Что такое «ПРОреабилитация»
— Мы отбираем для программы «ПРОреабилитация» людей, которые горят своим делом. Одно из требований — записать видеообращение, где претендент объясняет, зачем ему нужна эта стажировка, — говорит директор фонда «Правмир» Татьяна Апатова. — Разумеется, существуют формальные критерии: претендент должен быть сотрудником медицинской или социальной организации, работающей в рамках государственных гарантий; он должен иметь соответствующее образование и релевантный опыт, а специализация — соотноситься с профилем Фонда. Но не менее важны энтузиазм и мотивация научиться новому, желание перенести эти знания в свою команду. Нам требуются люди, которые вернутся после стажировки к себе домой и будут менять жизни.
В России 12 миллионов людей с инвалидностью, по данным Министерства труда и социальной защиты. И почти все они нуждаются в медицинской реабилитации.
Кроме того, восстановление необходимо миллионам людей, перенесших различные заболевания или травмы, чтобы избежать инвалидизации. Однако получить такую помощь могут далеко не все. Фонд «Правмир» оказал многим адресную поддержку, оплатив восстановление в передовых отечественных клиниках, но это не влияет на ситуацию глобально. Необходимо повышать качество реабилитации в регионах, чтобы пациенты проходили ее по месту жительства, и не за большие деньги, а в рамках ОМС.
Так появилась программа «ПРОреабилитация», которую придумал и разработал фонд «Правмир». Это стажировки в ведущих реабилитационных центрах для специалистов из региональных учреждений — прежде всего государственных, но также и коммерческих, в которых есть квота для пациентов по ОМС. В 2021 году Фонд получил грант Президента Российской Федерации и запустил проект.
— С самого начала желающих было больше, чем мест. Например, в 2021–2022 годах было подано около 400 заявок, а отобрано только 162 человека. То есть в проекте где-то 2,5 претендента на 1 место. Для тех, кто соответствует всем критериям, но не прошел из-за ограниченного количества мест, мы формируем лист ожидания и можем пригласить их на следующий набор, — рассказывает Татьяна Апатова.
Этой осенью начинается стажировка второго потока, обучение пройдут 150 специалистов.
Врачи и пациент как одна команда
Первые два года стажировку проводили на базе двух московских реабилитационных центров: «Преодоление» и «Три сестры», в этом году к проекту присоединился екатеринбургский центр «Реабилитация доктора Волковой».
Все три центра практикуют мультидисциплинарный подход к реабилитации. Он подразумевает, что пациентом занимается целая команда специалистов (эрготерапевты, инструкторы ЛФК, гидро- и кинезиотерапевты, специалисты по роботизированной реабилитации, массажисты, травматологи, неврологи, психиатры и другие). Допустим, стоит задача увеличить двигательный объем руки у пациента, и каждый специалист знает, что и как ему нужно делать в своей области, чтобы этого добиться. При этом сам пациент — тоже член команды и активно участвует в постановке задач на цикл реабилитации.
— Один врач, каким бы гениальным он ни был, объять все не может. Каждый узкий специалист вносит свои знания, из которых, как из пазлов, складывается общий результат, — говорит главный врач РЦ «Преодоление» Родион Фу.
Чтобы сделать стажировку максимально эффективной, специалисты приезжают на обучение не общим потоком, а небольшими группами по 8–10 человек. Пять дней они практически круглосуточно находятся в РЦ. Сначала специалистов детально знакомят с работой центра, после этого проводятся лекции и мастер-классы, где участники пробуют применить новые знания на практике.
В конце обучения — аттестация. Слушатели разбирают реальный кейс: анализируют состояние пациента, оценивают его реабилитационный потенциал и ставят цели для курса реабилитации. Так стажеры получают наглядное представление о мультидисциплинарном подходе.
Чему учат в центрах реабилитации
Наталья Клименко возглавляет Комплексный центр социального обслуживания населения «Надежда» в Переславле-Залесском. Она и еще две заведующие отделениями центра «Надежда» прошли стажировку в декабре 2022 года.
— Я хотела узнать, как выстроена система реабилитации в передовом учреждении, как работает мультидисциплинарная бригада. Это колоссальный опыт. У нашего центра скромный бюджет, и заплатить большие деньги, чтобы пройти такую качественную стажировку самостоятельно, без фонда мы не смогли бы. Недавно в «Преодолении» открыли отделение детской реабилитации, и я мечтаю, что когда-нибудь наши специалисты пройдут стажировку и там, — говорит Наталья.
Она рассказывает, что в учебно-тренировочной комнате можно увидеть, как лучше всего оборудовать жилье для человека с инвалидностью, какие могут быть технические средства и приспособления, что можно сделать даже без больших финансовых затрат. А в кабинете эрготерапии показывают, как правильно перемещать больного, ухаживать, обрабатывать пролежни, проводить катетеризацию.
Алексей Смолин, врач-невролог в ЦРБ города Городец Нижегородской области, занимается реабилитацией пациентов, перенесших инсульт. Прошел стажировку на базе «Преодоления» в 2022 году.
— Центр «Преодоление» может показаться не слишком большим, но он очень уютный. Пациенты с персоналом практически одна семья. Они через многое вместе проходят, и видно, что между ними высокий уровень доверия, а это дает хорошие результаты, — говорит Алексей.
Стажеров впечатлило, как устроена социокультурная реабилитация в «Преодолении» и какие она дает результаты.
— Люди с травмой шейных позвонков учатся нырять с аквалангом и ведут свой бизнес. Все пациенты смотрят спектакли, участвуют в мастер-классах. Для меня это было поразительно, как сложно адаптировать к жизни людей со спинальными травмами. А здесь мы не видели людей с плохим настроением. Настолько разительный контраст с тем, к чему мы привыкли, — вспоминает Наталья.
Истории пациентов, которым удалось помочь
— У одной нашей пациентки был перелом шейного отдела позвоночника в ДТП, привезли полностью парализованной, с пролежнями на голове, — рассказывает руководитель РЦ «Реабилитация доктора Волковой» Ирина Волкова. — Ей еще установили колостому. Представляете, женщине в 29 лет поставить мешок, чтобы принимать кал? А у нее все нормально с кишечником было. С момента травмы до приезда к нам прошло примерно полгода. От нас она ушла своими ногами, вообще без ходунков, восстановилась практически полностью. Конечно, у нее слабые руки. Но человек ходит. Значит, и работать может, и обслуживать, и содержать себя.
Ирина Волкова вспоминает мальчика, который 10 месяцев провел в хосписе. Врачи признали его вегетативным пациентом.
— Оказалось, что он в сознании, только никто этого не заметил. Человек, прикованный к постели, которого кормили через трубки в животе, сейчас проходит 160 метров сам, — говорит она.
Большинство ошибок в реабилитации касаются именно пациентов со спинальной травмой шейного отдела позвоночника.
— Если с пациентами неправильно работают в других центрах или дома, то спустя 1–2 года в 90% случаев у них образуются контрактуры в руках и они фактически ничего ими не могут делать, — рассказывает Родион Фу. — За ними ухаживают, а надо давать им правильные нагрузки на руки, и они тогда сами учатся и есть, и умываться, и чистить зубы, в общем, адаптироваться социально. Частая ситуация, когда пациенты постоянно лежат дома, а их только кормят, поят, выводят мочу и меняют памперсы. Родственникам тяжело их сажать, не говоря уже о том, чтобы вывозить на улицу. Иногда таких пациентов доставляют с запущенными инфицированными ранами. У лежачих больных развиваются тяжелые осложнения. Мы и родных обучаем, и самих пациентов, как не доводить до такого.
Из этих примеров понятно, что одна из первостепенных проблем современной отечественной реабилитации — нехватка у специалистов знаний и навыков. Из-за этого в клиниках нередко неправильно оценивают реабилитационный потенциал пациентов, дают им неправильную нагрузку. Чтобы реабилитация приносила результат, все занятия должны быть индивидуальными, в этом случае 15 минут тренировки могут быть продуктивнее часа.
— Нет двух одинаковых больных: у одного лучше работает рука, у другого — нога, у этого чуть лучше с настроением, у того — с памятью. К каждому нужен свой подход. Ресурс пациента — здоровье, время, деньги — ограничен. Надо делать только то, что требуется именно этому человеку, а не все, что вообще в природе существует. Смысл прикладной во всем должен быть. Например, мы видели в одной больнице: прицепили электростимулятор пациенту на руку, а сами не понимают, что они стимулируют — сгибатели, разгибатели? Не важно, что воздействуют не на те мышцы, главное — процесс идет, — сокрушается Ирина Волкова.
Иногда продолжительная реабилитация не дает результата, потому что ее проводили неверно.
— Из некоторых центров к нам приезжают пациенты и говорят: «Мы занимались там с 8 до 8, и в выходные, дайте нам больше, больше!» Но перегрузка тоже вредна, — объясняет Родион Фу. — Поэтому в субботу и воскресенье у нас социально-культурные мероприятия и отдых от физкультуры. Первые дни у нас идет диагностика, затем наращиваем потихоньку количество занятий и процедур. Мы увеличиваем нагрузку, если пациент может ее принять. Сейчас стало много роботизированной реабилитации, аппаратов с биологической обратной связью, тренажеров, но они идут в помощь инструктору, который умеет этим пользоваться. Без специалиста это просто кусок железа, который в неправильных руках может даже навредить. Основная цель этой стажировки у нас с «Правмиром» — научить специалистов пользоваться теми инструментами, которые у них есть.
Как изменятся больницы в регионах
В центре «Надежда» существует «Школа ухода», где людей с ограниченными возможностями, их родственников и соцработников консультируют по вопросам организации быта. Например, как пользоваться коляской. Как говорит Наталья Клименко, после стажировки «Школу ухода» удалось вывести на более качественный уровень:
— Замечательный старший медбрат Сергей Астахов показал нам, как правильно перемещать больного, обрабатывать, мыть. Мы сфотографировали средства ухода, ТСР (технические средства реабилитации). У нас есть социальный прокат средств реабилитации в рамках срочной помощи, мы туда сразу докупили разные эрготерапевтические приспособления и показываем людям, как с их помощью, допустим, надевать носки, застегивать пуговицы. В ближайших планах обустройство тренировочной комнаты, где будем показывать, как правильно организовать домашний быт для человека с инвалидностью.
Наталья говорит, что в «Преодолении» их научили, как правильно составить индивидуальную программу реабилитации, чтобы по ОМС получить именно те технические средства реабилитации, которые необходимы конкретному человеку при его патологии. Еще Наталья отмечает, что в результате стажировки пересмотрела некоторые кадровые вопросы:
— Когда только начинали заниматься реабилитацией, в детском отделении был врач-педиатр. А сейчас я понимаю, что куда важнее для наших задач невролог. Будем пересматривать штатное расписание.
Центр «Надежда» выиграл грант «Фонда поддержки детей в трудной жизненной ситуации» по созданию «Домашних микрореабилитационных центров».
Специалисты будут реабилитировать детей, которые из-за различных нарушений не могут выходить из дома. Сейчас сотрудники закупают оборудование, в октябре начнут занятия.
Больницу, где работает Алексей Смолин, тоже ждут усовершенствования: палату реабилитации, открытую 6 лет назад в общем неврологическом отделении, перепрофилируют в самостоятельное отделение.
— Мы интегрируем в нашу работу мультидисциплинарный подход, когда каждый специалист вносит свой вклад и пациент со всех сторон получает поддержку, — говорит врач. — Человек сначала должен быть вымыт, хорошо накормлен, ему должно быть комфортно, и только потом он может думать о физкультуре. Понятно, что экзоскелет мы не найдем, но некоторые вещи из ЛФК, которые нам показывали на более простых тренажерах, реально воплотить в условиях районной больницы. А еще люди должны увидеть, что у них есть не только гимнастика, но и социальная жизнь.
Обновление программы «ПРОреабилитация»
В 2023 году программу «ПРОреабилитация» доработали и улучшили. Каждую группу теперь будут делить на две части — специалистов по физической терапии и эрготерапевтов (тех, кто занимается социальной адаптацией человека). В программе предусмотрен общий блок — оценка текущего состояния пациента, затем каждый специалист будет учиться по одному из двух направлений, после чего все участники встретятся и объединят свои новые знания и навыки, как если бы они были той самой мультидисциплинарной командой.
— Некоторые занятия и лекции мы дополнили, изменили, добавили больше практики непосредственно в зале, там стажеры разбиваются на более мелкие команды по 1–2 человека и работают с инструктором. Добавили в программу разбор результатов в отсутствие пациента, так как не все этично обсуждать при нем, — говорит Родион Фу.
В этом году пройдет несколько онлайн-семинаров для всех выпускников проекта, чтобы у них была возможность обмениваться опытом и консультироваться у реабилитологов. Все выпускники остаются в программе, организаторы продолжают с ними общаться.
— Важно, что теперь мы можем говорить своим подопечным: «По вашему месту жительства есть специалист, прошедший стажировку и разделяющий подходы ведущих реабилитационных центров», и смело направлять их туда, — говорит Татьяна Апатова.
Проект «ПРОреабилитация» проводится с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов, его также поддержали несколько корпоративных доноров. Но чтобы проект состоялся и качественная доступная реабилитация была в каждом регионе, нужно собрать еще 10 690 614 рублей. Мы очень надеемся на вашу помощь!