Что случилось?
Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) больше не может оплачивать медицинскую помощь пациентам, застрахованным в других регионах, сообщил Vademecum. Пока долги территориальных фондов ОМС не погашены, работу по межтерриториальным расчетам нельзя будет продолжить.
МГФОМС оплатил счета медорганизаций за медпомощь, которую они оказали застрахованным в других регионах. Но возмещения от территориальных фондов не дождался. При этом на 8 января в картотеке арбитражного суда не было исков от МГФОМС к другим фондам. Сумма долга неизвестна.
Ранее директор МГФОМС Владимир Зеленский заявлял, что многие жители России обращаются за медпомощью в клиники Москвы. Наиболее востребованные профили – онкология, кардиология, сердечно‑сосудистая хирургия, травматология, ортопедия, офтальмология, акушерство и гинекология. Фонд планировал направить на их лечение в 2020 году порядка 24,5 миллиарда рублей.
Как устроена система ОМС и почему регионы не платят Москве
ОМС – это обязательное медицинское страхование. Но надо понимать, что это не страхование в обычном смысле слова, а рационирование — административное распределение ограниченных ресурсов, объясняет Артемий Охотин, заведующий терапевтическим отделение в Тарусской больнице, врач-кардиолог.
Артемий Охотин
— Фонды ОМС сами утверждают тарифы, формально они якобы согласовываются с медицинским сообществом. Затем определяют, сколько они будут платить определенной больнице и за сколько пациентов. Если больница пролечит больше людей, чем они запланировали, то они просто не заплатят. Например, скажут: мы планировали 100 инфарктов, а у вас 101, — говорит он.
В каждом регионе свой фонд страхования, который определяет свои тарифы, которые сильно отличаются в Москве и в регионах.
— Скажем, если больной в Тарусе будет лечить аппендицит, то больница получит за него 15 тысяч рублей, а в Москве 100 тысяч рублей, — приводит пример Артемий Охотин. — Отдельно существовали межтерриториальные расчеты. Если вдруг больной пролечился в Москве (а он из Калуги), то московский фонд платит за него больнице деньги по своим тарифам, по московским, а потом эти деньги забирает у регионального фонда. А если в моей больнице лечился москвич, то мне фонд заплатит за него, а потом получит эти деньги у московского фонда.
Число пациентов из других регионов фонды не регламентировали. Они давали возможность клиникам заработать больше денег, чем запланировано. Поэтому внутренний медицинский туризм стимулировался как в регионах, так и в Москве. В столице даже создали специальную программу — лечение по региональному полису в московских клиниках, пациентов приглашали принять в ней участие через специальный сайт (https://мсз.рф), уточняет Охотин.
— Для жителей регионов это был выход — они могли получить медицинскую помощь в Москве. Региональные больницы лечили москвичей, получая за это дополнительные средства. Но система эта не была хорошо спланирована, поэтому разрослась. Из-за того, что тарифы разные, регионам приходилось платить за своих пациентов Московскому фонду ОМС по более высокому тарифу, а за москвичей получать по региональному, низкому. Кончилось это тем, что наиболее бедные регионы не смогли платить по счетам, — говорит заведующий отделением Тарусской больницы.
В Москве не будут лечить иногородних. Почему это плохо
Артемий Охотин полагает, что следующим шагом станет отказ региональных фондов оплачивать лечение москвичей в их клиниках. Это приведет к изоляции регионов друг от друга.
— Мы в результате этого решения возвращаемся на 15 лет назад. Когда Минздрав говорил: полис ОМС действует в любой точке страны. Но по факту не принимали из-за того, что больницы не получали денег за иногородних, — говорит Алексей Парамонов, основатель и директор клиники доказательной медицины «Рассвет». — Этот процесс на протяжении последних 10 лет приходил в норму. И в 2018-м можно было приехать их Урюпинска и лечиться в московской клинике, а региональный фонд ОМС потом перечислял деньги в Москву.
Как отмечает Алексей Парамонов, в 2019 году возник кризис неплатежей. И многие крупные клиники — например, больница Управления делами президента — стали просить пациентов оформлять московские полисы ОМС. Это не запрещено, даже если ты прописан в другом регионе страны. Но это схема, которая позволяет компенсировать расходы и при этом не отказать в помощи.
— Особая история — Московская область. Медицина там в худшем состоянии, по моему мнению, чем во многих далеко провинциальных регионах. Люди едут лечиться в Москву из области большим потоком. При этом фонд ОМС Московской области — крупнейший неплательщик, — объясняет руководитель клиники «Рассвет».
По Конституции граждане России имеют право получить медицинскую помощь в любой точке страны за государственный счет. Но теперь пациенты привязаны к своим регионам.
— Иногороднему пациенту бесплатно смогут оказать экстренную помощь в любой больнице. Но если она плановая, то здесь должны действовать порядки оказания медпомощи, утвержденные Минздравом, — говорит Алексей Парамонов. — У больного потребуют направление по 57 форме, которое выдает поликлиника по месту жительства. И могут возникнуть конфликты. Так, 10 лет назад больницы, которые хотели помочь пациентам, шли на ухищрения. Писали неправду в историях болезни: состояние острое, началось кровотечение, поэтому мы его госпитализировали. Получается, если ты хочешь помочь пациенту, то должен лгать государству.
В России возникает разобщенность между регионами. Медицина перестает быть бесплатной и всеобщей для всех граждан, подчеркивает Артемий Охотин.
— Вы едете в соседнюю область на автобусе, и все — там уже ваши страховые взносы и налоги никого не интересуют. Будто это не другой регион, а другая страна. Тем более, в Москве работает и живет очень много людей, зарегистрированных в соседних областях, они оказываются в столице не полноправными гражданами.
— Многочисленные люди, которые ехали за медпомощью в Москву и надеялись ее получить бесплатно, будут ее лишены?
— Есть разные механизмы, в том числе квоты на высокотехнологичную помощь — это другая история. Но попасть в больницу и получить помощь будет уже сложнее или даже невозможно. Вряд ли кому-то откажут в экстренной ситуации, но в менее экстренной скажут: «Езжайте туда, где вы прописаны». Так часто и случается, — рассуждает Артемий Охотин. — Была ситуация, когда больной из Мурманска, который жил у нас в Тарусе, поступил в больницу с инфарктом. Ему нужна была срочная операция в федеральном центре в Москве, но больному сказали, чтобы он ехал получать квоту в свою поликлинику в Мурманск. Хотя с его состоянием это было невозможно. Таких случаев будет все больше и больше. Это как крепостное право — где прописан, там и живи.
В Москве и регионах разные тарифы. Как это вышло
Артем Гапеев
Генеральный директор Ильинской больницы Артем Гапеев изучил программы ОМС в 10 регионах на 2019 год. В них указан финансовый норматив в рублях в расчете на одного пациента. Он выяснил, что в России норматив финансирования гражданина по программе госгарантий в сфере здравоохранения может различаться на 100%: в Москве – 32 000 рублей, в Волгоградской области – 15 000 рублей.
Также Артем Гапеев отметил, что субъекты РФ могут участвовать в финансировании территориальных фондов ОМС. Так, Москва перечисляет в программу 34% средств, а Кировская область — только 12%. Бюджет региональных фондов финансируется на разных условиях.
— У меня нет ответа, почему в Мурманской области финансирование по ОМС из федерального фонда идет из расчета 21 000 на человека, а в Орловской или Нижегородской — 11 000. Кто может на это ответить? Почему доля регионального бюджета в Ленинградской области – 39%, а в Тамбовской области – 13%. И если 80% тарифа идет на зарплату (который в итоге все равно мизерный), то чем и на чем лечить? — заявил корреспонденту «Правмира» Артем Гапеев.
Алексей Парамонов
Руководитель клиники «Рассвет» Алексей Парамонов тоже не смог ответить на вопрос, почему норматив финансирования в регионах отличается:
— Логики здесь нет. Это решение губернатора, местных элит. Это подход — «Пусть лечатся у нас, нечего им ездить», отношение к пациенту как к крепостному, — отметил он.
Алексей Парамонов также считает, что система ОМС не в состоянии покрыть все расходы на лечение. Причем, не только из-за недостаточного тарифа. По ряду направлений он оставляет больницу с условной прибылью.
— Закон об ОМС, а также ФЗ-332 не позволяют сделать работу больниц прибыльной. Они жестко регламентируют, на что должны тратиться тарифы. Даже если клиника осталась в плюсе, то она не сможет сделать ремонт или закупить дорогостоящее оборудование на свое усмотрение. Она имеет право выдать зарплату, оплатить медикаменты или еще ряд регламентированных расходов. Шаг влево или вправо уже заинтересует прокуратуру. Вся система ОМС далеко не рыночная. Она не заточена под то, чтобы клиники конкурировали за пациента, который бы при этом ничего не платил. Платили бы страховые компании.
Алексей Парамонов отмечает, что в России была разработана концепция развития здравоохранения 2020. Ее создали при президенте Медведеве, но не утвердили, а реализовали только частично. В ней был закон, по которому больницы получали право хозяйственной автономии. По мнению основателя клиники «Рассвет», он бы изменил медицину в нашей стране.
— Сейчас нельзя покупать оборудование дороже 100 тысяч рублей. Это привело к тому, что реально в системе ОМС могут существовать только государственные организации. Частные работают в ОМС на особых условиях, выбирая только высокодоходные лоты и направления. Это небольшое число игроков забирает «прибыльные» направления, не принимая все остальные. Они усиливают перекос в финансировании горбольниц, которые лишены права выбирать «сладкое» и лечат по всем тарифам, большая часть которых не покрывает расходы. Это глубочайший конфликт, который заложен в этой системе. И на поверхность в виде кризиса неплатежей вышла лишь малая его часть, — заключил он.
Редакция «Правмира» не смогла связаться с Московским городским фондом ОМС, но отправила запрос в ведомство.