Как прожить без инфаркта и инсульта. Лекция врача Антона Родионова (+видео)
Антон Родионов — врач кардиолог – терапевт, кандидат медицинских
наук, доцент кафедры факультетской терапии ПМГМУ ИМ. Сеченова.
Добрый день, дорогие друзья! Меня зовут Антон Владимирович Родионов. Я подготовил эту презентацию ради всего одного слайда (хотя она сегодня мне не очень нужна, гораздо интересней просто поговорить). Традиционно должен быть и второй слайд, который называется «Конфликт интересов».
Если вам кто-то что-то рассказывает или читает лекцию, то второй слайд должен выглядеть именно так. Этим слайдом я должен вам объявить, кто я такой, за чей счет банкет и пообещать, что я не буду рекламировать какие-то препараты (точно не буду!).
Всё, что я сегодня вам расскажу, я расскажу как врач-кардиолог, как доцент кафедры Первого Московского государственного медицинского университета, как член Европейского общества кардиологов, Российского кардиологического общества и так далее. Так что конфликта интересов сегодня у меня нет.
Я довольно часто публикую разные материалы — на Фейсбуке, на Снобе… Буквально пару дней назад я опубликовал коротенькую заметочку «Почему не надо ставить капельницы (ответ на письмо читательницы)», и меня тут же обвинили в том, что это заказная статья и вода на чью-то мельницу. Это при том, что я назвал семь препаратов, которые не нужно использовать… Нет, говорят, это все равно кто-то заказал!
Итак, давайте начнем нашу сегодняшнюю встречу. О чем может говорить кардиолог? Разумеется, о болезнях «мышечного мешочка», о том, как предотвратить основные сердечно-сосудистые осложнения: инфаркт миокарда, инсульт, сердечную недостаточность, внезапную смерть, потребность в операциях на сердце и так далее.
Могут ли кардиологи снизить смертность?
Прежде всего, ответим на самый главный вопрос: зачем кардиологи лечат своих пациентов? Как это ни странно, когда ко мне приходят пациенты и говорят: «У меня перебои в сердце», «У меня сердце болит», «У меня голова болит», я вовсе не думаю сразу о том, как сделать так, чтобы не было перебоев, чтобы сердце не болело, первая мысль всегда: как сделать так, чтобы человек жил дольше. Во главе угла всегда стоит продолжительность жизни.
Я всегда должен ответить себе, своим коллегам и вам на вопрос, как мое вмешательство, как моя таблетка, моя операция повлияет на продолжительность жизни. Иногда так бывает, что ты улучшаешь качество жизни, убираешь симптом, но при этом укорачиваешь жизнь. Так делать нельзя. А что же на самом деле влияет на продолжительность жизни?
Вы знаете, что 2015 год – это год борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Нам партия и правительство поручили бороться в 2015 году с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Всем раздали указания. Все пишут какие-то программы. К концу года с нас спрашивают: «А как вы снизили смертность от сердечно-сосудистых заболеваний»?
Я вам честно и откровенно скажу, что снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний за один год можно только приписками. Это единственный вариант. Невозможно лихим кавалерийским наскоком снизить сердечно-сосудистую смертность за один год.
Справедливости ради, конечно, надо признать, что в рамках последних нацпроектов было сделано много полезного. В Москве и других крупных городах наладилась помощь больным с инфарктом миокарда, с инсультом, то есть деньги не были потрачены впустую. Но как вы думаете, на сколько процентов медицина влияет на продолжительность жизни? Примерно процентов на пять, по оптимистическим подсчетам — на десять, но не больше.
В основе продолжительности жизни лежит на 50% генетика, то есть наследственная предрасположенность. Мы студентам в шутку говорим: «Если вас спросят, в чем причина такого-то заболевания, то отвечайте: «Генетика», не ошибетесь».
Большинство болезней действительно в основе имеют генетическую предрасположенность, за исключением разве что травм, несчастных случаев и инфекционных заболеваний. Да и то, существует определенная наследственная предрасположенность и к хрупкости костей, и к подверженности инфекционным заболеваниям.
Так вот, сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет, бронхиальная астма, онкологические заболевания — все то, что составляет основу заболеваемости и смертности, — в основе своей на 50% имеют наследственную предрасположенность.
Но любую предрасположенность можно реализовать, а можно не реализовать, потому что это всего лишь предрасположенность.
За предрасположенностью кроется некая комбинация генов, которая с определенной вероятностью говорит нам, что у этого человека риск инфаркта миокарда будет более высокий, чем у другого.
Сорок процентов того, что может привести к реализации этой предрасположенности, – это факторы риска. Факторы риска – это в основном факторы образа жизни. Именно об этих 40% мы будем сегодня говорить. Это то, как мы питаемся, как двигаемся, как себя ведем, как реагируем на то, что нас окружает. Кто-то реагирует спокойно, кто-то взрывается по каждому поводу. Думаете, это не влияет на продолжительность жизни? Это очень сильно влияет.
А вот на медицину, на наши лекарства, на наши таблетки, на наши операции приходится менее 10% (может быть — пять, может быть — три). И как мы можем кардинально снизить смертность всего за один год? Да, мы можем увеличить количество операций, мы можем выдавать в два раза больше таблеток, но все равно это повлияет на смертность очень незначительно, и уж, конечно, не к концу года. Почему? Потому что основа снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений – это модификация образа жизни.
В Финляндии был реализован совершенно уникальный проект «Северная Карелия». Поищите это словосочетание в поисковых машинах. Речь идет не о нашей Северной Карелии (Кемь, Кандалакша, Чупа, Лоухи — кто на байдарках ходил, знает…). В данном случае речь идет о финской провинции Северная Карелия.
В 1970-е годы финны обратили внимание на то, что у них очень высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Стали анализировать, выяснять, в чем дело. И пришли к выводу, что в Финляндии очень большая выраженность факторов риска: развитая мясомолочная промышленность, очень много алкоголя, очень много курят.
Двадцать пять лет продолжалась планомерная работа с населением в средствах массовой информации. Кроме того, специальные люди ходили по хуторам, обучали жительниц, как надо правильно готовить без сливочного масла. Перестроили экономику страны: с мясомолочной промышленности перешли на растительные продукты. Стали облагать налогами тех, кто производит мясо и молоко, и, наоборот, освободили от пошлины тех, кто производит растительное сырье. Представляете себе, как это все было реализовано за двадцать лет?!
И, действительно, за это время в Финляндии кардинальным образом изменили структуру смертности и заболеваемости. Сейчас финны, несмотря на их полярную ночь, несмотря на их тяжелый северный климат, впереди всей Европы по продолжительности жизни. Вот что на самом деле влияет на продолжительность жизни, а вовсе не наша медицинская составляющая.
Впрочем, нередко люди, увлеченные нетрадиционными методиками, которые «как бы» тоже понимают, что не все зависит от медицины, говорят мне: «Вам фарммафия платит, чтобы вы больных на таблетки сажали, операции им делали. Вы за это деньги получаете, а надо правильно думать, правильно дышать, правильно мыслить, правильно питаться, надо йогой заниматься, надо БАДы пить, надо изучать физику, законы термодинамики и т.д.».
Конечно, в медицине разбираются все. Можно думать о гомеопатии, об остеопатии, о БАДах, о правильном дыхании, о правильном настроении до той поры, пока ты здоров.
Разрыв атеросклеротической бляшки и инфаркт миокарда
А теперь самый главный слайд, ради которого всё и затевалось. Это процесс разрыва атеросклеротической бляшки, в результате которого разовьется инфаркт миокарда или инсульт (у них чаще всего одинаковый патогенез).
Вот это просвет сосуда, который на 60% сужен атеросклеротической бляшкой. Надо сказать, что и оставшихся 40% все еще хватает для того, чтобы снабжать кислородом ткань миокарда или головного мозга, то есть этот человек, очень может быть, в данный момент ничего плохого не ощущает.
Вот это – знаменитое липидное ядро, в котором содержатся кристаллы холестерина. Такой человек может сидеть сейчас с нами, он может в эту минуту читать этот текст и совершенно не подозревать, что у него в сосуде есть такая бляшка.
А вот то место в сосуде, ради которого я каждый день хожу на работу. Это тонкая покрышка атеросклеротической бляшки. Если она по какой-то причине разорвется (а причины могут быть разные: скачок давления, эмоциональный разговор, стресс, курение), то человек внезапно схватится за сердце и либо у него случится инфаркт, либо он упадет и умрет.
Все это произойдет, потому что в этом месте покрышка надорвалась, а организм отреагировал: «Здесь повреждение!» К месту повреждения приходят тромбоциты, и запускается сложный каскад тромбообразования. Внезапно, мгновенно этот оставшийся просвет сосуда закрывается. Кровоток прекращается, развивается тромб, и все те ткани, которые находятся позади этого места, отмирают. Это называется некроз или инфаркт.
Инфаркт в переводе на русский язык – это омертвение какой-либо ткани вследствие прекращения кровотока. Погибнет участок сердца – будет инфаркт миокарда (мышечной стенки сердца), погибнет кусочек головного мозга – будет инсульт, он же инфаркт головного мозга. Еще раз повторю: очень хорошо говорить о любых оздоравливающих немедикаментозных технологиях, пока ты здоров, пока у тебя нет всего этого великолепия. Но, когда у тебя в сосудах тяжелый атеросклероз, тогда это уже моя работа – стабилизировать это место и не дать ему разорваться. Тогда, как говорится, «поздно пить боржоми» и рассуждать на тему того, что «не надо принимать таблетки, думайте о приятном и пейте пищевые добавки».
Я сегодня принес сюда комплект своих книг, потом я их подарю нашим организаторам. Первая книга называется «Как прожить без инфаркта и инсульта», по ней мы и назвали нашу лекцию. И я для этой книжки нарисовал такую картинку: представьте себе, что сердечно-сосудистая болезнь – это дом. Мы привыкли считать, что дом – это что-то хорошее. А тут я себе представил, что болезнь тоже хочет жить, и она хочет построить себе дом. Любой дом, как известно, стоит на фундаменте, так вот фундаментом заболевания и будут те самые факторы риска: гипертония, повышенный холестерин, курение, ожирение, стрессы…
Надо ли снижать холестерин?
Иногда в интернете проскакивают статьи, что, дескать, холестерин – это миф, не надо снижать холестерин, поскольку атеросклероз вызывается вовсе не холестерином. Это и правда, и неправда одновременно. Это все равно что бороться с мифом, что земля плоская. Все зависит от того, как посмотреть. Если посмотреть в масштабах глобуса, то она круглая, а если вы дачный участок выравниваете, то она вполне себе плоская. То же самое и здесь.
Холестерин – это не единственная причина атеросклероза, но он, несомненно, является строительным материалом атеросклеротической бляшки. Впрочем, один только высокий холестерин сам по себе бляшку не образует. Действительно, есть люди с высоким холестерином, у которых нет атеросклероза. Но как только добавляются дополнительные факторы риска, тут-то и начинается строительство болезни.
Что у нас еще относится к факторам риска – блокам этого фундамента? Артериальная гипертензия, повышение уровня холестерина, избыток сахара (гипергликемия или сахарный диабет) и курение, несомненно.
Тут у нас такая публика собралась, в которой, я думаю, никто не курит, но, тем не менее, мы с вами работаем на всю страну, так что этот вопрос стоит обсудить. Курение – очень мощный фактор риска. А почему, кстати, курение вызывает атеросклероз? Почему курение вызывает легочные заболевания – это понятно, а почему вызывает атеросклероз?
Дело в том, что курение вызывает воспаление. Воспаление и является ведущим механизмом развития атеросклероза.
У человека, выкурившего сигарету, возникает внутрисосудистое воспаление, портится внутренняя выстилка сосудов. Если выстилка сосудов (эндотелий) испорчена – туда проникает и холестерин, и еще много разных элементов, и образуется эта бляшка. Ожирение в сочетании с малоподвижным образом жизни также очень сильно влияет на процесс развития атеросклероза.
Итак, у нас есть четыре основных блока фундамента, краеугольные камни, так сказать. Вот они, четыре угла: гипертония, холестерин, курение и ожирение с малоподвижным образом жизни.
Есть еще дополнительные «маленькие» факторы. Например, заболевания, сопровождающиеся хроническим воспалением. У пациентов с ревматоидным артритом атеросклероз встречается в полтора раза чаще.
Стресс и гипертония
Стресс – это совсем даже не маленький фактор, но его очень сложно посчитать и на него очень сложно повлиять. Когда мы студентам рассказываем про факторы риска, то так небрежно, между прочим, упоминаем «психоэмоциональное перенапряжение». Когда я пришел в клинику двадцать лет назад, то попал в группу, которая занималась артериальной гипертензией, и стал тоже заниматься этой проблемой и до сих пор занимаюсь тяжелыми формами гипертонии. Мы тогда считали, что гипертоническая болезнь – это болезнь бабушек, дедушек, людей второй половины жизни…
Меня учили, что гипертоническая болезнь развивается у женщин после пятидесяти. И когда к нам поступали молодые, 25- и 30-летние пациенты, то мы их выворачивали наизнанку, пытаясь найти причину вторичной гипертонии.
Мы искали у них опухоли надпочечников, болезни почек. Мы считали, что не может быть у 25-летнего человека гипертоническая болезнь, которая должна быть в 60 лет.
Сейчас, поработав двадцать лет, я уже совершенно не удивляюсь, когда 25-летнему пациенту мы ставим диагноз гипертонической болезни, диагноз, который раньше ставили в 50-60 лет. Почему это произошло? Мы стали хуже лечить? Ничего подобного. Стало больше ожирения? Наверное.
Но есть один из ведущих факторов риска, выраженность которого очень сильно поменялась за последние двадцать лет. Это и есть то самое психоэмоциональное перенапряжение и стресс. Появилась безработица, человек стал более экономически уязвим, социальная защищенность уменьшилась, исчезла уверенность в завтрашнем дне.
Я к вам сегодня пришел прямо с приема. Ко мне только что приходил молодой, сорокалетний мужчина с «прыгающим» давлением, с дебютом гипертонии. Я говорю: «Подождите, может быть, не нужно начинать лечение прямо сразу. Что у вас произошло? Вы описываете какую-то ситуацию, связанную с психотравмой; скорее всего, это еще не начало гипертонии». Он говорит: «Да, я работу потерял».
А средства коммуникации? Раньше вышел из дома, и все – наступило счастье, никто тебя не найдет, телефона в кармане нет. Родственники дома говорят: «Извините, он ушел, когда будет – не знаем». А сейчас по электронной почте я получаю несколько десятков писем в день. Звонки… На две минуты ушел из кабинета, телефон оставил на зарядке, возвращаюсь – пять пропущенных вызовов.
Мы действительно живем в каком-то бешеном, абсолютно нефизиологичном информационном пространстве. И как посчитать выраженность этого фактора риска? Про него не принято говорить, на него очень сложно подействовать. Если я вам скажу сейчас: «Выключите телевизор. Выключите интернет. Выключите телефон», вы что, это сделаете? Нет! Вы скажете: «А вдруг мне кто-нибудь позвонит?» Очень сложно повлиять на стресс, а это очень серьезный фактор.
Среди факторов риска много таких, на которые можно и нужно влиять немедикаментозно. Причем чем моложе человек, тем больше вероятность того, что его нужно лечить без лекарств. Я, например, стараюсь никогда не назначать лекарства, когда они явно не нужны.
Меня иногда упрекают, что в своих публикациях я «лью воду на чью-то мельницу», рассказываю о каких-то препаратах. Между прочим, надо еще поискать врача, который бы столько раз написал в заключениях: «В медикаментозном лечении не нуждается». Причем чем моложе пациент, тем больше вероятность, что я ему напишу «В лечении не нуждается».
Я объясняю молодому гипертонику, что мне достать ручку из кармана, сделать два движения и отпустить его с таблетками, которые снизят давление, проще простого. Это тридцать секунд: одно замыкание нейрона в моих мозгах и одно движение ручкой. Но на самом-то деле сейчас 90% зависит от него самого, от того, насколько он сможет немедикаментозно повлиять на свой образ жизни и на свои факторы риска.
Зачем худеть?
Вторая книга называется «Здоровье сердца и сосудов». Название несколько пошлое, но его издательство придумало, а не я. Она в основном посвящена тому, как лечиться без лекарств. Когда я пациенту говорю: «Вам надо похудеть», он отвечает: «Ну, началось. А как, а что? Это же так сложно». Это сложно? Сложно, конечно. Это же надо меньше есть. Таблетку выпить проще.
Так сложно похудеть или просто? С одной стороны, в ленинградскую блокаду толстых не было, в концлагерях толстых не было, потому что ели очень мало, а двигались очень много. В любом случае мы из воздуха энергию не черпаем. Мы не фотосинтетики, мы от солнышка энергию не получаем, от земли матушки энергию не получаем, по крайней мере не получаем в промышленных количествах, достаточных для того, чтобы поправиться. Поэтому масса тела – это такие качели между теми калориями, которые мы съедаем, и теми калориями, которые мы расходуем. И зачастую мы расходуем их слишком мало.
Вот человек, жизненный цикл которого заключается в том, что он встает утром с кровати, умывается, идет на кухню, завтракает, спускается на лифте вниз, садится в машину, приезжает в офис, сидит в офисе на стуле, идет в столовую, возвращается в офис и дальше через машину, кухню, ванну обратно в постель. Сколько калорий он в день расходует? Его энергетические затраты могут окупиться горсточкой риса. А он мне говорит: «Я ем очень мало». Я понимаю, что вы едите очень мало, но вы же совсем не двигаетесь!
«Ем очень мало», кстати, понятие вообще очень относительное. Приезжаешь на Кавказ – перед тобой блюдо ставят: пятнадцать хинкали на одного. Но они по горам бегают целый день. А в некоторых семьях, в некоторых традициях «ем очень мало» – это тазик пельменей для разминки. Это семейные традиции, это наследственные традиции. Когда приходят муж с женой, то сразу видно: она любит готовить, он любит поесть. При этом они оба рассказывают, что едят очень мало.
В математике есть понятие N, а есть N-1. Если ты ешь столько-то и считаешь, что это мало, пусть это будет N, а тебе надо N-1 от твоего «мало» или еще меньше. Начните с простого: возьмите маленькую тарелку или блюдце, как шведский стол с одним подходом, это ваш один подход. Самое простое – это уменьшение количества потребляемой пищи.
Есть вторая школа, которая говорит, что надо считать углеводы, калории, но это нормальному человеку невозможно сделать. Это надо быть занудой, повернутым на правильном питании. Мало людей, которые могут всю свою жизнь переподчинить под подсчет калорий. Я бы, например, не смог.
Еще, конечно, очень важно не только сколько, но и что именно мы съедаем. Есть очень простая рекомендация, которая называется «Ведение пищевого дневника». Когда мне пациент говорит, что ест очень мало, я говорю: «Хорошо. Только возьмите тетрадочку и начните записывать, что вы реально съели. При этом надо записывать честно». Пациент мне: «Я клянусь, утром только бутерброд. И в обед салатик».
Но есть еще такая вещь, как перекусы. Перекусы на работе, чай. У нас тоже на работе сидят такие «девочки», они тоже «ничего не едят», а на столе у них тарелка с бараночками. Но, по их мнению, тарелочка бараночек за день — это же не еда… За телевизором семечки. Знаете, сколько в семечках калорий? Огромное количество. Семечки, какие-то леденцы.
Почему поправляются те, кто бросает курить? Они говорят: «У меня обмен веществ меняется». Ничего подобного. Это примитивный оральный рефлекс – надо вместо сигареты тянуть что-то в рот. Посмотрите, у тех, кто бросает курить, под рукой постоянно семечки леденцы, печенье. Это все дико калорийно. Поэтому эти перекусы, попутное питание, то, что мы едим, вообще не замечая, – на самом деле серьезная вещь.
Движение. Какая должна быть физическая активность? Любая. Есть такое понятие — аэробная физическая нагрузка. Тоже очень занудное, муторное слово. Что это такое? Это то, что доставляет мышечную радость, то, что доставляет удовольствие. Это не силовые тренажеры и упражнения; не надо штанги таскать, надо просто двигаться. Причем двигаться нужно всем.
Ко мне разные больные приходят, начиная от молодых здоровых людей (тревожных ипохондриков) и заканчивая очень тяжелыми пациентами (с тяжелой сердечной недостаточностью), и каждый пациент спрашивает: «Доктор, скажите, а вдруг я быстро пойду, и у меня сердце остановится?» И тяжелые больные с сердечной недостаточностью тоже спрашивают: «Доктор, а можно мне двигаться»?
Ответ всегда: «Можно!» Нет ни одного состояния, при котором нельзя было бы двигаться (кроме некоторых переломов). Что касается кардиологии, движение в прямом смысле – жизнь. Двигаться надо всем и всегда.
Вопрос, конечно, в объеме этих движений. Если молодой человек может бегать, может прыгать, может на лыжах кататься, в бассейне плавать, то пациент с тяжелой сердечной недостаточностью должен двигаться хотя бы по квартире, хотя бы вставать и нарезать круги по коридору.
Пока человек двигается, он живет. Как только он ложится в постель и не встает, прогноз очень плохой.
Двигаться нужно всем и всегда. Конечно, в зависимости от того, что мы можем себе позволить: кому-то коньки, лыжи, кому-то можно и просто ходить. Сейчас у всех телефоны-смартфоны, в них есть встроенный шагомер. Поставьте себе задачу проходить в день не меньше 10000 шагов. Вечером пришли, посмотрели: ага, 7000 шагов, 3000 не дошел. Все, убрал телефон и пошел круги вокруг дома нарезать. Это очень простые вещи. Если мы не дохаживаем, если мы переедаем – это ключ к развитию этой бляшки.
О курении
Про курение не буду долго говорить. Курение – фактор риска очень мощный, причем очень важно, что нет безопасной дозы выкуренных сигарет. Больные говорят: «Я курю совсем мало». Как у Довлатова: «Я закуриваю, только когда выпью. А выпиваю я беспрерывно. Поэтому многие ошибочно думают, что я курю». Вот представьте: полы помыли, пол чистый, а потом по нему прошел один человек в грязных ботинках – и все, уже не важно, один человек прошел или пятнадцать. Пол уже грязный, его надо мыть заново. То же самое и здесь.
Помните, я говорил, что курение вызывает воспаление? Так вот даже одна сигарета в неделю уже вызывает воспаление. Конечно, чем больше человек курит, тем больше риска, что эта бляшка довольно быстро разовьется. И прогрессирование атеросклероза будет происходить гораздо быстрее.
Следующий вопрос: «А можно ли бросать, если я долго курю?» – «Можно». Можно и нужно. Единственные пациенты, которым мы не рекомендуем отказываться от курения, это пациенты, которым осталось жить меньше полугода. Во всех остальных ситуациях нужно бросать курить.
У меня в памяти очень трогательная история, я ее во второй книжке описал. Дело было летом. Ко мне пришел пациент, пожилой армянин, очень такой ортодоксальный. Он пришел с сыном. Ему было семьдесят пять лет, он пришел ко мне по поводу одышки. Там было все ясно и понятно, буквально три минуты с ним поговорили, я его послушал, у него была тяжелейшая хроническая обструктивная болезнь легких. То, что раньше называли «хронический бронхит курильщика», помноженный на эмфизему. Тяжелейшая легочная недостаточность, когда легкие буквально сожжены. От легких у него осталось процентов пятнадцать.
Я, с одной стороны, понимаю, что по всем мировым рекомендациям единственный способ лечения – это отказ от курения. Это основа. С другой стороны, я понимаю, что сейчас я ему, 75-летнему человеку, который всю жизнь курит, скажу, что надо бросить курить, а он мне скажет: «Да что вы, доктор, я уже столько лет курю. Сколько мне осталось, столько осталось». Как обычно говорят пациенты. И тут вдруг он с непередаваемой интонацией мне сказал: «Хорошо, доктор, если вы скажете, что нужно бросить курить, я брошу. Это без хлеба нельзя, без воды нельзя прожить, а без сигарет можно».
Он действительно бросил курить. Человек со стажем курения около семидесяти лет, который курил с детства, курил много, действительно бросил курить. Можно бросить курить. Для того, чтобы бросить курить, очень часто нужна мотивация. Но, к сожалению, это может быть отрицательная мотивация – болезнь, первый инфаркт. Серьезной мотивацией, особенно для мужчин, становится смерть друзей, одноклассников. Они жутко напуганы, прибегают, говорят: «Слушай, меня ничего не беспокоит, но мы вчера встречались с одноклассниками, и мой друг, с которым мы вместе пили, ели, курили, оказывается, уже умер. Может быть, я тоже завтра…».
А бывает мотивация положительная. Рождение ребенка, рождение внука – это положительная мотивация. Курение – это наркомания, очень мощная зависимость. Я в данном случае абсолютно поддерживаю все самые агрессивные, репрессивные, непопулярные меры, которые принимает наше государство, это одно из немногого, в чем я наше государство поддерживаю – в воинственной части табачного законодательства. Это война не на жизнь, а на смерть. На войне с курением все средства хороши. Да, они не популярные, в чем-то репрессивные, запрещают курить, штрафуют, но это надо делать во имя здоровья тех, кто придет нам на смену. Курение — один из мощнейших модифицируемых факторов риска, это то, что, к сожалению, в среднем в популяции сокращает продолжительность жизни на десять лет.
Теперь о холестерине. Вы заметили, что мы по порядку обсуждаем основные факторы фундамента. Очень часто считают, что если холестерин высокий, то надо посидеть на диете. Раньше как бывало? Приходит пациент к врачу. Врач смотрит анализ и говорит: «Батенька, что-то у вас холестеринчик высоковат». Пациент говорит: «Да, но у меня он все время такой высокий». Врач говорит: «Вам надо на диете посидеть». Больной говорит: «Да-да, я посижу, конечно». И разошлись. И вроде как медицинская помощь оказана. На самом деле вы понимаете, что ни на какой диете он сидеть не будет. Вообще диета – слово очень плохое.
Высокий холестерин — ошибка природы?
Диета – это все-таки калька с английского, diet обозначает немного другое, это образ питания. В русском языке существительное «диета» управляется глаголом «сидеть», а раз можно сесть на диету, то можно и встать с диеты, что обычно и происходит. Мы вообще не используем слово «диета» в общении с пациентами. Если нужно менять образ питания, снижать количество углеводов и жиров, то это постоянно надо делать, а не по принципу “ посидеть, а потом встать”.
Но проблема даже не в этом. Проблема в том, что холестерин синтезируется в организме. Надо понять и принять простую и важную вещь: Даже у человека абсолютно “травоядного”, который мясо видел только в детской книжке на картинке, может быть очень высокий уровень холестерина. От того, как мы едим, холестерин зависит всего лишь на 20%. На 80%холестерин зависит от того, как настроены наши системы синтеза. Холестерин синтезируется в печени под воздействием ферментных систем, которые в свою очередь обусловлены генетически.
Пациенты сразу задают вопрос: «А это что означает? У меня что-то не так с печенью»? Нет, это не значит, что что-то не так с печенью. Просто у тебя такая наследственность. Как правило, у таких пациентов прослеживаются ранние сердечно-сосудистые смерти в семье либо ранние сердечно-сосудистые заболевания.
Но тут возникает вопрос: зачем мать-природа нас так устроила? Такой высокий холестерин — это что, ошибка природы? Нет, это не ошибка природы. Я вчера вернулся из Женевы, там был европейский липидологический конгресс, и был задан вопрос по поводу особых регуляторов холестерина. Зачем они нужны, если мы с ними боремся в XXI веке? Мы что, с природой боремся? Нам матушка природа сделала ферментные системы, чтоб холестерин синтезировался, а мы с ним боремся. На что один из ведущих европейских профессоров-липидологов сказал: «Дело в том, что матушка-природа нас не создавала для того, чтобы мы сидели в этом зале, ездили на метро, мы должны были за мамонтами гоняться и от саблезубых тигров убегать.
У древнего, первобытного человека уровень физической нагрузки был колоссальным. Вот тогда ему нужен был высокий холестерин.
Сейчас он нам абсолютно не нужен, потому что мы его не расходуем. У нас сейчас нет и не может быть в принципе той физической нагрузки, какая была десять тысяч лет назад».
Препараты для снижения холестерина
Теперь поговорим об одном из самых спорных с точки зрения пациента вопросов — о холестериноснижающих препаратах, которые многие из вас знают не понаслышке, о «статинах» — препаратах, которые вам назначают для снижения холестерина, а вы всячески от них отбрыкиваетесь.
Почему-то ни одна группа лекарств не окружена таким количеством предубеждений, как холестериноснижающие препараты. С одной стороны, я понимаю почему: потому что холестерин не болит. Очень не хочется принимать препараты, которые никак не влияют на качество жизни. Пациенты говорят: «Вот я буду принимать эти таблетки, что я должен почувствовать?» Ничего не должны почувствовать, абсолютно ничего. Разумеется, статины должны назначаться по показаниям, а не всем подряд. Так вот если мы “попадаем” в эти показания, если назначаем препараты оправданно, то основным “побочным эффектом” будет то, что вы будете жить дольше, снизится смертность и правительству придется дольше платить вам пенсию.
Это основной побочный эффект статинов: увеличивается продолжительность жизни, снижается смертность.
Таким образом, это препараты, которые совершенно не влияют на качество жизни, не влияет на симптомы, но увеличивает продолжительность жизни. Иногда возражают, что ведь холестерин организму нужен, из него синтезируются все стероидные гормоны, он идет на построение клеток (хотя там не холестерин, а другие жиры идут – фосфолипиды, но это не важно). Но дело в том, что реально нам нужно очень немного холестерина. Сколько бы мы в экспериментах ни снижали холестерин до очень низкого уровня (сейчас научились снижать его очень-очень низко), все равно люди живут дольше. Нижней границы нормы не существует.
Следующий вопрос – по поводу безопасности этих препаратов. На самом деле большинство людей переносят их совершенно нормально. Часто возникают вопросы по поводу печени. Меня всегда удивляет: как водку пить – никого не волнует, что будет с печенью, а как только назначаешь статин: «А что у меня будет с печенью?» Да ничего не будет. И с почками точно не будет ничего. Наоборот, что касается почек – эти препараты являются нефропротекторами, то есть они защищают почки. Эти препараты в принципе обязательны к назначению, например, при диабете с заболеванием почек, даже при почечной недостаточности. На почки они действуют только хорошо.
Иногда бывают боли в мышцах. Но у нас есть алгоритмы, как с этим справляться: надо менять препараты, надо использовать минимальные дозы. Впрочем это не часто бывает. Иногда вспоминают про, говоря медицинским языком, когнитивные нарушения, говорят, что, якобы, статины увеличивают риск развития деменции (слабоумия). Я все пытался найти первоисточник этих сведений, но чаще всего первоисточник – это какие-то научно-популярные публикации, которые непонятно чьему перу принадлежат.
Я всегда отвечаю таким образом: мне, видимо, на роду было написано стать кардиологом – у меня в очень раннем возрасте умерли от заболевания сердца два очень близких мне человека. Мой отец умер в шестьдесят лет от инфаркта миокарда, а моя тетя умерла в пятьдесят семь лет от инсульта, она болела очень тяжелой гипертонией. Отец умер, когда я учился в школе, тетка умерла, когда я учился в институте. И я понимаю, что если бы я тогда был таким умным, как сейчас, или если это бы было сейчас, их было бы можно спасти. Эти смерти совершенно точно можно было бы предотвратить. Если бы мы в 1990-е годы располагали теми возможностями, тем арсеналом лекарственных препаратов, теми мозгами, которые у нас есть сейчас!
Поэтому мне, наверное, было суждено стать кардиологом. У моей тети остался муж, который жив до сих пор, причем он старше нее, ему сейчас уже восемьдесят лет. Я вырос, стал доктором, я его лечу. Все эти годы он получает лекарства от давления, от холестерина. Да, сейчас ему восемьдесят лет, у него действительно есть когнитивные нарушения, нарушение короткой памяти, как это бывает в таком возрасте.
Но кто-нибудь может меня упрекнуть, что я ему назначил статин? Я ему дал возможность дожить до восьмидесяти лет, и эти изменения соответствуют возрасту, ничего не свидетельствует о том, что они возникли на фоне терапии статинами. Просто эти препараты позволяют дожить до этого возраста, до этих изменений. Еще в одном исследовании обнаружили, что статины увеличивает риск возникновения катаракты, на что мой коллега липидолог-кардиолог говорит: «Слушайте, вы что, хотите, чтобы ваш дедушка лежал в гробу, но с ясными прозрачными глазами или чтобы он все-таки жил, но соперировался по поводу катаракты?» Надо понять, чем мы рискуем.
Основной побочный эффект холестериноснижающих препаратов – это продление жизни.
Но я еще раз говорю: это не значит, что надо их давать всем с пеленок. Избыточная терапия – это тоже плохо. На все есть свои показания.
Нет, на давление они не влияют никак. Хотя при гипертонии они часто назначаются именно потому, что чем больше “блоков в фундаменте”, тем прочнее будет стоять атеросклероз. Давление – это отдельный фактор риска. Первая книжка в серии как раз посвящена гипертонии. «Как прожить без инфаркта и инсульта» – это на самом деле книга «Школа гипертоника», у нее было такое рабочее название.
Когда молодые люди жалуются на давление, мы говорим, что можно лечить немедикаментозно: снижением веса, ограничением соли (натрий тянет на себя воду, а задержка жидкости – один из механизмов повышения давления). А препараты мы назначаем, когда есть уже устойчивая гипертония.
Гипертонией называют устойчивое повышение давления от 140/90 мм рт. ст. и выше. Ситуационные подъемы давления (я понервничал, у меня 150) – это ерунда. Именно при устойчивом повышении давления в спокойном состоянии мы говорим, что нужно принимать лекарственные препараты. Причем эти лекарственные препараты нужно принимать постоянно.
Да, мы не можем излечить от гипертонии. Очень часто нам бросают в качестве упрека: «Что вы там говорите? Ваши таблетки никого не лечат». Я отвечаю: « Что значит – не лечат? Лечение – это процесс». – «Но они же не излечивают!». Но мы и не обещаем бессмертия. Мы можем продлить жизнь при сохранении удовлетворительного качества жизни. Это наша суперзадача.
Да, сплошь и рядом это приходится делать за счет постоянного, пожизненного назначения препаратов. Мы действительно не обещаем ничего больше. Да, вот такие мы слабые, мы можем сейчас предложить только это. Точно так же, как мы даем человеку без ноги протез, а он говорит: «Как же так? Это же не лечение. Если я сниму протез, то я опять буду хромать». Да, будешь хромать, но пока ты носишь протез – это дает тебе возможность ходить.
Можно сказать по-другому. Это немного грубая аналогия. Вы же чистите зубы каждый день, это вас не напрягает.
Больные говорят: «Я не хочу садиться на таблетки». Хорошо, а то, что вы чистите зубы каждый день, моете руки каждый день? Ну, то зубы, то руки. А в чем, собственно, отличие? Чистка зубов – это профилактика кариеса. Мытье рук – это профилактика кишечной инфекции. Благодаря навыкам гигиены, благодаря тому, что мы научились чистить зубы и мыть руки, человечество стало жить дольше.
Мы знаем, что в развитых странах основная причина смерти – сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. В неразвитых странах основные причины смерти – инфекционные заболевания, травмы и несчастные случаи, младенческая смертность. А что позволяет стране перейти из ранга развивающейся в развитую? В частности, как раз навыки гигиены: вакцинация, антибиотики и гигиена, мытье рук, чистка зубов. Мытье рук, чистка зубов – это профилактика. То же самое – лечение гипертонии таблетками. Это профилактика инсульта. Это попытка повлиять на один из основных факторов риска, причем чем больше прогрессирует строительство атеросклероза, тем больше мы от немедикаментозных средств переходим к лекарствам.
Часто спрашивают: «Как лечить, что надо принимать? Какие препараты лечат сосуды? Какие препараты лечат сердце? Какие препараты осуществляют профилактику?» У кардиологов в арсенале колоссальное количество препаратов. Я тут посчитал: только для снижения давления у нас есть на рынке около сорока молекул, а количество лекарственных препаратов — несколько сотен. Это только от гипертонии, а еще есть аритмия, есть сердечная недостаточность. В основном эти препараты можно разделить на три группы.
Первое – препараты от давления: нужно поддерживать давление меньше, чем 140 на 90, любым способом.
Второе – холестерин. Любым способом надо поддерживать нормальный уровень холестерина – кому-то немедикаментозным методом, кому-то лекарствами. И третье – препараты, которые влияют на риск развития тромбов, то есть антитромботические препараты. Опять же, они не всем нужны. Это либо аспирин, либо так называемые антикоагулянты. Аспирин не нужно принимать «просто так». Аспирин нужен, когда уже есть болезнь: ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь или атеросклероз сосудов ног”.
Всем, кому за сорок, «Малышева рекомендует» принимать аспирин для разжижения крови. Не нужно этого делать. Просто так пить аспирин на всякий случай не нужно! Оказалось, что количество предотвращенных инфарктов очень невелико, а количество кровотечений (аспирин может вызывать кровотечение) довольно значимое. Поэтому в первичной профилактике, просто при гипертонии, просто здоровому человеку на всякий случай аспирин не назначают. А если есть симптомная бляшка, которая, скажем, вызывает стенокардию, то аспирин принимать надо. А вот пациентам с мерцательной аритмией (а это уже, конечно, болезнь) нужно принимать не аспирин, а антикоагулянты, более серьезные препараты для разжижения крови.
Когда пациенты не лечатся
Следующее, что надо обсудить и что, несомненно, составляет колоссальную проблему во всем мире, – это приверженность к лечению, то есть соблюдение наших рекомендаций. К огромному сожалению, основная проблема лечения гипертонии и вообще лечения всех болезней заключается в том, что пациенты наши таблетки не пьют. По разным причинам. Кто-то говорит, что лекарства не влияют на самочувствие. Не влияют, да, зачастую и гипертония, кстати, не болит, гипертония симптомов не имеет. Холестерин не болит. Сложно заставить себя принимать три, четыре, пять препаратов, которые не влияют на самочувствие. Очень трудно проникнуться мыслью, что те препараты, которые я сегодня пью, – это инвестиция в то, что я умру не в шестьдесят пять лет, а в восемьдесят. Как это можно инвестировать в собственное продление жизни? Ведь речь идет о том, что с нами будет через двадцать-тридцать лет. Это бывает сложно понять. Это – первая причина.
Вторая причина в том, что в отношении многих препаратов. в частности, тех же статинов, идет огромная контрпропаганда. Я могу пять лет говорить по телевизору, в интернете, в газетах, в журналах, с Мясниковым, без Мясникова о том, что их надо принимать! Но нет! Достаточно одной публикации где-то о том, что, оказывается, статины – это яд, а холестерин – благо, как все тут же забывают обо всем, что мы им пять лет рассказывали, и верят этой публикации. А кто это написал, совершенно непонятно!
Буквально вчера на нашем европейском мероприятии показали публикацию 2015 года. Оказалось, что эти публикации (эти антистатиновые публикации есть во всем мире, не только у нас) увеличивают смертность. Проанализировали количество публикаций, которые в Дании все собраны в электронном виде, и увидели, что чем больше было таких публикаций в СМИ, тем больше было и больных, которые под их влиянием реально бросали принимать статины, вследствие чего отмечался рост числа инфарктов и, соответственно, сердечно-сосудистой смертности.
Кстати, как нормальные люди лечат простуду? Есть симптом – пью таблетки, симптом прошел – все, таблетки не пью. Температура есть – пью антибиотик, температура прошла – антибиотик не пью. И люди эту логику перекладывают на наши препараты. Они говорят: «Антон Владимирович, вы мне такую-то терапию подобрали. Я ее принимал два месяца». Я говорю: «Как два месяца?» А мы встретились через полгода. «Так все хорошо, давление снизилось, холестерин снизился, и я решил, что хватит уже». А в этом-то я виноват, это я не объяснил, что нужно принимать лекарства не для того, чтобы сбивать давление, Раз у тебя уже появилась эта болезнь, то она никуда не денется. Если ты бросишь принимать таблетки, у тебя опять будет гипертония, у тебя опять будет высокий холестерин, у тебя опять будет высокий сахар, у тебя опять будут приступы астмы. Такая закономерность касается абсолютно всех наших болезней.
Иногда забывают принимать, пропускают прием лекарств пожилые люди, которым нужно много лекарств, которые принимают пять-семь, а то и больше препаратов. Есть специальные электронные кормушечки, таблетницы, рассчитанные на неделю, купите такие. Например, пожилой человек восьмидесяти лет путается в своем мешке с лекарствами, случайным образом извлекает оттуда таблетки по какой-то абсолютно непонятной схеме. Таблетница, или кормушечка, как мы ее называем, позволяет четко разложить препараты на неделю: на утро, на день, на вечер; там таймер стоит, и она будет чирикать столько раз в день, сколько раз нужно принимать лекарства.
И, наконец, еще одна часть. Я привык общаться по электронной почте и опубликовал свой электронный адрес в своих книжках, и многие мне пишут. Я отвечаю практически всегда, если, конечно, это не совсем безумные люди (правда, безумным тоже иногда отвечаю). Но тут мне одна читательница из Омска написана обычное, бумажное письмо, и я, конечно, не смог на него не ответить.
О капельницах
Я пять страниц текста на компьютере набрал, а потом решил: «А почему собственно только ей?» – и опубликовал его на портале Сноб и на Фейсбуке. Пациентка пишет следующее:
«Здравствуйте, уважаемый Антон Владимирович! Пишет вам пенсионерка, мне семьдесят пять лет, но очень хочется жить. Жажда жизни с возрастом все сильнее. Поэтому я купила ваши четыре книги, жду выпуска пятой. Я пришла в такое замешательство от всего, чем лечат меня мои кардиологи! Вы и доктор Мясников, передачи которого я смотрю, отрицаете лечение пожилых людей капельницами. “Никакого смысла, никакой пользы в таком лечении нет”. Вы, Антон Владимирович и Александр Леонидович, считаете бесполезными препараты Актовегин, Церебролизин, Мексидол, Милдронат, Кавинтон. А мне, между прочим, эти препараты и капельницы назначают врачи. А что же теперь принимать и капать, какую альтернативу вы можете предложить?»
Дальше тут про то, что кардиолог предложил лечить весной и осенью курсами Предуктала и так далее. Речь идет о том «методе» лечения, который очень часто используется, к сожалению, в отношении наших пациентов, особенно пожилых пациентов, – это так называемые капельницы для очистки сосудов. Давайте порассуждаем, что такое капельница.
Начнем с того, что капельница – это всего-навсего банка с 200 миллилитрами физраствора, в который добавляется какой-то препарат. То есть лечит не капельное введение само по себе, а какой-то препарат, который капается в вену. Понятно, что все это впечатляет. О психологическом аспекте чуть попозже. Что это за препараты? Давайте перечислим, они наверняка вам всем хорошо знакомы.
Магнезия – это спазмолитик, который сбрасывает давление (потом, кстати, давление поднимается, возникает эффект рикошета). Применение спазмолитика в лечении гипертонии – это идея 50-60 годов прошлого века. Чем старше человек, тем жестче у него артерии, и механизма этого мышечного спазма, сужения артерии, как правило, у пожилого человека уже нет, там уже жесткая кальцинированная бляшка. Поэтому применение магнезии совершенно бессмысленно.
Дальше обсудим любимые всеми Актовегин, Церебролизин, Кортексин. Церебролизин – это экстракт мозгов свиней, это свиные мозги, свинина. Заместительная терапия: кому своего мозга не хватает, тому можем свиной пересадить, на полном серьезе. Я в Дагестане, когда лекцию читал, говорю: «Вы как там Церебролизин капаете? Вы посмотрите, из чего он, а то потом нехорошо, неудобно будет перед начальством».
Кортексин – то же самое. Актовегин – это выжимка из крови молодых телят, говядина. Церебролизин – свинина, Актовегин – говядина. Все эти препараты не российские, они все буржуазные, произведены в капстранах, но нигде в самих капстранах не применяются. Выпускаются они исключительно для российского рынка.
Если приедете в Австрию, спросите: «Где я могу купить тут Церебролизин?» Скажут: «Вы что, с ума сошли, нету у нас его». Он выпускается только для российского рынка, потому что в России используется, значит, можно нам продавать за безумные деньги.
Клинических исследований этих препаратов, которые позволяли бы использовать их в мире, не существует. Это эффект плацебо в чистом виде. Эффект того, что какой-то нейтральный раствор вливается в вену, очень хорошо изучен, в частности, эффект плацебо прекрасно изучен при обезболивании. Эффект плацебо в уколах гораздо лучше, чем эффект плацебо в таблетках, это известно. Более того, я тут пополнил свой багаж знаний за прошедшие выходные: видел замечательный слайд о том, что эффект плацебо дорогого обезболивающего работает гораздо лучше, чем плацебо дешевого обезболивающего. Это факт.
Кавинтон – это экстракт барвинка малого, он же гроб-трава. В большинстве стран зарегистрирован как БАД, в некоторых запрещен. Может провоцировать нарушение сердечного ритма, особенно у пожилых людей. Когда ко мне приходят пациенты от невролога после лечения кавинтоном с мерцательной аритмией, я начинаю зубами скрежетать. Танакан туда же, Гинкго Билоба – это БАД чистой воды, он нигде как лекарственный препарат не зарегистрирован. Ноотропил в огромных дозах применяется при некоторых видах эпилепсии, количество ума он не прибавляет.
Мексидол – это что-то из янтарной кислоты, сугубо российская вещь, надлежащих клинических исследований нет. Милдронат – это отдельная песня. Про Милдронат надо сказать особо. Это гениальная разработка латышского ученого, профессора, который решил одновременно проблему создания очередной капельной пустышки и ликвидации ракетного топлива в Латвии. Потому что Милдронат делается из гептила (это ракетное топливо). Это совершенно серьезно, это не анекдот. Милдронат производится путем химической конверсии гептила. Латвия – страна маленькая, ракетное топливо ей ни к чему, и профессор гениально решил эту проблему.
Все перечисленные препараты на самом деле – препараты с недоказанным механизмом действия. Эффект этих препаратов в клинических исследованиях не доказан. Если они кому-то помогают, то это исключительно эффект плацебо. Дальше возникает вопрос: может быть плацебо – это тоже хорошо? Если это помогает 88-летней пациентке, которая подсела на все это, то пусть так и будет, не будем отбирать последнюю игрушку.
Очень хорошо сказала моя коллега, с которой мы много вместе читаем: “Эти капельницы – как курение. Снять с них тех, кто подсел на это психологически, очень сложно. Главное – не втянуть в это тех, кто на это еще не подсел.” В комментариях, конечно, опять стали писать, что «она выполняет заказ департамента здравоохранения по закрытию больниц».
Честно говорю, мне начхать на столичный департамент здравоохранения, я ему не подчиняюсь. Я хорошо отношусь к Печатникову. По-разному отношусь к реформам. Я не боюсь говорить правду и думаю, что ни на чью мельницу воду не лью. Я вообще работаю в федеральном учреждении, мне совершенно все равно, кто будет капать капельницу, кто не будет.
Почему же тогда это всё помогает? А потому что, как правило, в больнице человек лежит, в жилу ему там что-то капают (свиные мозги) и параллельно еще и таблеточки дают. Таблеточки он воспринимает как нагрузку, но таблетки, естественно, помогают за это время. Дальше пациент выписывается, таблетки пить бросает, у него через три месяца наступает ухудшение, он опять рвется, обивает пороги поликлиники, говорит: «Опять хочу на капельницу».
Все наши болезни требуют постоянного лечения. В кардиологии нет курсов, за редким исключением после инфаркта миокарда на двенадцать месяцев дают Плавикс. Это едва ли не единственный пример, когда препарат применяется курсом. Во всех остальных случаях курсов нет.
Если что-то в кардиологии назначается курсами – 99,9%, что этого делать не нужно, значит вам назначают препарат с недоказанным действием, пустышку. Это какой-нибудь “фуфломицин”, какой-то “улучшайзер”.
Невозможно ведь чистить зубы курсами, мыть руки курсами. Месяц чистить зубы, а месяц не чистить, чтобы эмаль не стиралась.
Все наши лекарства от давления должны приниматься каждый день. Лекарство работает 24 часа, одно действие закончилось, началось второе. То же самое с лекарством от холестерина. Каждый препарат имеет свой период действия. Как правило, сейчас современные препараты – суточного действия, закончилось действие одной таблетки, должна появиться следующая – это фармакология. Мне говорят: «А что же вы тогда можете предложить вместо?»
Во-первых, вместо капельниц ничего не могу предложить, капать не надо ничего. Я могу предложить тем пациентам, которые действительно нуждаются, у которых есть сердечно-сосудистые заболевания, их лечить. Опять же – эта троица: гипертензивные препараты, снижающие холестерин и антитромботические. Да, ежедневный их прием. Да, это не круто и не так сильно впечатляет, это не физиотерапия.
Когда говорят, что советская медицина была хорошая, – это заблуждение. Она не была хорошая, она была очень социальная. Советскую медицину принято хвалить: “ВОЗ еще в 1980 году сказал, что советская медицина – самая лучшая в мире”. Во-первых, ВОЗ не надо обожествлять. ВОЗ – это контора для стран третьего мира, которая для развивающихся стран пишет рекомендации о том, как от глистов избавляться. В приличных странах есть свои профессиональные медицинские ассоциации, которые выполняют свою работу. Не надо все время ссылаться на ВОЗ.
Понятно, что по сравнению с Угандой советская система, где врач бегает к больному на каждый чих, несомненно была лучшей. Она была очень социальная. Но многие помнят лучше меня, особенно те, кто был связан с медициной: если человек заболевал и ему был нужен серьезный препарат, то начинался поиск через знакомых дипломатов, как привезти этот препарат из-за границы.
На самом деле лекарств было не так много. Но была потрясающая социальная система. Да, больной мог лежать в больнице двадцать один день, а потом – санаторий, а потом курорт, а потом больничный тебе домой принесут и патронажная сестра придет и еще тридцать три удовольствия. Но это социальная помощь, это не медицина. Все из перечисленного к медицине отношения не имеет. Да, она была очень социальной, но особо медицинского компонента там не было, и технологий особых не было, и лекарств особых не было. А сейчас мы говорим, что капельниц не надо, в больнице два раза в год лежать не надо, физиотерапию не надо.
Когда критикуют реформу, то говорят, что вот у нас все отобрали. Правильно, отобрали вот это все социальное, это очень видно. Отобрали социальную составляющую, врач перестал ходить на дом. Ну и что? Они почти нигде в мире не ходят на дом. Да, это неприятно, раньше я мог домой позвать, а теперь мне больному надо в больницу тащиться, это не удобно, это не комфортно, но это к медицине не имеет никакого отношения. Потому что как от ОРВИ никто не умирал, так и не будет умирать.
Наивно думать, что закрыли больницы, закрыли поликлинику – и поэтому увеличилась смертность. Ничего подобного. Вы прекрасно знаете, что смертность строится абсолютно не на этом. Да, это больно, неприятно, но это – сокращение в условиях дефицита финансирования. Денег нет. В условиях дефицита финансирования срезают этот социальный компонент медицинской помощи, на самом деле не медицинский. Хождение на дом, физиотерапия, которая тоже никому особенно не нужны. Сокращение социального компонента нужно для того, чтобы оставить главное – оставить сосудистые центры, чтобы можно было больным с инфарктом миокарда оказывать помощь, чтобы можно было ставить кардиостимуляторы, делать шунтирование.
Подводя итоги, хочу сказать, что медицина не решает всех проблем со здоровьем. На самом деле медицина – инструмент очень сильнодействующий и пользоваться им нужно тогда, когда он действительно нужен. Сердечно-сосудистое здоровье на 90% зависит от нас, от того, что мы делаем. Да, частично это генетика. Но самая большая часть – это факторы риска, то, как мы ими распоряжаемся.
Я буду нужен тогда, когда болезнь уже разовьется, а вот как вы ее вырастили – это то, как вы распоряжались тем, что вам дано.
Как появились эти мои книжки? Этот проект начался задолго до издания первой. Больше десяти лет назад, когда мы были еще аспирантами, мы написали маленькую брошюрочку «Школа гипертоника», она вышла в издательстве «Гэотар» тиражом 3000 экземпляров и разлетелась моментально. Мы просто решили в маленькой брошюре написать все то, что врач не может пациенту рассказать во время приема. Невозможно ведь за 12-15 минут приема рассказать все. Если пациент не понимает, что с ним происходит, то, конечно, он и не будет лечиться.
Очень важная составляющая взаимодействия врача и пациента – это информация. Мы должны быть партнерами. У нас зачастую врач и пациент воспринимают друг друга как антагонисты, это совершенно ненормально. У нас должны быть отношения партнерские, коллегиальные. Мы с вами вместе составляем одну команду, которая решает задачи профилактики и лечения заболевания, состояния. Если я вам все объяснил, вы все поняли, и, значит, вы со мной вместе в команде работаете, а если не работаете в команде, то извините… Ради этого все это было создано, все это написано.
Теперь вопросы. Вопросы по поводу гипотонии. Для здорового человека, для человека без сердечной, без почечной недостаточности, для человека, не принимающего лекарства, нижней границы давления нет. Это может быть вашей особенностью. Живут иногда молодые девушки с давлением 90/60, с давлением 80/50, ну и на здоровье. Иногда в обмороки падают, да и ладно. Гипотония – это не болезнь. Проблемой это становится тогда, когда есть сердечная недостаточность, когда сердце настолько плохо сокращается, что не может прокачать кровь, и тонус сосудов падает. И еще тогда, когда гипотония возникает на фоне лечения, когда у пациента, получающего препараты, давление опускается ниже 110-100 миллиметров, тогда это уже тоже проблема.
Вопросы:
Вопрос: Возможно ли увеличить просвет сосудов? Существуют ли средства для прочистки сосудов?
Ответ: Медикаментозно, к сожалению, это сделать невозможно. Сосуд немножко сложнее, чем водопроводная или канализационная труба. К сожалению, залить какого-то “крота” и эту бляшку растворить невозможно. Потому что здесь на поверхности реально лежит кальций.
Есть у меня заклятый друг Геннадий Петрович Малахов, автор учения о чистке всего на свете, вот он, наверное, может. Как вы себе представляете “чистку сосудов”? Чем-то растворить, рассосать бляшку невозможно. Даже статины этого не могут. Иногда в научно-популярных статьях пишут: «Высокая доза статина уменьшает размер бляшки». Это и так, и не так. Даже максимальная доза статинов эту бляшку может уменьшить на доли миллиметров за счёт ее уплотнения и ее стабилизировать. Реально сделать из 80-процентного стеноза 20-процентный невозможно.
Если кто-то обещает почистить сосуды, то это шарлатаны, это можно сделать только хирургически. Когда просвет сосуда почти закрыт, его нужно открывать, к сожалению – это только хирургия. Если бы придумали, как чистить сосуды без хирургического вмешательства, то была бы не Нобелевская премия, а супер-Нобелевская премия.
Такая же, если бы кто-нибудь придумал лекарство от ОРЗ. Пятая книжка «Лекарства» посвящена, в частности, лечению ОРЗ. Еще раз говорю, что от простуды не нужны противовирусные препараты, это все выброшенные деньги. Препаратов миллион. Помогают? Нет. Вы стали меньше болеть ОРЗ? Не существует ни одного препарата, который реально лечит ОРЗ. Если бы кто-то такой изобрел, он получил бы Нобелевскую премию, потому что экономические потери от ОРЗ по всей планете колоссальны.
Как появляются лекарственные препараты? Я очень не люблю, когда противопоставляют народную медицину и нашу химическую. В основе многих наших «химических» препаратов лежат очень известные молекулы. Например, когда использовали хину (кору хинового дерева) для лечения малярии, обратили внимание, что у тех, кто лечится хиной от малярии, проходит сердцебиение. Так появился противоаритмический препарат Хинидин (другое дело, что он потом исчез, т.к. оказался слишком токсичен). Сердечные гликозиды, например, – это до сих пор растительный препарат. Салициловая кислота содержится в малине, почему и говорят, что малина обладает жаропонижающим свойством.
А вот пиявки разжижают кровь, потому что там есть действующее вещество гирудин. “Гируда” – это пиявка. Но препараты принято дозировать, а сколько гирудина в этой конкретной пиявке, а в этой? Как их дозировать? Поэтому выделили действующее вещество, очистили, синтезировали, получили лекарственный препарат – антикоагулянт.
В основе многих препаратов лежат те же действующие вещества, которые когда-то уже были известны. Крапива, допустим, уменьшает кровотечение, это знали с незапамятных времен. Почему она уменьшает кровотечение? Потому что в зеленых продуктах содержится витамин К. Выделили, получили витамин К, получили препарат, который останавливает кровотечение.
Многие препараты были получены путем очистки, путем выделения, путем идентификации, путем химического синтеза аналогичных веществ из каких-то растительных препаратов. То же самое с рыбьим жиром. Рыбий жир – это витамин D, который использовали еще при Царе Горохе для профилактики рахита. Сейчас мы до сих пор используем витамин D для профилактики рахита у детей, но только в капсулах, потому что сам рыбий жир на вкус омерзителен. Его запаковывают в капсулу, чтобы было не так противно.
Что касается Омега-3-полиненасыщенных жирных аминокислот, то они изучены очень хорошо. Это как раз пограничная форма между БАДами и лекарствами. Иногда ведь БАДы становятся лекарствами, если они проходят этап клинических исследований. Омега-3 во многих странах и в России зарегистрирован как лекарственный препарат. По Омега-3 проводилось масса клинических исследований, и, похоже, что ничего хорошего не получилось. Омега-3 влияет на уровень триглицеридов, это да. У людей с высокими триглицеридами – не холестерином, а именно триглицеридами – Омега-3 действительно иногда снижает уровень триглицеридов. Были попытки, чуть-чуть притянутые за уши, использовать Омега-3 при нарушениях ритма. Якобы он обладает противоаритмическим действием. Но на сердечно-сосудистую смертность, на прогноз Омега-3, к сожалению, не влияет.
Привыкания организма к большинству препаратов, которые мы принимаем, как правило, не происходит. Нет термина «привыкание». Почему отказались, например, от нитратов? Нитраты сейчас в медицине, в кардиологии практически не используются. Нитроглицерин используется только в виде спрея у людей во время приступа стенокардии. А вот раньше были “длинные” нитраты – Нитронг, Тринитролонг, Сустак. От них отказались именно потому, что они вызывают привыкание к ним и со временем переставали действовать. Наши препараты, бета-блокаторы, не вызывают привыкания, нет у них этого механизма, это не наркотики. Их просто нельзя отменять быстро. Можно отменить статин? Конечно, можно.
Статьи в Уголовном кодексе за самостоятельную отмену статинов не будет. Но через две недели холестерин опять поднимется. Можно бросить зубы чистить? Можно, конечно. Ничего не будет. Вы не взорветесь. Ну, будет изо рта вонять, ну, кариес разовьется. Нет таких ситуаций в кардиологии, которые можно было бы лечить курсом. Не бывает таких патологических процессов, которые можно было бы курсами убирать, а потом ждать, пока они опять нарастут.
Вопрос о том, что «давление снизилось и получилась стойкая ремиссия».
– Давление – это немного не та болезнь, которую можно привести в стойкую ремиссию, в отличие, например, от язвы, от бронхиальной астмы, где иногда такое может случиться, если хорошо полечить. Язву пролечил хорошо и получил стойкую ремиссию, бывает. С астмой тоже иногда так получается – можно десенсибилизацию провести, переехать в другую квартиру, плесень с потолка убрать.
Гипертония, к сожалению, – это не та болезнь, которую можно перевести в стойкую ремиссию и прекратить лечение. Такого, чтобы у человека была реальная гипертония с давлением 180-200 мм рт. ст., и вдруг у него наступила стойкая ремиссия, я почти не видел. Я много чего разного видел и разучился вообще говорить категорично, потому что всякое бывает. Но в ситуации, которую вы описали, могла быть гипердиагностика гипертонии.
Например, тому молодому человеку, который ко мне сегодня пришел, уже назначили два препарата, он их, правда, не принимал. Я говорю: «Подождите, мы сначала сделаем мониторирование, скорее всего, вам не нужно будет ни одного». У него психотравмирующая ситуация была, так что, может быть, истинной гипертонии и не было.
Во-вторых, бывает так, что человек берется за ум и реально изменяет образ жизни, худеет на двадцать килограмм, бросает курить, начинает заниматься собой, перестраивает мозги, выбрасывает всякую чушь из головы. У него снижается давление, и мы идем на снижение лекарственных препаратов, такое бывает, но очень редко. Была у меня недавно ситуация. Пришла женщина лет пятидесяти, мне ее рекомендовали как преподавательницу танцев. Я представил, что сейчас приедет барышня а ля Майя Плисецкая, а приехала “женщина-колобок”. Я человек откровенный, говорю: «А вы сами ноги задираете или сидите в первом ряду и показываете, как надо это делать, пальцем?» Она говорит: «Скорей всего второе»…
У нее была тяжелая гипертония. Мы на старте использовали комбинацию из трех препаратов. Она оказалась женщиной очень волевой и настолько изменила свой образ жизни, что мы то ли оставили крошечные дозы одного препарата, то ли полностью отменили терапию. Это бывает, но очень редко, и это, как раз исключение. Это доказательство того, что немедикаментозные методы лечения работают.
Как понять, что воспаление есть на самом деле? Понять можно. Есть лабораторный анализ, но он не рутинный. Надо либо в коммерческую лабораторию идти, либо в какое-то исследование попасть. Он называется высокочувствительный С-реактивный белок. Знаете, есть анализы на “ревмопробы”: ревматоидный фактор, антитела к стрептококку и СРБ. СРБ – это некий маркер воспаления, который может повышаться при любом воспалительном заболевании, начиная от пневмонии и заканчивая ревматоидным артритом. Это дешевый тест, его можно сделать в любой поликлинике, но он в нашей ситуации не годится. А есть специальный высокочувствительные наборы, которые показывают наличие именно этого воспаления. То есть «пощупать» его можно.
Что делать, если высокочувствительный СРБ оказался положительным? С этим сложнее. Эта тема активно изучалась, и в общем сошлись на том, что снижают уровень СРБ лучше всего как раз статины. Поэтому мы и говорим сейчас, что статины – это не просто препараты для снижения холестерина. Мы можем говорить так пациенту, но на самом деле статины еще и противовоспалительные препараты, они стабилизируют эту бляшку, не дают ей разорваться и убирают воспаление. Недаром бывает, что когда больной продолжает курить, то эффект курения нивелирует эффект статинов. Правильно. Лебедь, рак и щука. Потому что с одной стороны я убираю воспаление, а с другой стороны пациент это воспаление добавляет, и получается минус на плюс.
Вопрос: Нужно что-то постоянно принимать из медикаментов, чтобы не допустить рецидива инсульта?
Ответ: Конечно. Это прекрасно знают кардиологи. И это знают отдельные гениальные неврологи. Цель лечения больного, перенесшего инсульт, – не ликвидация остаточных явлений инсульта, их ликвидировать невозможно. Там Бог дал – Бог взял. Мы не можем спрогнозировать восстановление. Все эти церебролизины и прочая ерунда абсолютно не работают, от них восстановление никак не зависит. Кому дано – тот восстановится. Кому не дано – можешь хоть ведро церебролизина выпить, ничего не изменится.
Цель лечения больного, перенесшего инсульт, – это профилактика повторного инсульта. А профилактика повторного инсульта – это нормализация давления, это стабилизация бляшки. Если это был атеротромботический инсульт – плавикс либо аспирин, если наблюдаются нарушения сердечного ритма – антикоагулянты, которые принимаются постоянно. Мы говорим о профилактике, и я повторяю: невозможно профилактику проходить курсами. Если человек перенес инфаркт или инсульт, он должен, обязан принимать препараты постоянно, потому что риск рецидива колоссальный.
Возможно, что все равно вам кто-то скажет, что нет, он все врет, и вы бросите принимать препараты. Но, к сожалению, если уж бляшка образовалась, то это очень устойчивая конструкция. Вы же не можете накипь с водопроводных труб убрать даже кислотой. А там, в бляшке, кальций, его можно растворить только кислотой, но мы тогда убьем человека. Если бы кто-то изобрел что-то для лечения, для рассасывания бляшки, это была бы революция, которая бы затмила все Нобелевские премии.
Дробить? Нет. Дробить и растворять – это разные вещи. Была идея растворения камней в желчном пузыре, но от этого отказались. Потому что препараты для растворения камней очень токсичны, с очень большими побочными эффектами и большой частотой рецидива. Поэтому сейчас в желчном пузыре камни никто не растворяет.
Когда оперируете желчный пузырь, вы платите деньги один раз или даже не платите, а когда ходите и годами растворяете камни, вас подсаживают на это. Были такие работы, но они касались только «мягких», холестериновых камней, но от этого сейчас отказались. Потому что вероятность рецидива довольно высока.
Но атеросклеротическая бляшка по составу совершенно другая. Это очень жесткий, ригидный, очень сложный комплекс, который покрыт сверху кальцием. Поэтому мы лечим атеросклероз, но мы не ставим задачей растворить эти бляшки. Наша задача – чтобы она стабилизировалась, чтобы она не росла, чтобы не было разрыва.
Фото: Иван Джабир, Анна Данилова
Видео: Виктор Аромштам
Просветительский лекторий портала «Правмир» работает с начала 2014-го года. Среди лекторов – преподаватели духовных и светских вузов, учёные и популяризаторы науки. Видеозаписи и тексты всех лекций публикуются на сайте.