«Какие ваши доказательства» и можно ли в медицине иногда обойтись без них
Инструмент для принятия решений
– Как вообще появилось в вашей жизни понятие «доказательная медицина»? Еще лет 10-15 назад в ходу его не было, как не было и баталий между врачами по поводу того, использовать ли принципы доказательной медицины.
Григорий Шеянов: Доказательная медицина – это штука новая, но не новее, чем я сам. Когда я еще не был доктором, она уже начиналась, но, действительно, не была возведена в ту степень достоинства, которую имеет сейчас – по крайней мере, в нашей стране.
Когда я на шестом курсе института начал работать врачом в поликлинике, у меня не было никакого клинического опыта, поэтому больше я ориентировался на багаж теоретических знаний и на ту литературу и выступления, которые больше апеллировали именно к рациональному звену, к знаниям, а не к опыту, умениям и интуиции.
В тот момент в педиатрии этот подход олицетворял замечательный доктор, профессор Владимир Кириллович Таточенко. Он написал довольно много статей и книг. Прекрасную книгу «Педиатру на каждый день» можно было использовать как руководство для повседневной деятельности. Мне это было очень близко именно своим рациональным подходом ко всему.
– Рациональный подход – это как раз доказательная медицина?
Григорий Шеянов
Григорий Шеянов: Он не ссылался на каждом шагу на какие-то алгоритмы и гайдлайны, как это делают сейчас, но его подход, на мой взгляд, был очень близок к тому, что сейчас называется этим словом.
Потом вдруг я на практике понял, что далеко не все, что там написано, можно применять буквально. Я спрашивал у старших коллег, у старшего брата, который на тот момент был состоявшимся врачом: «Почему так? Зачем он в книге это пишет, если это совершенно не корректно применять буквально?» Брат пожимал плечами и говорил: «Это написано с полемической целью». У меня наступил какой-то когнитивный диссонанс: как же так, почему человек предлагает схему лечения, но имеется в виду какая-то полемическая цель?
– Что вообще такое доказательная медицина? Что в это понятие вкладывается, чем она отличается от недоказательной медицины? Вы как для себя это формулируете?
Василий Штабницкий: Первый раз я столкнулся с этим термином в институте на одном из старших курсов. Нам читал лекцию по педиатрии доктор, который потом стал работать в центре Димы Рогачева. Он рассказывал, как неожиданно, поменяв свои местечковые стандарты лечения лейкозов на международные, плюс найдя подходы к профилактике внутрибольничной инфекции, они смогли добиться снижения летальности от лейкозов с 70 или даже 90 до 20%.
Естественно, мы учились по отечественным учебникам, и я, будучи студентом с абсолютно интактными знаниями, воспринимал все учебники, которые прочитывал, за истину. У меня тогда впервые возник вопрос о том, что есть некие разногласия между нашей отечественной школой, которая вышла из советской школы, и международной школой. Если бы разница составила 3-5%, это тоже был бы огромный результат, это человеческие жизни, но когда говорят о двукратном или даже трехкратном снижении летальности от такого страшного детского заболевания, мне стало немножко не по себе от того, что мы находились в каком-то тупике и вышли из него, просто сменив парадигму.
Я пришел на кафедру к академику Чучалину. Он вел и ведет до сих пор занятия со всеми желающими – это студенты, ординаторы, врачи. Каждую субботу он выбирался и читал лекции или просто открывал какую-то статью, чаще всего из UpToDate, или новую клиническую рекомендацию, или чью-то презентацию, и мы часа полтора штудировали.
У меня открылись глаза, потому что я увидел совершенно другой мир – мир клинических исследований, мир доказательств.
Позже я увидел обратные стороны – естественно, это не сплошь позитивное явление в медицине. Но в целом до сих пор я в огромном восторге от принципов доказательной медицины, от клинических рекомендаций. Для меня совершенно нормально, что они раз в год обновляются, причем меняются достаточно серьезно.
Василий Штабницкий
Доказательная медицина – это инструмент для принятия решений.
Это определение я сам для себя придумал. Этот инструмент помогает врачу определиться в той или иной клинической ситуации, выбрать метод лечения A или метод лечения B, или вообще отсутствие лечения, потому что некоторые болезни лечения не требуют.
Например, саркоидоз внутригрудных лимфоузлов – болезнь, которая, как правило, требует наблюдения. Большинство препаратов, которые назначаются, не влияют на саркоидоз. Назначение гормонов способно ускорить наступление ремиссии, которая и так наступит без лечения, но от гормонов возникают побочные эффекты: увеличивается риск туберкулеза и сахарного диабета, повышается артериальное давление, кости становятся более ломкими.
Самое главное – не начать считать инструмент неким законом. Это всего лишь способ, который помогает мне принять решение. Он отнюдь не должен исключать клинический опыт врача, клиническое мышление или индивидуальную работу с пациентом. Все равно я смотрю пациента, и самое главное – я с ним веду диалог, объясняю, что есть такой метод, сякой метод, здесь больше доказательств. Есть новое лечение, есть устаревшее.
В каких-то ситуациях мы с пациентом можем индивидуально принять решение. Может быть, мы даже откажемся от какого-то супердоказанного метода. Допустим, мне пациент говорит: «Не хочу я этот метод, я категорически от него отказываюсь». Я говорю: «Хорошо. Это был оптимальный путь, но, к сожалению, вы не хотите. Давайте попробуем альтернативный путь, он тоже доказанный, у него есть свои плюсы и минусы». На каждом шагу я пользуюсь этим инструментом.
Кто придумывает клинические рекомендации
– Все-таки чуть подробнее: рекомендации доказательной медицины – это что? Кто их пишет, где они возникают?
Василий Штабницкий: Есть несколько обществ, например, Кохрановское, или Кокрейновское, названное в честь одного из основоположников доказательной медицины, где публикуются большие исследования, метаанализы – это, как правило, резюме двадцати рандомизированных исследований.
Существуют клинические рекомендации, которые пишутся другими профессиональными обществами – допустим, Британским торакальным обществом или обществом пульмонологов Великобритании. Как правило, в написании клинических рекомендаций участвуют 100-200 авторов, кто-то берет на себя основную роль, кто-то небольшую заметочку пишет.
Авторы прорабатывают огромный пул исследований, метаанализов. Они полгода-год работают над изданием этих рекомендаций. В процесс написания рекомендаций включают и пациентские организации, это одно из современных требований: надо обязательно учитывать интересы пациентов. Клинические рекомендации проходят редакторскую оценку и публикуются в одном из журналов.
Совершенно нормальное явление, что параллельно может выйти несколько клинических рекомендаций, и совершенно нормально, что они никогда не будут копировать друг друга, всегда будут различия между европейскими, американскими, австралийскими. Российские рекомендации, когда они будут полноценно писаться, тоже будут чем-то отличаться. Все это пишется профессиональными сообществами.
– Эти сообщества приходят к выводу про то, что этот препарат мы использовали, и никакого результата от его использования?
Василий Штабницкий: Они пишут рекомендации не к препаратам. Нет рекомендации, к примеру, по анальгину. Есть рекомендации по лечению острой или хронической боли. Наверняка в рекомендациях по хронической боли будет написано, что анальгин может быть препаратом для купирования не самой тяжелой боли, но его назначение сопряжено с определенным риском побочных эффектов, а именно – аплазией костного мозга, тяжелой аллергической реакцией, желудочно-кишечным расстройством. Скорее всего, будет такая рекомендация, но она будет не к конкретному препарату, а к некоему синдрому.
– Чем тогда это отличается от инструкции к препаратам?
Василий Штабницкий: Хороший вопрос. Вы знаете, я не видел ни разу инструкцию к американскому или английскому препарату. Я, честно говоря, не совсем представляю, как пишутся инструкции у них. Но я знаю, как пишутся инструкции у нас – это достаточно консервативный процесс. По сути, инструкция – это некий документ, который у нас главенствует над всеми клиническими рекомендациями, даже над внутренними протоколами больницы.
Если в инструкции написано, что морфин противопоказан при дыхательной недостаточности, это значит, что в нашей стране морфин мы не имеем права назначать пациентам с дыхательной недостаточностью. Хотя даже в современных рекомендациях по хронической обструктивной болезни легких 2017 года написано, что опиоиды могут быть использованы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких для уменьшения ощущения одышки.
Есть некий формулярный комитет, который пишет инструкцию. Скорее всего, она должна ориентироваться на выжимки из 10-15 клинических рекомендаций. Может быть, она должна пройти одобрение в FDA – американской ассоциации, которая регулирует все лекарственные средства. Но я точно знаю, что у нас это очень консервативный документ, и очень сложно изменить инструкцию в России.
Как пишут инструкции к фуфломицинам
– Еще одна проблема – в традициях отечественной медицины периодически назначать препараты типа арбидола, которые называют фуфломицины. Люди их пьют, а данных по их эффективности нет.
Василий Штабницкий: Я сейчас от медицины немножко отойду и скажу о социодемографической и экономической причинах появления класса препаратов, которые мы называем с легкой руки одного медицинского блогера «фуфломицины». Тут нет узости взгляда или недообразованности специалистов, хотя, конечно, определенную роль и это играет.
На мой взгляд, первичная причина – это банальное желание заработать денег. Крупным компаниям сделать это наиболее просто, производя препараты с минимальным количеством побочных эффектов и с максимальной широтой назначения в популяции. Поскольку у нас инструкции пишутся без ориентации на клинические рекомендации, соответственно, можно большие исследования не проводить.
– И никто это не проверяет?
Василий Штабницкий: Да. Цитирую одного из чиновников, когда мы говорили про изменение инструкции, он сказал: «Слушайте, проведите исследование». Я говорю: «Какое вам исследование провести, рандомизированное?» – «Да вы что? Любое исследование проведите, десять человек студенческого уровня возьмите, и это позволит изменить инструкцию. Я могу принять решение, если вы очень хотите».
Для изменения инструкции можно ограничиться каким-то небольшим количеством исследований, которые компании, продающие эти препараты, могут себе позволить. Соответственно, появляется некий препарат, у которого есть широкий спектр показаний. Под них проведены какие-то определенные исследования, которые на первый взгляд кажутся качественными. Поскольку препарат по большей части – плацебо, то и побочных эффектов у него минимум. Соответственно, получается достаточно большой рынок сбыта.
На мой взгляд, здесь причины больше экономические, а не то, что у нас врачи недостаточно образованные. Здесь есть определенный интерес и нет регулирующего органа, как Food and Drug Administration, который бы запретил или разрешил использование этих препаратов.
Здесь как раз появляется доказательная медицина, потому что это не просто про «вредно» или «не вредно». Вот пациент. Ему прописывают 10-15 различных препаратов. Каждый из препаратов стоит 300-500 рублей. На курс приема 10 препаратов по 300 рублей – 3000 рублей; если он не 300, а 600 стоит, то уже 6000. Соответственно, пациенты тратят на это деньги, а они их могли бы потратить на реабилитацию. Это невыгодно экономически.
Фото: Freepik
Если это спонсируется государством – государство тратит деньги впустую, а оно может потратить их на какие-то другие цели, допустим, на ту же реабилитацию пациента после инсульта, которая действительно работает, в отличие от мексидола. Тут везде можно применить доказательную медицину.
Даже банальная вещь – внутримышечные уколы того же актовегина и мексидола болезненные. Ребенку больно. Если ему не давать актовегин и мексидол, ему не больно. Ребенок счастливее. Можно провести исследование и сравнить уровень счастья: в группе A кололи актовегин, а в группе B не кололи актовегин, зато выдавали мороженое, которое стоит 15 рублей. Оказалось, что уровень счастья в группе B значительно выше, а количество ангин не отличалось между группами, потому что мороженое не вызывает ангину.
Никто не исследовал рисовую диету при кишечных расстройствах
Григорий Шеянов: Лет десять назад я читал лекцию на курсе детской гастроэнтерологии, она называлась «Диетотерапия кишечных инфекций». Я час или больше рассказывал про то, как поить и кормить ребенка при инфекциях. Сейчас, если вы откроете любые международные рекомендации, то там увидите одну фразу: «При кишечных инфекциях у детей диета не меняется, что он ел раньше, то нужно есть и дальше».
Как это произошло? Мне интересно было докопаться, почему так. В английских, европейских, американских, израильских, грузинских – в каких угодно национальных рекомендациях откуда взялся этот пункт? Я докопался, я нашел. Это пошло с рекомендаций ESPGHAN – Европейского общества гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов – авторитетнейшей, серьезнейшей международной организации, столпа доказательной медицины.
В 2008 году они выпустили рекомендации по терапии острых гастроэнтеритов. Хочу отметить очень важный момент, как строятся международные рекомендации доказательной медицины, на примере этих рекомендаций ESPGHAN. Есть маленькая рамочка, где написаны конкретные рекомендации.
В частности, тут в рамочке написано, что диета, включающая рис, хлеб, яблоко, тосты, не была исследована и не рекомендуется к применению. Ниже каждой такой рамочки идет страница или больше текста на тот предмет, откуда эта рекомендация взялась, на основании чего. Как правило, этот текст ниже рамочки интереснее, чем то, что написано в рамочке. Когда эти рекомендации приходят к нам в Россию, нередко переводят только рамочки, без всего этого текста на сто с лишним страниц. Это, на мой взгляд, очень большая беда.
После рамочки обычно бывает написано много. Исследования, проведенные за последние годы, с разбором результатов этих исследований – это интересно читать.
Что в данном случае? Рамочка и всего один абзац. В абзаце написано, что диета: хлеб, рис, яблоко, тосты – это неполноценная диета с низким количеством калорий, белка и жира, которая в прошлом была эмпирически рекомендована, хотя ее эффективность и безопасность никогда не исследовалась. Поэтому в рамочке написана рекомендация, что эта диета применяться не должна, уровень доказательности D. Уровень доказательности D – это значит, что группа экспертов собралась, грубо говоря, почесала в затылке и сказала: «Давайте мы напишем так, а не иначе, просто потому что мы так решили».
Что получается? Всю жизнь при поносах ели рис на воде, никто никогда не исследовал его эффективность. Тут нужно тоже сделать небольшую ремарку: чтобы получить уровень доказательности A, то есть золотой стандарт, про который говорил Василий, нужно кому-то потратить около миллиона долларов на хорошее исследование.
Следующий слайд – это пересмотр рекомендаций в 2014 году. Несколько лет эти рекомендации применяли. Тут написано буквально, что не появилось новых исследований про эффективность этой диеты, поэтому мы прежние рекомендации пересматривать не будем.
Как раньше никто не заплатил миллион долларов за исследования эффективности риса при поносах, так и после 2008 года этого никто не сделал. Не произошло ничего, но при этом все рекомендации, по сути, встали с ног на голову по сравнению с тем, что было до этого.
Дальше есть пункт про молоко. Там более хитрая логика, текст примерно на страницу в оригинале. Если очень упрощенно, там примерно такая схема. Исследовали эффективность безлактозных смесей, при этом получилось, что у детей в стационарах они дают доказанный эффект, а у амбулаторных не дают доказанного эффекта, поэтому в 2008 году мы напишем, что большинству детей рекомендуется продолжение употребления в пищу молока. В 2014-м появилась еще пара исследований, немножко параллельных, но уже рекомендация эта видоизменилась в то, что я процитировал: диету при острых поносах у детей вообще не нужно менять, нужно оставить все продукты, включая молоко. Вот примерно такая эволюция рекомендаций.
Тут встает такой вопрос: все-таки ESPGHAN, еще и совместно с Европейской ассоциацией детских инфекционистов – уважаемейшая организация. Я не хочу сказать, что они идиоты. Я хочу еще раз сказать, что хорошие гайдлайны состоят из рамочки и текста. Текст под рамочкой важнее того, что написано в рамочке.
Уважаемые профессора, кидающие эти рекомендации в довольно консервативную аудиторию с развитым критическим мышлением, которая не полезет сразу все менять, ломать и крушить, увидев какой-то новый текст в рамке, прекрасно понимают, что они пишут не катехизис. Может быть, даже наоборот, чтобы переломить какую-то инерцию врачей-клиницистов, в рамке стоит написать что-то заведомо эпатирующее.
Эти прямые клинические рекомендации, которые в данном документе напишутся в рамке, я бы сравнил с лидом или с врезкой в текст – с тем, что, конечно, какую-то прямую информационную нагрузку несет, но одна из немаловажных функций этого текста – привлечь внимание аудитории к тому, что написано ниже.
Чтобы не быть уж совсем голословным, показываю следующий слайд и беру паузу на вопросы. Я предлагаю вспомнить классику, роман «Мастер и Маргарита». Там один герой сказал: «На это уже существует седьмое доказательство». Предлагаю при поносе сравнить: съесть горстку риса или выпить стакан молока – и вы сможете получить очень хорошее седьмое доказательство.
Есть уважаемый доктор, который учился и начинал практику в России, продолжил ее в США и там очень хорошо реализовался. Ему, я думаю, есть что сказать, он может сравнить наше и не наше. Он давал интервью по другому поводу, не по поводу доказательной медицины, но в этом интервью сказал довольно интересную фразу. Вы целиком эту фразу можете прочитать на экране, я на последний абзац хочу обратить внимание.
Он говорит: «Я видел в России много переводов европейских стандартов, но это бесполезно. Чтобы их понять, врачи должны изучать научную литературу, просто переводить в России европейские стандарты бесполезно».
– Я хочу уточнить. Получается, что на практике было понятно, что детей при желудочных инфекциях кормить так, так и так, а потом рекомендации доказательной медицины сказали, что мы не изучали то, каким образом правильно кормить детей, и не знаем, каким образом детей кормить?
Григорий Шеянов: Не совсем так. Они сказали: мы никогда этого не изучали, но мы, эксперты, сейчас собрались и большинством голосов решили, что отныне будет по-другому.
– Это какая-то странная система. Решили что? Получается, мы отрицаем эффективность или наоборот?
Григорий Шеянов: Это очень важный вопрос, который я хотел осветить в другом месте своего несостоявшегося выступления по презентации. Сейчас наша глобальная медицинская наука проходит ту стадию, которую ваши гуманитарные науки прошли примерно лет сто назад: это подмена понятия отсутствия доказательства на доказательство отсутствия. Просто поменяли слова местами.
Если вспомнить, было такое время, когда историки говорили, что Гомера не было, Трои не было, царя Давида не было, ничего не было, потому что нет доказательств, археологи ничего не раскопали. Им говорили, что, может быть, плохо копали, и все-таки нет подтверждения не потому, что Трои не было, а потому, что копали не там. «Нет, – говорят, – не раскопали, и все мы исходим из того, что Трои не было».
– Я не могу понять, на каком уровне возникает ошибка. На уровне того, что прочитали в табличке и не прочитали того, что ниже, что не было проведено исследование? Или выпускается прямо рекомендация, что теперь детей со всеми кишечными инфекциями кормим и поим всем тем же? Рекомендация что говорит: что нет исследований или что не меняется диета на основании того, что нет исследований?
Григорий Шеянов: Еще раз возвращаюсь к тому, что я сказал: в рекомендациях есть рамочка, в которой написано, что отныне не нужно менять диету, и под рамочкой есть текст о том, что не было исследований. Этот текст под рамочкой важнее того, что написано в рамочке.
Хороший вопрос: на каком уровне произошла ошибка? Мне кажется, что ошибка произошла на уровне коммуникации. Текст, какой-то посыл, тезис изначально предлагается для критического осмысления и принятия при определенных условиях. Он попадает в нашу российскую реальность, особенно в блоги и форумы – в то, что наши популяризаторы называют доказательной медициной.
Если не доказано, значит ли, что нельзя использовать
Василий Штабницкий: Григорий поднимает две очень важные проблемы. Большие исследования – это дорогие исследования, которые должны проводить большие фармкомпании, иначе их препарат не будет зарегистрирован.
Даже если компания решит не проводить последнее исследование, то ее конкуренты проведут его и прозвучат с новым открытием о том, что их препарат на 0,3% снижает какой-нибудь показатель. Если их препарат не прозвучит, они потеряют огромные деньги, это им невыгодно.
Большие исследования спонсируются большими компаниями: там 10 тысяч или 100 тысяч рандомизированных пациентов по всему миру, естественно, на это нужен миллион долларов, а то и не один.
Это сразу приводит к проблеме, что высококачественные исследования уровня A и B действительно очень сложно проводить маленьким компаниям или просто группе энтузиастов-врачей, которые задумались об эффективности риса и молока в лечении кишечных инфекций.
Второе, и Григорий очень правильно поднимает эту тему, – это «если не доказано, значит, нельзя использовать». Здесь я лично для себя никогда знак равенства не ставлю, я предпочитаю экстраполировать.
Есть такая болезнь – боковой амиотрофический склероз. Она редкая, 1 или 3 случая на 100 000 человек. Один из первых препаратов, которые использовались при БАС (кстати, благодаря доказательной медицине сейчас уже несколько других препаратов появилось), – рилутек. Чтобы собрать и провести исследование его эффективности, фирме, которая произвела этот препарат, потребовалось какое-то количество пациентов. Они их рандомизировали, выбрали очень узкую группу в этой редкой когорте пациентов – группу с начальными проявлениями заболевания, без бульбарных проявлений.
Бульбарные проявления – это определенный неврологический синдром, когда пациент не может говорить и постоянно поперхивается. Это плохой прогностический признак. Таким образом они исключили из своего исследования группу самых неблагоприятных и тяжелых пациентов.
Остальных пациентов рандомизировали на две группы: в одной был рилутек, в другой – плацебо. Первый результат, который они получили, – что использование рилутека на 3-6 месяцев замедляет прогрессирование заболевания. Но вторым результатом было следующее: так как данное исследование не проводилось на пациентах с бульбарным синдромом, некоторые врачи не рекомендовали использовать препарат при бульбарном синдроме. Фашизмом это нельзя назвать, но это на него похоже.
Я экстраполирую данные. Хотя, может быть, это не совсем в рамках жесткой доказательной медицины, но я рекомендовал всем пациентам использовать данный метод лечения. При бульбарном синдроме не было показано улучшение прогноза, потому что они умирали не от дыхательной недостаточности, а от поперхивания, от заглатывания пищи.
Тем не менее, у некоторых пациентов я видел значительное увеличение продолжительности жизни, несмотря на то, что по критериям доказательной медицины этого не надо было делать.
В больших клинических рекомендациях, которые раз в год обновляются, есть глава «Респираторная поддержка», то есть масочная вентиляция легких. С 90-х годов доказано, что она улучшает прогноз при острой дыхательной недостаточности. Это колоссальный прорыв, потому что пациент, который попадает в реанимацию с обострением хронической обструктивной болезни легких, как правило, остается в реанимации подключенным к аппарату ИВЛ и погибает от тяжелой пневмонии или пролежней – осложнений нахождения на ИВЛ. Неинвазивная вентиляция позволяет избежать этого осложнения.
В 90-е годы было сделано открытие, что мы можем снизить нагрузку на здравоохранение, снизить летальность, улучшить качество жизни пациентов и многое другое. Предложили использовать маску в ситуации хронической дыхательной недостаточности, потому что если в ситуации обострения работает, почему бы не отдать этот прибор пациенту для пользования дома? Казалось бы, все логично: дыхательная недостаточность компенсируется, одышка уменьшается, сатурация растет.
Компании, которые занимаются продажами оборудования, в тысячу раз беднее, чем фармкомпании. У них не было денег на проведение больших исследований, поэтому исследования запаздывали, и мы не могли получить доказательства. Долгое время в клинических рекомендациях было написано, что мы не рекомендуем использовать неинвазивную вентиляцию при хронической дыхательной недостаточности. Это приводило, например, к тому, что американские страховые компании не оплачивали этот аппарат для лечения хронической дыхательной недостаточности при ХОБ, а оплачивали только для других нозологий.
Все изменилось в 2010 году, когда, наконец, провели исследования по критериям доказательной медицины. Взяли две группы по 100 пациентов, доктор немножечко подкорректировал параметры, более агрессивными их сделал, – и тут бац, оказалось, что чуть ли не 30% против 12% летальность в течение года. В группе неинвазивной вентиляции практически в два раза реже погибали пациенты.
Пожалуйста: в клинических рекомендациях под уровнем C появляется рекомендация, что все-таки в определенных ситуациях при хронической дыхательной недостаточности можно использовать аппарат неинвазивной вентиляции.
В контексте клинического опыта
Василий Штабницкий: Проблемы, конечно, есть, и никто их не отрицает. На мой взгляд, сам по себе текст клинической рекомендации – это не единственный инструмент, и за клинической рекомендацией должна стоять работа врача с источниками.
Мне кажется, что даже в примере с рисом найдутся исследования, если поискать хорошенько. Может быть, эта группа недостаточно хорошо искала, может быть, она действительно была занята исследованием антибиотиков.
Такая ситуация не исключает внутреннего любопытства врача. Раньше он шел в библиотеку, сейчас он идет в интернет, в поисковые системы, чтобы посмотреть, что сейчас опубликовано по этому поводу. Если он не находит своего ответа на вопрос в клинических рекомендациях, должен идти дальше, пользуясь этим инструментом на практике, пока не дойдет до решения своего вопроса.
Фото: unsplash.com
Григорий Шеянов: Очень правильная реплика про необходимость самостоятельного поиска и добывания знаний с киркой и лопатой, это очень важно. Не был озвучен еще один не менее важный аспект – это контекст, на который должны ложиться клинические рекомендации.
В России если я или кто-то еще захочет опубликовать статью о недостатках доказательной медицины, ни один научный журнал не возьмет, потому что это идет вразрез с линией партии. За рубежом очень редко, но публикуются статьи, условно высмеивающие все принципы доказательной медицины. Там это вполне может быть опубликовано в солидном журнале.
В ведущих научных медицинских журналах за рубежом очень редко появляются издевательские статьи в адрес доказательной медицины. Чаще появляются статьи с мягкой и конструктивной критикой. В значительной их части лейтмотив звучит так, что принципы и инструмент доказательной медицины очень хорошо использовать в контексте клинического опыта. Это самостоятельный поиск знаний, собственный или коллективный клинический опыт и теоретические представления о патогенезе болезней.
Все эти три фактора: теоретические представления о том, как это, по идее, должно работать; свой личный опыт, как это работает; плюс клинические исследования, основанные на доказательных принципах, которые дают математически выверенный ответ, работает ли все это, – важны при принятии клинического решения у постели больного.
В разных ситуациях приоритетную роль может играть какой-то один из перечисленных источников информации. Совершенно не обязательно, чтобы всегда во всех случаях абсолютный приоритет был за доказательными исследованиями.
– Как вы ограничиваете оценку эффективности? Не очень понятно. Мы знаем, например, что препарат неэффективен, но при этом понимаем, что человек может быть вылечен плацебо.
Григорий Шеянов: Любое исследование – это некая стандартизация, но любой пациент, любой клинический случай – это уникальность. Выводы, полученные на большой однородной группе больных, – это хорошо, но переносить их на конкретного ребенка, у которого есть имя, у которого есть конкретная мама, у которой тоже есть имя, нужно осторожно.
Все-таки исследование о том, что на определенной когорте больных этот препарат то ли не показал эффекта, то ли методы исследования не были достаточно чувствительны, чтобы уловить этот эффект, – это не единственно достаточный фактор для принятия решения.
С арбидолом нужно включать здоровый скепсис
– Как вы относитесь к препаратам с недостаточно доказанной эффективностью – арбидолу, например?
Григорий Шеянов: Почему арбидол с недостаточно доказанной эффективностью? У него есть противовирусное действие. Сейчас в значительной степени оно, наверное, утрачено, но в какой-то мере остается.
– Что значит «утрачено»? Оно или есть, или нет.
Григорий Шеянов: Нет, нет. Все же, включая вирусы, приспосабливается. Мы боремся с ними, а они борются с нами. Препарат ремантадин, который очень хорошо действовал на вирус гриппа в нашем с вами детстве, сейчас не действует, потому что вирус стал другим. Вирус изменил свои свойства, в том числе благодаря широкому применению ремантадина.
– Я не понимаю. Все-таки мы говорим про нечестность со стороны фармацевтических компаний или про то, что вирусы меняются, и все фуфломицины когда-то работали?
Василий Штабницкий: Я, скорее, за нечестность компаний. Действительно, проводились исследования, процент нечувствительных к ремантадину вирусов гриппа достаточно большой – гораздо больше, чем к осельтамивиру или тамифлю.
– Тамифлю – это все-таки совсем новый препарат.
Василий Штабницкий: Относительно. Ему уже лет десять, уже дженерики делают. На мой взгляд, с противовирусными препаратами пока все очень грустно, если говорить об ОРВИ и вирусе гриппа. Значительных научных прорывов нет. Пятьдесят лет назад антибиотики лучше лечили бактериальные инфекции, чем мы сейчас лечим ОРВИ этими препаратами.
С арбидолом все очень сложно, нужно включать здоровую голову и здоровый скепсис.
Действительно, исследования опубликованы, есть какие-то результаты, но какого-то сильного средства от ОРВИ, чтобы человек поправился и через три дня вышел на работу, пока нет.
Самое главное – чтобы человек не умирал от осложнений гриппа. Единственное, что у нас есть мощное, – это вакцинация от гриппа, которая тоже не стопроцентно эффективна, но гораздо эффективнее, чем противовирусные препараты.
Нет набора рекомендаций, по которым я ориентируюсь, как робот
– Пока я не вижу какого-то кардинального противоречия. Получается, что везде надо действовать с умом и соображать, что ты делаешь, опираясь на какую-то практику.
Василий Штабницкий: В индивидуальной практике я действительно стараюсь соблюдать баланс между потребностями и решениями пациента, клиническим опытом и данными доказательной медицины, но я ведь и преподаю, и несу в массы какие-то концепты.
В преподавании доминирующую роль играет доказательная медицина, я на 90% ориентируюсь на исследования. Наверное, так мы и должны делать. Если я на тысячу врачей, которые работают по всей России, хочу транслировать какие-то данные, я не буду им передавать свой клинический опыт, я не настолько велик.
Архиепископ Лука имеет право, думаю, свой опыт изложить в виде книги, Пирогов имеет право, но я как преподаватель не могу говорить: «Я лечу так». Здесь мое «я» стирается.
Наверное, вам хочется узнать, как я принимаю решения. У меня нет какого-то выученного набора из тридцати клинических рекомендаций в голове, по которым я ориентируюсь, как робот. Это просто физически невозможно вместить, мне кажется. Иногда есть пять минут на приеме – я открою UpToDate, какой-то момент посмотрю, который не совсем хорошо запомнил.
По большей части я руководствуюсь собственным клиническим опытом и тем, что я почерпнул из каких-то публикаций, рекомендаций и статей, которые встраиваю в свой клинический опыт. Я пытаюсь все время развиваться, и у меня всегда остаются вопросы после того, как я контактировал с тем или иным клиническим случаем. Эти вопросы я стараюсь не забывать, иду с ними в интернет, смотрю новые рекомендации и пытаюсь на ту проблему, которая у меня была, как-то по-новому посмотреть.
Фото: Freepik
Я все больше и больше работаю с детьми. Совсем недавно я заново прорабатывал банальный вопрос детской астмы. Что мы можем считать астмой и что не можем до момента, когда ставим диагноз «астма» с помощью спирометрии – измерения функции дыхания? Как поставить этот диагноз ребенку до шести лет, когда он еще не может сделать нормально маневр ФВД? Тут, казалось бы, просто – хрипит ребенок, вот и астма. Оказывается, что нет, большинство хрипящих детей – это никакие не астматики, а дети, у которых на фоне ОРВИ развивается обструкция.
Почему проводить исследования все сложнее
– Скажите, пожалуйста, какие вы видите слабые моменты в доказательной медицине? Есть ли какие-то области, к которым вы критически относитесь?
Василий Штабницкий: Было здорово делать доказательную медицину в середине XX века, когда появился пенициллин. Тогда можно было провести простое исследование: 30 больных пролечить пенициллином, 30 больных не лечить пенициллином, получить совершенно разные результаты в исходах пневмонии – и за это Нобелевскую премию.
Сейчас с этим все сложнее и сложнее. В пульмонологии приходится набирать все большие и большие группы больных и при этом сужать критерии, чтобы получить разницу в несколько процентов по сравнению с плацебо или с другим препаратом, который относился к предыдущей линии. Мы говорим о 10 тысячах клонов, набранных на исследования. Это гомогенная группа практически одинаковых мужчин или женщин с очень похожими параметрами. По-другому нельзя.
– Принципиальная сложность, если я правильно понимаю, состоит в том, чтобы найти большое количество абсолютно одинаковых случаев.
Василий Штабницкий: Да. Для этого приходится по всему миру их искать и проводить так называемые мультицентровые исследования.
Григорий Шеянов: Дальше возникает другая сложность. Вы их нашли, а потом как вы эти данные, полученные на 10 тысяч клонов, примените к человеку, который не является клоном этих 10 тысяч?
Василий Штабницкий: Да, в этом-то и дело.
– На детях, наверное, еще сложнее?
Григорий Шеянов: На детях еще сложнее, потому что исследования на детях проводятся гораздо реже.
– На огромном количестве препаратов не было никаких исследований, насколько они безопасны при грудном вскармливании.
Григорий Шеянов: Кто будет экспериментировать на кормящих?
Василий Штабницкий: Многие компании проводят эксперименты на животных.
Григорий Шеянов: Это даже не уровень C, в градации уровней доказательной медицины такого просто нет.
Василий Штабницкий: Если были исследования на животных, но на людях не было, это лучше, чем вообще отсутствие любых исследований. Есть градация вредности препаратов при беременности и лактации на A, B, C, D, X. X – это талидомид, это категорически нельзя. Действительно, мало какие препараты проходили исследования на беременных.
Григорий Шеянов: Это нельзя назвать доказательной медициной.
Василий Штабницкий: А почему бы не назвать это доказательной медициной? Это хоть какое-то доказательство, а не гадание, поможет или не поможет.
Уровни доказательств
Григорий Шеянов: Не все, что исследовано, можно назвать доказательной медициной. Я жалею, что все-таки не прозвучало определение.
Василий Штабницкий: Принципы доказательности были введены в начале 90-х годов. Клинические рекомендации немножечко отличаются друг от друга, поэтому в начале каждой рекомендации очень много места уделяется тому, что означает буква A, буква C, D и латинские I, II, III, IV.
Как правило, самые доказанные тезисы, которым можно доверять, – это те, у которых стоит буква A. Это значит, что если мы говорим, что аспирин помогает от головной боли, то это не мнение автора, который написал эту статью, а результат нескольких хорошо проведенных рандомизированных плацебо-контролируемых слепых исследований, которые еще и повторились несколько раз. Плюс они мультицентровые, плюс из них еще сделали метаанализ, и он тоже подтвердил, что аспирин действительно помогает.
Фото: Freepik
Кстати, еще один минус доказательной медицины состоит в том, что обычно публикуют рандомизированные исследования с положительным результатом, а с отрицательным публикуют не всегда. Их прерывают уже на уровне предварительных данных.
Метаанализ включает и положительные, и отрицательные результаты исследований и выводит некую интегральную сумму. Если один или несколько метаанализов за препарат, то мы ставим уровень A.
Уровень B – это, как правило, одно хорошо проведенное рандомизированное исследование или, может быть, один метаанализ, или несколько рандомизированных исследований на небольших группах, но тоже с хорошим дизайном.
C – это, как правило, не рандомизированное исследование. При проспективном, когда мы начинаем сравнивать две не рандомизированные группы, есть риск, что там находятся разные пациенты, они как-то не очень равно распределились, но это лучше, чем ничего. Ретроспективный анализ – когда в архив залезли, взяли 50 тысяч историй болезней, проверили и сравнили исходы при таком и при сяком методе лечения.
Наконец, уровень доказательства D – это один или несколько клинических случаев или мнение врачей, ученых, которые писали эти самые клинические рекомендации.
Обычно к этим буквам добавляют цифры, указывающие на применимость этих рекомендаций. Бывают рекомендации с положительным, нейтральным и отрицательным смыслом – что категорически нельзя. Например, нестероидные противовоспалительные средства при артериальной гипертензии нельзя длительно использовать, так как они повышают артериальное давление и снижают эффективность проводимой терапии. Соответственно, использование НПВС не очень оправдано при артериальной гипертензии, там будет стоять III, а доказательство к этому будет уровень A или B.
Что хуже – бездумное назначение или отказ «из принципа»
– Григорий, скажите, пожалуйста, в вашей практике совсем не было таких препаратов, которые традиционно годами назначаются непонятно почему, при этом нет исследований, насколько они результативны?
Григорий Шеянов: Любое обобщение предполагает какие-то оговорки, исключения из правил. Любое обобщение типа фуфломицина – это существенное упрощение того, что есть в реальности. Встает другой вопрос: насколько оправдано это упрощение?
Может, лучше упростить, если нет другого способа, если недобросовестные фармкомпании на этом наживаются, предоставляя заведомо недостоверные сведения? Может быть, действительно лучше придумать этот термин – фуфломицин, который, на мой взгляд, ни о чем не говорит?
Это очень разные препараты, большинство из которых имеют какую-то свою узкую нишу применения. Тот же элькар – довольно неплохой кардиопротектор. Есть исследования доказательной медицины, подтверждающие его эффективность при довольно узкой группе обменных заболеваний. У такой узкой группы пациентов он успешно применяется в полном соответствии с принципами доказательной медицины.
– В нашей поликлинике элькар назначают каждому первому ребенку.
Григорий Шеянов: Про каждый из этих препаратов, которые кто-то огульно окрестил одним словом «фуфломицин», нужно говорить отдельно. Это более сложная тема, чем просто все их обозвать одним словом, но дело даже не в этом.
Мне кажется, вы хотите задать вопрос, что лучше: наша совершенно не рациональная полипрагмазия, то есть массовое и бездумное назначение лекарств, или такое упрощенное и неправомерное, на мой взгляд, применение принципов доказательной медицины, отсекающее целые пласты препаратов без разбора клинической ситуации? Может быть, в каких-то случаях лучше второе.
Обозвать все препараты фуфломицинами, не принимать ни один из них просто потому, что группа врачей их так огульно назвала, может быть, в определенных условиях и будет меньшим злом, чем тот подход, с которым мы в практике часто сталкиваемся – необоснованное назначение. Но, на мой взгляд, что бы из них ни было меньшим злом, и первое, и второе – зло. Первое – это глупость, второе – это очень сильное упрощенчество. Я в своей практике хотел бы принимать решения, не опираясь ни на ту, ни на другую школу.
Я не понимаю, почему некоторые мои пациенты, которые активно читают форумы, требуют от меня определиться, с кем я – с тем или с тем, если я не хочу быть ни там, ни там. Опираюсь на то, о чем говорил Василий: самостоятельное решение, учитывающее много факторов. В том числе включающее самостоятельный поиск информации. Для меня очень много значит клинический опыт – либо индивидуальный, либо коллективный.
Фото: Pixabay
– Можно я тогда практический вопрос задам? Мы начали про элькар, и я вспомнила, что участковый педиатр, пришедший к моему первому ребенку, сказал о не очень быстром наборе веса: «Давайте, попейте элькар». Я пришла на какой-то мамский форум и там прочла сотню комментариев «а нам назначали от того-то». Огромному количеству детей один и тот же препарат назначался при самых разных диагнозах, причем речь идет о двухмесячных детях, которым вообще как-то страшновато что-то давать.
Василий Штабницкий: Да, вообще, надо ли их лечить?
Григорий Шеянов: Тут нужно разбираться в конкретной ситуации. У детей, имеющих некоторые проблемы с обменом веществ, элькар может оказать анаболический эффект. Но если ребенок плохо прибавляет в весе, в 95% случаев причина намного более банальна. Если ребенок не получает молока столько, сколько нужно, вы его обкормите элькаром – он не наестся. Назначение препарата в конкретном случае не по делу – это плохо, но это, на мой взгляд, не говорит о том, что препарат однозначно плохой. Плохи врачи, которые его назначили не там, где он нужен.
– У нас есть еще и третья проблема – это недостаточно компетентные врачи, которые назначают непонятно что.
Григорий Шеянов: У всех есть эта проблема, на самом деле.
Василий Штабницкий: Здесь, на мой взгляд, даже ошибка не в самом назначении элькара, а в том, что врач, увидев недостаточный набор веса, какую-то гипотрофию, вместо того чтобы заняться поиском причины, хочет ее просто, как мусор под ковер, замести, дать какой-то препарат, чтобы вес набрал – и все, не беспокойте меня, отстаньте. Это называется «фельдшеризм». Врач теряет свою функцию врача.
Яблоня плохо растет, давайте удобрение насыплем, яблоня будет лучше расти. Человек с высшим агротехническим образованием удобрение не будет сыпать, а посмотрит: может быть, там почва какая-нибудь кислотная, или какие-то паразиты, или погода не та. Человек с высшим медицинским образованием не должен мыслить, что если ребенок плохо набирает, давайте мы дадим лекарство, от которого он будет хорошо набирать, и все будет замечательно.
Ничего страшного, на мой взгляд, не произойдет, но побочные эффекты элькара, которые я видел у взрослых, – это повышенная возбудимость, гиперактивность. Соответственно, у маленького ребенка это может привести к нарушению сна, а это больший стресс у мамы, меньше молока в груди, и еще хуже. Если у ребенка есть какие-то врожденные обменные нарушения с дефицитом обмена жирных кислот или L-карнитина, скорее всего, назначается заместительная терапия L-карнитином в больших дозах внутривенно.
Среди моих нейромышечных пациентов элькар очень популярен по одной причине: он субъективно дает ощущение большей силы, а для них это очень важное ощущение. Сложно сказать, плацебо это или нет.
Григорий Шеянов: Я бы еще дополнил, что у этой категории пациентов как кардиопротектор он прекрасно работает, на мой взгляд.
Василий Штабницкий: Самое главное – не заменять им основные препараты.
Григорий Шеянов: Хотя исследований, наверное, нет.
Василий Штабницкий: Может быть, и есть. Если мы говорим про кардиопротекцию при мышечной дистрофии, назначается ингибитор АПФ и бета-блокатор. Самое главное – чтобы пациент получил необходимые и доказанные препараты и аппараты для поддержания жизни, качества жизни и так далее. После этого у пациентов остается вопрос: «Василий Андреевич, что насчет элькара?»
Я им рассказываю: «К сожалению, у элькара нет какой-то большой доказательной базы. Мой личный клинический опыт подсказывает, что пациенты чувствуют большую силу, когда они пьют небольшую дозу L-карнитина. Если вы хотите, можете попробовать, но я вас предупреждаю, что за этим моим назначением не будет никакой доказательной базы».
Здесь я говорю, что доказательная медицина – это инструмент, но это не единственный инструмент. Если мне и пациентам очень хочется, мы можем вместе обсудить метод лечения, у которого пока нет доказательности. Может быть, когда-нибудь удастся провести исследования, которые покажут, что на десять ньютонов увеличивается сила в бицепсах при применении L-карнитина у пациентов с мышечной дистрофией. Может быть, это просто субъективные ощущения, это тоже важно. Может быть, это эффект плацебо – тогда мы можем им назначать плацебо вместо L-карнитина.
Естественно, я взвешиваю данные не только об эффективности, но и о безопасности, потому что для меня L-карнитин – препарат с достаточно безопасным профилем, хотя определенное количество побочных эффектов я видел. Из-за этих побочных эффектов многие пациенты бросали использование этого препарата. Особенно тяжело обездвиженным пациентам, когда у них начинаются позывы ходить, что-то делать, шевелиться, а они этого не могут. Это как зуд: хочешь почесаться, но не можешь. Конечно, такие страдания совершенно не оправданы. Естественно, я предупреждаю о таком побочном эффекте.
Трудности будут у медицины редких заболеваний
– Василий, резюмируя наше обсуждение, как вы видите будущее доказательной и не доказательной медицины?
Василий Штабницкий: В будущем, на мой взгляд, нас ждет некий кризис, потому что мы будем брать все большие выборки пациентов и все более однородные группы, и когда-нибудь на производство нового препарата потребуется столько денег, что мы скажем: «Все, стоп!» Наверное, тогда начнется некая эволюция, появятся какие-то новые пути лечения тех или иных заболеваний.
На мой взгляд, у доказательной медицины с банальными заболеваниями широкого профиля, где много пациентов, больших проблем в ближайшее время не будет. Проблема, наверное, будет в редкой, или малой, доказательной медицине – это медицина редких заболеваний. Я думаю, что нас ждет пересмотр критериев доказательной медицины для редких заболеваний и состояний, чтобы у нас были свои способы проведения исследований и поиска доказательств.
Может быть, какие-то новые математические методы или компьютерное моделирование потребуется. Может быть, больше каких-то исследований на животных. В частности, новый препарат спинраза американское агентство FDA зарегистрировало достаточно быстро, не имея, по сути, серьезных исследований. Сейчас только идут исследования по спинразе на очень небольшой выборке, которая производителей антибиотиков рассмешила до колик. Когда исследования проводятся на 100-200 пациентах, это очень смешно для больших компаний.
На мой взгляд, нам правильнее было бы как-то закрепить, что нет разделения на доказательную и недоказательную медицину. Медицина есть, и медицина априори уже должна пользоваться инструментом доказательств, другой медицины быть не может.
Правильнее было бы сказать, что есть медицина, которая пользуется, в том числе, критериями доказательности. Есть «медицина», которая не пользуется критериями доказательности – это гомеопатия, астрология, магия, что-то такое.
– Вероятно, это только начало большой дискуссии. Есть те, кто придерживается принципов доказательной медицины, и те, кто критикует доказательную медицину. Но мне хотелось бы, чтобы было больше обсуждений, дискуссий, диалога и коллективного понимания. Спасибо большое, дорогие коллеги, за очень интересный и содержательный диалог! Я выражаю надежду на то, что в тех или иных форматах мы его будем продолжать.
Григорий Шеянов: Разрешите мне поблагодарить нашу площадку и Василия Андреевича за то, что он принял вызов на этот баттл. В любом случае, то, что нас с вами объединяет, несопоставимо больше того, что нас разделяет. Как это и бывало в нашей с вами жизни, мы всегда найдем общий язык у постели больного, несмотря на схоластические различия. Спасибо вам!
Василий Штабницкий: Спасибо!