Платок с пятнами крови в руках истощенного человека
— Вы знаете, когда-то я снимала сюжет в противотуберкулезном диспансере, и помню, главный врач ходил за нами и все время вскрикивал: “Это суперинфекция!” Было очень тревожно. А если бы вас попросили описать туберкулез, вы бы какими словами это сделали?
— Это медленная нередко хроническая инфекция, которая излечима при правильном подходе со стороны врача и пациента. Его возбудитель – микобактерия туберкулеза — серьезный противник, который неплохо навострился бороться за свое существование. Но и мы (люди) имеем очень много инструментов сопротивления. Пока схватка на равных, и я бы даже сказала, что микобактерия туберкулеза чуть смелее и успешнее.
— Почему?
— В середине прошлого века, когда появились противотуберкулезные препараты, и начали лечить первых больных туберкулезом, была эйфория, что сейчас мир полностью избавится от этой инфекции как от оспы. Фармацевтическая индустрия расслабилась, потому что зачем вкладывать ресурсы в разработку препаратов, которые скорее всего не понадобятся. Это оказалось иллюзией, первое же десятилетие лечения туберкулеза показало, что формируется лекарственная устойчивость возбудителя.
Бактериологи говорят, что сама микобактерия туберкулеза в микробиологическом мире стоит на вершине эволюции по факторам защиты себя и приспосабливаемости к внешнему воздействию. Ее клеточная стенка в разы толще, чем у банальных микробов.
О туберкулезе человечество знает весь период своего существования. За эти тысячелетия болезнь обросла множеством мифов и страшилок. Туберкулез, как и ВИЧ-инфекция, очень сильно стигматизирован. Болеть не очень приятно и даже зазорно, многие люди скрывают свой диагноз.
— Какие мифы и страшилки вы имеете в виду?
— Люди черпают сведения о туберкулезе чаще всего из классической литературы. Многие из наших любимых героев болели и умирали от туберкулеза. Хоть взять персонажей Ремарка, или Чехова, Толстого. Всегда это платок с красной кровью в руках истощенного человека. Даже когда у студентов спрашиваем: “Как выглядит больной туберкулезом?”, они описывают литературного героя. А на курации (наблюдение больного студентом с составлением истории болезни и докладом преподавателю — прим.ред.) они видят пациентов, которые ничем особо не отличаются от обычных людей.
В настоящее время большинство людей вакцинированы от туберкулеза, и если уж человек заболевает, особенно взрослый, то туберкулез не протекает так злокачественно, как описано в художественной литературе позапрошлого века. Тем более, есть разные формы туберкулеза. Например, при туберкулезе поражение легочной ткани может быть размером всего в один сантиметр, и прогноз излечения в этом случае равен 100%.
— А какие еще мифы существуют?
— Туберкулез жутко заразен. На самом деле, это заболевание не высококонтагиозное. Чтобы здоровому человеку с хорошим иммунитетом заболеть, надо еще хорошо постараться. Попасть в контакт с больным, который выделяет инфекцию в воздушную среду при кашле, чихании, пении, вдохнуть этот воздух, и даже из этого не следует, что человек непременно заболеет. Иммунологические барьеры в организме человека неплохо выстроены против этой инфекции. Например, я на протяжении 20 лет работаю с больными туберкулезом и пока, слава Богу, здорова.
— Представление, что туберкулезом болеют асоциальные люди, это миф? Тем, кто с темой знаком, сразу представляется заключенный, к тому же с устойчивой формой.
— Тут не могу не признать, что туберкулез — социально значимая болезнь. Чаще всего заболевают люди, которые находятся в длительном контакте с больными туберкулезом-бактериовыделителем. А постоянным бактериовыделителем является только тот больной, который не получает должного противотуберкулезного лечения. А кто не лечится? Чаще люди с алкогольными, наркотическими зависимостями. Поэтому среди больных туберкулезом мы видим бОльшую долю социально неблагополучного населения по сравнению с когортой пациентов с инфарктом миокарда, например.
Но при этом и социально благополучный человек абсолютно не застрахован от туберкулеза. Мы выявляем нередко туберкулез у студентов, врачей, инженеров, бизнесменов. Туберкулез часто развивается на фоне длительного стресса, соматического или психологического.
— Один врач мне сказал, что это болезнь грустных людей. Это, получается, недалеко от истины?
— Да, да, и в плане излечения тоже.
Я всегда настраиваю пациентов на радостное состояние. И не бояться ничего. Страхи приводят к внутренней напряженности. А она ослабляет противотуберкулезный иммунитет.
Лечение туберкулеза — это упорный труд, от 6 месяцев до 2х лет, в зависимости от режима терапии. И те пациенты, которые не вылечились, надо сказать, чаще всего по своей вине, создают еще один миф, что болезнь неизлечима. Они попадают в пятый-шестой раз в стационар и рассказывают тем, кто только заболел, что это заболевание не вылечить.
Почему люди бросают лечение на полпути
И именно эти хронические больные с фиброзно-кавернозным туберкулезом поддерживают резервуар инфекции в регионе, области, стране. Заражают людей, которые либо заболевают туберкулезом либо приобретают латентный туберкулез. По данным ВОЗ, одна треть населения планеты инфицирована микобактерией туберкулеза (имеют латентную туберкулезную инфекцию). Человек живет-живет, а при неблагоприятных условиях инфекция может активироваться.
— Что тогда делать с теми, у кого хроническая инфекция, и кто лечиться не желает? В прошлом году приняли закон о принудительном лечении туберкулеза. Суды страны регулярно отправляют пациентов в больницы с помощью судебных приставов. Это помогает?
— Да, судебная система страны имеет опыт привлечения больных, представляющих угрозу общества, к лечению в судебном порядке. Однако механизм их удержания на терапии не отработан. В СССР был непродолжительный опыт лечения туберкулеза в учреждениях закрытого типа, еще до того как я начала работать. Говорят такие учреждения были похожие на тюрьму и выйти оттуда было нельзя, пока не вылечишься. Эффективность такого подхода спорная. Европейские страны не практикуют учреждения подобного типа для лечения туберкулеза.
Если бы я была не профессором, а организатором здравоохранения, то все силы бы бросила на парадигму “Каждый впервые выявленный пациент с туберкулезом должен быть излечен”.
Уверена, существует много административных рычагов для исполнения, это реально. Если мы приложим все силы чтобы излечить каждый новый случай туберкулеза, то будем очень-очень успешны в вопросе борьбы с туберкулезом. Надо создавать организационные формы, удобные для больного, чтобы он смог завершить курс лечения без надзорных органов.
— Пациенты не завершают курс, потому что не выдерживают много месяцев пить таблетки?
— Действительно, лечение длительное, каждый день пациент принимает много таблеток. Их количество может доходить до 25 в день. На фоне лечения туберкулеза пациент довольно быстро начинает чувствовать себя хорошо и может бросить терапию. Мы пытаемся донести до его сознания, что если он бросит лечение на полпути, то какое-то время будет все хорошо, а потом болезнь вернется. И может, через какое-то время, — навсегда.
— У вас были такие случаи в практике?
— Конечно. Чаще всего “отрываются” (отрыв от лечения туберкулеза — устойчивое выражение в медицинской среде — прим.ред.) люди с активным наркопотреблением или алкоголизацией. Друган позвал выпить в соседний город — обычная ситуация. И все, просто уходят из стационара. И с этой проблемой работает дальше участковый фтизиатр. Он — главное звено в лечении туберкулеза. Я своим больным всегда говорю, что стационар лишь небольшой этап в их лечении.
Была у меня благополучная молодая двадцатилетняя женщина, которая заболела туберкулезом, будучи студенткой. И сначала врачи расценили заболевание как пневмонию. Начали лечить, ей стало полегче, она вернулась к учебе. Но потом самочувствие стало прогрессивно ухудшаться, она стала терять в весе, дошла до 46 килограммов, кашляла, появились большая утомляемость и температура. Ко мне на госпитализацию она попала в состоянии средней степени тяжести с поражением более половины одного легкого и очагами в другом. Клиническая ситуация была сложная.
От терапии ее упорно тошнило, не то чтобы она всерьез хотела бросить, скорее капризничала. И мы с ее мамой уговаривали принимать таблетки любой ценой, заедать соленым огурчиком, рыбкой и что только не делали. Шесть месяцев она провела в стационаре, потом лечилась амбулаторно, полностью излечилась, через три года вышла замуж и родила ребенка.
— Что чувствует врач, когда больной прекращает лечение?
-Я чувствую разочарование. Не скажу, что прямо бессилие. Это же твоя работа, ты вкладываешься, ты хочешь получить отдачу, радуешься первым результатам, а человек пропадает. Но ты знаешь, что он вернется. И тогда все будет труднее. Я никогда не работала участковым фтизиатром, всегда была врачом стационара. В больнице пациенты не часто прерывают терапию. “Отрываются” они преимущественно амбулаторно.
— Раз такое долгое лечение, то как доктор, вы готовитесь к очень серьезной дороге, когда видите очередного пациента? Как-то специально внутренне собираетесь?
— Каждый день как на подвиг? Такого нет. Обычная работа. К нам, фтизиатрам, пациент уже попадает с какой-то историей. Чаще всего мы сначала видим снимок, а потом уже идем к пациенту. Вот смотришь снимок, прикидываешь, какой это процесс, намечаешь программу ведения и идешь к пациенту с определенными мыслями.
Для меня самое интересное — это диагностика. Это, наверное, вершина профессионального мышления и знания: быстро и эффективно разобраться с диагнозом. Здесь и азарт включается. Особенно радостно, когда подтвердилось то, о чем ты изначально подумал. Не всегда так бывает, конечно. В жизни иногда бывает так, как никогда не бывает. Этому научила моя учительница в свое время.
Бывает, все по-книжному, и критерии все совпадают, а у пациента другое заболевание. Это, конечно, исключение из правил, но тем не менее.
— Можете привести пример такого исключения?
— Их много, но это сугубо профессиональная тема. Последнее десятилетие диагностика туберкулеза стала чуть легче, потому что мы имеем хорошие методы выявления микобактерий туберкулеза. Лишь у 20-25% больных туберкулезом не удается выявить возбудителя. И такая ситуация представляет серьезную диагностическую задачку: возбудителя нет, а критерии туберкулеза есть. И здесь начинаем думать всей врачебной комиссией. И либо делаем биопсию либо, иногда, назначаем терапию туберкулеза и смотрим на ее эффективность.
Обиднее всего бывает, когда туберкулез принимают за другое заболевание.
Наиболее опасно, когда больному туберкулезом назначают лечение гормонами на фоне ошибочного диагноза. И на фоне такого лечения туберкулез, который ранее медленно развивался, становится быстропрогрессирующим. Однажды у нас в стационаре за сутки погибла женщина. Она длительно болела сахарным диабетом и развила туберкулез (больные сахарным диабетом в 5-7 раз чаще болеют туберкулезом). Но изначально ей был выставлен диагноз саркоидоза, назначили гормоны. Она очень быстро ухудшилась и погибла. Мы ничего не смогли сделать, был слишком большой объем поражения. Это самые больные точки во фтизиатрии, когда туберкулез принимается за другое заболевание или наоборот туберкулез устанавливается больному, у которого другая болезнь.
Когда мы едем в метро, то не знаем, кто болен туберкулезом
— Как меняется режим пациента, который начинает лечиться?
— Жизнь больного туберкулезом после установки диагноза должна измениться. Я это всегда говорю: перестраиваем свой жизненный вектор в ближайший год-полтора на главную цель — вылечить туберкулез. Надо бросить все силы на это. Если ты заболел туберкулёзом, уж точно сейчас не важнее закончить проект или сдать сессию.
Во-первых, какое-то время придется провести в изоляции, в стационаре. Потом можно продолжить лечение амбулаторно. На лечение туберкулеза государство дает больничный лист до 12-ти месяцев.
— Что, целый год не работать?
— Ну, это серьезная болезнь! В интернете онлайн, пожалуйста, работайте, но ходить на работу.…В остальном жизнь не меняется. Нужно просто вести спокойный уравновешенный образ жизни, много гулять, отдыхать, хорошо питаться и, конечно, самое главное, принимать противотуберкулезные препараты.
— Вы можете по виду человека сказать, что у него туберкулез?
— Нет, конечно, чаще эти люди совершенно не отличаются от здоровых. Даже если мы видим «изболевшегося» человека, и то — это может быть и туберкулез, и рак, и масса других болезней. Все симптомы туберкулеза неспецифичны. Нельзя сказать, глядя на кашляющего человека, что у него туберкулез. Кашель – частый, но необязательный симптом туберкулеза, также как и кровохарканье. Туберкулез — диагноз, которые требует дообследования и коллегиального решения. Один врач никогда не принимает решение о постановке диагноза.
— Может ли человек сам у себя заподозрить диагноз?
— Туберкулез не имеет классического инкубационного периода, как у других инфекционных заболеваний. Мы не знаем, когда мы заразились. От момента заражения до заболевания может пройти 5 лет, а может 60. Симптомы туберкулеза крайне неспецифичны.
Наиболее характерные симптомы — слабость, недомогание, субфебрильная температура, потом кашель присоединяется, чаще сухой или малопродуктивный. Все зависит от формы туберкулеза.
Поэтому лучше раз в два года проходить проверочную флюорографию, а некоторым людям и чаще. Порядок и кратность прописаны в наших нормативных документах.
— Какие есть способы не заболеть?
— Первое — это хорошее соматическое здоровье. Начиная с полного отказа от курения. Качественное питание, правильное соотношение труда и отдыха, чего очень не хватает современному человеку. Важно быть внутренне уравновешенным и спокойным. От тревоги и страхов надо избавляться.
Бояться ходить по улицам и ездить в метро точно не стоит. Когда мы едем в метро, мы конечно, не знаем, кто из попутчиков болен туберкулезом и больной сам порой не знает. Но если он в курсе и лечится, то после первой недели адекватного лечения человек становится почти не заразен. Наиболее опасны пациенты, которые уклоняются от лечения или еще не знают о своем диагнозе.
Бояться больных туберкулезом вообще — это бояться всего на свете и сразу. Но если вы знаете, что в вашем окружении есть такой человек, то надо обследоваться и первые два года после контакта делать снимок чаще, как скажут врачи. Некоторым людям из контакта назначается курс химиопрофилактики туберкулеза (назначение одного или двух противотуберкулезных препарата для того, чтобы не заболеть).
— А что вы думаете о современной вакцинации, пробах Манту и других тестах? Часто говорят, что мы со всем этим застряли в прошлом веке.
— БЦЖ (вакцина от туберкулеза) включена в календарь национальных прививок, и не просто так. Да, вакцина очень древняя (самая старая из всех применяемых на сегодня вакцин). Ее изобрели более 100 лет назад, небольшой процент привитых детей имеют осложнения. Но другой пока нет. БЦЖ предохраняет от остропрогрессирующих форм туберкулеза, которые сопряжены с летальным исходом. От туберкулеза сейчас очень мало умирают, а дети почти никогда. А сто лет назад чаще умирали от туберкулеза дети.
Поэтому вакцинация нужна обязательно. Считаю, те, кто отказываются, совершают глупость, подвергают своего ребенка заболеванию и риску инфицирования окружающих. Проба Манту, Диаскинтест — это не прививки, это диагностические тесты. Никакого вреда они принести ребенку не могут. У пробы Манту есть минусы и ограничения, Диаскинтест и пробирочные тесты более чувствительные. Любой из этих тестов не может стопроцентно подтвердить или опровергнуть туберкулез. Все эти тесты входят в комплекс обследования, и уже врач, имея все остальные вводные, в совокупности интерпретирует клиническую ситуацию.
Пэт из “Трех товарищей” мы бы сейчас вылечили
— Говорят, у каждого доктора свое кладбище. Насколько оно большое у фтизиатра?
— Зависит от того, на каком фронте он работает. Если работаешь в отделении для больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, конечно, летальность в этой группе высокая. Что значит — кладбище? От твоих каких-то ошибок или что?
— По любой причине.
— Конечно, часть больных погибают, но большинство выздоравливают. В отделении, где я работала заведующей, погибало 8-10 человек в год. Фтизиатрические отделения делятся по профилям. У меня было отделение для впервые выявленных пациентов, и в таких отделениях не очень большая летальность.
Если пациент погибает, это всегда внутренний анализ твоих и предшествующих ошибок, возможно, других врачей. И они есть. На мой взгляд, самое главное — обязательно делать работу над ошибками.
Ошибся — не оставляй это просто так, сделай вывод. Цена врачебной ошибки очень высока, надо быть очень внимательным.
— Какое у вас личное отношение к смерти?
— К смерти надо готовиться с самого начала жизни. И про нее надо помнить постоянно. С возрастом это осознание приходит глубже и четче. Это я в отношении себя говорю. Мы все прекрасно понимаем, что жизнь здесь не заканчивается. А с профессиональной точки зрения ты, конечно, все время думаешь, как сохранить жизнь и качество жизни пациенту.
— Вы верующий человек?
— Верой пронизана вся моя жизнь. Я смотрю в себя, анализирую свои ошибки, свои грехи – это, на мой взгляд, самый главный труд, и неважно, врач ты или нет. Постоянная внутренняя духовная работа одинакова на любом поприще твоей жизни. Я не отделяю свою работу от жизни в целом.
Мне странно, что некоторые люди живут, не веря. Сложно представляю, как они принимают решения в своей жизни без Бога. Но в своей врачебной практике я очень аккуратно даю советы духовного характера.
— Можете вспомнить случай из практики, когда вы особенно горячо молились?
— Когда я еще была врачом отделения, у одного мальчика с туберкулезом развился миокардит (воспаление сердечной мышцы). А он развивается с одышки и интоксикации. Клинически все было похоже на прогрессирование туберкулеза. Мы сделали снимок, а прогрессирования туберкулеза не видим.
Я чувствую – это ухудшение не легочного происхождения, дошла до суждения о миокардите, вызвала на себя специалистов кардиологов, они посмотрели, посоветовались и оставили пациента на моей (фтизиатрической) койке. А потом начмед сказала, что я неправильно поступила, надо было настоять на переводе в профильное учреждение. На следующий день мальчик ухудшился. Я испытывала чувство вины за излишнюю самоуверенность.
Вечером у меня была долгая молитва, хотя тогда я была не особо воцерковлена. Буквально наутро парню стало лучше. Это навсегда врезалось в память.
— Почему вы стали фтизиатром?
— У меня родители врачи. И мама сначала была терапевтом, а потом переспециализировалась во фтизиатры. И советовала эту специальность мне. Ей очень нравилось иметь дело только с одной болезнью. Прозрачные, четкие правила игры, большинство пациентов излечивается, всегда есть время подумать над диагнозом и тактикой лечения.
Но мама оказалась не совсем права, потому что когда я начала работать, появились пациенты с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. А это часто пациенты в ургентном состоянии (требующее неотложной помощи — прим.ред.). У таких больных много сопутствующей патологии и важно знать и разбираться в параллельных медицинских специальностях. Так что мама насчет легкости оказалась не совсем права. Я, конечно, не жалею, мне очень нравится фтизиатрия.
— Какая для вас самая большая радость в работе?
— Больше всего я радуюсь быстрому и правильному диагнозу. Когда пациент не ходит по бесконечному кругу от одного врача к другому. А вот он обратился за помощью, мы назначили правильный алгоритм обследования, поняли, чем он болен, и лечим от этого. Это больше всего радует.
— Если вернуться к теме художественной литературы, вы как врач читали книги, где герой болен туберкулезом, или как обычный читатель?
— Я с удовольствием всегда читала и перечитывала “Три товарища” Ремарка. И когда стала врачом — особенно. Или вот в “Братьях Карамазовых” помните там мальчик Илюшечка Снегирев болел быстро прогрессирующей формой туберкулеза? Вот у него вероятнее всего была казеозная пневмония. В романе, конечно, это об этом впрямую не сказано, но я как врач понимаю, какую форму Достоевский описал. Я читала и представляла снимок этого ребенка. Размышляла, как развивалось заболевание, как бы мы сейчас его вылечили. Кстати, если бы мальчик был привит БЦЖ, то даже заболев, скорее всего, выжил бы.
— А Пэт из “Трех товарищей” вылечили бы сейчас?
— Сейчас бы однозначно вылечили. Даже без вопросов. Но тогда у автора получилась бы совсем другая книга.
Я хочу дожить до вакцины от туберкулеза
— Вы когда-нибудь боялись сами заболеть?
— Нет. Это еще один из мифов, что все фтизиатры болели туберкулезом. Фтизиатры и работники противотуберкулезных учреждений занимают 3-4 позицию среди медиков других специальностей по заболеваемости туберкулезом. Заболеваемость в коллективе сильно зависит от правильности инфекционного контроля в противотуберкулезном учреждении: вентиляции, ультрафиолетовых ламп, использования респираторов.
Я особо никогда не боялась заболеть, но всегда была осторожна. Все от страха. Чего боимся, то и получаем. Я сторонник доказательной медицины, современная наука однозначно дает представление о всех рисках в отношении заболеваемости туберкулезом. В отделении я надеваю респиратор, а если на приеме пациент с вескими подозрениями в отношении туберкулеза — открываю окно, чтобы был воздухообмен. А что бояться, кто-то же должен лечить больных.
— И кто-то должен им рассказывать правду о туберкулезе.
— Да, кстати я говорю студентам, что мы (медицинское сообщество) не очень успешны в интернете. На слово “лечение туберкулеза” выскакивает сначала информация о лечении барсучьим салом или березовыми почками, а качественный медицинский контент на нижних позициях. И здесь мы, безусловно, проигрываем более предприимчивым «лекарям».
— Тогда вам надо идти на форумы и встраиваться в беседы?
— Мы по возможности это делаем. У нашего курса есть сайт, где есть раздел “пациентам”, там информация и о мифах и о том, как необходимо лечиться, чтобы вылечиться. Но мы, врачи, не можем целыми днями сидеть на форумах. Хотя образовательную работу с больными безусловно ведем. На школах пациентов мы показываем снимки тех, кто излечились и кто не стал лечиться, разница многих впечатляет.
— Осталась ли в лечении туберкулеза какая-то тайна, которая будоражит врача?
-Мы уже знаем практически про все о туберкулезе. Даже геном возбудителя (МБТ) известен. Знаем и как передается инфекция, и как формируются мутации микобактерий. Но победить-то не можем! Самое сложное — это создание эффективной вакцины. Большое количество научных групп бьются над этой проблемой, и очень много кандидатных вакцин подошли достаточно близко к исследованиям на людях. Из них есть две научные российские группы.
— А чего ждут от вакцины?
— Хотим стопроцентной протекции от туберкулеза, как от оспы. То есть, чтобы привили человека, и он был на 100% защищен от заболевания. Но жизнь покажет… Возможно, будет лечебная, а возможно профилактическая эффективная вакцина. Или их сочетание.
— ВОЗ публикует планы по избавлению от туберкулеза к 2035 году. Вы считаете, они реальны?
— Тут имеется в виду не избавиться, а снизить заболеваемость на 95% и смертность на 90% по отношению к 2015 году. Но мы уже много планов строили в отношении туберкулеза, начиная с середины прошлого века. Посмотрим.
В эти планы вмешиваются два агрессивных момента. В нашей стране увеличивается число ВИЧ-инфицированных больных, а риск развития туберкулеза у них велик . Вторая проблема — множественная лекарственная устойчивость микобактерий. Мы достаточно долго лечим разными препаратами, иногда не совсем правильно, иногда пациенты прерывают терапию, в результате формируется устойчивость возбудителя. И новые люди заражаются устойчивыми штаммами. А их уже лечить сложнее, дороже и дольше.
Но, надо сказать, мы стоим на пороге новых режимов противотуберкулезной химиотерапии и в том числе для устойчивых форм туберкулеза. Наука о туберкулезе очень динамично развивается в отличие от того, что было 20 лет назад, когда я начинала работать.
Много что меняется, но самое важное — это создание эффективной вакцины. Я очень хочу дожить до ее создания.
— Почему вы сомневаетесь, что доживете?
— Ну я же взрослая женщина. А вдруг для этого понадобится 20 или 30 лет. Сейчас заболеваемость в стране ниже, чем 50 человек на 100.000 населения. Еще десять лет назад этот показатель был в два раза выше, то есть темп неплохой.
Эксперты ВОЗ отметили, что в России самый быстрый темп снижения заболеваемости туберкулезом, но мы все еще входим в число стран с высоким бременем этого заболевания. И будет большой успех, когда ВОЗ перестанет нас таковыми считать.
