«Где вы были, когда умирал мой отец?»
— Как вас находят пациенты?
— Реабилитация начинается после повреждения, поэтому к реабилитологам обращаются уже после инсульта или другого заболевания. Пациенты нас не находят, а мы сами их отбираем, это как в анекдоте: «“Мужчина, как вас зовут?” — “Меня не зовут, я сам прихожу!”»
Потому что далеко не каждый знает, где и как можно восстанавливаться. И специалистам по медицинской реабилитации приходится самим искать и отбирать пациентов.
Процесс реабилитации начинается сразу в экстренном скоропомощном стационаре, даже в реанимации. Это так называемая «ранняя» реабилитация. Пациент поступает по скорой в больницу, его стабилизируют, убирают причину инсульта, потом за ним ухаживают специалисты и проводится реабилитация. Как только становится лучше, переводят в центр реабилитации. Но так было не всегда.
Александр Комаров
В 2015 году на одной из телевизионных передач, где я был экспертом, я встретил сына актера Семена Фарады. Тогда мы уже создали ОРБИ (Общество родственников больных с инсультом — Прим. ред.). Я пытался рассказать ему о фонде по борьбе с инсультами, но он наотрез отказался общаться: «Где вы были, когда умирал мой отец, когда мы искали помощи, словно слепые котята?»
— Действительно, где были врачи и помощь от государства?
— Дело в том, что в СССР существовала система цеховых врачей, профпатологов, в задачу которых входило раннее выявление риска заболевания. Все ведомственные учреждения, заводы, фабрики и, конечно, театры имели таких специалистов.
Регулярные диспансеризации выявляли проблему со здоровьем, пациентов обследовали, лечили. Государству были не нужны длинные больничные. Вот оно и старалось не дать человеку заболеть.
Но в 90-е годы система рухнула, профилактическая медицина и диспансеризация сошли на нет, цеховые медики испарились и артериальная гипертензия стала махровой.
Семена Фараду, который не жалел себя на работе, ударил инсульт на пике карьеры. Он остался без помощи и без реабилитации. Об этом мы поговорили с его сыном, когда вновь встретились на телепередаче. Мне удалось убедить Михаила пройти обследование, исключить наследственную предрасположенность к кардиоэмболическому инсульту.
Так что лучшая профилактика — диспансеризация. Тогда до реабилитации дело не дойдет.
80% пациентов умирали в первые десять дней
— Инсульт — это что-то из перечня болезней пожилых, разве нет?
— Во-первых, инсульт — тяжелое инвалидизирующее заболевание. И он не щадит ни молодых, ни старых. Даже дети болеют инсультом! Легкие формы, когда у человека наблюдается лишь парез лицевых нервов или нарушена мелкая моторика — не больше 7%. Как правило, речь идет о гемипарезе: потере способности двигать рукой, ногой, нарушении речи, в случае поражения правой стороны мозга, или психики, если инсульт коснулся левой стороны. Таких случаев — 75%. Остальные, самые тяжелые, стволовые инсульты. Здесь люди самостоятельно не могут ни двигаться, ни даже глотать.
Во-вторых, раньше от инсультов в России умирало 70-80% заболевших, причем в первые десять дней. Лечить таких пациентов не очень могли, программы реабилитации сформированы не были.
Сейчас смертность составляет не более 13% и в основном из-за обширных полушарных и больших стволовых инсультов. Те, кому повезло, выходят из инсульта без дефектов и не требуют реабилитации.
Остальные 65% выживают, но часто с большим дефектом, если профессиональная медпомощь не была оказана вовремя, в первые четыре часа. Они нуждаются в долговременной медицинской реабилитации.
Ну и в-третьих, инсульт может коснуться каждого независимо от возраста.
У меня был пациент: талантливый преподаватель университета, 34 года. Во время лекции почувствовал, что не может говорить. С каждой минутой заторможенность речи нарастала. Студенты уже хихикали, мол, «поддал» перед лекцией. Когда слушатели стали раздваиваться перед глазами, он прервал занятие и ушел в кабинет кафедры. Попытался попросить помощи коллег знаками, но у него отнялась рука. Скорая приехала быстро. В больнице оперативно обнаружили тромб в передней мозговой артерии — это наиболее часто встречающаяся ситуация. Сделали тромболизис (ввели разжижающий тромб препарат). «Прямо на игле» начала двигаться рука, нога, прояснилось сознание, вернулась речь, пошел процесс восстановления.
— То есть главное — действовать быстро?
— Вовремя привезенный пациент и правильно поставленный диагноз позволяют понять причину инсульта, определить тип, сделать тромболизис, чтобы пациент встал и пошел домой без видимой симптоматики.
С пациентом
Спустя две недели мужчина вернулся домой со стандартно расписанной постинсультной терапией. Я тогда работал заведующим отделением сосудистой неврологии Клинической больницы Управделами президента. Мы наблюдали его дома, периодически созванивались. Он уехал на дачу и вдруг звонит: «Александр Николаевич, все то же самое…» — и короткие гудки на том конце. Скорая добиралась долго, еще дольше везли в больницу. Мы вышли из «терапевтического окна» в четыре часа, когда можно успеть ввести волшебный препарат для растворения тромба. Дальше, увы, слишком много противопоказаний. Начинают развиваться необратимые изменения в мозге.
При ишемии вокруг некроза размером с копеечную монетку образуется зона пенумбры (ишемическая полутень), она достаточно обширна и еще жива. В этой зоне кровоснабжение ниже уровня, необходимого для нормального функционирования, но выше критического порога. Если вовремя успеть растворить тромб, кровоток восстанавливается и человек выходит почти без повреждений. В тот раз мы уже не успели. Пациент вышел с парезом в 1-2 балла.
Но вот загвоздка: факторы риска у него отсутствовали. Молодой, не пьет, не курит, занимается спортом, не на стероидах, хронических заболеваний нет. Агрегатную терапию проводил, давление не поднималось. Почему повторный инсульт? При глубоком обследовании обнаружили специфическую наследственную предрасположенность: гомоцистеинемию.
У некоторых людей (от 9 до 15% в популяции) на фоне взаимодействия определенных компонентов крови с оксалатами (они содержатся в шпинате, салате айсберг, пасленовых, твердом сыре) повышается вязкость крови, приводящая к тромбозу. Дефект легко выявить в любой лаборатории. Антидот — витамины группы В и фолиевая кислота. Ну кто из нас интересуется механизмами предрасположенности?
— История вашего пациента мотивирует интересоваться.
— Несколько лет назад наш фонд проводил скрининг-акции на предприятиях и в торговых центрах. Мы говорили людям о факторах риска: лишний вес, избыточное артериальное давление, высокий сахар, курение, мерцательная аритмия… Совместно с новозеландским институтом инсульта создали программу «Строк-рискометр» (рискометр инсульта). Ее можно просто загрузить на гаджет. Она оценивает ваши факторы и просчитывает пяти-десятилетний риск развития инсульта. Кому-то достаточно услышать перечисление факторов, чтобы волосы на затылке зашевелились, а кому-то на виртуальном спидометре увидеть максимально наклонившуюся стрелку, чтобы мозг включился и человек рванул на скрининг сонных артерий.
Не только кардиолог, еще академик и министр здравоохранения
— В СССР с профилактикой и с последующей реабилитацией было лучше?
— Что вы! Только при академике Евгении Чазове в 70-е—начале 80-х годов был организован процесс реабилитации пациентов кардиологического профиля. Чазов ввел регламенты, сформировал первичную маршрутизацию пациентов после инфаркта миокарда или операции на сердце. Лечебное учреждение имело связь с кардиологическими санаториями (тогда они не назывались реабилитационными центрами). Оно и направляло пациента для восстановительного лечения. По сути этот период — предтеча медреабилитации. Но Чазов был не только кардиологом, еще академиком и министром здравоохранения, поэтому-то особое значение уделял своему направлению.
С 90-х до 2005 года медреабилитации, в том числе санаторно-курортного лечения, в России не было. Система развалилась. Пациенты разными путями, через личные договоренности и старые связи передвигались в такие учреждения. В основном все было поставлено на коммерческую основу.
В 2005 году стартовала «Сосудистая программа», которую инициировала Вероника Скворцова. Она запустила механизм маршрутизации пациентов после инсульта и сосудистых заболеваний головного мозга, повреждений центральной и периферической нервной системы. Например, появилась сосудистая программа: четыре часа терапевтического окна, тромболизис, ранняя реабилитация в стационарах. Но дальше была пустота. Ни отделений, ни специалистов, которые могли бы принять таких пациентов, просто физически еще не было.
— Разве недостаточно реабилитации в стационаре?
— Мы достигаем определенного успеха в стационаре.
Человек возвращается домой и проваливается. Да, ему обеспечен качественный уход, но реабилитация — это не только уход.
Это кинезотерапия, эрготерапия, психологическая поддержка, логопедия, работа с преформированными факторами. Даже с хорошим уходом за три месяца человек возвращается на уменьшенное передвижение, а иногда критически откатывается назад. Реабилитация должна продолжаться и после выписки. Я понял это, начав работать с тяжелыми пациентами со спинальной, черепно-мозговой травмой, инсультами в реабилитационном центре «Преодоление».
Изменение подхода к реабилитации меняет многое. Во-первых, в отделениях сосудистой неврологии больниц сократился койко-день. Во-вторых, повысилось качество жизни пациентов при переходе в домашние условия. Мы, по сути, определили функции паллиативной помощи на дому. Наших пациентов постоянно сопровождают сиделки и реабилитологи.
У меня была пациентка. Женщина средних лет, красивая, умная, успешная бизнесвумен. Выйти замуж, правда, времени не хватило, но это не остановило Свету усыновить девочку из детского дома. Что сыграло злую роль в ее судьбе, сказать сложно. Скорее всего, геморрагический инсульт с разрывом аневризмы произошел на фоне психоэмоциональной перегрузки.
После операции в НИИ нейрохирургии Бурденко она попала в реабилитационный центр при Управделами президента, где я тогда работал. Выбравшая стезю заботы о сироте, Света сама вдруг стала вторым ребенком на руках пожилой матери. Инсульт не пожалел ее в том злополучном 2018 году.
Фонд ОРБИ и центр «Доверие» помогли с оформлением нормативной документации, получением инвалидности и маршрутизацией по реабилитационным центрам. И хотя она сегодня скомпенсирована, не требует больше постоянного ухода, мы продолжаем сопровождать ее в домашних условиях.
Инсульт — это очень тяжелое заболевание. Собственных ресурсов человеку просто не хватает.
Как только Света перестает заниматься со специалистами, тут же выходит из компенсации. У нее повышается спастика, нарушаются функции глотания…
— Как сегодня устроена государственная система реабилитации?
— В 2010 году Галина Иванова, прямой соратник Вероники Скворцовой, запустила программу развития медреабилитации. Появился приказ Минздрава №1705 о маршрутизации в реабилитационные центры пациентов с любой патологией. Автоматически стали появляться реабилитационные центры второго и третьего этапа.
По новым приказам на комплексное развитие медреабилитации в 2022 году выделено более 100 миллиардов рублей. На эти деньги будут обучать специалистов, строить и оснащать новые центры по всем профилям нозологий. Уже утверждены образовательные программы, принят профессиональный стандарт врача физической и реабилитационной медицины. Все это не стихийный процесс, а плановый.
Хорошо, что благотворительные фонды тоже ведут свою работу. Например, фонд «Правмир» оплачивает стажировки специалистов из регионов. Они приезжают в Москву, их учат лучшие реабилитологи России.
— Что такое «этапы» в контексте реабилитационных центров?
— Под первым этапом подразумевается отделение ранней реабилитации в лечебных учреждениях (скоропомощные стационары). Второй этап — реабилитационные центры после выписки из стационара. Третий — центры, сформированные на межведомственном взаимодействии здравоохранения и соцзащиты, которые ведут человека дальше, в том числе занимаются пожизненной реабилитацией.
Недавно документ был обновлен (приказ Минздрава №788). В нем четко прописан маршрут перемещения пациента в зависимости от состояния и заболевания.
«Нам удалось вернуть человека в жизнь»
— Есть ли какие-то условные сроки для восстановления, ориентиры для пациентов и их близких?
— Существует понятие «реабилитационный потенциал». Это критерий, который позволяет врачу определить возможность достижения пациентом максимально полного объема восстановления. Потенциал оценивают по шкале от 35 до 100%. 35-55% — низкий потенциал, 55-85% — средний, 85-100% — высокий. Последний позволяет достичь максимальную степень восстановления.
Пациента с низким реабилитационным потенциалом мы выводим на определенный уровень и дальше обеспечиваем компенсацию средой. Адаптируем в пределах места проживания. У пациентов с высоким потенциалом (незначительные травмы, легкие инсульты) можем добиться почти полного восстановления с возможностью сохранить работу.
Например, человеку с повреждением опорно-двигательного аппарата можем восстановить опороспособность благодаря эндопротезированию.
С пациентом
Но можно ли пациенту с обширным повреждением головного мозга пообещать, что он начнет бегать, водить машину и вернется на работу в «Аэрофлот»? Морфологические повреждения никогда не позволят это сделать. Цели реабилитации определяются индивидуально для каждого. Они не несбыточны, скорее мы показываем, до какого места способны реабилитировать и как сумеем компенсировать человека.
— А если человек неудачно нырнул? Это самая распространенная травма.
— Ну вот Никита, например. Мы познакомились с ним в самой острой стадии его болезни. Мастер спорта по бальным танцам, блестящий артист как-то летом неудачно нырнул на мелководье. Перелом шейного отдела позвоночника, отделение нейрохирургии Склифа, операция и полное повреждение спинного мозга на шейном уровне. Ни есть, ни дышать, ни в туалет ходить самостоятельно он не мог. Физически и практически восстановить спинной мозг в его случае невозможно! Вернуть в ту жизнь, которой он жил, нельзя.
Никиту стабилизировали в реанимации, перевели в отделение второго этапа в центр реабилитации Управделами. Три месяца восстанавливали его опороспособность. С учетом морфологического повреждения спинного мозга удалось научить его сидеть и самостоятельно пересаживаться в кресло-коляску, питаться с помощью адаптивной посуды. У него была тяжелейшая психологическая травма, потому что жена и партнерша ушла от него. Наши психологи много работали с парнем.
Является ли это все примером удачной реабилитации? Да, потому что нам удалось частично компенсировать утраченные функции. Никогда он не сможет ходить и танцевать в паре на ногах, зато сможет делать это на коляске. Нет, он не будет продавцом в магазине, но может стать веб-дизайнером. У него новая семья и очень скоро появится ребенок. Все сделанное и есть максимально возможная форма реабилитации для таких пациентов. Нам удалось вернуть человека в жизнь! Этим мы и занимаемся.
ПРОреабилитация — программа фонда «Правмир», в рамках которой врачи из регионов проходят бесплатную стажировку в ведущих реабилитационных центрах Москвы. Потом они возвращаются в свои города и оказывают помощь людям на новом уровне. Половину средств, которую фонд «Правмир» вкладывает в обучение, обеспечивает президентский грант. А вторую половину необходимо собрать. Вы можете сделать так, чтобы качественная реабилитация была и в вашем регионе!