«Я тут сел на что-то нехорошее, это нужно убить»
— Двое ученых в этом году получили Нобелевскую премию по медицине за разработку препаратов, которые мешают опухолевым клеткам сопротивляться иммунной системе. Пишут, что это «привело к появлению четвертого столпа в борьбе с раком — иммунитета». А раньше этого столпа не было разве?
— Это на самом деле великое открытие. И, возможно, за этим исследованием или последующими будет новый подход к терапии онкологии. Во всяком случае, весь иммунологический и онкологический мир на это надеется.
Открытие Джеймса Эллисона и Тасуку Хондзё показало, что клетки иммунной системы могут помочь в борьбе с раком. Дело в том, что у некоторых раковых клеток есть способность становиться невидимыми для клетки иммунной системы. Фактически у всех клеток есть способность выявить плохие и убить, но онкологическая клетка этот механизм обманывает. То есть иммунная система хотела бы помочь, но она не видит раковую клетку или не может к ней подойти.
И оказалось, что в этом виноваты определенные белки, которые вырабатывает раковая клетка. Если их блокировать, иммунная система может справиться с опухолью. Конечно, это не для всех видов рака и есть серьезные побочные эффекты, и речь не идет о том, чтобы совсем уйти от химии. Но когда-нибудь мы сможем так воздействовать на иммунную систему, чтобы она разрешала проблемы с нашим здоровьем.
Белла Брагвадзе
— Насколько я знаю, уже есть и препараты, которые выпущены по следам открытия Эллисона и Хондзё?
— Да, большинство новых препаратов — это искусственно созданное антитело, такая рогаточка, которая может одной стороной связать одну клетку, а другой — то, что нужно поглотить, убить, уничтожить. Мы создаем антитело, которое может сесть на то, что нужно убить, и является флажком для иммунной системы: «Я тут сел на что-то не очень хорошее, иди сюда, это надо убить, ты до этого не видела!» И клетка приходит, соединяется с рогаточкой и может уничтожать вредителя.
— Я слышала от многих врачей даже, что иммунитет — это темный лес. Когда вы начинали работать, не казалось, что вы никогда в этом ничего не поймете?
— Так кажется не только обывателям, но и докторам. Но про иммунитет мы уже знаем достаточно много. За последние десятилетия мы получили огромное количество данных, причем не только на уровне клеток и органов. Мы знаем молекулы, рецепторы, сигнальные пути внутри клетки, все на уровне генетики. Есть, конечно, темные зоны, но современный врач уже может иметь обширное представление об иммунной системе.
Конечно, когда ты с этим не сталкиваешься… я помню свое ощущение ужаса с первой книжкой по иммунологии. Но тем интереснее. Ты можешь читать научную литературу по этой теме хоть каждый день и постоянно будешь удивляться.
— Какие фразы от врачей не вашей специальности про иммунитет вам тяжело перенести?
— «У вас снизился иммунитет». Это такая медицинская российская специфика. С точки зрения науки у нас нет таких понятий: снизился, упал, поднять, простимулировать. Такие термины возможны только при тяжелых заболеваниях. Когда человек получает серьезную иммуносупрессивную терапию, например. Это первичный иммунодефицит, вторичный, онкология. В этой плоскости можно говорить: упал/снизился.
А в обывательском смысле — после ОРВИ снизился иммунитет — это невозможно, это огромное преувеличение. Иммунная система — невероятная махина, работает без остановки. Простуда или вакцинация не способны ее «снизить», иначе мы бы вымерли.
В наш организм попадает огромное количество патогенов, микробов. В метро мы проехали и не заболели, значит, иммунитет свою невидимую работу провел. Большое количество факторов иммунитета взаимозаменяемы. Если один белок не сработал, сработает соседний.
Поэтому вряд ли я смогу согласиться с коллегой, который считает, что иммунитет упал. Скорее, пациенту после заболевания надо восстановить энергию. То есть мы не бедную иммунную систему в чем-то обвиняем, а потом назначаем какие-то препараты. Мы думаем о том, какие условия создать для организма.
Оставьте свой иммунитет в покое!
— Вы ведете блог в инстаграме и выступаете на других площадках. Что из очевидного приходится объяснять про иммунитет каждый раз?
— Раз в месяц мне приходится говорить какой-нибудь маме или пациенту: «Оставьте свой иммунитет в покое! Не надо его ничем поднимать, прекращайте это делать». Очень много приходится говорить о здоровом образе жизни. Пациент не хочет слышать о своде правил, о поддержании влажности, температуры в помещении, полноценном питании, о том, что лучше не тратить деньги в аптеке, а купить хорошие помидоры подороже.
Все хотят волшебного рецепта, что я выйду в прямой эфир и скажу: пейте этот витамин и все будет хорошо. Но так это не работает. Нет универсальной рекомендации и волшебных таблеток.
— Получается, либо серьезные лекарства, либо одно и то же: занимайтесь физкультурой, правильно питайтесь. Посередине ничего нет? Зачем тогда иммунолог? Я и без него себе лимон нарежу, условно говоря.
— Посередине ничего нет. Потому что это либо реальная иммунопатология, и тогда я госпитализирую такого пациента. Либо это человек с каким-то сопутствующим заболеванием, которое немного ослабляет иммунную систему. Например, анемия, недостаточно кислорода в силу низкого гемоглобина. Организму сложно функционировать, и могут быть сопутствующие инфекционные заболевания. И тогда доктор назначает железо, но при этом предлагает открыть окна и подумать о здоровом образе жизни с правильным питанием.
— Расскажите тогда еще раз о здоровом образе жизни. Как он выглядит, по-вашему?
— Мы должны быть адаптированы к перепадам температуры, чтобы осень для нас не являлась невероятным стрессом. Достигается это закаливанием. И лучше с детства, потому что взрослому снять с себя шерстяные носки труднее. Когда ребенок начнет говорить, слушать его: холодно ему или жарко, он скажет сам.
Не надо его одевать, пусть бегает по квартире босиком. Открытое окно — не причина ОРВИ. Обязательна влажность воздуха, сейчас включили отопление, слизистая носа будет сохнуть, иммунная система в полости носа не сможет полноценно работать.
Физическая активность: полчаса быстрого шага в день улучшают циркуляцию крови, снижают риски большого количества заболеваний. Утренняя зарядка, от метро домой пешком, а не на автобусе. Полноценное питание с витаминами и белками. Я не пропагандирую отказ от белковой пищи, потому что это строительный материал.
— Что должно быть на столе? У вас что стоит дома?
— Орехи, сухофрукты всегда стоят. У меня есть привычка что-то жевать, когда я пишу материал или работаю над диссертацией. И, чтобы не жевать печеньку, которая моему организму ничего полезного не принесет, я режу сельдерей, морковку. Грызется замечательно, мозг работает.
— Что думаете о стакане теплой воды с лимоном по утрам?
— Я так делаю. Если человеку так комфортно и он чувствует, что желудочно-кишечный тракт просыпается, да ради Бога. Периодически нужно сдавать общий анализ крови, понимать, что происходит в организме. И знать, какой у вас уровень витамина D. Мы все находимся в дефиците, у нас очень мало солнечных дней. Для стран наших широт ВОЗ рекомендует прием витамина все месяцы, кроме летних. Без него невозможна работа иммунной системы. Другие витамины я предлагаю брать из пищи, а вот витамин D принимать медикаментозно.
— У вас есть ощущение, что пациенту даже об этом не с кем поговорить и люди ищут докторов в интернете, чтобы хоть что-то у них узнать о своем здоровье?
— Конечно, у многих докторов нет времени поговорить с пациентом. Объяснить, успокоить. Пациент получил бумажку с непонятным почерком, еле-еле прочитал и придумал себе каких-нибудь ужасов. И это не только в поликлинике.
Например, мне в инстаграм пишет мама, которая находится в стационаре с ребенком. Доктор каждый день приходит на обход. Но у нее огромный список вопросов, и доктор на месте не находит время поговорить с человеком. Это удивительно. Она задает их мне.
Бывает, родители детей с ПИД (ПИД — первичный иммунодефицит, генетическое заболевание — прим. ред.) считают, что им поможет иммуномодулятор из аптеки. Значит, человек не понимает, что это генетика. Значит, ему не объяснили.
Плюс снижено доверие в целом к врачам. Человек видит меня в блоге, я почему-то ему понравилась, он присылает рекомендации доктора по месту жительства. «Нам назначили этот препарат, скажите, нам его пить или не пить?» Такую ответственность я, конечно, брать на себя не могу.
Нет универсального анализа на иммунодефицит
— У вас был случай в практике, когда вы долго разбирались, пытаясь понять причину заболевания?
— Чаще всего аллерголог-иммунолог сталкивается с не очень критичными и тяжелыми ситуациями. Бывает, что дети используют панику родителей в своих целях. У меня был ребенок, который так прекрасно научился симулировать приступ бронхиальной астмы, что в течение 4 месяцев просидел дома и был крайне счастлив этому. А мы несколько месяцев пытались понять, почему у него дома приступ, а как доезжает до нас, все показатели в норме. Бедная мама говорит: «Ну я ж не сумасшедшая, он реально задыхался!»
— А как вы это поняли, что он хитрит, и зачем ему это было нужно?
— Я долго не могла в это поверить, подключились старшие коллеги — профессора. Они спросили мальчика: «Ты ходишь на скрипку, а тебе нравится играть?» Он: «Я это ненавижу!» «А пока ты кашляешь, ты не ходишь?» Мама: «Конечно, он никуда не ходит».
Мы посоветовали маме использовать домашний аппаратик, где нужно дуть в трубочку, чтобы понимать, есть на самом деле приступ или нет. И стало понятно, что физиологически ничего не было. А психологически — да. Мы маму уговаривали оставить скрипку в покое.
— Что вы считаете своей победой?
— Фактически каждый пациент, которому поставлен правильный диагноз и подобрана терапия — это победа. Потому что это всегда достаточно долгая история. Я горжусь тем, что являюсь экспертом фонда «Подсолнух» и благодаря в том числе моим выступлениям, интервью удается выявить большое количество детей с первичным иммунодефицитом.
Мамы этих детей связываются со мной или фондом и говорят: «Слава Богу, мне теперь понятно, что с ребенком!» Мы помогаем попасть в стационар. Недавно я говорила с мамой, которая после нашей переписки нашла путь к тому, чтобы ребенку сделали трансплантацию костного мозга. А до этого малыш мучился тяжелыми инфекционными заболеваниями и практически не выходил из больницы. Диагноза не было, он вообще очень плохо ставится в нашей стране.
— Я правильно понимаю, что опоздание с этим генетическим диагнозом составляет около 7 лет? А здоровье ребенка при этом сильно страдает?
— Уровень диагностики невысокий, да. Хотя, чтобы заподозрить это состояние, иногда достаточно хорошо собрать анамнез и подумать, а почему так. Почему тысяча детей на приеме у меня так не болеют, а этот ребенок болеет таким необычным образом.
Когда диагноз ставится поздно, есть ряд неблагоприятных исходов. Вплоть до летального. Чаще всего это частые инфекции, бактериальные, вирусные. Может приехать ребенок, почти все тело которого в рубцах, потому что у него бесконечные абсцессы подкожной жировой клетчатки. Их вскрывают, дренируют, зашивают, отпускают. Рано или поздно у доктора должен возникнуть вопрос, что же идет не так.
Первичных иммунодефицитов много, они могут протекать по-разному. Разные факторы иммунной системы отвечают за борьбу с разной инфекцией. Плюс это могут быть аутоиммунные заболевания, за которыми стоит первичный иммунодефицит. Для этого и разработаны настораживающие факторы, 12 пунктов.
— А есть какой-то анализ, по которому можно просто все понять?
— Нет универсального анализа. Пациент может сдать развернутую иммунограмму, там все будет в порядке, а это ПИД. Так что именно анамнез, клиническая картина. Иммунолог сможет назначить точечно более сложные показатели. У ребенка с бесконечными фурункулами фагоциты будут в норме. Они поглощают бактерию, а до конца переварить не могут. И тогда возникают абсцессы. Стандартная иммунограмма у него будет в норме.
Поговорите со мной, и все пройдет
— Говорят, что у нас у всех плохой иммунитет, это все экология. Что вы думаете об этом популярном утверждении?
— Она влияет, конечно. Невозможно, живя в большом городе, избежать всех внешних факторов. Но организм может адаптироваться. Конечно, вблизи предприятий развиваются аллергопатологии, например, астма, это доказано. В остальном не могу сказать, что если ты в Москве, то у тебя плохой иммунитет, а в деревне хороший.
— Что думаете про иммуномодуляторы? Помогают они?
— Для того, чтобы рекомендовать препарат, я должна быть уверена не только в его эффективности, но и в безопасности. Нужно провести исследования с большими выборками пациентов. Но их нет. Компании, которые производят иммуномодуляторы, тратят свои ресурсы на рекламу, а не на исследования.
Поэтому, пока это небезопасно для моего пациента, я не буду это назначать. У этих препаратов огромный спектр показаний. Прямо волшебное лекарство от всего на свете. От инфекционных заболеваний, после стресса, все что угодно можно прочитать. Путь препарата в организме мы не знаем, что он там модулирует точечно, я не знаю, а значит, не знаю последствий.
— Можете перечислить эти препараты?
— Это лекарства, содержащие интерферон: вифероны, гриппфероны. Это индукторы интерферонов: кагоцел, ингавирин, циклоферон. Плюс анаферон, оциллококцинум, там такая дозировка действующего вещества, что я не понимаю, как в принципе оно может работать в организме.
— А люди так и говорят: мы не знаем, как печень этой барбарийской утки работает, но нам помогло.
— Эффект плацебо никто не отменял. Доктора могут поставить пожилому тревожному человеку капельницу с физраствором. И при этом сказать: видите, вводим лекарство, все будет хорошо! И все будет хорошо.
Мне иногда звонят мамы и говорят: «У нас тут случилось ОРВИ, но вы со мной просто поговорите, пожалуйста, и все пройдет». И это не магия. Просто спокойная мама — это выздоравливающий ребенок.
— Что указывает на проблему с иммунитетом у взрослого?
— ОРВИ чаще 6 раз в год. Бактериальные осложнения. Это повод обратиться к иммунологу.
— А я тут в интернете прочитала: недомогания, бледность, кожные высыпания, плохое состояние волос и ногтей, герпес, мешки под глазами…
— Это может быть симптомом невероятно большого количества заболеваний. Поэтому сразу к иммунологу не нужно, а для начала к терапевту. Представьте, если с мешками под глазами все пойдут к иммунологу. Найдите врача, которому доверяете, и обратитесь к нему.
Какими вакцинами прививаться не надо
— Один из мифов по поводу иммунитета связан с вакцинацией, правильно? Мы не знаем, как это все отзовется, поэтому лучше не будем делать прививку.
— Да, вроде как если иммунитет — темный лес, лучше не делать, мало ли чем закончится. Но на самом деле вакцинация хорошо изучена. И что нельзя вмешиваться вакцинами в иммунитет — это миф. Мы можем расписать весь цикл действия вакцины в организме в отличие от иммуномодуляторов, которые в аптеке продаются. Я точно могу своему пациенту сказать, через какое время у него появятся антитела, специфический иммунитет, какие могут быть побочные эффекты, чего нам ждать и как долго это будет работать.
— Ну, вот от гриппа точно же не советуют делать прививки. Сделаешь одну вакцину, а в страну придет совершенно другой штамм. И зачем это было нужно?
— Есть механизмы прогнозирования, какой штамм придет. У нас пик заболеваемости — зима, а в другой стране осень или даже лето. Имея эти данные, можно создать вакцину, которая будет содержать «кусочки» вируса. Конечно, есть вариант, что вы будете редким случаем, который заболел не тем гриппом. Предугадать это невозможно. Почему хотят охватить как можно большее количество людей вакциной каждый год — она создает коллективный иммунитет. Чем больше привитых, тем меньше будут болеть и заражать окружающих.
-Тогда какую вакцину вы советуете?
— Вакцины бывают разные. Есть те, в которых содержится 15 мкг антигена. Это соответствует рекомендациям ВОЗ и формирует хороший иммунитет. А есть те, которые содержат 5 мкг и иммуномодулятор. Я советую первый вариант. Своих близких я не прививаю вакциной с 5 мкг, зачем, если на рынке есть выбор.
Если в школе предлагают совигрипп или гриппол, советую родителям обращаться в частную клинику или просить в поликлинике другие вакцины. В этом году появилась российская «Ультрикс», которая соответствует рекомендациям ВОЗ. Есть и французская «Ваксигрипп». Последнюю можно найти только в частной клинике, а «Ультрикс» закуплен и поликлиниками, и школами.
Работа в тени, но очень важная — каждый день помогать жить
— От некоторых врачей я слышала, что хороших иммунологов в России можно по пальцам пересчитать. С чем связана такая ситуация?
— Это правда, все ведущие иммунологи находятся в крупных городах в спецотделениях. Остальные чаще работают с аллергией, астмой, атопическим дерматитом и крапивницей. Во всех странах это разные профессии: иммунолог — про иммунитет, аллерголог — про аллергии. В нашей стране это единая специальность. Сложно разбираться и в том и в другом одинаково хорошо.
С точки зрения мировой медицины — это направление, за которым будущее. У нас будущий доктор спрашивает себя: а где я буду работать, если у нас 2-3 отделения на Москву, 1 в Питере и еще несколько на всю страну? Доктор не понимает, зачем 2 года тратить на обучение иммунологии, все молодые специалисты заточены на аллергологию. Это то, с чем они будут работать каждый день. А с первичным иммунодефицитом можно встретить одного пациента за всю жизнь.
— Про хирургов мы часто слышим: блестящий хирург. А про блестящего иммунолога никогда. Почему?
— Конечно, они есть.
Наши иммунологи в РДКБ или в Рогачева каждый день спасают жизни. Просто об этом никто не говорит.
У хирурга видимый результат: положили больного на стол, сделали операцию, спасли. Иммунологи могут 15 лет лечить одного пациента, которого не излечат до конца, но все эти годы у человека будет иное качество жизни. Это работа в тени, но очень важная — каждый день помогать жить.
— Какие сейчас есть прорывные технологии, чтобы помочь пациентам?
— Сейчас есть целая группа препаратов для лечения аллергии, мы очень ждем окончания исследований. Как сейчас лечим бронхиальную астму? Пациент ингалируется утром-вечером и получает гормоны. Есть небольшой ряд пациентов, для которых это неэффективно, гормоны не работают. И поэтому ученые пытаются создать препарат, который воздействует на конкретный фактор иммунной системы. Это антитело, та самая рогаточка, про которую мы говорили и которая сядет на ту часть, что нужно обезвредить. Все будет работать точно так же.
В мае на конгрессе нам презентовали препарат, им пока не лечат, но это очень многообещающе. Мы поймем, что у пациента астма, в результате поломки вот этого конкретного фактора иммунной системы и будем точечно препаратом на это воздействовать, это будет просто великолепно.
— Насколько легко молодым активным докторам вроде вас находиться в системе российской медицины? Как на вас смотрят старшие коллеги?
— Просто надо найти место, где будут ценить тебя и твои попытки находиться в медицине под новым углом, с социальными сетями, с английским языком, с доказательной медициной и научными статьями. Надо найти место, где это в тебе будут любить, этому способствовать, помогать, а не подавлять.
Я, например, недавно ходила по собеседованиям, и в одной из клиник главврач мне сказал: «Знаете, я очень боюсь доказательных докторов. А как же личный опыт?» Я поняла, что в этой клинике работать не буду. Если кому-то из пациентов помог препарат, этого недостаточно, чтобы я применяла его для всех.
— В этом главный конфликт старых и молодых: в доказательной медицине?
— Это самый большой, да. Плюс есть категория профессоров, старших коллег, которым не нравится, когда человек младше выходит в публичное пространство и о нем начинают много говорить. Ты должен много работать, где-то в темной каморке, что-то делать как подмастерье и только потом когда-нибудь говорить об этом. Может не быть карьерного роста, потому что ты слишком молодой.
Я сталкивалась с такими фразами: «Еще лет пять поработаешь, тогда поговорим». И в госучреждении, и даже в частной клинике тебе могут сказать: «Давай, завязывай с этой деятельностью, сидишь на приеме и сиди».