— Эндокринную систему часто называют дирижером нашего тела. А с чем можно сравнить иммунитет?
Яков Беркун
— Пожалуй, с композитором, который пишет мелодию практически для всего организма. Иммунная система руководит многими процессами: начиная от борьбы с окружающей средой и заканчивая старением, появлением онкологических отклонений. И когда она ошибается или слишком усиленно борется, проявляются аутоиммунные и аутовоспалительные заболевания.
— Чем аутоиммунные заболевания отличаются от аутовоспалительных?
— Аутоиммунные заболевания появляются при повышенной активности иммунной системы. Иммунитет путается и вместо того, чтобы атаковать инородные тела (микробы, вирусы), онкологические клетки, атакует «свое» — свой сустав, свою почку, свой мозг. Так происходит, потому что какие-то клетки у нас, например в нашем суставе, могут быть идентичны с клетками чужака.
Аутовоспалительные заболевания — это когда наша иммунная система реагирует там, где она не должна реагировать. Нет никакого чужака, а иммунитет ведет себя так, будто он есть и его надо уничтожить. И иммунитет начинает вырабатывать воспаление там, где не должно быть. За два последних десятилетия мы много поняли об этих явлениях. Мы знаем, какие конкретные молекулы принимают участие в каждом этапе заболевания. Это очень важно и поможет нам предотвратить воспалительный процесс и лучше лечить его.
Мы победили инфекции, но пришла аллергия
— Что влияет на иммунитет ребенка положительно и отрицательно?
— Четкого ответа нет. Всем известно, что хорошее питание, спорт, здоровый образ жизни укрепляют наш организм, в том числе иммунную систему.
В грудном молоке есть много вспомогательных антимикробиальных молекул, которые помогают нашему организму хорошо реагировать на микробы и вирусы. Помощники, поддерживающие детский иммунитет, — антитела, которые были у матери и перешли через плаценту к плоду. Со временем они пропадают, но первые 3–6 месяцев ребенок защищен этими материнскими антителами.
Дети из большой семьи, рано идущие в детский сад, чаще будут болеть, чем единственный ребенок, который сидит дома с бабушкой и не контактирует с инфекциями и вирусами. Но при этом его иммунная система, не имея достаточно контактов с разными патогенами, может не созреть к школе. И тогда он начнет болеть в 7–9 лет.
Трудно сказать, какой вариант лучше. Но обычно мы намного легче переносим болезни в раннем возрасте. Контакты с людьми, отсутствие изоляции тоже помогают нашей иммунной системе зреть и лучше реагировать на окружающую среду. Отрицательно влияют хронические болезни, плохое питание, некоторые лекарства.
— Есть ли взаимосвязь между климатом и иммунитетом? Я, переехав из Сибири в Москву, намного меньше стала болеть.
— География и иммунная система, безусловно, связаны. Ко мне иногда обращаются дети с феноменом Рейно, это патологическая реакция сосудов на холод. Когда они мерзнут, у них бледнеют, краснеют, синеют руки, появляются язвочки на коже. Ко мне поступали дети и с подозрениями на воспаления суставов в пальцах, но воспаления не подтвердились, это тоже была реакция на холод.
В холодном климате мы больше находимся в закрытых пространствах, где быстрее распространяются вирусы. Есть такая тяжелая форма воспаления легких — болезнь легионеров. Ее открыли в 1976 году, когда во время съезда Американского легиона бактерия попала в систему кондиционирования, 34 человека из 220 умерли. Закрытые помещения, сухой воздух, кондиционеры создают хорошие условия для размножения бактерий и вирусов.
— Где грань между антисанитарией и стерильными условиями, которые не дают развиваться естественной иммунной защите?
— Этот вопрос не вполне медицинский, но есть взаимосвязь между увеличением аллергиков в последние десятилетия и повышением уровня гигиены. Нет области медицины, в которой настолько увеличилось бы количество заболевших, как в аллергологии. Есть теория гигиены, согласно которой наша иммунная система — река. Она должна течь в определенном направлении.
Одно из величайших достижений медицины, которое спасло жизни миллиардов людей, — появление канализации. Раньше в городах все отходы текли по улицам, что вызывало постоянные эпидемии. Второе достижение — появление прививок, которые тоже спасли миллиарды людей и уничтожили некоторые болезни, например, оспу.
Но, как я уже сказал, иммунная система должна куда-то течь.
Мы канализацией и прививками сдержали поток болезней и смертей, но иммунная система потекла в сторону аллергии.
Этой теории есть обоснование: 30 лет назад обратили внимание, что в Восточной Германии намного меньше аллергиков, чем в Западной. Когда их объединили, в восточной Германии улучшилось качество жизни, но выросло и количество аллергий. В отличие от инфекций, аллергии мешают жить, но не смертельно опасны.
— Это правда, что аллергия может начаться в любом возрасте? Я вот не аллергик, но оказавшись на Бали, как-то утром проснулась с отекшим лицом. Видимо, от экзотической еды.
— Для каждого возраста характерны свои аллергические реакции. У детей это обычно атопический дерматит и пищевая аллергия. В 5–6 лет аллергия на молоко, яйца у многих проходит, как и дерматит. К школьному возрасту появляется аллергический ринит, в подростковом могут проявиться астма и ринит.
А в более старшем возрасте может возникнуть кожная аллергия, у женщин — на косметику, у медицинских работников — на латекс, из которого делают перчатки. Экзотическая, непривычная еда может вызвать пищевую аллергию. В старости количество аллергий обычно уменьшается и часто аллергический насморк проходит сам собой.
Почему небезопасны иммуномодуляторы
— Иммунитет и прививки — конфликтная тема в любом мамском сообществе. Какая-то часть матерей искренне убеждена, что прививки вредят здоровью, тормозят развитие и в принципе бесполезны. Что думаете вы?
— Любой человек, который что-либо понимает в работе иммунной системы, возразит этим аргументам. Если один ребенок в группе сада не привит, то он защищен всеми остальными привитыми одногруппниками. И вероятность того, что ребенок встретит патоген, близка к нулю.
Но когда количество непривитых людей превышает определенный процент, это риск для общества в целом. В некоторых странах Европы, например в Англии, были волны коклюша, потому что выросло число непривитых людей. К сожалению, заболевшие люди умерли. Я заведую отделением педиатрии в одной из больниц Израиля, несколько лет назад у нас тоже скончался от коклюша непривитый ребенок.
Как я уже говорил, прививки я считаю одним из величайших достижений человечества. Прививать детей и взрослых нужно. Сейчас, насколько мне известно, работают над прививкой от коронавируса, чтобы снизить распространение эпидемии.
— Одна из претензий антипрививочников: был здоровый ребенок, поставили прививку, начался регресс в развитии, вплоть до ДЦП и аутизма.
— Свойство человека — всегда искать чему-то причину. Поскольку большая часть людей получает прививки, с ними можно связать что угодно. В мире проводилось громадное количество исследований по безопасности прививок, и обычно количество побочных явлений стремится к нулю.
В Израиле существует система сообщений о побочных явлениях после прививок. И у меня нет оснований говорить о связи между прививками и ухудшениями здоровья. А польза очевидна.
Пример: в Израиле сделали обязательной прививку против ротавируса. Сейчас в мое отделение госпитализируется меньше детей в связи с ротавирусом, настолько эта мера оказалась эффективна.
Наше Европейское общество ревматологов сегодня проводит исследования, которые показали: даже живые прививки безопасны и эффективны у детей с разными ревматическими заболеваниями. Эти дети получают иммуносупрессоры (препараты, подавляющие иммунную систему), они более подвержены инфекционным заболеваниям, и мы хотим их защитить. Я утверждаю, что прививки предотвращают болезни, если не полностью, то тяжелые их проявления. И при помощи прививок наша иммунная система тоже созревает.
Прививки, как и лекарства, строго проверяются. Есть целая наука, как внедрять новые лекарства и прививки. Так, одна из первых прививок от ротавируса была прекращена на последней стадии проверок после обнаружения редкого осложнения — инвагинации кишечника. Следующая прививка стала более безопасной и такого побочного явления не дает.
— Еще одна спорная тема — иммунитет и аденоидит. Вы за удаление или лечение аденоидов?
— Если аденоиды настолько увеличены, что мешают дышать, вызывают остановку дыхания во сне, их нужно удалять. Но у нас количество операций по удалению аденоидов за последние 10–15 лет сократилось.
Отоларингологи — это хирурги, а хирурги любят оперировать. Если к ним приходил пациент с аденоидами, их вырезали. Но исследования показали, что у этой операции всегда есть побочные явления — возможны кровотечения, осложнения после анестезии, часто аденоиды, как и миндалины, вновь увеличивались. Так ли это необходимо? Наша точка зрения — в большинстве случаев аденоиды удалять не нужно.
— Как лучше лечить увеличенные миндалины? В России практикуют шприцевые и вакуумные промывания, как хронический тонзиллит лечат в Израиле?
— В западной медицине нет такого понятия, как «хронический тонзиллит». Это как беременность — она или есть, или нет. Так и тонзиллит: он либо есть, либо его нет. Это острое заболевание, вызванное конкретными бактериями.
Когда у ребенка болит горло, поднимается температура и мы видим красные, увеличенные миндалины, покрытые налетом, то обязательно делаем мазки. И если в бакпосеве вырастает стрептококк группы А (его еще называют гемолитическим стрептококком), врачи назначают антибиотики. Потому что этот стрептококк может вызвать осложнения, как местные — абсцесс, так и системные — острую ревматическую лихорадку.
Если же у ребенка воспаление в горле, но нет этого стрептококка, тонзиллит вызван вирусами. И герпетическую ангину мы не лечим антибиотиками. Промывание миндалин как средство лечения тонзиллита на Западе не принято.
— Если связь между иммунитетом и дисбактериозом?
— Безусловно. Эта флора влияет на наш иммунитет, и он влияет на кишечную флору, но пока здесь намного больше неизвестного, чем известного. Сегодня усиленно изучается значение микрофлоры в кишечнике, пока у нас нет достаточно знаний и достаточного количества работ, которые доказали бы какие-то конкретные результаты.
Если у ребенка была острая ревматическая лихорадка, то он должен принимать антибиотик до 21 года. Но антибиотики влияют на весь организм абсолютно, не только на микрофлору. Логично пытаться ее как-то восстановить, верно? Мы думаем, что пробиотики могут повлиять на восстановление микрофлоры, но пока у нас нет новых хороших исследований, которые показали бы их эффективность. Возможно, мы когда-нибудь найдем правильные бактерии для лечения дисбактериоза.
— Люди делятся на тех, кто верит в иммуномодуляторы и они им помогают. И на тех, кто в них не верит и не принимает. Во что верят врачи?
— Я не видел ни одной научной работы, которая показывала бы эффективность этих препаратов. Когда я был студентом, определенные ревматические заболевания лечили препаратами золота, они считались эффективными при ревматоидном артрите.
Потом медицина продвинулась вперед, появились новые, научно доказанные препараты для лечения артрита, и золото мы больше не применяем. Ни в одной стране западного мира иммуномодуляторами не пользуются, что тоже вызывает вопросы, согласитесь.
— Но я, например, всегда лечусь иммуномодуляторами и мне они помогают. Почему? Потому что я в них верю?
— Безусловно, есть связь физиологии и разума. Так называемый эффект плацебо еще никто не отменял. Когда человек верит в то лекарство, которое он принимает, есть безусловный эффект.
Но надо понимать, что иммуномодуляторы небезопасны. Если у человека есть ревматоидный артрит или другое аутоиммунное заболевание, усиление иммунной системы может вызвать ухудшение этих болезней. Так же, как и лекарства, иммуномодуляторы могут вызвать аллергические реакции. Медицина — это, прежде всего, наука, главный принцип врача при лечении — не навреди.
Детского диабета стало больше
— Родители могут сами обнаружить первые признаки аутоиммунных заболеваний у детей?
— Нет, ведь их довольно много. Наша иммунная система устроена так, что для каждого возраста характерно свое аутоиммунное заболевание.
Острая ревматическая лихорадка как осложнение после стрептококковой инфекции чаще всего встречается в возрасте от 5 до 15 лет. Идиопатический ювенильный артрит — самое частое хроническое ревматологическое заболевание в дошкольном возрасте, одна из подгрупп этого заболевания обычно встречается у девочек в возрасте от 2–3 лет.
Когда детям ставится диагноз «хронический артрит», родители удивляются — мы думали, это заболевание стариков. Это, пожалуй, частое аутоиммунное заболевание. Артрит может появиться в любом возрасте.
— Мы можем говорить, что количество аутоиммунных заболеваний выросло, как и количество аллергий?
— Нет, просто улучшилась диагностика. У многих детей заболевания сами по себе проходят, но они не были диагностированы и, значит, не лечились.
Несколько лет назад ко мне по поводу облысения на консультацию пришла 20-летняя девушка. Она живет на севере России, приехала в Израиль обследоваться. Я обратил внимание на ее небольшую челюсть и маленькое открытие рта. Это могло быть как врожденной особенностью, так и результатом артрита, воспалением сустава, отвечающего за открытие рта.
Я начал расспрашивать девушку и выяснил: в 3-летнем возрасте у нее опухло колено и само по себе прошло. Как видно, у нее случился ювенильный артрит и хроническое воспаление сустава челюсти не было диагностировано и не лечилось. Проблема стала не только косметической, но и функциональной.
Сегодня артриты лучше диагностируются, а их количество особо не изменилось. А вот диабет детского возраста намного чаще встречается. Это тоже аутоиммунное заболевание, когда наша иммунная система атакует в поджелудочной железе клетки, выделяющие инсулин.
Раз в месяц к нам в отделение поступают новые пациенты с диабетом, и пока конкретные причины не найдены. Из хронических самое частое аутоиммунное заболевание и самое распространенное на сегодня — детский идиопатический ювенильный артрит.
— Можем ли мы ожидать рывка в лечении системной красной волчанки?
— Это тоже классическое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует разные органы. Обычно оно встречается у детей старше 10 лет (в подавляющем большинстве — у девочек) и у взрослых. Для лечения многих других аутоиммунных заболеваний, например хронического артрита, увеита (воспаление глаза), у нас за последние годы были найдены препараты, которые в корне изменили прогноз заболеваний.
Для лечения волчанки тоже появились новые препараты, они немного изменили течение заболевания, но не изменили клиническую картину в целом. Хотя благодаря протоколам, верному лечению, правильному использованию того, что у нас есть, прогноз больных волчанкой значительно улучшился. Врачи также стали лучше понимать это заболевание.
Танцы, балет и спорт с ювенильным артритом
— Есть ли прорывы в лечении артритов и артрозов?
— Способы их лечения в корне изменились во всем мире. Когда-то больным давали гормоны, они подавляли повышенную деятельность иммунной системы по всем фронтам — желательным и нежелательным.
Сегодня мы знаем, какая основная молекула принимает участие в патогенезе заболевания. И вместо препарата, подавляющего всю иммунную систему, мы даем эффективные препараты, которые блокируют определенные молекулы, вызывающие воспаления. И практически у большинства больных решаем проблему.
Новые лекарства можно сравнить с лазерным оружием, бьющим точечно, а не по всей мишени.
Это стало возможным благодаря молекулярной биологии.
— Это и есть главное отличие в лечении артритов по сравнению с тем, что было 10–15 лет назад?
— Да. Также сегодня лучше характеризована болезнь. Поэтому, когда к нам поступает ребенок с артритом, у нас уже есть четкие схемы лечения.
Если у ребенка поражены два-три сустава, то мы ему не даем иммуносупрессивное лечение, которое влияет на весь его организм. Мы используем внутрисуставные инъекции, а это очень эффективные препараты. Проблема в суставе — мы лечим этот сустав.
Если у ребенка более тяжелый артрит, поразивший много суставов, мы применяем новые биологические точечные препараты. Они разработаны для разных видов артрита. Мы уже знаем: ребенку с таким видом артрита поможет именно этот препарат, нейтрализующий определенную молекулу.
В этом и состоит кардинальное отличие от устаревших протоколов: не нужно давать комбинированное лечение несколькими видами таблеток, назначать уколы, которые вызывают множество побочных эффектов. В России тоже лечат этими биологическими точечными препаратами.
— Что вы считаете важным при лечении ювенильного артрита?
— Это частое аутоиммунное заболевание, и у многих детей оно проходит с минимальными симптомами, часто при этом заболевании суставы не болят, поэтому иногда его тяжело диагностировать. Особенно у детей, которые еще не начали ходить.
Сейчас есть очень эффективные препараты, которыми мы пользуемся — инъекции в больной сустав. И сегодня эти дети могут выглядеть абсолютно здоровыми, не хромают, ведут обычный образ жизни.
Я сам люблю спорт. И с раннего возраста детей с ювенильным артритом тоже стимулирую заниматься спортом. Мои пациенты танцуют, занимаются балетом, гимнастикой. Я их убеждаю, что они могут вести обычный образ жизни.
— Есть ли связь между неправильным лечением ангины и артритом? Это правда, что ангина, не вылеченная антибиотиками, всегда дает осложнения?
— Если ангина, вызванная гемолитичным стрептококком, не лечилась как положено антибиотиками 10 дней, она может вызвать осложнения на суставах и сердце — острую ревматическую лихорадку. Потому что в суставах и сердце есть компоненты, схожие с этим стрептококком.
— Осложнения бывают всегда?
— Нет, но у детей с определенным генетическим фоном иммунная система иногда ошибается. Она уже прогнала агрессора в виде стрептококка, выработала антитела и начинает атаковать похожие молекулы в нашем организме. Через 2–4 недели появляются острые артриты, боли в суставах. Воспаление может переходить с одного сустава на другой, у многих детей поражаются клапаны сердца. И такие дети должны годами получать антибиотики. У них повторная инфекция стрептококком может вызвать такую же реакцию, а иногда и более серьезную. И мы должны предотвратить этот процесс.
— Последний вопрос: есть ли связь иммунитета с психосоматикой?
— У любого хронического заболевания и у иммунной системы есть связь с психосоматикой. Мы знаем, что у аутовоспалительных и аутоиммунных заболеваний часто бывает триггер, который их вызывает, им может быть и нервное состояние человека.
Всегда есть связь между нашим самочувствием, душевным настроем и нашим здоровьем, одно влияет на другое. Но однозначного ответа нет, пока только есть связи, которые мы не до конца еще понимаем.
Фото: freepik.com