Поднимаемся с медсестрой на верхний этаж, мне выдают одноразовую стерильную одежду, операционные кроксы — и мы заходим. Народу человек шесть, и я не сразу узнаю Бадму Николаевича, который в маске, шапочке, очках и налобной лупе работает над распахнутым человеческим животом и ворчит на свою любимую ассистентку Александру Сидорову.
— Я мобилизую тут, ну давай, что ты как эта… ёшкин кот. Вытягивай, вытягивай кишку… Мы трудимся уже шесть часов, и, честно говоря, пару раз у нас были мокрые штанишки, даже у анестезиологов, — говорит он, взглянув на меня. — И все же опухоль резектабельна.
Трудно поверить, но эта штука доросла где-то до 5–7 килограммов, мужчина, которому не было и сорока, жил с ней около трех лет.
— Опухоль сигмовидной кишки, врастающая в слепую кишку, мочевой пузырь, петли тонкой кишки, переднюю брюшную стенку, контактирует с поясничной мышцей, мочеточником, подвздошными сосудами, и все это у одного человека! Крупная, могучая, но шатающаяся, аж отсюда торчала, — с некоторым уважением говорит Бадма, указывая на бок пациента.
Жизнь обладателя этой опухоли была кошмаром. Он не мог ходить в туалет и постоянно терял кровь. Бадма Николаевич подробно рассказывает об этих мучениях:
— В крупном федеральном центре готовили к химиотерапии, но из-за лихорадки, распада опухоли и ее размеров в конце концов отказали. Их можно понять. К тому моменту опухоль прорвалась на кожу живота, ее некротизированные фрагменты отходили вместе с каловыми массами. Направили к хирургам в другой известный клинический центр в Москве, там вынесли приговор: «Без химии неоперабельна», — и отправили восвояси. В общей сложности пациент ходил по инстанциям около трех месяцев, а к нам обратился по совету друзей. В GMS собрали свой консилиум и пришли к выводу, что есть вариант помочь.
Главные люди для принятия решения — лучевые диагносты («наше всевидящее око», как говорит о них Башанкаев). Постоянные кураторы GMS Кирилл Петров и Мурат Менглибаев из клиник «Медскан» и «Хадасса» пересмотрели внешние данные, доделали свои КТ, МРТ и увидели, что опухоль сидит очень плотно, но вокруг нее остается один-два миллиметра интактного слоя, а значит, операция возможна.
— Задача онколога-хирурга — удалить болезнь в пределах здоровых тканей, — объясняет Бадма. — Была бы опухоль без гнойных осложнений, мы бы поставили венозный порт, начали химию, через 3–6 месяцев оценили бы результат и сделали бы операцию. Но увы, это было невозможно. Семья это понимает, мы понимаем. Я говорю: «Ок, тогда делаем без химии. Надо обеспечить жизнь и качество жизни парню».
Лучевые диагносты у нас сегодня были в операционной, — продолжает Бадма, — чтобы понимать, чего они там насмотрели. А то некоторые глазастые спецы говорят: «Ой, да вы это выделите и отрежете легко», а на месте выясняется, что ничего мы мобилизовать не можем. У них своя картинка в голове по учебникам, которая иногда не совпадает с настоящей анатомией. Страшно, когда лучевые диагносты ошибаются. Но они тоже люди.
В этот раз никто не ошибся. Точность — 95%.
На первом этапе отлично отработала сосудистый хирург Наталья Яснопольская, обезопасив пациента от тромбов в венах ног, четко выделив и отремонтировав все плотно прилегавшие к опухоли сосуды в животе и тазу.
— Все, Саш, теперь опухоль можно поднять и отдать ребятам из патоморфологии, — торжественно объявляет Башанкаев. — Вот, полюбуйтесь.
На никелированном подносе лежит какой-то мясистый спрут, напоминающий теневого монстра из нетфликсовского сериала «Очень странные дела». Желудочно-кишечная полость пациента на операционном столе вдруг оказывается на удивление пустой, как бочка. Так и должно быть. Опухоли больше нет, человек свободен.
Команда мечты
— Алиса, включи «Наутилус»! — просит Бадма Николаевич электронного помощника и начинает подпевать:
С причала рыбачил апостол Андрей,
А Спаситель ходил по воде.
Напряжение спадает, все начинают говорить одновременно.
— Слышу некоторые песни — и вспоминаю нашего Андрея Павленко.
— Обработай просвет кишки хорошо, богато бетадином. Нужен зонд — тут за три месяца столько накопилось.
— Где жанешка, только что же была. Уже выбросили? Враги, кругом враги.
— Замазкообразный стул. Надо убирать. Это главный риск несостоятельности.
— Густовато.
— Эстет! (Дружный хохот.)
— Это ты все Пруста читаешь.
— Салфетку! Кстати, одна из наших медсестер, она работает со мной почти 20 лет, говорит, что этот запах к деньгам, — сообщает мне Башанкаев. — Даже не знаю, откуда у нее это поверье. Сегодня у нас не показательная операция. Очень много резекции, а обычно все тоненько, через лапароскопические проколы. Большинство проктологов в живот вообще не лезут. У них геморрой да трещины. А мы вот не фанатеем от геморроя, зато лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия Т2 опухоли — другое дело. Полтора-два часа, все чистенько, аккуратненько, через три-четыре дня пациент домой. Красота!
У нас в колопроктологии — самые изящные операции.
Нейрохирургия? Да что вы! Долго, скучно, динамизма нет.
— Алиса! Давай Магдалену Кожену! — заказывает реконструктивный хирург Андрей Рудольфович. — Вы знаете, что она хотела быть пианисткой, но ей в детстве крышкой от фортепиано отдавили пальцы? Зато какой певицей стала!
Операционную наполняет сочное меццо-сопрано.
Скоро начнется сольная партия Андрея Рудольфовича: апоневроз, мышцы, кожу — все это надо будет слой за слоем аккуратно восстановить, чтобы человек мог полноценно двигаться и ему не мешали швы.
Бадма Николаевич шутливо отряхивает руки в хирургических перчатках: его смена на сегодня закончена. Для других она еще продолжается, но уже можно сказать, что его команда мечты (лучевые диагносты, анестезиологи, сосудистые хирурги, урологи, проктологи, терапевты, медсестры и санитарки) сыграла отлично.
Завтра пациент встанет и пойдет. Если все хорошо, то через пять-семь дней можно думать о возвращении домой.
Айда на колоноскопию
— Очень не хочется оказаться у вас на операционном столе. Чтобы этого не случилось, надо делать колоноскопию в 45–50 лет, а заставить себя невозможно. Одна памятка по подготовке к ней чего стоит.
— А что там готовиться? Два-три дня постараться не есть кусками мясо, грубые овощи, хлеб, чипсы, помидоры, орехи. Это называется «бесшлаковая диета». Подумаешь! В интернетах все это хорошо описано, у нас и памятки на ресепшн есть.
— Нужно еще литрами пить какую-то дрянь.
— Вы про фортранс? Хорошая, безопасная вещь, в формуле полиэтиленгликоль, стандартно надо выпить 4 литра. Но вообще, появились новые средства — эзиклен, мовипреп, одно даже пахнет жвачкой Turbo. Помните такую? И объем питья всего 2 литра.
— Фуу! А нельзя просто проглотить капсулу с камерой? Я слышала, что так делают.
— Такая капсула стоит 50–100 тысяч рублей, а при малейшем подозрении все равно назначат колоноскопию. Но если это для вас совсем невозможно, сдайте с некоторым перерывом три иммунохимических анализа кала на скрытую кровь. Если будут отрицательные, то на 85% у вас все в порядке. Но если хоть один положительный, то все равно придется пить раствор и делать колоноскопию.
Есть несколько основных онконозологий у женщин — грудь, гинекология, кишка, желудок, легкие, почки, поджелудочная, щитовидная железа. Неплохо также знать другие болячки, которые есть в семье, — и все. Сделали диспансеризацию (чек-ап, скрининговую рутину — назовите как хотите) — и голова не болит. Колоноскопию, если она без находок, вообще раз в 5–10 лет нужно делать. Каждый год повторять смысла нет, если нет полипов, язвенного колита, опухолей.
— Во всем мире стесняются идти к проктологу или только у нас?
— Честно говоря, мне кажется, что россияне к этой теме как-то особенно чувствительны. Может быть, тут дело в том, что для нашего человека тело — это что-то низкое, греховное.
Я очень стараюсь популяризировать проктологию, чтобы это было не зазорно. Хороший был бы слоган: «Не надо стесняться!»
Колопроктологи борются с раком толстой кишки, а это часть программы диспансеризации, которая идет по всей России. Официально, бесплатно, по ОМС.
Мы с рекламной компанией The Directors задумали богоугодное дело: я рассказал об идее популяризировать диспансеризацию, они бесплатно написали восемь вариантов рекламы. Один очень известный певец уже четко сказал, что будет участвовать, только спросил: «Там петь не надо?»
Думаю, в городе нам помогут. Сейчас им не до нас, но ковид когда-нибудь закончится, а рак останется. Поэтому идею взяли в работу, сказали, что будут думать, как по нашему скрипту делать социальную рекламу.
Надо, чтобы из каждого чайника, из каждого утюга постоянно говорилось, что рак толстой кишки — профилактируемый, айда на колоноскопию. Всё!
— Вы часто сами подтруниваете над своим профилем в медицине. Вам не кажется, что эта профессия стигматизирована?
— Чего это? Директор хирургической службы Cleveland Clinic London Ричард Коэн — колопроктолог. Вообще, колопроктологи в большинстве случаев — это одни из самых бойких людей в медицине, и они занимают топовые позиции.
Начальником госпиталя ФСБ был колопроктолог. Главный онколог Смоленска — колопроктолог. Председатель профсоюзов медработников Москвы Сергей Викторович Ремизов — колопроктолог. Главный врач Рязанской областной клинической больницы, а теперь зампред Рязанской областной Думы Дмитрий Хубезов — тоже хирургический брат наш. Наверняка и дальше расти будет. Хотя кое-кто говорит: «Ой, неудобно как-то, он же проктолог».
И что теперь? Он не хирург, что ли? Мы сначала общие хирурги, умеем и грыжи, и аппендициты, и холециститы лечить и оперировать, а потом только колопроктологи.
«Модный доктор» — опасный диагноз
— Вы, частник, как-то взаимодействуете с системой здравоохранения РФ?
— Мы с ними дружим и лучшие кадры оттуда берем. Нельзя же сразу родиться гениальным врачом частной практики. Надо научиться, опыт получить, а потом решить, хочешь ли ты в свободное плавание, где все зависит от тебя и твоих компетенций. Тогда придется уйти со стабильного государственного потока пациентов, которых направили в городской или федеральный центр и им деваться некуда, — и рассчитывать только на себя и на свою команду.
Но в государственных больницах я оперирую тоже, надо же что-то показывать, кого-то учить, да и самому учиться. К счастью, у меня повсюду есть товарищи, и они дают мне такую возможность. Потому что если главный врач решит, что это ему не надо, то тебя никуда не пустят. Но когда люди понимают, что тебе можно доверять, их радости нет предела: «Вы правда бесплатно приедете к нам оперировать?»
Мы ездим в Калмыкию, Иваново, Пятигорск, Казань, Нур-Султан и еще много куда, если зовут. Надо всем вместе работать. Разделяться на частное и государственное и дружить друг против друга — бессмысленно.
— Эти гастроли — ваша социальная ответственность?
— Или церковная десятина, называйте как хотите. Так в медицине принято. Если коллеги просят — надо помочь. Землю терять нельзя. Надо понимать, на чем ты стоишь, а не подниматься в звездную левитацию. Все очень зыбко, каждую минуту можно упасть. Есть такой диагноз, «модный врач» — знаете? Если стал модным врачом, надо срочно возвращаться на землю.
Кстати, откуда мы взяли понимание, что эту сегодняшнюю опухоль можно удалить, что это реально? Подсмотрели за практикой моего большого друга и старшего товарища Алексея Михайловича Карачуна из Санкт-Петербурга. Я был у него в клинике много раз, а моя ассистентка Александра Сидорова даже училась у него два года. Михалыч задал очень высокую планку в онкохирургии, мы стараемся соответствовать.
Надо все время учиться, это не зазорно. А вот «зазвездиться» — стыдно.
Врачебная слава очень похожа на актерскую. Актер сыграл две-три роли, его все на руках носили, а потом — раз, забыли, он расстроился, спился и бутылки собирает. Доктор два-три года поблистал, а потом его из обоймы выкинули — и все.
И главное, никто же не ищет от этих операций длинного рубля, а просто кайф от работы неимоверный. Даже сегодня, когда мы два раза памперсы поменяли, но все в итоге получилось, — это же дороже денег! Хирурги честолюбивые. Если другие сказали, что не могут, а ты смог, это супер. Хотя, может быть, и не следует в таком признаваться.
— Честолюбие у врача — это плохо?
— Станиславский вроде говорил, что нельзя любить себя в искусстве, надо любить искусство в себе. С хирургией так же. Надо работать по стандартам и делать хорошо, а не стремиться специально обскакать коллег. И все получится.
Но опять же, сегодняшняя операция. В предыдущих клиниках что произошло? Лучевые диагносты чуть недокрутили, клиницисту было малоинтересно — и человек оказался обречен. А надо допиливать каждый случай до упора, до самого необычного решения. А если вот так? А давайте МРТ переделаем? Ура, есть шанс! Да, бывает, что шанса нет. Тогда ты хотя бы сделал все, что мог.
Онкологический пациент — это страдалец. Он ходит и ходит по кабинетам, мало кто с ним разговаривает, потому что у врачей тупо времени нет.
И начинается: «Вам чего? Вас еще не вызывали! Закройте дверь с другой стороны!»
У нас просто часто не умеют иначе. Анна Сонькина-Дорман этому учит врачей, но ее одной на всех не хватит. В Штатах сдают clinical skills, там прописаны правила. Есть какие-то совсем простые вещи — например, стучаться в палату, когда заходишь. Мало ли, чем человек занят? Сказать «добрый день», улыбнуться, представиться.
В больницах люди часто не знают, кто их лечащий врач, поэтому у нас в стационаре в каждой палате висит доска, на которой мы маркерами пишем, в каких палатах какие доктора, медсестры, планы на день. И обязательно носим бейджи с именем и фамилией — пациенты не обязаны помнить, как нас зовут.
Собственно, больница должна быть похожа на хороший отель, где помнят о том, кто главный и вокруг кого все строится. Я всегда это говорю.
Проект, который положат на могильный камень
— Такое возможно только в частной медицине. А в государственной что-то изменится?
— Должен быть драйвер, который будет ломать этот лед, но ему понадобится большой административный ресурс. В Америке когда-то не было системы обучения, начинающие хирурги были просто мальчиками на побегушках, наблюдателями на операциях. А в начале прошлого века Уильям Халстед (прототип Джона Тэккери в «Больнице Никербокер» — смотрели?), величайший и талантливый хирург (и экспериментатор анестезиологии) из клиники Джона Хопкинса в Балтиморе, реформировал систему медицинского обучения. Государство начало оплачивать резидентам пять лет ординатуры, потому что поняло, что ему экономически выгоднее иметь грамотных, образованных врачей. Наболело!
А у нас-то как наболело. Школа практической онкологии Андрея Павленко — это лишь один громкий крик о том, что, ребята, вообще, ужас, что творится.
Мы тут набрали людей в специализированную программу по колоректальной хирургии, чтобы прицельно оперировать толстую кишку. А выяснилось, что у многих ребят хирургические навыки еще не дотягивают до уровня лапароскопической операции на кишке. С головой у них все хорошо, умные, эрудированные, отличники, а руками пока на рутинных операциях не прошли кривую обучения. Сейчас нагоняем, хотят учиться ребята, понимают провалы в своем образовании. И это одни из лучших.
Хирурга-теоретика не бывает, как и боксера-заочника.
И сейчас им приходится добирать то, что они не добрали в хирургической или онкологической ординатуре. Получается перекос или вообще недовес в профессиональных навыках. И так почти по всей системе обучения врачей.
Я вообще люблю преподавать. Во-первых, это моя профессия, а во-вторых, кто-то же должен будет оперировать меня. Хочется, чтобы ребята проскочили те сложности и ошибки, что делали мы, — из-за косности системы, ее погони за баллами на аттестациях, не имеющих приложения в настоящей практике, из-за недостатка реальных клинических знаний.
В общем, чтобы начались изменения, нужен мессия и драйвер с деньгами и полномочиями.
— Революция сверху?
— Ну не снизу же. В России от революции снизу никогда ничего хорошего не было.
— Недавно в фейсбуке была бурная дискуссия на тему медицинского образования. Видели?
— Ой, эта традиционная болтовня в соцсетях уже набила оскомину. Вы читали эти возгласы? Учите английский! Да, это важно, но не самое главное. Профессоров бы хороших найти, вернуть бы культуру преподавания. Мои наставники уже не молоды, им совсем тяжело. Молодых профессоров мало, да им бывает и еще тяжелей.
Когда начал работу Императорский Московский университет, первыми учителями были немцы. И сейчас можно и нужно приглашать людей — таких, например, как мой учитель Стивен Векснер или наши коллеги из Южной Кореи. Они, конечно, классики в профессии и уже вписали свои имена в историю медицины.
Но вообще, каждый человек мечтает о таком проекте, который положат потом на его могильный камень и скажут: «Он сделал это». Образовательный проект в России — чем не амбициозная, большая задача? Таких людей можно найти за границей, только они должны быть честные, неподкупные, увлеченные. И зарплата у них должна быть высокая — за 60 тысяч рублей никто работать не будет.
— То есть наберем светил — и все чудесным образом поедет?
— Не сразу, но поедет. У нас традиционно любят управленцев из-за границы. Позовем Рюрика на временное княжение, он придет со своей свитой, в окружении наших молодых и дерзких — и постепенно они взрастят поколение отечественных врачей, которые их заменят. Но тут-то и нужен драйвер с административным ресурсом, который будет объяснять, что именно делается и почему это делается именно так. А иногда и прикрывать.
Сегодня мы собираем конференции, организуем сообщества, где обсуждают общие проблемы и понимают друг друга, но когда я в 2009 году вернулся из Америки, сложно было рутинно говорить о лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки, о biofeedback при тазовой десценции или о том, что не надо оперировать анальные трещины. Пальцем показывали.
А сейчас я состою в группах авторов клинических рекомендаций по геморрою, по ректовагинальным свищам и по дивертикулиту. Мы заканчиваем рекомендации по полипам толстой кишки. Я вижу столько соратников — и это всего за 10 лет! Просто надо бить в одну точку, делать то, в чем ты хорош, и это непременно упадет на подготовленную почву. Сейчас многие хирурги 35–55 лет поняли, что есть определенный бардак с обучением, при котором невозможно никакое развитие.
— Действительно, приходишь в районную поликлинику с жалобами, а тебе говорят: «Ой, бросьте, это вы интернета начитались».
— Пока так, а потом придут молодые, за ними будущее. Моисей не случайно сорок лет народ по пустыне водил. Ему важно было, чтобы вымерло поколение, которое привыкло жить в рабстве. Не обязательно во всей России все сдвинется одновременно, начнется с какого-то одного региона, а другие подтянутся.
Татары — красавчики. Я каждый раз приезжаю и думаю: «Батюшки, какие же умные ребята здесь работают!» Они федеральные рекомендации под себя адаптируют, а то и ломают. Что-то там было недокручено в скрининге колоректального рака, так они — хоп, и под свой регион приняли подзаконный акт, который все это улучшает. И это все на благо простого пациента — меньше очередей, быстрее результат.
Мне кажется, все будет хорошо. У нас столько умных людей живет.
— А в какой-нибудь далекой больнице все равно будут делать по старинке.
— Наверняка. Но и это пройдет. Количество перейдет в качество. Только надо помогать.
Поэтому видите в углу серебристый чемодан? Это стоит тот же лазер, который вы видели у меня в операционной. Он стоит почти миллион рублей. Мне его подарили производители, а я передаю его в мою родную Калмыкию, в город Лагань, где его очень ждут.
И в каждом регионе есть люди, которые могут сделать такой подарок. Мне кажется, уже назрело, уже очень назрело. Вечно под себя грести невозможно, все эти миллионы и миллиарды людям на том свете не смогут помочь. Тогда и в далекой больнице произойдут изменения.
— Давайте про деньги, кстати. Это же очень дорого, лечиться в клинике GMS?
— Знаете, почему неохота рассказывать про наши победы в диагностике, хирургии, терапии, педиатрии? Потому что в ответ обязательно услышишь: «Ну вы же это не бесплатно делаете!» Я в таких случаях говорю: «Так сделайте бесплатно! Какие проблемы?»
Что касается GMS, это недешевая клиника в Москве, и у нас нет недостатка в пациентах. Но самое главное — у нас не коммерческий, а медицинский директор является ключевой фигурой в принятии решений, он главнее, чем финансовый партнер. Врач должен хорошо лечить, используя современные методы, и хорошо зарабатывать, но он не бизнесмен. Он должен не жонглировать словами KPI, EBITDA, а заниматься медициной и делать это по уму, по совести, по чести.
— Почему вы в Америке не остались? Лучше быть первым в деревне, чем вторым в городе?
— Отчасти да. Там бы я никогда не достиг того, что я сейчас здесь делаю. Хотя быть вторым при Стивене Векснере — это честь, это не зазорно. Но тут у нас всероссийский уровень, это другой драйв.
Есть надежда, что будем делать один большой результативный проект, а не дробиться на мелкие сообщества, клиники, школы, откусывая мелкие кусочки для «своих».
Я это к тому, что надо вместе работать, а не делиться без конца на «свой-чужой». Не нравится система? Возглавь ее и измени.
— Не вы ее измените, а она прожует вас.
— Да-да, это часто говорят, но у меня есть команда единомышленников, а мнение остальных мне безразлично. Мы хотим результат. В хвастбуке (фейсбук) поплакаться о тяжести жизни непризнанного гения медицины и великого диванного реформатора — это здорово. Понимаете, нельзя и неправильно создавать у себя в частной больнице изолированный оазис и ругаться на все и всех вокруг. Надо увеличивать ареал. Надо показывать, учить, делиться.
Результативность не измеряется только тем уютом, который удалось навести в своем домике. На глобальном-то уровне ничего не изменится. Ты сделай то, что можно принять за основу, а не поливай всех вокруг. Я иногда говорю таким активным ФБ-деятелям: «Ребят, вы можете ненадолго интернет у себя отключить и прекратить хаять все вокруг?»
Хорошие люди не всегда умеют принимать тяжелые решения
— Вы, похоже, очень политизированный человек.
— Я иногда должен участвовать в политике, но стараюсь делать это поменьше, потому что врачи по определению не должны быть политизированы. Вдруг мой политический конкурент или оппонент моего друга придет ко мне за помощью? Лечение одинаково для всех.
— Некоторое время назад был большой общественный конфликт вокруг доктора Мясникова. Вы заняли в нем какую-то позицию?
— Я Александра Леонидовича очень уважаю как профессионального, образованного человека — он, кстати, тоже учился и работал в Америке. Осуждать его не смогу, хоть и знаю, что он опять что-то такое сказал и многие возбудились. Он потрясающий врач, классный клиницист. Как и Леонид Михайлович Печатников, терапевт заоблачного уровня, кстати, который тоже в медицинской среде считается очень ангажированным. Что с того? Главное — понимать границу между болтовней, администрированием и врачебными делами, где они одни из лучших.
А еще фильтровать пересказы журналистов и их интерпретации.
— Хороший врач должен быть хорошим человеком?
— Наоборот, хороший врач часто бывает сложным человеком. Профессионализм в медицине далеко не всегда сочетается с высокими морально-этическими качествами. Ругаются, дерзят, не слушаются старших. Хорошие люди не умеют принимать быстрых тяжелых решений. А тут надо трезво: отрезать ногу — значит, отрезать ногу. Без всяких сюси-пуси. Я не думаю, что я такой уж хороший человек. Даже наоборот.
У хирургов, кстати, плохая память на поражения. Из пациентских историй многое забывается.
Меня мой коллега спрашивает:
— Вы помните, мы делали операцию, была несостоятельность, мы потом дренаж долго держали?
А была, действительно, очень сложная операция, после которой существовал высокий риск несостоятельности. Мы обсудили с пациентом и его семьей разные сценарии, подготовились к сюрпризам, во время операции прикрылись стомой — в общем, сделали на 100%, что от нас зависело. И все кончилось хорошо.
Но это я уже потом стал вспоминать, а в тот момент, когда меня об этом спросили, – не помнил, как отрезало.
— Там сейчас все нормально? — говорю.
— Да, но мы же через столько прошли!
— Живой? Ну и отлично. Поехали дальше. Лечим.