– Елена Михайловна, какие основные симптомы и методы выявления туберкулеза?
– Симптомы туберкулеза разные у детей и взрослых. У детей, как правило, туберкулез вообще протекает без симптомов, если это не первичная туберкулезная инфекция у младенцев. Если ребенок в роддоме привит вакциной БЦЖ-М или БЦЖ, у него в течение полугода-года формируется иммунитет. В дальнейшем, после первого года жизни, у него будет положительная проба Манту, которая постепенно, к семилетнему возрасту, становится отрицательной, – тогда ребенок от туберкулеза защищен. Даже если у ребенка возникнет повторное инфицирование и, допустим, возникает туберкулез, то он будет протекать в легкой форме без каких-либо клинических проявлений, кроме, может быть, легкой утомляемости, слабости и потливости.
У детей ранним методом определения туберкулеза является проба Манту. Сейчас, параллельно с пробой Манту, есть еще другая уточняющая проба – с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, по-другому – Диаскинтест.
Эти две пробы позволяют выявить туберкулез у детей на ранней стадии – либо на стадии латентной инфекции, когда начинают размножаться только бактерии, либо же на стадии минимальных клинических проявлений, то есть, тогда ребенок еще не кашляет, когда у него еще нет высокой температуры, когда он себя еще неплохо чувствует.
Елена Богородская
Поскольку к 18-ти годам большая часть детей уже инфицирована микобактериями туберкулеза, то о раннем периоде туберкулезной инфекции и о возникновении первичных форм туберкулеза у взрослых говорить практически не приходится. У большей части взрослых, примерно у 95%, мы видим проявления не первичного, а вторичного туберкулеза, который возникает в результате повторного инфицирования. Поэтому и клинические симптомы заболевания у взрослых совершенно другие.
Хотя точно так же, если заболевание возникает первоначально, на ранних его стадиях может не быть никаких клинических симптомов. Заболевание может проявляться повышенной утомляемостью, сниженной работоспособностью, некоторой слабостью, сонливостью. Когда заболевание имеет развернутую картину, тогда появляется длительный кашель, он отличается от банального кашля, связанного с вирусной инфекцией или бронхитом тем, что протекает больше трех недель, – это ключевой момент.
В принципе, любой другой кашель за три недели вылечивается, а при туберкулезе нет. Обычно, помимо кашля, еще имеется выделение мокроты, температура поднимается до субфебрильной (37,1 – 37,5°C, ред.), а в более тяжелых случаях и до более высокой. Может появляться боль в груди, связанная с дыханием. Грозным симптомом является кровохарканье и, конечно же, более тяжелая, глубокая слабость, повышенная потливость, особенно по ночам, и потеря веса.
Почему туберкулез раньше называли чахоткой? От слова «чахнуть». Человек начинает худеть, бледнеть, у него появляется яркий румянец на щеках и блестящие глаза к вечеру. Раньше в литературе так описывали больных туберкулезом.
– И рекомендовалось ехать лечиться на Ривьеру, на море…
– Когда еще не появились препараты от туберкулеза, пациенту прописывали щадящий режим дня, хорошее полноценное питание, его отправляли в те места, где есть свежий воздух – горный или морской – и еще дополнительно лечили наложением пневмоторакса, когда в плевральную полость грудной клетки, либо же в брюшную полость, вводится воздух, и там создается специальная возможность коллабирования легкого, то есть то место в легком, где есть воспалительный процесс, поджимается этим воздухом, и за счет этого происходит зарастание повреждений, связанных с воздействием туберкулеза.
– Другие формы туберкулеза, кроме легочного, имеют какие-то общие симптомы?
– Около 6-15% занимают внелегочные формы туберкулеза, потому что туберкулез может поражать все органы и ткани, кроме волос, ногтей и зубов. Это может быть туберкулез глаз, туберкулез кожи, костей, суставов. Туберкулез почек, мочевыделительной сферы, мужских и женских половых органов. Любые органы и ткани могут быть поражены туберкулезом. Особенно мы часто видим это у лиц, у которых имеется выраженный иммунодефицит, например, ВИЧ. Самой тяжелой формой туберкулеза является менингит или энцефалит. Так что тут симптомы зависят от того, в каком органе локализуется процесс. Внелегочный туберкулез распространен гораздо реже, чем туберкулез легких. Большей частью люди болеют туберкулезом легких.
– До сих пор считается, что есть группы социального и медицинского риска?
– Туберкулез – это болезнь, передающая воздушно-капельным путем. Заразиться можно абсолютно в любом месте, если в нем побывал больной туберкулезом. Поэтому Департамент здравоохранения города Москвы и противотуберкулезная служба придерживаются политики обязательной госпитализации всех больных туберкулезом в стационар, чтобы изолировать их от населения и начать своевременно лечить. Потому что чем быстрее мы их изолируем и начнем лечить, тем больше шанс, что они вылечатся.
Фото: arbat.mos.ru
У нас очень высокие показатели излечения больных туберкулезом, перевода их в так называемую «третью группу диспансерного наблюдения». У нас небольшой процент неизлечимых пациентов, вернее, тех, кого мы не можем вылечить в течение первых двух, максимум – трех лет, это единичные пациенты. Город Москва отличается тем, что у нас во «II Б» группе диспансерного наблюдения, в которой регистрируются хроники, находится не очень много пациентов в сравнении с другими субъектами, мы всех вылечиваем достаточно уверенно.
– Последнее время есть тенденция отказа от прививок малышам.
– Отказ от БЦЖ совершенно не оправдан, потому что возможность заболеть туберкулезом у ребенка высока, с условием того, что он живет в большом городе, где большие миграционные потоки, очень много приезжих не только из стран дальнего и ближнего зарубежья, но и из других субъектов Российской Федерации. Кто-то приехал на работу, кто-то на отдых, кто-то на то же самое лечение. Вместе со здоровыми приезжают и больные туберкулезом. Среди заболевших туберкулезом на территории города 45% составляют приезжие, у которых туберкулез выявили в Москве. Либо они уже приехали заболевшими, либо они приехали сюда, начали работать и тут заболели, потому что условия жизни изменились.
— В условиях, когда так много людей приезжают в город Москву, подвергать ребенка вероятности заразиться туберкулезом, не будучи привитым, я считаю, преступлением, в прямом смысле слова.
— Риск заболевания туберкулезом гораздо выше, чем риск осложнений после прививки – в разы. Например, я вчера беседовала с главным детским фтизиатром Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессором Валентиной Аксеновой, мы очень тесно сотрудничаем. И я специально поинтересовалась, сколько у нас сейчас осложнений после БЦЖ в год в стране – около двухсот в 2015-м году. А в 2003-м году было около полутора тысяч осложнений, сейчас это всего 200 на всю страну. Сколько детей у нас ежегодно прививается и всего 200 осложнений.
– И их можно было избежать, если бы педиатр как следует осмотрел ребенка перед прививкой?
– Да, конечно. Какие осложнения бывают? Локальные – это небольшие язвочки на месте инъекции, подкожный холодный абсцесс. Бывает, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Есть редкие осложнения, это просто единичные случаи, допустим, персистирующая или диссеминированная форма БЦЖ-инфекции. К сожалению, она встречается у детей, у которых имеются какие-то дефекты иммунитета, которые не были выявлены при их рождения. Это меньше, чем один случай на миллион прививок.
Маленькие язвочки на месте инъекции – холодный абсцесс либо же лимфаденит – это не такие грозные осложнения, которых нужно бояться. Бояться нужно того, что в случае, если ребенок не вакцинирован БЦЖ или БЦЖ-М, он может получить массивную инфекцию, и его иммунная система будет стерильной к этой бактерии. Это может, к сожалению, привести к тому, что у ребенка разовьется генерализованный процесс, либо же туберкулезный менингит или энцефалит. Это грозные осложнения, которые часто приводят к смерти или же к глубокой инвалидности ребенка.
Когда в России была введена вакцинация БЦЖ, у нас мгновенно снизилось число больных туберкулезным менингитом.
Образно говоря, национальный календарь прививок пишется кровью людей, которые не были привиты от этих заболеваний для того, чтобы предотвратить страдания будущих поколений.
– Да, к сожалению. Но многие связывают прививки с развитием аутизма, например.
– Аутизм не является осложнением прививки БЦЖ или БЦЖ-М. Это все разговоры в соцсетях мамочек, которые не смыслят в медицине. Родители детей с аутизмом психологически очень сильно страдают и интуитивно ищут связь с различными манипуляциями. А прививки делают всем за редким исключением.
– Еще есть мнение, что зачем проводить такое долгое тяжелое лечение, может быть, организм как-то сам справится?
– 25% могут самостоятельно излечиться от первичного туберкулеза, теоретически. От вторичных форм туберкулеза самостоятельно практически никто не излечивается. Это по эмпирическим подсчетам — не более 25%, а вот 75% – нет. Естественно, никто это не отслеживал. В какой процент попадет человек? Никто не знает. Может, вы сможете каким-то образом самоизлечиться от первичного туберкулеза, допустим, а если нет? Раньше, когда не было противотуберкулезных препаратов (начало XX столетия), от туберкулеза умирало от 25 до 50%, и смертность была тогда 400-500 на 100 тысяч населения даже в крупных городах России. Сейчас в Москве смертность 2,6. Понимаете, да? Если запустить ситуацию, прекратить ее контролировать и прекратить лечить от туберкулеза – у нас смертность возрастет в сто раз.
– Когда нужно идти именно к физиатру?
– Для детей что важно – важно обязательно делать реакцию Манту. В старших возрастных группах, детям после восьми лет, Министерство здравоохранения Российской Федерации рекомендует делать еще Диаскинтест. В Москве его делают параллельно с пробой Манту тем детям, у которых проба Манту положительная.
Сначала в поликлинике проводится туберкулинодиагностика и педиатры смотрят, как изменяется проба. Если имеется определенное нарастание реакции по сравнению с прошлым годом, то, значит, нужно идти к фтизиатру и дополнительно обследоваться – ставить Диаскинтест, делать компьютерную томографию, либо же еще и другие обследования.
Фтизиатр каждому назначит то, что ему требуется. И к этому нужно относиться спокойно, потому что в противотуберкулезных диспансерах нет больных туберкулезом.
Все больные туберкулезом в городе Москве лежат в больницах. В противотуберкулезных диспансерах пациенты не заразные, потому что у них уже прекратилось бактериовыделение. В основном, мы работаем с группами риска. У нас состоит на учете около 4500 больных и около 110 тысяч групп риска.
Еще раз говорю, у нас больные туберкулезом дети в диспансеры не ходят, они лежат либо в больнице, либо в санатории. Кроме того, мы ежегодно сокращаем число коек для больных детей, потому что их число с каждым годом уменьшается.
– За последние три года заболеваемость туберкулезом в Москве сократилась на одну треть, а смертность – на четверть. Число больных туберкулезом, состоящих на учете, сократилось за это же время на одну треть. Столица стала самым безопасным по туберкулезу регионом России. Как вы этого добились?
– Мы этого добились системным подходом к решению проблемы, потому что туберкулез – это медицинская и социально-экономическая проблема. Ее возможно разрешить, только объединив усилия не только медиков, но и других ведомств. У нас для противотуберкулезной работы в городе Москве в Правительстве Москвы есть Департамент здравоохранения, но активно участвуют в процессе и Управление Роспотребнадзора по городу Москве, и Департамент социальной защиты населения, и УФМС России по городу Москве.
После объединения 16-ти противотуберкулезных диспансеров и противотуберкулезной больницы № 7 (они все присоединились к Центру борьбы с туберкулезом) у нас сформировалась вертикаль управления, а для борьбы с инфекцией это очень важно, инфекции можно противостоять только системными методами. Сейчас информацию доводится мгновенно до всех филиалов и до каждого врача, что позволяет действовать «единым фронтом».
– Что сейчас является наибольшим приоритетом противотуберкулезной работы?
— За счет того, что в Москве показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза всегда были ниже, чем в целом по стране, то стало понятно, что стандартные методы уже не подходят. То есть всем ясно, что нужно проходить профилактическое обследование, нужно наращивать объемы осмотра населения флюорографией, нужно работать с родителями в отношении туберкулезной диагностики. Это все знают.
У нас все это налажено достаточно хорошо, профосмотрами охвачена большая часть населения, 73-75% – это наши стандартные цифры. Пробу Манту тоже делают детям системно. Отказы есть, конечно, но, в общем, показатели неплохие. И лечим пациентов мы тоже неплохо. Лекарства на протяжении многих лет в городе Москве были всегда, об этом ежегодно заботится Департамент здравоохранения города Москвы, мы не имеем никаких проблем с противотуберкулезными препаратами. Поэтому мы решили, что нам нужны новые подходы, более современные и прогрессивные для относительно благоприятной эпидемиологической ситуации – работа с группами риска и поиск лиц, которые могут заболеть туберкулезом, так как это делают в странах, где туберкулез уже побежден. То есть, мы должны выявлять латентную туберкулезную инфекцию у взрослых с помощью современных иммунологических тестов.
В России, как я уже говорила, зарегистрированы кожные и лабораторные иммунологические тесты. Мы внедрили обследование с помощью аллергена туберкулезного рекомбинантного в группах риска по заболеванию туберкулезом у взрослых. Плюс к этому в Москве начал работу миграционный центр, в котором обследование на инфекции теперь проводит Государственное учреждение здравоохранения города Москвы. Поэтому в 2015 году обследование мигрантов увеличилось в несколько раз, что позволило выявить среди мигрантов больше больных и, соответственно, предупредить занос инфекции в город.
Дополнительно мы усовершенствовали работу в очагах инфекции. Ведь врач-фтизиатр не только ставит диагноз и лечит больных туберкулезом, а потом еще диспансерно наблюдает излеченных пациентов, а он еще занимается и противоэпидемической работой, то есть работает в очагах туберкулезной инфекции вместе с сотрудниками управления Роспотребнадзора по городу Москве.
Мы внедрили картографический метод работы в очагах, то есть мы накладываем бытовые очаги туберкулеза на карту города и формируем так называемые территориальные очаги, то есть места, где число заболевших больше, и начинаем разбираться в причинах происходящего. Туда выезжает передвижной флюорограф, мы обследуем подъезды, а иногда и целые дома, работаем в содружестве с поликлиниками — как взрослыми, так и детскими. И если мы выявляем признаки, которые позволяют нам заподозрить возможное в дальнейшем заболевание туберкулезом, мы проводим профилактическое лечение.
– Есть надежда, что туберкулез перейдет в совершенно латентную форму, как, например, оспа? Все-таки к этому все движется?
– Всемирная организация здравоохранения считает, что борьба с туберкулезом глобально будет решена как проблема тогда, когда в мире показатель заболеваемости туберкулезом снизится до 10 на 100 тысяч населения. Но до этого еще очень далеко. Пока могу сказать, что у нас в Москве показатель заболеваемости постоянного населения составляет 14,5 на 100 тысяч. Территориальный показатель – 28. Но если взять, допустим, постоянных жителей города, которые работают, то у них показатель заболеваемости составляет 8,3 на 100 тысяч населения. То есть в столице уже есть группы населения, которые болеют туберкулезом реже, чем 10 на 100 тысяч. Когда у нас будет показатель меньше 10 на 100 тысяч территориальный, тогда, наверное, мы будем считать, что можем спать спокойно.
– В Москве даже на мировом уровне – очень хорошие показатели. А вообще, по сравнению с другими странами как обстоят дела?
– В Великобритании в Лондоне, например, показатель – 30 на 100 тысяч. А у нас в 2014 году был показатель 28,1, у них – 30. Но у нас в стране показатель заболеваемости выше, чем в Москве, а в Великобритании показатель в целом меньше, чем в Лондоне.
– В целом у нас все относительно спокойно, получается?
– Вы знаете, действительно, спокойствие относительное, потому что все-таки все непросто – и напряженные миграционные процессы, и увеличивающееся число приезжих, выявленных больных туберкулезом на территории города (мы выявили больше мигрантов в этом году, чем в прошлом, показатель был 28,1, стал 28). Это говорит о том, что напряженная ситуация у нас сохраняется, и мы, безусловно, должны эту ситуацию контролировать совместно с управлением Роспотребнадзора по городу Москве.
– Сейчас в Интернете проходит флэшмоб #флюшканапамять. Я так понимаю, что вы тоже инициатор этой акции?
– Да. Мы ее придумали. Мы хотим привлечь к флюорографическому обследованию молодое поколение жителей города Москвы, кто имеет свои аккаунты в соцсетях – активных, социально адаптированных людей, которые, к сожалению, далеко не все проходят флюорографию ежегодно. Именно они могут потом рассказать другим об этой проблеме. Кроме того, мы еще попытались донести эту информацию до средств массовой информации, мы организовали свою группу в Facebook и первое обращение разместили как раз в этой группе, чтобы информация дошла до журналистов. И, в общем-то, акция получилась! Мы рассказали об этом на пресс-конференции, которая проводилась в марте в пресс-центре Правительства Москвы. И, например, уже откликнулись Рязань, Комсомольск-на-Амуре, средства массовой информации печатают об этом в Сибири, в Санкт-Петербурге.
– Тем более, сейчас цифровые способы флюорографического обследования, это не вредный рентген.
– Верно. Облучение, которое создает флюорограф, фактически равно фону, который бывает, если полежать на солнце – и будет то же самое.
– То есть это и безвредно, и очень важно.
– Конечно. Если человек заболел туберкулезом, то флюорография позволит выявить это заболевание на ранней стадии, и лечение будет длиться не два года, а шесть месяцев, и при том не всегда в стационаре. А если, например, сделать иммунологическую пробу и выявить латентную инфекцию, то человеку можно дать возможность не заболеть. Потому что когда мы с помощью наших иммунологических проб выявляем, что бактерии внутри человека начинают размножаться, мы в течение двух месяцев, максимум – трех, проводим профилактическое лечение. И мы гарантируем этому человеку, что он в ближайшее время туберкулезом не заболеет. Вероятность заболевания снижается в три раза, это очень большая цифра.