Почему мы предлагаем операцию
Кристер Мьосет
Я нейрохирург, и сегодня хочу рассказать вам, что люди, подобные мне, нуждаются в вашей помощи. Позже я расскажу вам, в чем именно.
Но для начала разрешите мне рассказать о моей пациентке. Это была женщина за 50. В целом она обладала хорошим здоровьем, но посещала больницу несколько раз из-за радикального лечения рака молочной железы. У нее случился пролапс шейного межпозвоночного диска, вызвавший у нее распространяющуюся боль, которая отдавала в правую руку. Просмотрев ее МРТ перед консультацией, я решил предложить операцию. В настоящее время такие операции на шее регламентированы и выполняются быстро.
Но они несут определенный риск. Делается разрез прямо здесь, и осторожно делается разрез возле трахеи, пищевода, и надо постараться не порезать внутреннюю сонную артерию. Затем приносят микроскоп и осторожно удаляют диск и пролапс в канале нервного корешка, не повреждая мозг и нервный корешок, находящийся в миллиметрах под ними. Наихудший случай – это повреждение мозга, которое может привести к параличу из-за сужения.
Когда я объяснил это пациентке, она смолкла. И через несколько минут она произнесла следующие решающие слова: «Доктор, действительно ли это необходимо?»
И знаете, что я тогда осознал? Необходимости нет. На самом деле, когда меня посещают пациенты, как эта женщина, я обычно не советую оперироваться.
Так почему же на этот раз я так решил? Видите ли, этот пролапс был таким тонким, что я практически видел, как удаляю его с канала нервного корешка, до того, как она вошла в приемную.
Я должен признать, что хотел сделать ей операцию. Я был бы рад сделать ей операцию. В конце концов, оперирование — это самая веселая часть моей работы.
Я думаю, это чувство легко понять. Мой сосед-архитектор говорит, что он любит просто сидеть, чертить и проектировать дома. Он делал бы это весь день, а не разговаривал с клиентом, который платит за проектирование дома и может наложить какие-то свои ограничения на его работу.
Но, как каждому архитектору, каждому хирургу необходимо посмотреть в глаза пациенту и вместе с ним решить, что лучше для человека, которому делается операция. И это может показаться легко.
Статистика необязательных вмешательств
Но давайте посмотрим на статистику.
Миндалины — это две припухлости на задней стенке горла. Их можно удалить хирургическим путем, и называется это тонзилэктомией. В таблице приведен показатель количества операций тонзилэктомии в разных регионах Норвегии. Вас может поразить, что существует в два раза больше вероятности, что вашему ребенку, поскольку эта операция делается только детям, сделают тонзилэктомию в Финнмарке, нежели чем в Тронхейме. Показатели в обоих регионах одинаковые. Здесь не должно быть отличий, но они есть.
Мениск стабилизирует коленный сустав, но может надорваться или резко раздробиться, чаще всего во время занятий спортом, например футболом. Здесь вы видите показатель количества операций по этому фактору. И вы видите, что показатель количества операций в Мё́ре-ог-Ро́мсдал в пять раз больше, чем в Ставангере. В пять раз. Как так может получиться? Играют ли футболисты в Мё́ре-ог-Ро́мсдал в пять раз грязнее, чем где-либо в стране? <…>
Последние исследования показали, что в лечении между обычной физиотерапией и операциями на колене разницы нет.
Это означает, что большинство операций, выполненных согласно этой таблице, которую я показал, можно было избежать даже в Ставангере.
Что же я пытаюсь вам донести здесь? Хоть и большинство показаний к лечению во всем мире регламентированы, есть много ненужных расхождений в выборе лечения, особенно в Западной Европе. Некоторые люди не получают лечение, которое им нужно, но еще больше из вас подвергаются излишнему лечению.
Почему лишние исследования вредны
«Доктор, действительно ли это необходимо?»
Я слышал этот вопрос всего лишь раз в своей карьере. Мои коллеги говорят, что их пациенты никогда не задавали им такого вопроса. С другой стороны, насколько часто, по-вашему, вы услышите «нет» от доктора, если зададите ему такой вопрос?
Исследователи выяснили, что доктора отвечают «нет» с одинаковой вероятностью, где бы это ни происходило. И это в 30% случаев.
Это означает, что в трех случаях из 10 ваш доктор назначит или предложит то, что совершенно не нужно.
Знаете, какую причину они называют? Давление со стороны пациента. Другими словами, от вас. Вы хотите, чтобы вам что-то сделали.
Мой друг обратился ко мне за медицинским советом. Он полон сил и энергии, зимой много занимается лыжной гонкой, а летом бегает. В тот раз у него сильно болела спина, когда бы он ни бегал трусцой. И ему пришлось прекратить заниматься. Я обследовал его, подробно расспросив, и обнаружил, что у него, скорее всего, образовался остеохондроз нижней части позвоночника. Каждый раз при растяжении он вызывал боль. Он уже занимался плаванием вместо бега трусцой, ничего нельзя было поделать.
Я сказал ему: «Не все упражнения подходят для тренировок. Некоторые полезны для тебя, а некоторые нет». Он ответил: «Я хочу сделать МРТ спины». «Зачем хочешь сделать МРТ?» «Я могу его бесплатно пройти по страховке на работе». «Да ладно тебе», — сказал я. В конце концов, он же мой друг. «На это нет достаточной причины». «Я думаю, будет полезно узнать, насколько все плохо со спиной». «Когда ты научился читать МРТ-снимки? — спросил я. — Поверь мне. Тебе этот снимок не понадобится». «Ну, — сказал он и спустя немного времени продолжил: — Это может быть рак».
Он, разумеется, получил снимок. И через страховку на работе пришел на прием к одному из моих коллег, рассказав об остеохондрозе, что ничего нельзя поделать, что надо продолжать заниматься плаванием и перестать бегать трусцой.
Когда мы увиделись, он сказал мне: «По крайней мере я знаю, что у меня».
Но позвольте мне у вас спросить. Что, если у всех вас в этом помещении были такие же симптомы, как на МРТ-снимке? И что, если все люди в стране сделали бы МРТ-снимок из-за нерегулярной боли в спине? Список ожидающих очереди увеличился бы в четыре раза, а может, и больше. И вы бы заняли место в этом списке вместо того, у кого и вправду рак.
Хороший доктор иногда говорит «нет», благоразумный пациент также иногда отвергает предложение пройти диагностику или лечение.
«Доктор, действительно ли это необходимо?» Я знаю, задавать такой вопрос может быть нелегко. Если бы это было 50 лет назад, такой вопрос звучал бы грубо.
Если бы доктор принял решение касательно вас, то вы бы согласились. Моя коллега, ныне врач общей практики, когда была маленькой, была отправлена в туберкулезный санаторий на шесть месяцев. Ее это страшно травмировало. Позже, когда она выросла, выяснила, что ее тесты на туберкулез всегда были отрицательны. Доктор послал ее по ошибочному подозрению. Никто не посмел или даже не вздумал потребовать объяснений. Даже ее родители.
Четыре вопроса, которые надо задать врачу
В следующий раз, когда вы окажетесь на приеме у доктора, я хочу, чтобы вы задали вопрос: «Доктор, действительно ли это необходимо?» В моем случае с пациенткой ответ был бы «нет», хотя решение об операции тоже можно было бы обосновать.
«Доктор, какие риски связаны с этой операцией?» У от 5 до 10% пациентов ухудшатся болевые симптомы. У от 1 до 2% пациентов будет инфекция в ране или даже повторное кровоизлияние, для чего потребуется сделать повторную операцию. Также 0,5% пациентов будут испытывать постоянную охриплость, и немногие будут испытывать пониженную работоспособность рук или даже ног.
«Доктор, есть ли другие варианты?» Да, отдых и физиотерапия со временем могут помочь как следует поправиться.
«А что произойдет, если я ничего не стану делать?» Это не рекомендуется, но даже при этом есть небольшой шанс на поправку.
Четыре вопроса. Простые вопросы. Считайте это руководством для помощи.
Действительно ли это необходимо? Какие есть риски? Есть ли другие варианты? Что произойдет, если я ничего не стану делать?
Задайте эти вопросы доктору, когда он захочет вас отправить на МРТ-снимок, когда он пропишет вам антибиотики или предложит операцию.
Из исследований мы узнали, что каждый пятый из нас, 20%, поменяет мнение о дальнейшем действии. Поступая таким образом, вы не только упрощаете себе жизнь и, возможно, улучшаете ее, но также вся сфера здравоохранения извлечет пользу от вашего решения.
Спасибо.
Перевод Адилета Кудабергенова