Диспансеризация, профосмотр, скрининг
Надо разделять понятия диспансеризации и скрининговых (или профилактических) осмотров.
Диспансеризация – это регулярное разностороннее обследование населения с индивидуализацией набора исследований в так называемых диспансерных группах. Это группы риска, которые обследуют определенным образом, в зависимости от пола, возраста, факторов риска. Например, у детей с нарушениями осанки важно оценить состояние органов дыхания, пищеварения, мочевыделения, потому что нарушение осанки повышает риск заболеваний этих органов. В группе людей с ожирением нужно исключать диабет, артериальную гипертонию, болезни сердца.
Для скрининга здоровья людей, не имеющих заболеваний и факторов риска, проводятся профилактические осмотры.
Ольга Демичева. Фото: Наталья Скальская / МЕД-инфо
Формальность – худшая черта сегодняшней диспансеризации
Сегодняшние диспансеризации и профилактические осмотры дороги, громоздки, но самое плохое в них не это. Они почти неэффективны. Сегодня скрининг здоровья формален, не нацелен на выявление скрытой патологии, не предлагает алгоритма действий в случае выявления заболеваний.
Ко мне неоднократно приходили пациенты с диабетом, у которых год-два назад на профосмотре нашли гликемию 9-10 ммоль/л, сказали «ешьте поменьше сладкого», и ничего больше, а болезнь тем временем прогрессировала. Бывает еще страшнее: я видела распадающуюся опухоль молочной железы у женщины, несколько месяцев назад прошедшей диспансеризацию. Как это можно было не увидеть? Терапевт не раздевал, но ведь ЭКГ снимали!
Более того: сегодня врачу не выгодно выявить в ходе профилактического осмотра заболевание. Коллега пишет мне: «Все ставят норму, не глядя, а я тут сдуру у одного выявил артериальную гипертонию, у другого нарушение ритма сердца, у третьего свободную жидкость в брюшной полости – и мне же еще и нагорело от руководства, потому что я срываю план».
Создается впечатление, что профосмотр решает две задачи: отчитаться и на основании благополучных результатов сэкономить. Ведь если все здоровы, значит, не надо вкладываться в лечение новых выявленных болезней. Поэтому, несмотря на оптимистичные отчеты о проведенных профосмотрах и диспансеризации, пропускается такое количество заболеваний.
Мы пришли к профанации вместо профосмотров, и они в таком виде не нужны и даже вредны. Надо менять систему таким образом, чтобы профанация никому не была выгодна – ни человеку, который готов сегодня заплатить за формальный медосмотр, чтобы поставить галочку и получить допуск к работе, ни нам, медицинским работникам.
Поголовные одинаковые анализы непоказательны
Общий анализ крови – это сиюминутная история: человек что-то съел вчера или не съел, и это отразится и на лейкоцитах, и на уровне гемоглобина. А чтобы выявить по общему анализу крови лейкозы, которые встречаются достаточно редко, надо перелопатить десятки тысяч анализов. И рентабельность этого исследования нулевая, потому что если нормально осмотреть человека с дебютировавшим лейкозом в кабинете, то увеличение лимфоузлов или большое количество синяков на теле сразу позволит предположить, что здесь клинический анализ крови нужен точно.
Те, кто придрался к инициативе вывести из профосмотров общий анализ крови, мочи, УЗИ не знаю чего и кардиограмму, не услышали главного – что не нужно это делать бездумно и повально, это неоправданно, это надо делать продуманно и адресно.
Пришел цветущий 30-летний некурящий мужчина без избыточного веса на прием к врачу – нужен ли ему клинический анализ крови и мочи? На 99% не нужен. А всем мужчинам после 40 лет нужно обязательно делать ежегодную ЭКГ, а женщинам после 47, когда наступает ранний менопаузальный рубеж. И еще после менопаузы женщинам нужно назначать остеоденситометрию, чтобы определить риск переломов и определить объем профилактических мероприятий. А мужчинам остеоденситометрию всем подряд назначать не надо, мужской остеопороз встречается значительно реже.
Надо продумывать все, просчитывать целесообразность каждого действия, чтобы нам не идти долгим и кривым путем к простому решению, к четко и ясно сформулированному диагнозу, причем просчитывать должны люди, которые заинтересованы в эффективности этих скринингов, а не в отчетности «наверх».
Дифференцированный скрининг – это не обязательно дорого
Есть очень дешевые методы исследования, которые позволяют выявлять с очень высокой степенью вероятности наиболее часто встречающиеся жизненно угрожающие проблемы. Сегодня на Земле каждый пятый взрослый болеет сахарным диабетом второго типа. В среднем заболевание выявляется на седьмом-десятом году от его дебюта, когда уже есть осложнения.
Если мы во взрослой популяции, определив возрастную границу от 30 лет и старше, а в группе с ожирением – от 18 лет, будем исследовать всего-навсего глюкозу натощак раз в год, мы сможем своевременно выявлять диабет и предотвращать такое количество осложнений, что сэкономим миллиарды. Аналогично с измерением артериального давления, определением уровня холестерина.
Затраты на эти скрининги окупятся многократно, если мы по их итогам будем своевременно проводить профилактику инфарктов и инсультов. Скольких инвалидностей удастся избежать, сколько жизней спасти!
Для эффективных скринингов здоровья нужна серьезная работа экономистов
Чтобы планировать такие скрининги, надо полностью менять систему. К этому процессу следует подключить экономистов.
Для эффективной работы экономистов нужна правдивая статистика. Наша медицинская статистика сильно искажена благодаря той же диспансеризации, переродившейся в систему фальсификации.
Поэтому нужно изучать мировую статистику, желательно тех стран, которые приближены к нам по климатическим, экономическим и прочим условиям. Просчитав целесообразность тех или иных исследований с той или иной кратностью, в тех или иных гендерных, возрастных, этнических и так далее группах, мы сможем выстроить план скрининга населения России.
Необходима система опросников перед обследованием
У врачей есть поговорка: «Анамнез – половина диагноза». Если правильно опросить пациента, выявляются многие патологии и определяется необходимость разных исследований. Это не я придумала – эта система принята во многих развитых странах: перед врачебным осмотром пациенту выдаются валидизированные опросники – опросник по мочеиспусканию, по дефекации, общий опросник по качеству жизни, опросник тревоги и депрессии (шкала Бека), опросник на риск диабета (очень простой, в нем всего 12 вопросов). Есть и другие опросники и шкалы, актуальные у разных групп риска.
Если мы раздадим их перед тем, как провести скрининг, то это будет существенная экономия времени и значительно более эффективное обследование по результатам опроса. Кроме того, каждый будет после заполнения таких анкет мотивирован, чтобы прийти на очный осмотр, и скрининг перестанет быть формальностью.
Это доказанный эффект: когда мы тестируем человека, он начинает задумываться и анализировать то, о чем никогда не вспомнил бы, разговаривая с врачом. В опроснике по мочеиспусканию, например, есть вопросы: «Сколько раз в день вы мочитесь? Встаете ли ночью? Сколько раз?» Когда врач задает традиционный вопрос «На что жалуетесь?», – мало кто вспомнит, что за ночь 2-3 раза встает помочиться, а это может быть ранним признаком сахарного диабета. Или, например, есть такой вопрос: «Струя мочи одинаково интенсивная или вам приходится несколько раз натуживаться, потому что она вялая?»
Пациент не вспомнит об этом симптоме, когда придет к терапевту на быстрый осмотр, а вот когда он сядет заполнять опросник, будет время сосредоточиться.
Нужен индивидуализированный скрининг на основании опросников
Пациент получает опросники, скажем, за две недели до обследования, заполняет, сдает их врачу. Ассистент врача анализирует ответы, просчитывая баллы. В зависимости от результата меняется индивидуальный план обследования: кому нужна ЭКГ, кому клинический анализ крови, кому анализ мочи, кому ультразвук печени, кому почек.
Скрининг экономически целесообразен тогда, когда его структура не позволяет пропустить ни одно часто встречающееся жизнеугрожающее состояние. Я подчеркиваю: часто встречающееся.
Эффективная диспансеризация невозможна без достаточного времени на осмотр
Еще один важный фактор эффективности профилактического осмотра: у клинициста должно быть время на то, чтобы внимательно осмотреть человека, минимум 30, а лучше 60 минут (надо анализировать и просчитывать, сколько времени реально нужно врачу для тщательного осмотра одного пациента). Врачебный осмотр – это основа основ, а мы сегодня на него махнули рукой.
Фото: vrach-lor.ru
Менять надо всю систему
Резюмируя, хочу еще раз подчеркнуть, что есть в профосмотрах общий анализ крови или нет – это десятый вопрос. Его наличие или отсутствие не решит главных проблем и не повысит эффективность этих исследований.
Менять надо всю систему. Мы поддержали решение Минздрава по отмене повального исследования крови и мочи, но при этом у нас с Минздравом, наверное, разные задачи: Минздраву надо сэкономить, а нам хочется найти истину в профилактических обследованиях.
Ксения Кнорре Дмитриева