— Многим страшно даже говорить про рак. Даже слово это произносить. И тем не менее, если это слово прозвучало. Куда пойти? Первый шаг — какой?
— В первую очередь надо уйти от инструкций. Я много лет не устаю говорить, что рак — это огромное количество разных болезней, и первые шаги могут быть очень разными. Например, если у человека образование на коже, ему надо идти к дерматологу, и только если тот заподозрит рак, дальше идти к онкологу, который занимается именно кожей. Я, например, этим не занимаюсь, не смогу удалить его правильно, отправлю к коллеге в моей клинике, который это сделает лучше. Человек может попасть в больницу с болью в животе по скорой помощи, и там выяснится, что у него рак — это другая история. То есть нет и не может быть универсального рецепта, что делать, когда у тебя рак. Это зависит от того, какой рак, кто его нашел, где человек находится и еще много всяких “если”. В общем и целом надо к врачу, конечно. Это все, что можно сказать.
— Можно ли сказать сегодня: у тебя рак, собирай все деньги и вали из страны, здесь лечиться нельзя?
— Конечно, так говорить нельзя. Собрать все деньги? Я мало знаю людей, у которых денег неограниченное количество. Деньги — это ресурс, тратить его надо разумно. Много чего можно сделать в России. Легко ли это? Не легко. Но очень часто, если взять все деньги и ломануться туда, тоже ничего не получится. Не получится не включать голову, вот это я гарантирую. Придется вникать, разбираться, советоваться, принимать какие-то решения в условиях ограниченных знаний, что, конечно, самое сложное. Часто слышишь: “Я же не врач, откуда я знаю”. Да, не врач, но извини, другого выхода нет, придется вникать.
Михаил Ласков. Фото: Анна Данилова
— Если у человека нет денег, то куда ему бежать? Какой маршрут?
— Ему надо пользоваться тем, чем он может воспользоваться: идти к своему онкологу, ехать в свой онкодиспансер, он есть в каждом областном центре, стараться попасть к врачу. Настойчивость, конечно, не заменяет деньги, но компенсирует многие проблемы. Лапы складывать точно не нужно.
Лечение рака — это лотерея
— Правда, что качественную помощь можно получить только в Москве и Петербурге? А в регионах?
— Конечно, нет. В Москве у меня есть несколько знакомых пациентов, которые месяцами ходят и не могут получить помощь. Одновременно с этим в регионах попадаются вполне себе нормальные случаи, когда человеку бесплатно оказали качественную помощь. У нас, к сожалению, зачастую это лотерея. Конечно, больше шансов получить хорошее лечение в столице, но опять-таки, бывают разные ситуации. Один рак проще лечится, другой сложнее. Базалиому на коже в простом месте удалил, выкинул, забыл. Ну, конечно, гистологию сделал, прежде чем выкинуть. А что касается более сложного рака, скажем, операбельный рак поджелудочной железы — людей, которые хорошо это делают, меньше.
Опять же, пациенты бывают разные.
Тут важно все: какой у человека рак, где он находится, какие у него ресурсы, повезло ему или нет. Потому что даже человеку молодому, крепкому и богатому может здорово не повезти.
Он может принять неправильное решение, в итоге его случай окажется хуже, чем у человека без денег. Все то, о чем мы говорим, — это разное сочетание рисков.
— И все-таки лотерея, потому что рак — такая непредсказуемая болезнь или потому что в России так все нестабильно?
— Рак везде одинаковый и везде это отчасти лотерея, просто где-то в большей, где-то в меньшей степени. У нас в стране все непредсказуемо. Но лучше, чем в остальных бывших союзных республиках. Но хуже, чем в экономически развитых странах.
Я люблю сравнивать такие вопросы с разговорами про футбол. Есть у нас какие-то отдельные игроки, раньше они точно были, которые играли в ведущих клубах, у них фантастическое индивидуальное мастерство, они востребованы. Что наша сборная при этом? Не выигрывала Чемпионат мира. То есть в целом у нас хуже, чем в развитых странах Европы, но если брать отдельные случаи, то иногда у нас помощь можно получить лучше, чем там.
— А если заболел ребенок – его маршрутизация отличается ли принципиально от маршрутизации взрослого?
— Раком болеет гораздо меньше детей, чем взрослых. У них меньше и разнообразие видов болезней. В некоторых регионах вообще нет детской онкологии. Есть определенное количество федеральных центров, где концентрируются врачи, гораздо больше фондов, которые помогают, в том числе деньгами. При этом в последнее время детская онкология по степени саморазрушения стремительно догоняет взрослую онкологию: исчезают лекарства, разрушаются отделения, как с онкоцентром имени Блохина случилось в прошлом году осенью.
— Центры есть, а условия в них? Героиня нашего материала рассказывала, как в Алмазовском центре в Петербурге мамы дрались за место в холодильнике и за очередь готовить на плите.
— Не знаю, какие условия в центрах сейчас. Я помню условия в онкоцентре [Блохина], когда я там работал. Они были нормальные и, кстати, не благодаря государству. Чтобы не дрались вот так за сковородки, фонд Рональда Макдональда устроил там кухню для родителей с холодильниками и со всем, чем нужно. Естественно государство ничего этого не делало и не делает. В центре Рогачева хорошие условия. Может быть, государство в этом конкретном предвыборном случае что-нибудь для этого сделало, или фонд “Подари жизнь”, или они все вместе.
Но в целом, конечно, условия всегда оставляют желать лучшего во всех наших больницах. Как вы сказали, бери деньги — и езжай в лучшие условия. Но это, если деньги есть. Если нет, то остается смириться, какие варианты.
— Вот у вас есть волшебная палочка и вы можете все преобразовать в одну секунду в нашем здравоохранении — с чего бы вы начали? Упразднили Минздрав? Отстроили систему высшей школы? С чего начать реформы, чтобы у нас была современная онкологическая помощь?
— Безусловно, нужно упразднить Минздрав. А если говорить чуть посерьезнее, то прежде чем что-то реформировать, нужно просто снять гнет с медицины — регуляторный и силовой. Для этого нужно отменить дикое количество нормативных актов и децентрализовать эту отрасль.
У нас собственник всей отрасли — государство, но государство — катастрофически плохой управленец, и не только у нас в стране, во всем мире такая ситуация. При этом оно владеет всем: деньгами, оно их администрирует, учреждениями, по сути оно владеет врачами и другими медицинскими работниками. Оно бесконечно издает регуляции, которые ухудшают жизнь всем.
Я как-то писал у себя в фейсбуке, что надо издать пять декретов: об отмене порядков, стандартов, Минздрава и еще чего-то, и потом только можно думать о том, как что-то улучшить. Это, конечно, шутка, но в целом решение многих проблем — снятие силового и регуляторного гнета с отрасли и децентрализация ее. Страна огромная, и то, что в Москве работает, не работает и не может работать где-нибудь в Тюменской области. Тем более людям на местах гораздо виднее, что делать, чем из Москвы.
— Вы говорите упразднить Минздрав. Неужели ничем он не полезен?
— Минздрав не просто не полезен, он катастрофически вреден. Что такое медицина? Это процесс, который включает в себя пациентов и их окружение, медицинских работников, инфраструктуру и деньги. С людей собираются деньги — сборы на ОМС, налоги — на них содержится инфраструктура и сотрудники. Минздрав здесь что? В чем его функции?
Есть общие принципы, которые зачастую и не Минздравом определяются. Например, закон о здоровье граждан, закон об ОМС — это Дума, это общие регуляции. К ним лепится как раз Минздравом огромное количество подзаконных актов. Например, если у человека рак, он не может просто обратиться к врачу, а должен получить направления 57-ой формы. Что происходит? Направление перестают выдавать. Потому что это инструмент распределения и ограничения.
В законе написано, что пациент может обратиться к кому угодно, если ему нужна химиотерапия. Но по факту это не так, потому что Минздрав издал бумажку о том, что есть порядок об оказании специализированной помощи, и там написано, что только по направлению. С какой стати? Закон же гарантирует, что я могу прийти за помощью к какому угодно врачу. А теперь этот врач не может взять меня без бумажки, которую придумал Минздрав. Вот типичный пример вреда Минздрава, один из моря аналогичных. То есть, регуляции там, где их быть не должно и где они ограничивают права людей.
Хотите заниматься качественной медициной — уезжайте
— Есть ли в онкологии такие новые знания, которые за последние годы должны были полностью поменять подход к лечению. Новые методики, практики?
— По отдельным видам рака регулярно появляются прорывы, которые меняют представление о лечении. За последние лет пять очень сильно изменилось лечение лекарствами рака легких, меланомы, рака почки. Та же методика иммунотерапии выстрелила в раке легких и меланоме. То есть в некоторых раках есть большие прорывы, в некоторых нет — это кусками происходит.
— Как вам кажется, какое из обывательских заблуждений про рак считается самым вредным?
— Есть мифы, связанные с образом жизни. Например, рак молочной железы: из той руки, на стороне которой был рак, нельзя брать кровь, нельзя лежать на ней. Хорошо, будет она брать кровь все время из другой руки, она, конечно вены изничтожит, но не умрет. А если человек не берет биопсию, потому что он боится, что опухоль взбесится и начнет сильно расти — у нас об этом спрашивает каждый третий — тогда нельзя будет поставить диагноз и тогда он с большой вероятностью умрет. Или вместо химии и операции люди начинают пить какой-нибудь моржовый бивень, упускают время и, к сожалению, умирают.
— Откуда берутся эти теории? Люди сами до этого доходят или врачи подсказывают?
— Есть мифы, которые врачи не поддерживают — сода и так далее. Это так называемые пациентские мифы. А есть ряд заблуждений, которые поддерживают сами врачи. Когда мне человек говорит, что нельзя брать кровь из той руки, на стороне которой сделали операцию, он нередко добавляет: “Мне так врач сказал”. Вероятно, многие врачебные мифы исходят от докторов, у которых проблемы с коммуникацией. Врач не хочет сказать человеку, что у него настолько тяжелое состояние, что лучше ничего не делать, потому что вред будет от лечения, и тогда он говорит: “Знаете, если мы возьмем биопсию, то опухоль будет больше расти”. То есть ему проще напугать, чем объяснить, почему делать не надо.
— У нас вообще принципы научной доказательности в онкологии работают? Или о них даже и говорить не приходится, врачи старшего поколения ведь в большинстве своем английского не знают.
— Это и по-русски работает, конечно. Сейчас другая крайность пошла, которая меня не может не настораживать: “секта” доказательной медицины, когда эта мантра про доказательную медицину подменяет собой саму медицину. Недавно один мой коллега четко подметил, что наконец-то вышли клинические рекомендации о том, как не надо лечить ОРЗ. То есть уже доходит до маразма.
Доказательная медицина - хорошая штука, но это не цель, а средство, вот это надо понимать.
Если сравнить с религией — пребывание в Боге — это цель, а средства — это храм, чтение молитв и т.д. И вот как здесь иногда цель заменяется средством, так же и у нас в медицине. Цели у медицины две — продолжительность жизни человека и ее качество. Все остальное — это средства. И когда врачи воспринимают рекомендации как средство, тогда все работает. А когда цель — соблюсти рекомендацию, тогда начинаются проблемы.
— Как врачи приобретают современные знания про рак? Иногда наши врачи останавливаются в своем развитии на том, что было 50 лет назад. Лечат, как лечили отцы и деды.
— Нигде не получают, сами учатся как-то. Я не получил в институте представление о том, как лечить рак. И даже ординатура наша была устроена таким образом — и она до сих пор много где устроена таким образом — что по факту после человек не может работать самостоятельным врачом, а еще доучивается на месте под руководством местного начальства. Я, допустим, проходил ординатуру в отделении, где лечили три болезни: острый лейкоз, апластическую анемию и еще что-то там. Я про них знал, а про остальное нет. Учился я уже на работе, как и многие учатся, чему-нибудь и как-нибудь, потому что никакой системы нет.
Вообще врачи действительно учатся всю жизнь, даже если получают хорошее образование, потому что все в медицине стремительно меняется. Мой опыт, который был до прошлого года, совершенно нерелевантный, так как уже появилось какое-то новое лекарство, новая методика. Но тем не менее человек должен понять, что его учеба в мединституте в России сейчас — это некая повинность, без которой он просто не получит бумажку, но которая к обучению имеет мало отношения.
— Что учат не очень, я поняла. А в целом можно о нашем медицинском образовании сказать что-то хорошее?
Ничего не могу хорошего сказать. Я не хотел бы звучать, как Баба Яга, которая против. Оно, наверное, лучше, чем где-нибудь в Центральной Африканской Республике или в большинстве бывших союзных республик, но, конечно, значительно хуже, чем хотелось бы.
— А как должно быть?
— Хотелось бы, чтобы образование было менее теоретическим, а более практическим. Оно должно давать измеримые навыки и способность самому образовываться дальше. Сейчас этого мало, к сожалению. Сейчас в мединститутах дают неприменимые в реальной жизни, зачастую даже ненужные знания, на это уходит огромное количество времени, а люди ничего не умеют.
Михаил Ласков. Фото: Анна Данилова
Я помню, первые два года мы рассматривали в микроскоп блох, учили физику — я из этого ничего не вынес. Была нормальная физиология в отрыве от анатомии и патологии. Представляете, вам нужно подготовить хорошего автомеханика. И вот вы перед этим человеком вываливает двигатель на стол и на латинском языке обзываете каждый бугорок этого движка, а как он работает, не объясняете. Вот то, что происходит у нас на анатомии: зубришь каждый выступ этой кости, а зачем он нужен, ты не знаешь, ты проходишь это через год. А потом еще через три ты проходишь, что там может сломаться, поменяться и так далее. Вот это все вместе не складывается, и главное, это приводит к выгоранию, потому что человек разумный хочет осмысленности, но он не понимает, зачем он это делает.
— Вот хороший студент или молодой врач дошел до того, что он сам должен читать иностранные научные журналы и слушать лекции. Можно ли сказать, что полученные таким образом современные знания буду скорее теоретическими, потому что здесь их вообще невозможно применить? В районной онкологической поликлинике?
— Поэтому, например, когда дочь моего соседа, десятиклассница, захотела поступить в мединститут, я ее послал в больницу к заведующей отделением. Я ей сказал: “Когда через восемь лет ты закончишь, ты будешь делать вот это. Поэтому прежде чем принять решение, посмотри, что делают эти люди в реальной жизни, а не в рафинированных условиях частной клиники, куда ты можешь еще и не попасть. Если тебе нравится, что они делают, тогда ты принимаешь осознанное решение проходить через весь ужас, который ждет тебя в мединституте”
— И как она?
— Сейчас задумалась.
— Вы считаете, через 8 лет ничего не изменится? Все-таки не маленький срок.
— Я закончил мендинститут 17 лет назад, ничего не изменилось, местами стало хуже: Давление больше, мы сильнее отстаем технологически, мы сильно отстаем во всем. Люди-то там движутся с большей скоростью, отставание увеличивается. Почему я должен верить, что что-то изменится через восемь лет? Что стало хуже?
— Если бы завтра была возможность уехать, вы бы уехали работать в Штаты или во Францию? Говорят, там врачам очень сложно получить работу, потому что им нужно начинать с нуля, какими бы состоявшимися они ни были на родине.
— Я и уезжал, у меня был подтвержденный диплом в Великобритании. По определенным обстоятельствам я вернулся, но, конечно, советую всем людям, которые хотят практиковать качественную медицину, уезжать. Да, там придется все начинать с нуля. Учишь язык, сдаешь экзамены, поступаешь в ординатуру, идешь работать. Это просто звучит, непросто реализуемо, но не невозможно. Таких людей там не один, не два. Пойдите в любую немецкую больницу — там есть русские, белорусы, турки, индусы.
— А если все талантливые и перспективные уедут, кто же тогда будет лечить россиян?
— Я считаю, об это должны думать сами россияне. Как только они начнут об этом думать, здесь что-то изменится. Россиянам же никто ничего не обязан, кроме самих россиян, к которым я тоже отношусь. Мы сами должны думать о том, кто и как нас будет лечить, и что нам надо предпринимать. У нас же в Конституции написано, что власть принадлежит многонациональному народу Российской Федерации?
Лечить нашими препаратами лучше, чем никакими
— 3 февраля премьер-министр Михаил Мишустин поручил за 10 дней подготовить документы о порядке ввоза в Россию незарегистрированных лекарств, чтобы избежать повторения ситуации с препаратом «Фризиум». Вы верите, что ситуация изменится?
— Да, я верю, потому что вчера был на общественном обсуждении в “Единой России” по поручению Мишустина. Там действительно внесен список препаратов, которые могут завозиться. Другой вопрос, что он, по моему мнению, неполный, нозологии, которые там представлены, тоже неполные, о чем я сказал, но мимо кассы. То есть в перечне были указаны направления — эпилептология и паллиативная помощь, онкологии не было вообще, ни взрослой, ни детской. И я опасаюсь, что теперь на человека, который находится в онкологическом отделении, придется “натягивать” другие диагнозы, чтобы он мог воспользоваться этим механизмом.
Вообще этот механизм надо было бы сделать универсальным и не ограничивать его каким-то списком, потому что сегодня одного не хватает, завтра другого. Конечно, это, на мой взгляд, костыль, а не решение вопроса. Похвально, что хотя бы это делается, с другой стороны, сначала мы уничтожаем условия, при которых лекарства сами появляются на рынке, потом героически, чрезвычайными методами пытаемся протезировать уничтоженное.
— Почему ваши замечания не услышали?
— Я еще не могу утверждать, что их не услышали, но у меня сложилось такое впечатление. Окончательно мы это узнаем, когда будет принято постановление.
— Онкаспар, цитарабин. Два жизненно необходимых препарата попали на перерегистрацию — что это, случайное совпадение? Раньше такое бывало?
— Это закономерный результат политики Российской Федерации в области лекарственного обеспечения с 2009 года, когда появилась великая идея об импортозамещении.
— Вроде уже и механизм закупки таких препаратов есть, а почему все равно самих препаратов нет? Чья в этом вина?
— Какие механизмы, такие и последствия. Для ввоза незарегистрированного препарата нужен консилиум федерального центра. Почему федерального? Там сидят люди с такими же дипломами, как у меня. Почему я не могу собрать консилиум у себя в медицинской организации? Почему такое поражение в правах? Опять-таки, распределение, потому что можно этому федеральному центру запретить выписывать тот или иной препарат.
Вторая проблема: ввести незарегистрированное лекарство можно для личного пользования, но человек, которому оно нужно, не может этого сделать — он себя плохо чувствует, он болеет. У нас нет механизма ввоза по доверенности, мы даже в свое время писали в Минздрав, получили в ответ отписку. По факту сейчас ежедневно в пунктах пересечения границ Российской Федерации сотни людей ввозят лекарства своим близким незаконно. Сейчас оставим в покое Минздрав и деньги родины. Человек сам, за свои деньги, для себя же, для своего близкого не может привезти лекарство. Это же все придумано последние несколько лет. Недавно Минздрав сказал, что от врачебных ошибок страдает 70 тысяч человек, но от Минздрава страдают миллионы.
— Онкаспар, цитарабин — этими лекарствами лечат детские лейкозы. А что у взрослых? Стоит ли ожидать перебои с препаратами?
— Почему только детские. Этими же препаратами лечат и взрослых тоже. Просто взрослые онкологи тихие, а детские громкие, поэтому проблемы детской онкологии лучше слышно в медийном пространстве. Но это не значит, что у взрослых нет таких проблем. Есть, и они гораздо более значимые, потому что взрослые просто больше болеют раком.
Вообще, что только ни пропадало из лекарств за последние годы. Начнем с того, что пропадает нормальная импортная химиотерапия, потому что производителей давит наше импортозамещение и они не видят смысла оставаться на рынке.
— Ни один отечественный препарат не работает? А почему? Что не так с нашей фарминдустрией?
— С российской фарминдустрией происходит то же самое, что с российскими дорогами. Это новая нефть и новый способ зарабатывать на государственных деньгах. Нормальные наши препараты или нет — честный ответ никто не знает, потому что их предпочитают регистрировать только в России, строгие процедуры регистрации в Европе они не проходят, хотя, казалось бы, рынок в Европе гораздо больше и привлекательнее, чем российский. Естественно, то колоссальное недоверие, которое существует в России ко всему и вся, мешает профессиональному сообществу поверить, что это одинаково эффективные препараты.
— Идея кощунственная, но может, есть смысл потерпеть, чтобы и у нас научились делать хорошие лекарства?
— Как можно научиться это делать вне нормального конкурентного поля? Они, конечно, научатся что-то делать, и это лучше, чем отсутствие лекарств в принципе, но говорить, что наши препараты такие же хорошие, как нормальные импортные дженерики, пока нельзя, потому что у нас нет об этом данных, а российскому регулятору мы в этом плане не верим. Я здесь ухожу от категоричных заявлений. Конечно, лечить нашими препаратами лучше, чем никакими. Лечить импортными, по мне, лучше, чем нашими.
В частной медицине тоже все закручивается
— Лидеры рынка медуслуг ГК «Медси» и АО «Медицина» с февраля 2020 года приостановили прием застрахованных в Москве пациентов на химиотерапию в связи с отсутствием плановых объемов медпомощи. Людям предлагают лечиться в госклиниках, а там, говорят, даже иглы Губера надо покупать самим. Неужели совсем нет денег в государственной медицине?
— Государство переложило деньги из одного кармана в другой — в карман государственных клиник или, может быть, частных, но других, о которых мы пока не знаем, потому что это очень свежая история.
Конечно, я вижу в этом проблему. Если у меня взяли деньги из зарплаты в фонд ОМС, я нашел себе врача и клинику, которая меня устраивает, а мне на мои же по сути деньги сказали: “Дружище, ты там больше не лечишься, мы тебе там запрещаем лечиться”, мне это, конечно, не нравится, это ограничение моих прав как пациента. Сам факт, что кто-то, кому мои деньги не принадлежат, а кто просто их администрирует, может ограничить меня в выборе клиники, не кажется чем-то правильным.
— Как вы относитесь к сборам на личные карточки, когда говорят, что в России врачи лечить отказались или бессильны, но согласились в Израиле, в Южной Корее, в Белоруссии?
— Никто не заставляет никого переводить на эти карты деньги. Есть системная благотворительность, есть несистемная. Как мне кажется, лучше участвовать в системной, потому что сборы через фонды все-таки какую-то экспертизу проходят. Не всегда я ей удовлетворен, но все же. В случае с персональными картами риски того, что ты жертвуешь на помощь, которая либо не нужна, либо может быть вредна, выше.
Что касается истории, когда у нас якобы помочь не могут: в общем и целом медицина в условной Испании лучше, чем медицина в России, но есть достаточно мало вещей, которые в России принципиально невозможно сделать. Поэтому эти сборы — не всегда, но часто — случаются не потому, что в России нельзя лечить, а по каким-то другим причинам.
— Вы как-то сказали, что уйти из государственной медицины в частную было вашим лучшим решением. Почему?
— Потому что я могу сам для себя формировать условия работы без оглядки на безумные условия, которые зачастую предлагает нам государственная медицина.
— А если такая тенденция, что лекарств нет, политика импортозамещения во всем, гайки закручиваются, можно ли быть уверенным, что частную медицину беда обойдет стороной и там все будет прекрасно?
— Нет, оно не обходит. В частной медицине все тоже закручивается и усложняется. Если закрутят до степени полной невозможно, я могу себе представить свою жизнь вне медицины. Обратно в государственную больницу — нет. Дальше — да.
— Чем будете заниматься?
— Футбол комментировать (смеется).
Фонд «Правмир» помогает онкобольным взрослым и детям получить необходимое лечение. Помочь можете и вы, перечислив любую сумму или подписавшись на регулярное ежемесячное пожертвование в 100, 300, 500 и более рублей.