«Желательно, чтобы родные не бросались на грудь пациенту»
Владимир Будянский, врач-реаниматолог, старший преподаватель кафедры неотложных состояний Академии постдипломного образования ФМБА:
Владимир Будянский
— Я уже давно не работаю в государственной клинике, но в свое время проработал там 10 лет. Мое руководство не возражало против посещения реанимации, поэтому большинство докторов пускало родных. Более того, были сложные, ресурсоемкие пациенты, которые лежали в реанимации по месяцу-два, и родственники иногда даже привлекались для ухода.
За границей тоже везде разные правила. В Канаде фактически нет ограничений при посещении реанимации. Захотел прийти ночью — пришел. Захотел прийти компанией, втроем, — пожалуйста. А вот в Испании, например в Севилье, родственников пускали только в определенные часы.
Если пациент получает сложное, комбинированное лечение, находится на искусственной вентиляции легких, но в сознании, то его вполне можно посещать в соответствии с режимом.
Однако в критической ситуации, когда речь идет о том, чтобы попрощаться, в последний раз подержать за руку, то в любой стране, мне кажется, пустят всегда.
Многое зависит от устройства отделения. В западных реанимациях есть что-то типа шторок между койками, больного можно отгородить на момент проведения манипуляций. Есть реанимации боксового типа, это тоже сильно упрощает дело.
Но немалая часть наших реанимаций — это открытые зоны, где стоят койки на расстоянии двух метров друг от друга. В них лежат обвешанные проводами тяжелые больные, в серьезной ситуации с ними работает не один врач, а команда из четырех-пяти человек. Чисто по техническим причинам неудобно, если у каждой койки будет стоять по родственнику. Но всегда можно попросить его подождать 15 минут в коридоре.
Я только против того, чтобы в реанимацию к одному больному приходило одновременно по пять человек. Это уж слишком. Ну и желательно, конечно, чтобы родные не бросались на грудь пациенту, который лежит весь в трубках. Но это редкий случай, в основном все люди все-таки адекватные.
Мне приходилось лечить детей в критическом состоянии и проводить реанимационные мероприятия на глазах у родственников. В таких ситуациях я чаще сталкивался с пониманием и благодарностью, люди осознают, что для их близкого делается все возможное.
Основная сложность в другом. Чаще всего вход открыт для next of kin, то есть для ближайших родственников, к которым относятся дети, родители, действующие мужья и жены. Но в семьях очень разные отношения, бывают конфликты, и это больной должен решить, хочет он видеть человека или нет. Но он не всегда в состоянии четко выразить свою волю.
Но эти курьезные ситуации не влияют на общий подход: необходимо обеспечить возможность посещения близкого родственника в реанимации ежедневно, что не отменяет определенных правил. Все это не должно мешать медицинскому персоналу работать с пациентами.
Нужны не ограничительные правила, а разумные и удобные для всех: для самого пациента, его врачей, его родственников и других пациентов. Эти правила могут определяться устройством, спецификой и текущей работой отделения.
«Врачам приходится разгребать последствия родительской заботы»
Детский реаниматолог московской больницы (пожелал остаться анонимным):
— Я против пребывания родственников в реанимации, так как они только мешают и создают нервозность. От многих родственников нужно ограждать наших пациентов, так как именно их «забота» приводит пациентов в отделение реанимации. Это не говоря о том, что условий для совместного пребывания нет в большинстве больниц.
У нас в больнице посещения выглядят примерно так: свидания два раза в сутки, утром и вечером. То есть в это время родители приходят к отделению реанимации и мы им рассказываем о состоянии ребенка, лечении и обследовании. Пропускаем к детям в будние дни вечером, так как с утра много работы. В выходные пускаем и утром, и вечером.
По поводу того, насколько нужны родители в реанимации, попробуйте сначала сами ответить на простой вопрос: а зачем они там вообще? За исключением психологической привязанности. А если больной в коме? Или на ИВЛ и, соответственно, в состоянии медикаментозного сна? Или это младенец, ну или наоборот, подросток?
Родители в большинстве своем, находясь в реанимации, в лучшем случае просто разговаривают или читают книжки ребенку, а даже вытереть нос или сменить памперс зовут медсестер. Это не говоря о том, что вид детей, лежащих у нас, часто пугает их, некоторые падают в обморок. Вот оно мне надо — помимо детей еще и родителей лечить (к слову, по закону не имею на это права).
Я, кстати, пускаю всех. Мне самому так проще. Чем на пальцах объяснять, что и как с ребенком, проще показать.
На Западе есть все условия для пребывания, а у нас условий никаких. Мало места в палатах — это полбеды. А где родители будут есть, пить, спать? Собственно туалета тоже нет. Сейчас я могу их пустить и оставить стоять в палате рядом с ребенком, и, грубо говоря, постоянно их гонять из стороны в сторону, если мне что-то нужно сделать. И опять-таки, многие наши манипуляции не для слабонервных. Повторюсь, не хотелось бы во время реанимационных манипуляций еще и параллельно реанимировать родителей, которые в обмороки падают.
Помимо чисто бытовых условий, у нас нет правовой базы. Сейчас все законы работают только в сторону защиты пациента, на Западе законы работают в обе стороны.
Мне уже не раз угрожали расправой, пытались тыкать ножом, грозили пистолетом. И им ничего не было.
Ограждать от близких приходится, слава Богу, не часто, но часто приходится разгребать последствия заботы.
Например, ребенку запретили есть после операции. Ну, как же бедный ребенок столько не ел… Итог — рвота, аспирация (это когда вдыхаются рвотные массы), иногда рефлекторная остановка сердца. Причем приходится во время посещений натурально стоять над душой, так как я это все рассказываю маме, говорю, чтобы подождали часок, потом можно будет кушать, но не успел я отвернуться, мама уже пихает в ребенка шоколадку или йогурт. На мой вопрос: «Зачем? Я же только что вам все рассказал?», мама отвечает: «Ну, он же просит».
Другой пример: нельзя есть за шесть часов до операции (причины те же, чтоб рвоты не было). Ребенок едет в операционную, вводный наркоз — рвота фонтаном. Тот же вопрос маме. Ответ: «Ну, как он, бедный, весь день без еды»; или «Ну, мы только кашку (яблочко, печенье, пельмешек) немного, разве же это еда». Итоги те же плюс невыполненная операция, так как после рвоты со стола снимают (даже если обошлось без аспирации) ввиду того, что стерильность нарушена.
Еще пример родительского вмешательства: у ребенка температура, поэтому многие родители считают, что нужно его одеть как для поездки на Северный полюс, укрыть пятью одеялами, законопатить окна. Я когда таких детей смотреть прихожу, в палате такая жарища, что и у меня за часок-другой температура поднимется, не то что у ребенка. Объяснять/уговаривать/приказывать родителям проветрить палату и раздеть ребенка бесполезно. Итог: у ребенка температура под 39 градусов (для маленьких это очень опасно развитием судорог и отека мозга). Забираю к себе в реанимацию.
По факту ничего особого не делаю, только создаю нормальные температурные условия, в течение получаса температура приходит в норму. Примерно за это же время мама пишет жалобу, что я пытаюсь заморозить и простудить ребенка.
Кроме того, родители просто истерят, начитавшись интернета. Со словами «Я лучше знаю своего ребенка» делают всякое: ночью трясут, так как считают, что ребенок слишком вялый (в 4 часа ночи я тоже не очень активен, честно говоря), детей с эпилепсией доводят до судорог (не дают лекарства, дают, но не те, не в той дозе), про температуру уже писал. Вот от таких просто забираем детей к себе в реанимацию, и, как ни странно, у ребенка все налаживается.
Нервозность в отделениях — отдельная тема. Мама стоит рядом со своим ребенком. Он, как ни удивительно, не один в отделении, притом один из самых стабильных и простых. Мы носимся между несколькими детьми в крайне тяжелом состоянии и пытаемся сделать так, чтобы они не умерли. Родительница кричит, что к ней никто уже пять минут не подходит, а вообще-то у него сопелька и ее срочно нужно убрать.
Или ребенок с грубой неврологической патологией. Время от времени у него приключаются гиперкинезы (внешне похоже на судороги). Мама с папой во время свиданий бегают вокруг ребенка, щиплют его, дергают за ноги и руки, собственно, от этого миоклонии усугубляются. Через каждые две минуты они требуют, чтобы мы что-то сделали с этим. Причем как только они уходят, ребенка просто оставляют в покое и миоклонии проходят. Объяснять это родителям бесполезно. А смену (медсестер и врачей) трясет от одной мысли, что придется с ними общаться.
Мои друзья из больниц, где есть совместное пребывание, рассказывают, что там родители занимаются в основном тем, что следят за медперсоналом и пишут жалобы: «Такой-то не соблюдает антисептику, вчера перед инъекцией три раза на ватку пшикнули спиртом, а сегодня только один раз». У нас примерно то же происходит во время свиданий: «Это вы не так делаете, а это не так кладете, кто же так делает, где вас только учат, да я лучше знаю, как надо и что надо».
«Будущее за открытыми реанимациями»
Алексей Моторов, писатель, в прошлом — работник реанимационного отделения Московской городской больницы № 7:
Алексей Моторов
— В 80-х я работал медбратом в реанимации седьмой городской больницы, которая теперь имени Юдина на Коломенском проезде. Это была настоящая реанимация, куда везли пациентов после тяжелых операций или прямо с улицы.
В какой-то момент наша заведующая Людмила Васильевна Сухомлинова решила допустить родственников непосредственно в реанимационные блоки, хотя до этого весь контакт с родственниками был за дверями отделения. Главный врач дал на это добро, а коллектив разделился примерно пополам.
Я сначала был осторожным противником. У меня были свои аргументы, мне казалось неправильным, что родственники увидят своего близкого в таком состоянии — изувеченного, подключенного к ИВЛ. Но в основном они, противники, аргументировали свое мнение санитарно-эпидемиологическим режимом: люди будут приходить с улицы, даже если на них накинуть халат, мало ли. Они принесут вирусы, микробы и так далее; они будут мешать работе, потому что в той реанимации, где я работал, каждые пять минут могло что-то произойти.
Кроме того, реанимация — это особенное отделение. Оно исторически всегда было обособлено и закрыто. То есть закрыто в буквальном смысле. У нас в той же седьмой больнице в реанимацию не допускались даже врачи и сестры из других отделений. Только когда они приходили, допустим, перевязать больного или на осмотр. Это меняет, наверное, психологию персонала, который привык, что они какие-то особенные, работают в такой зоне. Конечно, это и более комфортные условия: ты закрылся на все ключи и делаешь, что хочешь.
Но эта закрытость со временем во многих местах порождает отрицательные моменты. В некоторых московских больницах были отделения, которые мы называли «пьяной травмой». Туда везли пациентов с травмами, которые они получили в состоянии алкогольного опьянения. Смертность в этих отделениях была чудовищная, и был абсолютный беспредел со стороны персонала — медбратья, медсестры, санитары больных этих избивали, грабили. Родственники туда не допускались вообще. А потом, когда это отделение открыли, смертность уменьшилась раз в пять.
В реанимации, конечно, такого не было, но часть родственников тоже рисовала какие-то апокалиптические картины. Но когда все-таки отделение открыли для посещения, то оказалось, что все вообще не так страшно. Месяца через два я из осторожного противника этого посещенчества стал горячим его сторонником и до сих пор им являюсь.
Потому что оказалось, что никаких истерик никто не закатывает, никто работать не мешает. Наоборот, люди уходят в каком-то удовлетворении, и персонал это дисциплинирует. Мы понимали, что придут родственники, надо, чтобы больной был чистый, благоухающий, побритый и так далее.
Неслучайно, опять же, такой ярый адепт посещения в реанимации — это нынешний главный врач 40-й больницы Денис Проценко. Он прошел школу той же реанимации седьмой больницы, начинал со студента, потом был доктором, потом стал заместителем главного врача, и все эти традиции, которые были уже до него, он продолжал в каждой больнице, куда бы ни уходил.
Врачам кажется, что разреши посещение — и будет толпа стоять от центрального входа. Нет, это тоже заблуждение.
В реанимации очень редко посещают, да и вообще, думаете, больницы, что ли, часто посещают? Есть люди, которые лежат месяц, и к ним ни разу никто не придет. Посещает жена своего мужа. Вот это всегда. Мать — ребенка, как правило. Муж — жену очень редко. Брат — сестру крайне редко. Сестра брата — часто. Дочь — отца, да. Сын — родителей очень редко, почти никогда. Друзья вообще никогда не посещают, если это не люди интеллигентной профессии.
Я вижу, что мир меняется и все потихоньку идут к большей открытости, к большему контакту. Все-таки нельзя сравнить, как врачи (я тут и себя имею в виду) раньше общались с пациентами и их родственниками, и как сейчас. Они учатся говорить, учатся вступать в контакт. Опять же, вся наша медицина вышла из военной медицины, она полуказарменного типа.
Не до сантиментов, да? Есть задача вылечить, остальное — не наше дело. Сейчас мы понемногу отходим от этих конкурентных отношений «врач — больной» и «врач — родственник пациента». Поэтому будущее за открытыми реанимациями, я уверен.
«Больница не может не пускать родственников»
Иеромонах Феодорит (Сеньчуков), врач-реаниматолог на скорой:
Иеромонах Феодорит (Сеньчуков)
— Надо понимать, что реанимация реанимации рознь. Если в кардиореанимации посещение должно быть нормой, то хирургическая реанимация, где есть большая угроза инфицирования внутренних поверхностей — например, перитонит, когда живот открывается — то там с этим должно быть несколько строже. Хотя понятно, что госпитальная флора более злая, чем флора уличная, но больной уже находится в этой госпитальной среде и он привык, а любой новый микроб, вирус может нарушить уже существующий баланс. То есть интересы больных — это прежде всего. А дальше надо смотреть.
Очень много зависит от условий самой реанимации. Если это система боксовая, то понятно, что организовать посещения достаточно просто. Если это реанимационный зал, в котором 12 человек, у каждого больного пусть даже по два родственника — это уже 24 человека плюс персонал. Можно представить, как это будет плохо для всех.
Больница не может не пускать родственников, просто потому что не хочет, но она может установить правила: у нас посещения больных осуществляются с такого-то по такое-то время, одновременно в шоковом зале может находиться не более четырех посторонних человек на 12 коек, время пребывания ограничено часом и так далее. То есть все должно быть индивидуально для каждого отделения и в каких-то ситуациях — для каждого больного.
Законодатели не могут войти в положение каждого отделения, поэтому издают общие рекомендации, и получаются такие накладки. Собственно, в этом документе нет запрета, там говорится, что все решает руководитель. Но это естественно.
Сегодня я вижу, что у меня в реанимации лежит такой больной, что туда совсем никого не надо пускать, а изолировать я его не могу, у меня нет таких условий. Через два дня этот больной стабилизировался или умер, и я могу пускать всех подряд. Логика есть, просто другой разговор, что это бюрократический документ, который по-дурацки сформулирован.