В свое время в Онкоцентре я завел порядок: если молодой хирург открыл живот и зашил его, не позвав более опытного специалиста, это его последняя операция. Вызови шефа, пусть посмотрит, оцените коллегиально. Молодой специалист не может быть последней инстанцией.
Упал в яму, зашел грязный и встретил доцента кафедры онкологии
– Как вы приняли решение пойти в медицину?
– Это произошло совершенно случайно, у меня в роду нет ни одного медика. Я поступил в институт после армии. На меня произвела впечатление знаменитая трилогия Германа – «Дело, которому ты служишь», «Дорогой мой человек», «Я отвечаю за все», – где Володя Устименко прошел суровый путь от восторженного юноши до хирурга-фронтовика, который налаживал медицинскую помощь во временном центре. И я, не понимая ничего в хирургии, почему-то решил стать хирургом.
Первый Московский медицинский институт я закончил в 1975 году. Уже в институте много занимался, дежурил по хирургии в 23-й и 67-й больнице. Потом попал в ординатуру Института экспериментальной и клинической онкологии, где и начался мой путь хирурга-онколога.
Попал туда я тоже случайно. Я хотел заниматься сосудистой хирургией, но у меня возник конфликт с иностранцем, и речь шла о том, что я вообще никуда не попаду. Проректор Первого медицинского института профессор Сыченников вызвал меня и сказал: «Знаешь что, парень, ты один из лучших студентов факультета, поэтому я тебе напишу направление на Каширку. Там проходят ординатуру по онкологии». Я говорю: «Я не хочу быть онкологом, я хочу быть хирургом!» Он отвечает: «Дурак, ты не понимаешь, это самая крупная хирургия».
Я приехал на Каширку – это еще старое здание было, строительство нового только начиналось, грязи было по колено, канавы какие-то. Упал по дороге в яму, грязный зашел в фойе и встретил доцента кафедры онкологии, которая у нас вела курс – Надежду Германовну Блохину, жену Николая Николаевича Блохина. Она говорит: «Миша, что ты здесь делаешь?» Я с такой надеждой сказал: «Да знаете, меня направили в онкологию. Может, меня еще не возьмут?» «Нам такие нужны», – забирает у меня эту бумагу-направление, дает мужу, тот написал фломастером «зачислить». Так я стал онкологом.
Я попал в торакальное отделение, или отделение грудной хирургии, которым руководил очень известный профессор того времени – Борис Евгеньевич Петерсон. Он потом погиб на охоте, уже будучи директором института им. П. А. Герцена. В этом отделении закончил ординатуру, впервые увидел большую хирургию. Она оказалась совсем не такой, как я себе представлял.
Когда Бориса Евгеньевича Петерсона направили директором института им. П. А. Герцена, оттуда на заведование нашим отделением пришел Анатолий Иванович Пирогов – блестящий, совершенно уникальный торакальный хирург. Я думал, что я что-то понимаю в хирургии, что-то самостоятельно пытался изображать, но когда я в первый раз увидел, как оперирует Пирогов, сказал себе: Миша, начинай все сначала, ты ничего не умеешь, ничего не понимаешь.
У него была виртуозная, элегантная техника оперирования острым путем. До этого я не представлял, что остроконечными ножницами можно делать такое в корне легкого, где тонкостенные крупные сосуды. Этой технике я у него учился, и поскольку я двурукий, переученный левша, то у меня это получалось значительно лучше, чем у других.
– Не жалели никогда, что ушли из бокса?
– Я ушел идейно. Мне был 21 год, я начал учиться в институте и понял, что у меня не руки, а кувалды. Начал дежурить в больнице – нитку не чувствую в руках. Это было трудное решение. Меня никто не понял, потому что я был членом сборной, выступал в весе до 75 килограммов. Когда я бросил бокс, стал весить сразу 85 килограммов, не мог ни в одни брюки, ни в один пиджак залезть. Потом взял себя в руки, где-то до 80 догнал и так держал. Правда, в последнее время набрал, но сейчас это уже простительно.
– А руки потом изменились?
– Конечно. Я переученный левша, к тому же занимался музыкой, поэтому у меня руки довольно чувствительные.
– Много времени ушло на переход от бокса к хирургии?
– Несколько месяцев. Просто ушла перетренированность, ушла мышечная масса – и все.
Впереди должен быть тот, кто впереди
По окончании аспирантуры я защитил кандидатскую диссертацию, и меня оставили в качестве младшего научного сотрудника в этом отделении. Вскоре после этого меня незапланированно послали в качестве консультанта от Всемирной организации здравоохранения в Северную Корею. Должен был ехать совершенно другой человек, но у него не получилась. Блохин решил, что надо послать действующего хирурга.
Там было много консультантов из разных стран: и немцы, и французы, и итальянцы, и голландцы, и японцы… Профессура оперировала, а я всего лишь младший научный сотрудник из СССР. Думаю: как я там буду оперировать, кому я что покажу?! Но получилось так, что буквально из аэропорта меня завезли в госпиталь. Мы ехали мимо, и мне сотрудник корейского МИДа говорит: «Сегодня оперирует консультант из Японии, не хотите посмотреть?» Говорю: «Давайте заедем, посмотрим».
Заходим в операционную, японская бригада оперирует желудок. Я смотрю – желудок подвижный, все нормально. И вдруг японец говорит: «Знаете, случай неоперабельный, здесь много узлов». Я вмешиваюсь: «Я считаю, что случай операбельный». Он отвечает: «Тогда помойтесь и покажите, как это делают». Я помылся и соперировал, хотя никогда раньше таких операций не делал.
Когда я его соперировал, увидел в глазах всех консультантов большое признание и уважение, и после они сами не оперировали, а ходили на операции ко мне. Я сам тогда еще не понимал уровня и своей школы, и своего личного.
В Корее я делал сложнейшие операции. Впервые в мире сделал обходное шунтирование при неудаленной опухоли пищевода, причем эту операцию я делал одному из заместителей Ким Ир Сена в городе Хамхунг по его просьбе.
Это была вынужденная операция: ничего невозможно было сделать, кроме как включить здоровую часть пищевода в обход неудалимой опухоли в грудном отделе. Больной после этого смог нормально питаться через рот. Потом, уже в России, я повторил это много раз, и мои ученики повторили, но тогда это была уникальная операция. Ее и сейчас почти никто не делает.
Когда я вернулся в Москву, меня назначили старшим научным сотрудником. В 1980 году я защитил кандидатскую диссертацию, а в 1988-м завершил докторскую работу по хирургии рака пищевода и с подачи Николая Николаевича Блохина стал руководителем торакального отделения Онкологического центра. Анатолий Иванович Пирогов уходил на пенсию по возрасту, Блохин вызвал меня и спрашивает: «Какие твои планы?» Я говорю: «Никаких планов. В клинике три доктора наук, я самый молодой из них, они более опытные люди, чем я». Он говорит: «А я считаю, что впереди должен быть тот, кто впереди».
В 1993 году, опять-таки с подачи Блохина, я стал директором Клинического института. Это замдиректора Центра, который всей клиникой руководит – 1100 коек. В 2001 году, после смерти директора Центра, я встал на его место. Кстати, я его оперировал по поводу генерализованного рака толстой кишки с метастазами в печени, и он еще год прожил после этого.
С 2001 по 2017 год я был директором Центра, развивал все клинические технологии, курировал фундаментальные исследования, стал президентом Ассоциации онкологов России. В 2006 году был избран президентом Академии медицинских наук. В этом я полностью повторил путь своего учителя – Николая Николаевича Блохина.
Я предупреждал, что произойдет с нашим здравоохранением
В 2007 году я оставил этот пост, не стал переизбираться: началась возня, всевозможные конфликтные ситуации с Минздравом. Министром был Зурабов, у нас с ним было довольно много конфликтных вопросов, связанных с идеологией развития здравоохранения, нестыковка позиций.
Минздрав обладает полнотой власти, это структура правительства, он планирует бюджет Академии, поэтому очень трудно было с этих позиций конфликтовать. Все мои обращения к президенту и председателю правительства не были услышаны.
Я всегда говорил, что ставить здравоохранение впереди науки – то же самое, что ставить телегу впереди лошади. Впереди должна быть Академия медицинских наук России, а потом уже Минздрав. В свое время я предлагал все научно-исследовательские институты Минздрава передать в Академию медицинских наук, потому что там некому их курировать. Коллегия президиума Академии медицинских наук – это около тридцати ведущих специалистов, которые поправят любого молодого руководителя, если он едет не туда. В Минздраве такого нет. Это предложение не было услышано.
Я предупреждал, что произойдет с нашим здравоохранением, если все реформы будут продолжаться. Это в итоге и произошло – и с поликлиническим звеном, и со всеми остальными.
Изменилась модель финансирования: ушли от сметного финансирования к страховой медицине. Это полный нонсенс при государственной модели здравоохранения, это немыслимо! При государственной модели здравоохранения не может быть никакой страховой медицины, потому что за все отвечает государство.
Кроме того, страховая медицина деформировалась в первые же минуты, потому что провели закон, по которому государственный фонд, который аккумулировал взятые у населения деньги, заключил договоры с частными страховыми компаниями. Был создан ненужный посредник, и все стало очень неповоротливым, непонятным и мутным.
Пришли люди, не подготовленные для руководства Онкоцентром
– Чаще всего говорят, что в Онкоцентре либо надо платить на каждом шагу много денег, либо очень много ждать, ходить бесконечно из одного кабинета в другой.
– На самом деле это неправда. За все время моей работы директором Центра было достоверно зафиксировано четыре случая взяточничества, все были уволены в тот же день. Это карается сразу.
Что касается разговоров о том, что кто-то сунул какие-то деньги в карман сестричке на этапах диагностики, это проконтролировать невозможно, потому что никто не жалуется. Если сестричка одна воспитывает двух детей, то, конечно, она не откажется, это для нее поддержка. Это даже проблема не ее, а наша: мы не можем обеспечить ей достойный уровень заработной платы.
Если речь про публикации, что незаконные взимания денежных средств с пациентов… Речь шла о чем? Что по условиям страховой медицины человек должен приехать, например, из Хабаровска, имея на руках результаты всех анализов и обследований. Он приехал – нет анализа мочи. Либо он едет опять в Хабаровск и делает бесплатный анализ мочи, либо он в коммерческой структуре города Москвы делает анализ мочи за деньги, либо по договору услуги делает этот анализ на месте. Эти деньги не идут в чей-то карман, человек заплатил за свой анализ, которого не было.
Эту тему раздули, потому что надо было создать обстановку, чтобы я ушел. Было много подобных публикаций. Вспомнили и охотхозяйство, написали, что собственное. Тоже неправда – это коллективное хозяйство, а не мое. Оно называется «Давыдово», потому что я был инициатором. Собрал своих единомышленников, фанатов охоты, и мы организовали это хозяйство. Деревня Безобразово, база «Давыдово». Так и называли в прессе – Безобразово-Давыдово. Это трюки наших пиар-менеджеров, которые исполняли заказ.
– Заказ против вас или против Онкоцентра в целом?
– Против меня однозначно. Все это еще совпало с сессией Академии наук, где ряд молодых ученых, у которых родители были членами Академии, сами были избраны членами-корреспондентами. В их числе был и мой сын. Никто не проанализировал, как и почему они туда попали. Во-первых, селекция была жуткая, всего 1,5% людей прошли. Во-вторых, там тайное голосование, где тысяча людей голосует. Нереально договориться с кем-нибудь.
– Вы совсем сыну не помогали в этой кампании?
– Возможно, помогала моя фамилия, потому что я довольно известный человек. Но он и сам уже известен – доктор наук, один из лучших хирургов страны, занимается научными исследованиями. Ему 33 года. У нас министры и губернаторы тридцатилетние есть.
Президент – занятой человек, он не отслеживает результаты, у него есть советники, которые тенденциозно ему представили эту ситуацию. И спущено было вниз, все начали пинать всех, в том числе ваш покорный слуга попал под раздачу. Другие дрогнули, начали увольнять своих жен. Я сказал, что ничего менять не буду, сын избран, и никуда увольнять его не буду, потому что он пошел за мной, он мне поверил, и было бы предательством по отношению к нему увольнять только потому, что он мой сын. Он абсолютно достойный человек, это моя гордость.
В 2017 году, когда закончился срок моих полномочий директора Центра и мне исполнилось 70 лет, я ушел по закону, который был недавно принят. Правда, почему-то этот закон распространился на одного меня, все остальные работают.
– А где тот возраст, в котором надо уже большому руководителю подводить какие-то итоги, передавать полномочия?
– Это хороший вопрос, потому что ротация кадров – очень важная и нужная вещь. Люди преклонного возраста часто живут по инерции, силой тех наработок и традиций, которые у них есть, да и мотивация у них уже не та. Молодой руководитель хочет показать, что он лучше всех, а мне уже не надо, я уже показывал. Другое дело, что эта ротация должна происходить разумно – надо учитывать гигантский опыт управления уходящего руководителя и его понимание проблем.
На мой взгляд, преемника должен рекомендовать уходящий директор. В Онкоцентре этого не произошло. Там был назначенец, хотя и из моих учеников, которому я бы никогда не доверил этот пост. Заведующего отделением сделали директором Центра, причем мы узнали об этом в день назначения. Со мной никто этого не согласовывал. Директора крупнейшего в мире Центра поменяли как директора пивного ларька!
– Что вы собираетесь делать сейчас в «Медси»?
– Меня пригласили в «Медси» для того, чтобы возглавить и организовать онкологическое направление. Я с самого начала сказал, что это трудная задача, и со стороны «Медси» надо обеспечить соответствующий базовый технологический уровень, а с моей стороны – подготовка кадров, создание и внедрение тех высоких технологий, которые на сегодня существуют, в частности в онкохирургии. Сейчас мы этим занимаемся.
Я оперирую на второй базе в Боткина, в Отрадном делает операции мой заместитель – профессор Полоцкий, крупный онколог и очень грамотный человек. Мне думается, что совместными усилиями с Анатолием Нахимовичем Махсоном мы наладим очень высокую клиническую основу развития онкологического направления «Медси».
– Не скучно?
– Конечно, изменился уровень нагрузок и уровень ответственности. С другой стороны, у тебя больше времени, можешь заниматься своими делами. Но это слабое утешение, по большому счету, потому что привык к другому уровню востребованности, и это влияет на состояние души.
Я сегодня оперировал сложнейший случай. Молодой парень, 29 лет, рак легкого, гигантская опухоль с колоссальными метастазами. Мы из него килограммы метастазов убрали.
Если раньше занимались большой наукой, совершенствованием технологий, создавали новые типы операций, воспитывали молодежь, тренировали, то сейчас занимаемся чисто практической клинической деятельностью. В процессе, конечно, молодежь у нас тоже учится.
– Какие основные проблемы сейчас стоят перед Онкоцентром и как их решать? Что нужно было бы изменить в его работе?
– Во-первых, нужно изменить объем финансирования Онкоцентра. В период, когда я был руководителем Онкоцентра, мы получали средства для реализации примерно трети всех задач, которые перед нами стояли. Я всегда говорил, что успех или неуспех руководителя, если у него профессиональный коллектив, связан исключительно с объемом финансирования.
А сегодня нужно подумать и о современном руководстве Онкоцентра, потому что, с моей точки зрения, пришли люди, абсолютно не подготовленные для руководства Онкоцентром. Главные их советники – чиновники Минздрава, которые мало разбираются в том, что такое онкология, и не понимают задач развития такой научной структуры, как Онкоцентр. Это международный центр, а не институт Минздрава.
– Почему так долго строится НИИ детской онкологии при Онкоцентре? Центр Димы Рогачева построили гораздо быстрее…
– Детский институт должны были запустить в 2018 году. Кстати, я выбил 3 миллиарда для завершения его строительства и переоснащения. Центр Димы Рогачева – это совершенно другая организация. Туда с первой минуты привлекли президента и людей из его аппарата, там другой регламент финансирования и другой регламент исполнения.
А Онкоцентр всегда был в тени, хотя по мощностям они несопоставимы. Онкоцентр – это серьезная организация, первый онкологический институт в стране. Его организовал в свое время академик Лев Абрамович Дурнов.
Молодого человека нужно влюбить в профессию
– Каково вам было привыкать к месту, где сосредоточены тяжелобольные, зачастую отчаявшиеся люди?
– Я не чувствовал атмосферы безысходности, потому что я был молодым человеком, осваивал профессию, хотел быть крупным хирургом, хотел учиться и видел людей, у которых можно учиться. И мне повезло в этом смысле, потому что все мои учителя – это блестящие профессионалы и яркие люди.
Для того чтобы молодой человек освоил профессию, стал ее фанатом, его нужно в нее влюбить. Влюбить можно, артистично демонстрируя ему свое мастерство, чтобы это было красиво, эстетично, и быть самому яркой, интересной личностью, чтобы он влюбился и в тебя самого.
Борис Евгеньевич Петерсон – элегантный человек, большой педагог и крупный хирург. Анатолий Иванович Пирогов – артистичнейшая личность. Николай Николаевич Блохин – энциклопедист, блестящий оратор, выдающийся абдоминальный хирург. Я был влюблен в своих учителей, и, надеюсь, мои ученики влюблены в меня.
Они учили не только профессии, но и как себя вести в той или иной ситуации, как ходить, как вести себя за столом, какие вести дискуссии. Это была настоящая школа жизни. Ты в этой школе растешь и даже не чувствуешь иногда, насколько ты подрос, и только через некоторое время понимаешь, что ты приблизился к уровню своих учителей. Способ воспитания в настолько трудной профессии, как хирургия, может быть только таким.
Если шеф хирургической клиники интеллигентнейший, милый человек, воспитанный, увлекающийся музыкой, но плохой хирург, его не будет уважать даже ординатор. Если он пьяница, бабник, дебошир, матерщинник, но блестящий хирург – его все будут обожать. За профессиональный уровень прощается все остальное.
Но если он интеллигентный человек и блестящий хирург – это идеальное сочетание, только встречается оно редко. Хирурги – публика специфическая, особый вид деятельности отражается на порядке принятия ими решений.
Хирург отвечает за свои действия, за жизнь пациента и за действия своих ассистентов. Это накладывает, безусловно, отпечаток на его поведенческие реакции, на характер. Не всегда это приятные люди.
Я считаю, что мне повезло, что я попал в школу Онкоцентра. Я там учился и будучи ординатором, и будучи генеральным директором. Учился у коллектива в процессе работы. Дискуссии всегда были открытые, честные; все, что мы считали нужным, мы говорили в лицо. Была рабочая обстановка, чувства безысходности не было, люди шли на работу с удовольствием. Это лучшее учреждение страны до сих пор, аналогов нет.
– На первых операциях было страшно?
– Когда я попал первый раз в операционную, вообще в обморок упал, честно говоря. Всегда было страшно, просто страх разный. Поначалу просто цепенеешь. По мере накопления опыта, когда ты понимаешь, что выберешься из любой ситуации, это уже не страх, а мобилизация.
Это не привычка даже, а некая реакция на сложную техническую ситуацию, к которой ты, по сути, привык, и которая становится главным мотиватором выполнения сложных операций, потому что растешь на этом сам. Каждый раз, выполняя подобную операцию, ты понимаешь, что делаешь шаг вперед.
Как-то один из моих учителей сказал: «Миша, если ты пришел на работу и ничего нового не сделал, значит, ты напрасно пришел». Точно сказано. Каждая операция имеет свое лицо, она не повторяется, шаблонов нет. Всегда присутствует творчество.
– Как ориентироваться молодежи, которая приходит в медицину сегодня? Как пробиться начинающему хирургу?
– Судьба молодых зависит от того коллектива, куда они придут. Если уровень профессионализма и этический уровень высокий, молодой человек там будет расти и приживется, то все с ним будет нормально. Если коллектив безнравственный, непостоянный – судьба его будет печальной.
Безнравственный коллектив – это когда старшие плохо относятся к молодежи, никто не хочет учить, только гнобят, кошмарят. Молодежь нужно любить и создать условия, чтобы она влюбилась в человека, у которого пришла учиться.
Чтобы молодой человек был успешен, ему нужно показать профессию так, чтобы он влюбился в нее. Тогда будет нормальная преемственность этой школы. Если этого нет, то ничего не будет.
– А как молодым достичь мастерства?
– Копировать своих учителей, если они высокие профессионалы. С этим должно повезти. Молодой человек не понимает уровень своего учителя. Только проработав с ним двадцать лет, он поймет, никчемный или великий это человек.
Фото и видео: Сергей Щедрин