Что уже пропало из российских больниц и аптек? Онколог Михаил Ласков

7 Июн

Подписывайтесь на наш подкаст:

Цены повысились пока на 15%

— Какие новые беды нас настигли в связи с изменившейся ситуацией после 24 февраля — лекарства, оборудование, расходники? Многое из этого исчезнет? 

— Я думаю, что здесь мы, медицина — не онкология, а медицина вообще, в более широком смысле — ничем не отличаемся от всех остальных. 

У всех разорваны логистические цепочки, просто прошло еще мало времени [чтобы их наладить]. Пока последствия незначительные. Вот я сегодня был в больнице — там желтая бумага. Ну, это смешно, в общем, ничего страшного, что бумага желтая. Хотя выросло поколение людей, которые не знают, что такое желтая бумага. Теперь узнают. 

Какие-то более серьезные последствия пока еще, наверное, мы не почувствовали. 

Да, конечно, — повысились цены на лекарства, но не в два раза. По разным позициям, может быть, процентов пока на 15. Я сейчас говорю про наши онкологические лекарства, в среднем по больнице. 

Хотя локальный дефицит и сейчас есть. Не онкологических, а таких, «ширпотребовских» — у нас были проблемы с детскими жаропонижающими. Не могли их купить, привозили из-за границы. 

Но скоро мы столкнемся с уходом с рынка препаратов, которые и так-то, в общем, последние несколько лет поступали с перебоями из-за импортозамещения. Наверное, [это случится] в ближайшие несколько месяцев. Возможно, будет и дефицит расходки, комплектующих для тяжелой техники — КТ, МРТ. 

Пока вроде никто принципиально не останавливал поставки, кроме пары известных компаний. Но за счет логистических проблем мы не можем не столкнуться, как минимум, с подорожанием всех комплектующих, ремонта, обслуживания.

Михаил Ласков. Фото: Анна Данилова

Это, естественно, вынимает дополнительные деньги из системы. 

А по официальным прогнозам, у нас ожидается значительное снижение доходов, рост инфляции. Доходы у людей меньше — соответственно, у государства меньше денег на помощь, которую оно обязано оказывать населению. Цены растут — кстати, не только у нас, а во всем мире. Но у нас, естественно, больше в связи с санкциями, логистическими трудностями. 

«Люди вынуждены прекратить лечение»

— Можете сказать наименования лекарств, с которыми совсем беда?

— Пока в основном с импортными препаратами: фторурацилом, метотрексатом. Это то, что в голову приходит прямо сейчас.

Мы знаем случаи ухода крупных иностранных компаний: BMS, Bristol Myers, который распорядился выключить пациентов из клинических исследований. Это такая «новая этика». Одно дело, когда мы приостанавливаем набор новых пациентов, — по крайней мере, мы тем, кого уже набрали в клинические исследования, даем возможность долечиться. Но Bristol Myers распорядился вывести пациентов из клинисследований. То есть люди, которые получали инновационные лекарства в рамках исследования, просто вынуждены на полпути прекращать лечение.

— Это как с Miltenyi Biotec, которые тоже решили закончить клинисследования? В результате онкогематологические пациенты, в основном дети, не получат клеточную терапию.

— Не знаю, как они официально объяснили причину ухода, но, по сути, это, конечно, называется «накажем». Что бы они ни написали — по факту это «мы накажем пациентов, которые болеют раком, детей, взрослых».

— Может ли быть в каком-то скором времени клеточная терапия, CAR-T терапия, которая проводилась с помощью оборудования Miltenyi, заменена российскими разработками?

— Если какие-то такие разработки есть и они будут как-то реализованы — будет здорово. Но прямо сейчас — мне неизвестно, чтобы люди, которые лишены сейчас такой возможности [лечения], могли бы найти что-то аналогичное в России.

Фото: topwellnesshealth.com

— А может быть, научимся наконец что-то делать сами? 

— Делать — что? Клеточную терапию?

— Например.

— Ну… Научимся — слава Богу. Вопрос — что нам раньше мешало научиться? Я не думаю, что вся эта ситуация, когда меньше денег, больше забот, все дороже, вообще каким-то образом способствует научению. 

Обычно научению способствует, наоборот, избыток денег, возможностей, когда есть у кого научиться, куда съездить и пройти стажировку. Лишение всех этих ресурсов, мне кажется, не очень способствует… 

Да вот мы, собственно, как раз и учились при помощи Miltenyi. Теперь не можем.

«Идет кэнселлинг всего, что касается России»

— Вы чувствуете уже на себе исключение из этого мирового научного контекста? Были ли отменены какие-либо конференции, или, например, кого-то куда-то позвали, а потом отозвали приглашение, или не опубликовали статью?

— Я не наблюдал, чтобы не опубликовали статью из-за того, что авторы были русские. У нас вообще очень мало качественных публикаций российских авторов.

Тут вопрос неоднозначный (смеется). С одной стороны, что касается конференций — ковид уже всем показал, что их можно делать удаленно. Это всегда была больше тусовка, чем научный обмен. И если ты хочешь поговорить с кем-то из иностранцев, то никто не мешает это делать и сейчас при помощи средств удаленной связи. Ты можешь прочитать все статьи, которые тебя интересуют, и просмотреть все конференции — нас не лишили доступа к знаниям.

Многие поездки на конференции спонсировались фармой. Если на Западе у врача есть трэвэл-бюджет, который предоставляет клиника, то у нас это спонсировали исключительно производители лекарств. Это было неплохо, потому что у людей была возможность почувствовать, что такое нормальная конференция. Но ты таким образом всегда попадал в некий конфликт интересов, что само по себе не очень здорово. 

Плюс, по всему миру идет кэнселлинг всего, что касается России. (Кэнселлинг — культура отмены, когда человек или организация подвергается осуждению в профессиональных или социальных сообществах. — Прим. ред.) Буквально пару недель назад слышал, что российскую пациентскую организацию исключили из Европейских онкологических сообществ пациентских организаций. Кого наказали? 

Я не говорю, что это — повсеместно. Многие нормально относятся к русским врачам. Но вот это сочетание, — долго и дорого лететь, карточки не работают, программы финансирования российских стажировок сокращаются — все это не ведет к тому, что у нас будет развиваться обмен клиническим опытом.

Я, например, в своей жизни был на двух больших стажировках в Штатах и в Англии. Сейчас это было бы гораздо, гораздо труднее. Стажировки очень помогли мне как практическому врачу. Многое из того, что я там увидел, сделал здесь, по этим принципам мы продолжаем работать. 

— Почему вы не остались тогда за границей? Сейчас не было бы у вас всех этих проблем. 

— Тут нет простого ответа. Во-первых, были некоторые внутренние причины, которые, возможно, я не буду раскрывать сейчас. Но, помимо всего прочего, было интересно опыт, который я там увидел, реализовать здесь. По большому счету, наш формат клиники — небольшая частная онкологическая практика — был взят мной в Сан-Франциско. Там, кстати, моими менторами были бывшие русские эмигранты.

Фото: Анна Данилова

Мы сейчас реализовываем модель, которую в России больше, я думаю, никто не делает. Пока что реализовываем. Может быть, скоро новый порядок оказания онкологической помощи закроет эту возможность.

Когда я работал в онкоцентре Блохина, мы делали программу лечения детей с опухолями мозга на основе огромного опыта детского госпиталя Лос-Анджелеса. Я там проходил стажировку, мы были на связи с местной профессурой и делали здесь то, что увидели там. Эта программа, кстати, до сих пор работает. 

В Европейском медицинском центре мы с коллегой переняли модель частной практики, и это тоже до сих пор работает. Ребята, которые были в нашей команде, переносят ее на новые площадки, во все новые крупные частные российские клиники. 

Так что обмен практическим опытом пророс у нас здесь, в России, на благо наших пациентов.

— Хорошо бы так шло и дальше. А не вот это вот все…

— Посмотрим. Ждать осталось недолго.

«План — три часа»

— Но допустим, мы возвращаемся каким-то образом в обычную жизнь. Сколько времени понадобится для того, чтобы наверстать упущенное? Или мы отстали навсегда?

— Вы знаете, я такой себе прогнозист… Все, что сейчас происходит, я спрогнозировать не смог.

— Никто не смог. Это не считается.

— То же самое с этим прогнозом. Я, честно сказать, понятия не имею, что нас ожидает. Как я обычно говорю, «план — три часа». И на более долгое время сейчас, мне кажется, глуповато строить планы.

— Но уже сейчас многие ваши коллеги уехали, причем лучшие — только у них есть надежда устроиться на Западе. Уже встала проблема нехватки кадров? 

— Я не соглашусь ни с одним из этих тезисов. 

Во-первых, не многие уехали. Да, уехало достаточное количество моих знакомых. Но это — капля в море по сравнению с общей массой врачей в России. И я не могу сказать, что лучшие уехали, а худшие остались. 

Также я не думаю, что это привело к проблеме с кадрами. Она, конечно, колоссальная, но случилась не после 24 февраля, а гораздо раньше. 

Врачам уехать сложно. Сложнее, наверное, только милиционерам (смеется). Потому что врач — это очень зарегулированная специальность. Чтобы уехать, нужно подтвердить за границей диплом и начать все с нуля. Если я сейчас перееду в ту же Америку, мне надо будет опять проходить ординатуру. Мне неохота уже, честно сказать.

Некоторые коллеги примерно моего возраста уехали и проходят заново ординатуру — всем очень тяжело. Даже не физически, силы пока есть. Но ты уже немного не на том уровне развития и чувствуешь себя в команде ординаторов белой вороной. Это небесполезно — где-то у нас не хватало образования и наша ординатура, конечно, была хуже, чем западная. Но все равно ты уже overqualified (сверхквалифицированный. — Прим. ред.) для ординатуры. Такое ощущение у многих моих коллег.

— Продолжает ли существовать Школа практической онкологии имени Андрея Павленко, одним из организаторов которой вы являетесь? 

— Школа Павленко продолжает существовать и работать. У нас первый выпуск. Трудности она встречает примерно такие же, как и все сейчас. Но мы пока есть. Из преподавателей уехала только Анна Сонькина-Дорман, но как раз ее предмет можно преподавать удаленно. Что она и ее команда делают, и за это ей большое спасибо.

Что можно сделать уже сейчас

— Что я как пациент могу сделать уже сейчас, чтобы обезопаситься в будущем? Купить заранее лекарства, страховку, пройти исследования?

— Заранее покупать лекарства, наверное, неправильно. Мы же не знаем, какие понадобятся. 

Побежать быстренько сделать себе ТО, «пока не началось», — тоже нет. Те скрининги, которые надо делать — их и так надо делать. А что-то дополнительное, из-за того, что происходит, — вряд ли. Не поможет. 

Страховка — это очень хороший вопрос. Я недавно сделал публикацию в социальных сетях про необходимость страховки — и получил много критики на эту тему. Что страховки не работают, что это все обман.

Фото: freepik.com

Вот ОМС — это же хорошо? Вернее, как бы он ни был плох, это все равно лучше, чем его отсутствие. Сама по себе идея, что люди делают отчисления в какой-то фонд, который потом покрывает медицинские расходы тем, кто заболел, — очень правильная и хорошая вещь. Потому что у одного человека никогда не хватит денег для того, чтобы вылечить себя, когда что-то случится. 

Покупать частную страховку — тоже правильная история. Мне лично один раз очень помогла частная страховка. Но [при ее покупке нужно] очень внимательно смотреть, что она покрывает. Поездку на лечение за границу? Или это так называемое страхование критических заболеваний, когда тебе просто выдают мешок денег, если с тобой что-то случилось? Это все очень разные вещи. Ты хочешь страховку подешевле или чтоб она покрывала только сверхдорогое лечение — например, трансплантацию, на которую никогда не накопить? 

Есть огромное количество нюансов, и к этому надо подходить вдумчиво, вникая во все детали. Я уверен, что страховки работают, но это должна быть не паническая, а осознанная покупка. Нужно разобраться, за что ты отдаешь деньги и что получаешь.

— Ну а смысл — вот я ее куплю, а препаратов нет все равно.

— Опять-таки — читать надо страховые условия! Очень многие страховки покрывают лечение за границей и, соответственно, препараты там же.

— Это, наверное, очень дорогая страховка, если она даже в нынешних условиях гарантирует тебе выезд и лечение за рубежом?

— Мне кажется, эти условия не поменялись. На самом деле попасть на лечение за границу гораздо проще, чем в турпоездку, визы выдаются быстрее. Да, логистика усложнилась — теперь ты полетишь не напрямую, а через Турцию.

— Стоит ли мне сейчас бежать и срочно сдавать кровь на онкомаркеры, или это вообще чепуха?

— Это вообще чепуха. Бежать что-то сдавать не стоит никогда. И если ты можешь бежать, значит, не так уж сильно и болеешь. Уже хорошо. Значит, все можно сделать в плановом порядке. 

Любые анализы и обследования — ну, если это не скрининг, — подтверждают или опровергают гипотезу врача. Человек приходит к доктору с жалобами, врач разговаривает с ним, осматривает и формирует гипотезу. Для того, чтобы ее проверить, назначает анализы. И вот тогда надо идти их сдавать. Именно поэтому во многих странах с развитой медициной ты не сможешь просто прийти в лабораторию и сдать, что ты хочешь.

Кстати говоря, у нас тоже нельзя, должно быть направление. Но одно дело — Писание, а другое — Предание.

— Чем скрининг отличается от анализов?

— Скрининг — это исследования, позволяющие выявить болезнь, которая не показала себя симптомно. То есть у меня все в порядке, но я хочу проверить — а вдруг со мной что-то не так.

Скрининг не делается для того, чтобы что-то увидеть на ранней стадии, хотя все так думают. Мы нашли болезнь — и что? Некоторые не надо лечить. И бывают такие, при которых лечение тяжелее, чем сама болезнь.

Скрининг существует для того, чтобы снизить смертность от какой-то болезни. Умирало, допустим, пять на сто тысяч человек в год, а стало умирать три человека на сто тысяч в год. Вот, значит, скрининг молодец.

Его надо делать определенной группе людей.

— Так я делаю скрининг — для себя или для этой вашей статистики?

— Ну, эта наша статистика означает, что кто-то из вас получит пользу. Если вы попадете в то количество людей, которым этот скрининг принес пользу, — значит, для себя и для статистики. А так — для статистики.

Фото: Анна Данилова

— То есть мне идти делать скрининг или сидеть ровно?

— Для того, чтобы понять, нужен ли вам скрининг, мы должны сейчас выключить камеру и поговорить с вами как с пациентом. Я должен выяснить персональную историю — кто чем болел, ваши привычки полезные и вредные. Например, для человека, который много и долго курит, есть смысл делать скрининг рака легких после определенного возраста.

В медицине очень мало универсальных вещей. Я должен выяснить все необходимые нюансы, чтобы понять, нужен вам тот или иной скрининг или нет. И даже если нужен, мы должны с вами обсудить, что вы за это получаете.

Например, да, для конкретного человека нужен скрининг рака молочной железы. Но это означает, что мы, допустим, спасем от смерти пять на десять тысяч женщин. Но при этом пятнадцать человек получат лишние биопсии, ненужные операции и прочие неприятности от скрининга. Таким образом, от него есть не только польза, но и вред. 

— Получается, нет никаких действий, кроме вдумчивой покупки страховки, которыми я могла бы отреагировать на общее ухудшение ситуации в медицине?

— Лишний раз задуматься о том, как мы управляем своим здоровьем, наверное, было бы совсем неплохо. Это уже будет хороший результат.

Есть ли у меня врач общей практики, которому я доверяю и который будет правильными входными воротами для всех моих проблем? У которого есть контакты специалистов и если надо, он сам сможет решить, что мне надо, а что нет? Для этого и придуман врач общей практики, терапевт — есть ли у нас такой человек? Если нет, то давайте, может быть, попробуем его найти.

Страховка — да. Можно подумать об этом. И вообще, подумать, что у нас со здоровьем происходит, отказаться, может быть, от вредных привычек.

«По закону работать нельзя, но по факту все работают»

— Перед Новым годом казалось, что самое страшное — это новый порядок оказания онкологической помощи. Он внедрен, в нем есть какие-то изменения? И чем он ужасен?

— Порядок вступил в силу. Там были какие-то косметические изменения после распоряжения Татьяны Голиковой о том, что необходимо прислушаться к тем замечаниям, которые были высказаны частью профсообщества и НКО. Естественно, ничего из этого сделано не было. И он вступил в силу с ничего не значащими мелкими правками. 

Также вступил в силу профстандарт по онкологии, который меньше обсуждался. Наверное, он чуть менее вредный, чем «Порядок», но тоже там есть положения, которые выводят за рамки легального поля сейчас процентов 95 практикующих химиотерапевтов и большее количество хирургических онкологов. 

Вернее, что их практика — нарушение лицензионных требований, и нужно отобрать у всех лицензии. Но пока этого не происходит. 

Мы не знаем, это законодательство было принято для того, чтобы закрывать кого-то избирательно или чтобы вообще в целом зачистить, как сейчас принято говорить, отрасль. Мы не знаем. Пока правоприменительной практики нет. Пока вроде как никто от этого не пострадал.

Но мы находимся, как всегда, вот в этом двоемыслии, что по закону работать нельзя, но по факту все работают. Как будет дальше — посмотрим.

— Все это касается маленьких частных клиник, которые не вписываются в новый порядок оказания онкологической помощи, потому что каждая должна быть рассчитана не менее чем на 50 коек?

— Речь не идет именно про закрытие маленьких клиник. Это касается огромного количества самых разных клиник, не только частных, но и государственных или ведомственных. Это касается абсолютно всех городских больниц, некоторых онкодиспансеров, в которых нет лучевой терапии. В общем, под нарушение законодательства попадает огромное количество медицинских организаций, которые оказывают сейчас онкологическую помощь.

— Непонятно, как внедрять этот странный порядок.

— Он вступил в силу — его не надо внедрять. Ему надо соответствовать. Сколько у нас есть федеральных центров, которые занимаются онкологией? Вот они, наверное, соответствуют. И всё.

Что будет с медициной в России. Нейрохирург Алексей Кащеев

Подробнее