За 41 год работы хирургом, включая работу в неотложной хирургии 6-й горбольницы Казани, Леонид Миролюбов прооперировал около 8 тысяч пациентов. Самому маленькому из них было всего три часа от рождения. Казанская детская кардиохирургия входит в число лучших в России. Ежегодно в Детской республиканской клинической больнице МЗ РТ оперируют порядка 500 маленьких пациентов с врожденным пороком сердца.
Родители сами выбрали для сына баночку с протезом
— Леонид Михайлович, я как-то встречалась с родителями 2-летней девочки, которая задыхалась и синела из-за порока сердца. С дрожью в голосе они рассказывали, каково это — бояться за жизнь малышки. Вы наблюдаете уже выросших пациентов. Они понимают, что родились на операционном столе во второй раз?
— Кто как. Недавно приходил пациент, много лет назад я ему делал масштабную реконструктивную операцию на сердце, а сейчас ему за 30. Раздевается — такой амбал с разноцветной татуировкой во весь корпус. Спрашивает меня: а дальше можно заниматься? Чем, спрашиваю. Оказалось, он боец в боях без правил! Я ему, конечно, объяснил, что ему вообще нужно избегать физических перегрузок, но не уверен, что он прислушается.
— Пороки сердца не ждут — не пришлось ли в связи с пандемией коронавируса откладывать операции тем, кто в них нуждается?
— Нет, всех «экстренных» и «срочных» пациентов мы оперируем, как и раньше, безотлагательно. А вот кого можно было, тех отложили. Детей с ковидом мне не пришлось оперировать. Да меня никто и не пустил бы к ним из-за возраста (смеется).
— Вы пересаживаете в сердце необычные биопротезы — аллопланты. Что это такое и как они помогают спасти пациента?
— Это сегменты крупных сердечных сосудов, взятые у человеческого трупа и прошедшие сложную, многоэтапную обработку и стерилизацию. Благодаря этому удаляется клеточный материал, где находятся главные «раздражители» иммунной системы, остается лишь волокнистый каркас. Таким образом решается первая проблема — отторжение организмом чужой ткани.
Леонид Миролюбов
Обычный биопротез, взятый у животного или человека, подвергается биодеградации (постепенному разрушению) и со временем не может нормально функционировать, поэтому нуждается в замене уже через три-пять лет. А у детей процессы биодеградации происходят еще быстрее. Аллопланты же со временем заменяются собственной тканью и потому долговечны.
Я буквально недавно заменял биопротез сердечного клапана девочке: он хорошо функционирует, но стал ей «мал», и тут никак не обойтись без повторной операции. А вы представляете, какое это испытание для организма. А какой стресс для ребенка и всей семьи! Кроме того, повторные операции — еще и нагрузка для госбюджета, потому что они дороги. А если это был бы аллоплант, то вторая операция не понадобилась бы — он растет вместе с сердцем.
— Сколько пациентов носят аллопланты в своем сердце?
— Больше 50. Но главное не количество, а то, что они успешно проходят испытание временем.
— А с чего все начиналось и кто стал первым пациентом?
— Это все мое врожденное любопытство (смеется). Я узнал, что в Уфе, в федеральном центре глазной и пластической хирургии изготавливают аллопланты. В 2007 году поехал туда и попросил сделать трансплантаты для лечения пороков сердца. Мы с коллегами в течение 8 месяцев дорабатывали материал, испытывали на животных. Получили хорошие результаты, и в 2008 году начали пересаживать пациентам.
Первым оказался семилетний мальчик. Он обожал цирк, ходил в детскую студию, и его собирались отдать в школу при Казанском цирке. И вдруг на медкомиссии у него давление оказалось совсем не по возрасту: 130/70. Начали ходить по врачам. Сначала грешили на почки, но потом выяснилось, что требуется заменить 7 сантиметров в грудном отделе аорты.
— Как родители вообще решились рискнуть?
— Далеко не сразу согласились. Его отец — врач и сначала был категорически против операции. Его можно понять, конечно. Пришлось не раз разговаривать с ним, описывать в деталях. Убедил. Родители сами выбрали баночку с аллоплантом, который пересадят сыну, одну из трех. Все прошло хорошо, через 10 дней его уже выписали.
— Слышала рассказ мамы ребенка — он потом все время играл в больницу и докторов.
— Да, он и нам говорил, что хочет стать врачом, и сдержал слово: учится на стоматолога. Сейчас ему 19 лет. Нормально развит, сердце в порядке. Мы в Казани можем проводить операции с использованием аллоплантов для пациентов со всей России, у которых подошло время менять биопротезы.
Должен был поставить заплатки, но они не растут вместе с сердцем
— В 2011 году вы получили премию «Призвание», которую присуждают лучшим врачам РФ. 2,5-месячному младенцу пришлось удалять опухоль размером с сердце новорожденного. Тот ваш нестандартный подход во время операции ведь тоже был рискованным. Как себя чувствует мальчик спустя годы?
— Я слежу за здоровьем пациента, все у него в порядке. Познакомились мы с ним, когда его привезли с воспалением легких после обычной вроде бы простуды. Он уже был на аппарате ИВЛ. Выявили огромную опухоль в сердце, которая вызвала нехватку легочного кровотока и пневмонию. И вот когда удалили опухоль, от правого желудочка остался только кратер.
Масштаб разрушения выяснился только на операции. По стандартам, я должен был наставить синтетические и биологические заплатки, но они бы не выросли вместе с сердцем. Кроме того, они «не умеют» сокращаться. Очень не хотелось ребенка на тот свет отдавать. А это так бы и произошло. Тогда я поступил по-другому: сшил края раны, восстановив целостность желудочка, и сделал так, чтобы левый желудочек помогал прооперированному правому — наложил дополнительный сосуд от аорты к легочной артерии.
В операционной
— Это было решение, принятое прямо у операционного стола?
— Да, но не с бухты-барахты — я опирался на свой опыт. Но, конечно, я волновался. А уже через 8 месяцев правый желудочек вырос до обычного размера! Причем не за счет формирования рубца, как при инфаркте, а за счет деления клеток. Удивительно! Действительно, регенеративные возможности организма очень велики, и, повторюсь, их надо изучать и изучать.
— Как продвигается другое ваше исследование — создание протезов сосудов из природного биополимера, которые тоже постепенно замещались бы собственными тканями?
— На животных мы опробовали, и результаты обнадеживают. Но движется все медленнее, чем хотелось бы. Заказали машинку для быстрого и качественного сшивания цепочек биополимера, ждем, когда ее привезут.
В выпускном классе мне было все равно
— Вы с самого начала сознательно хотели учиться на врача?
— В выпускном классе мне почти все равно было. Тем более не думал, что буду заниматься детьми. Но я очень не хотел за «вертушку». Кругом же военные заводы со строгой проходной системой. Я серьезно занимался спортом, был вторым призером первенства РСФСР — собирался на всесоюзное первенство по байдарочной гребле. Кстати, из-за поступления в мединститут в 1973 году пришлось отказаться от этой поездки.
Но, конечно, нельзя сказать, что семья была далека от медицины. Отец всю жизнь преподавал в ветеринарном институте, стал профессором, заведовал кафедрой акушерства, гинекологии и воспроизводства сельскохозяйственных животных.
С мамой Ириной Петровной, папой Михаилом Григорьевичем и старшим братом Борисом. Казань, набережная озера Кабан
После окончания института я работал в интернатуре по хирургии, а потом пришел в 6-ю горбольницу Казани в неотложную и сердечно-сосудистую хирургию. Вот работа в реанимации меня очень увлекла: там надо быстро и решительно действовать, выяснив, отчего человеку стало хуже.
— Стаж в неотложной хирургии получился почти 20 лет, если считать практику?
— Да. В год бывало по 500 и более операций: удаление червеобразных отростков (в связи с аппендицитом. — Прим. корр.), прободные язвы, ножевые ранения, проблемы с желчными путями. В плановом порядке было много операций на щитовидной железе, поскольку с нами на этаже располагалась городская эндокринология.
В 1986-м ушел в аспирантуру, разработал новый способ аутовенозного шунтирования артерий нижних конечностей. Это выращивание некой «запчасти» — нового сосуда в собственном организме. Основное отличие от традиционной операции заключается в том, что мой способ дает намного меньше осложнений и шунт (новый сосуд) работает намного дольше.
Когда стал реализовывать его на практике, выстроилась очередь больных, включая жителей Узбекистана, Казахстана, Украины.
Но отношения с руководством зашли в тупик, плюс не решена была жилищная проблема, и я принял новое предложение — стал работать в Детской республиканской клинической больнице.
Почему нельзя знакомиться с малышом до операции
— Помните первого ребенка, который оказался на вашем операционном столе?
— Это было еще в 6-й горбольнице, межпредсердный дефект, простая операция. А вот на первую операцию с искусственным кровообращением (проходит на «сухом» сердце, это дополнительная нагрузка для организма пациента. — Прим. ред.) попал ребенок, для которого это было повторное хирургическое вмешательство. Повторные операции отличаются повышенным риском — сердце-то в спайках, «в шрамах». Можно потерять человека. Даже опытному хирургу нужно быть очень деликатным. Словом, работаешь в тревожном режиме. Но все завершилось благополучно.
Леонид Миролюбов
— А как не нервничать, делая операцию — есть ли у вас какой-то способ?
— Я как-то прочитал совет кардиохирурга Николая Амосова — не знакомиться близко с ребенком до операции. Это помогает и во время операции, и после нее, ведь исход может быть печальным. А ты должен оперировать и после этого. Сам я молодых врачей берегу, защищаю их. За это меня ругают иногда. Но если человек в самом начале испугается, как будет дальше работать?
— Вам повезло учиться у известного кардиохирурга Лео Бокерия. Как вы на него вышли?
— Это было большое везение: я ведь просто позвонил ему и спросил, можно ли у него проконсультироваться. Он не отказал и потом не раз к нам приезжал, и в дальнейшем стал консультантом моей докторской диссертации.
Хорошим подспорьем оказалось и обучение у американских врачей. В 1995 году они приехали к нам целой бригадой, со всем оборудованием и провели за короткое время порядка 20 операций на сердце.
Мы могли бы спасти одного обреченного, но умирают оба
— В 1990-х и начале 2000-х на операцию на сердце была очередь. Многие дети с пороком сердца просто не дождались лечения. Как удалось переломить эту ситуацию?
— Самым трудным было выстроить систему своевременного выявления порока. Его видов больше сотни, о них написаны тома и тома. Как объяснить врачам первичного звена по всей республике, кого и когда надо оперировать? Не сразу пришло решение.
В итоге в 2002 году мы смогли в одном небольшом документе регламентировать диагностику порока сердца (кстати, сделали это раньше других регионов). По каждой группе пороков дали типовое дооперационное лечение, а неотложную группу выделили отдельно. Потом ездили по районам, разъясняли. Эта система легла в основу моей докторской диссертации.
Теперь врачи не боятся пороков, а раньше они всех подряд отправляли на операцию. Сейчас выходит учебник для студентов, в котором я суммировал свою 25-летнюю работу в этом направлении.
В целом же вся эта «перезагрузка» службы — результат усилий множества людей.
Операция – это командная работа. По правилам в операционной должны находиться сразу 11 специалистов, футбольная команда!
С некоторыми коллегами бок о бок работаю в Детской республиканской больнице все 25 лет, что существует детская кардиохирургия в Татарстане.
— А бывает, что вы отказываете пациенту?
— Мы в Казани можем провести все операции по поводу врожденных пороков сердца, которые делаются в России, США и Европе.
Но есть такая операция, которую в России не выполняют — не потому, что она технически невозможна, а потому что законодательно не разрешена пересадка сердца у детей. Мы могли бы спасти одного ребенка из двух, если бы один обреченный стал донором для другого. Но в результате умирают оба. Никогда этого не понимал и отказываюсь понимать.
В операционной
И еще один сложный момент. Мощность кардиохирургического отделения ДРКБ такова, что мы можем обслуживать также соседние республики и области. Но с 2010 года жителей Чувашии, Марий Эл, Ульяновской области, получающих федеральные квоты на лечение, прикрепили к кардиоцентру Пензенской области. Теперь, если родители хотят оперироваться именно у нас, они могут это сделать только за деньги или по договору между министерствами республик.
Иногда по непонятным причинам человек уходит
— Что бы вы еще хотели изменить в отношении к здравоохранению?
— Мечты остыли давно (смеется). Я понял, что во многих случаях бесполезно торопить события. Все идет в своем темпе. Но очень досадно, что трудно двигать науку. Имитации науки много, это да. А что касается реальных изысканий… Нам говорят, вы же, мол, выигрываете гранты на исследования. А сколько бумаг для этого нужно подготовить! Это же ад!
Или отношение к вузам, к качеству преподавания будущим врачам. Зарплата невысокая, даже если соберешь все высокие погоны — категории, научные степени. Причем это не один десяток лет уже так. А уж если речь о ставке ассистента кафедры… Несколько лет не могу найти человека на эту ставку.
— Ваши дети продолжают династию медиков?
— Старший сын нет — он преподает в КЮИ (Казанском юридическом институте МВД России. — Прим. ред.), средний — акушер-гинеколог, а младший еще не закончил школу, посмотрим еще, куда пойдет. Конечно, я бы хотел, чтобы он пошел в медицину.
Предки у меня были священнослужителями: прапрадед, затем его сын, уже в советские времена. Причем он был тихоновцем, последователем Патриарха Тихона — сразу после революции это было равносильно смертному приговору.
— Академик Андрей Сахаров писал в воспоминаниях, что в детстве он был верующим, потом атеистом, под влиянием папы, советского физика, но на склоне лет он уверен, что высший разум во Вселенной существует. А что вы думаете?
— Вся практика показывает: руками хирургов водит Всевышний. Однозначно. И судьбой оперированных тоже. А иначе как можно объяснить вот это — стандартная операция, ничего сложного. Но вдруг по непонятным причинам человек уходит. И ведь на секции (судмедэкспертизе. — Прим. корр.) ничего не находят!
Или, наоборот, поступает такая бабушка… Один из моих учителей: «Леня, ты кого опять берешь на операцию? На что ты рассчитываешь?» А она живет.