Медицина и около неё

Медицина — та область человеческого бытия, которая в разной степени касается всех или почти всех; соответственно большинство населения считает, что в ней разбирается. При этом уже вполне общепринятым можно считать противопоставление нетрадиционной (народной, альтернативной) медицины и медицины традиционной (которая, по-видимому, должна считаться антинародной и безальтернативной). На мой взгляд, разумнее говорить о коммерческой и некоммерческой медицине; в первом случае главный руководящий стимул — заработать как можно больше денег, во втором — принести пользу больному, способствовать его выздоровлению. То и другое возможно и в традиционной, и в нетрадиционной медицине: вполне традиционные фармакологические фирмы выпускают всё новые лекарства, в ряде случаев добиваясь положительных свойств, скажем, по уменьшению побочных эффектов, но по большей части “вы­жимая” из уже зарекомендовавших себя препаратов максимальную прибыль, выпуская их, например, в новых формах, упаковках, сочетаниях и пр. Здравый смысл, однако, подсказывает, что пользоваться новыми средствами следует только тогда, когда не помогают старые, — разумеется, речь не идёт о принципиально новых препаратах, а только об аналогах тех, которые уже существуют.

В так называемой нетрадиционной сфере основная задача всяких ясновидящих и магов — вытрясти из клиентов как можно больше денег, хотя я допускаю, что “бабки” зачастую действуют бескорыстно, движимые желанием помочь; насколько помогают — это другой вопрос. С другой стороны, такая добрая “бабка” может зашёптывать рак и дошептаться до четвёртой стадии; это вопрос ответственности, который в нетрадиционной медицине просто не ставится, а в “официальной” — ещё как ставится. Но это не медицинская, а общечеловеческая проблема: человек должен отвечать за свои слова и действия, соответственно врачующий должен прежде всего руководствоваться древним правилом “не навреди”.

Но коммерческая и платная медицина — это не одно и то же. Сейчас во многих государственных больницах и роддомах приходится платить, но не сколько за собственно лечение, а скорее за комфорт — как в гостинице (отдельная палата с телевизором и холодильником, сиделка и т. п.). Большинство пациентов, с которыми приходится сталкиваться, уверено, что если заплатишь, то лечить будут лучше. С этим трудно согласиться, поскольку лечить-то будут те же врачи, а роды принимать — те же акушерки! В любом случае врач сделает всё, что он умеет, и даже за миллион долларов не сделает операцию лучше, чем может. И хуже тоже не сделает, потому что есть профессиональное достоинство и здравый смысл, и не будет он делать четыре шва вместо пяти (“А-а, не заплатил, ну сейчас я тебе…”), потому что это может в конце концов сказаться на результате лечения.

Здесь просматривается связь медицины с нравственностью, а в последнее время всё чаще приходится сталкиваться с проблемой нравственности в науке. Правда, иногда можно услышать, что медицина — это не наука, но медицина — безусловно наука; может быть, не такая точная, как те науки, в которых повторяемость прогнозируется, в то время как в медицине она эфемерна. Это — наука описательная, в какой-то степени эмпирическая; она занимается изучением человека, его функций и их нарушений, и здесь соприкасается с фундаментальными науками, такими как биохимия, физика, физиология и т. п., но объяснить свойства, скажем, головного мозга с помощью только строго научного подхода не удаётся. В медицине метафизический компонент присутствует в большей степени, чем в ряде других наук. Каждому врачу приходится сталкиваться с совершенно необъяснимыми с научной точки зрения случаями излечения или наоборот, гибели пациентов… Приходится признать, что медицина — это область естествознания, находящаяся на стыке наук, но в центре её внимания — человек. Мы в институте изучали всяческие науки, но когда врач впервые подходит к пациенту, он не очень-то представляет, что же делается у того на молекулярном уровне, как протекает какой-нибудь цикл Кребса¹. Здесь не на последнее место выдвигается интуиция врача; у кого-то она развита больше, у кого-то меньше, с опытом она возрастает. Для врача совершенно необходимы личные отношения с пациентом. Лечить дистанционно — это полный абсурд: смотреть на анализы и ставить диагноз заочно недопустимо, и заокеанские консультации по интернету на мой взгляд близки к шарлатанству.

Естественно, личный контакт предполагает ту или иную степень доверительности отношений. И здесь врач, как и священник, берёт на себя ответственность не только за соблюдение врачебной тайны, но и за любое вмешательство в психику пациента. Бывает, достаточно нескольких случайных слов, чтобы подорвать доверие больного, вывести его из душевного равновесия, а то и породить психосоматическое расстройство. Аспекты межличностного общения входят в сферу деонтологии. Приходится признать, что во время моего обучения в институте (1988–94 гг.) вопросы деонтологии освещались весьма поверхностно, а о биоэтике мы и не слыхивали! Отрадно, что в последнее время этой сфере медицины уделяется всё большее внимание, радует также, что среди преподавателей — лица духовного звания, как например, диакон Михаил Першин.

Не на последнем месте стоит вопрос взаимопонимания между врачом и пациентом. Конечно, желательно, чтобы пациент по-человечески нравился. С годами я научился подходить к больному так, чтобы он мне понравился уже заранее или по крайней мере запретил себе антипатию, раздражение и тому подобное, которые, конечно же, могут возникать: все мы люди… Но и пациенты тоже люди, а люди всякие бывают, и нужно всех хотя бы терпеть, если уж не удаётся любить. Но не нужно считать, что стремление любить больного свойственно только врачам-христианам. В моей памяти хранятся впечатления от многих врачей, позиционирующих себя как атеисты, у которых каждый мог бы поучиться обращению с больными. В 53-й больнице был у меня заведующий Сергей Кириллович Кленский, который всегда вёл со мной пламенные антирелигиозные беседы — и при этом более трепетного отношения к больным я пока не видел. Это было в гнойном отделении, где были тяжелейшие больные, многие из которых — обречённые; брошенные бабушки с диабетом и гангреной, полузамёрзшие бомжи с крайне запущенными трофическими язвами, наркоманы с постинъекционными гнойниками, вонь и грязь (не потому что не убирают, а болезни такие), — и при этом отношение к больным, которое навсегда въелось мне в память, и я корю себя в том, что подчас не умею смирить себя до такой степени.

Поэтому я не вполне понимаю термины православный врач и, соответственно, православная медицина. Ведь медицина вообще от Бога, коль скоро и неверующий врач может вот так вкладывать душу в лечение людей и исцелять их. Между тем приходится сталкиваться со случаями, когда батюшки благословляют на лечение только у православного врача. А я бы сказал, что лечиться нужно у хорошего специалиста. Вот у Льюиса в “Пись­мах Баламута” есть бесовский совет: уж если человек обратился к христианству, пусть займётся тем, что называется “христиан­ство и…”, — в данном случае это “Православие и медицина”. Получается, что такой взгляд — от лукавого². И в некоторой степени, хотя и почти неощутимой, не зависящей от сознательного желания говорящих, здесь содержится некая идеологизация Православия, в то время как разные движения в обществе доказывают именно что вера должна быть вне идеологии, что из неё нельзя делать идеологию. Но это ведёт нас к совсем другой теме: обязательно ли человек крещёный лучше некрещёного? Думаю, что вовсе нет, но об этом нужно говорить в другом месте. Если посмотреть поглубже, то большинство из нас — крещёные язычники, и ведём мы себя как язычники, так что каяться нужно, а не гордиться своим конфессиональным статусом.

По этому поводу приходится затронуть большую и болезненную тему: батюшки и медицина. Нельзя однозначно ответить на вопрос о том, является ли духовник воцерковлённого больного помощником при лечении — или же препятствием. На мой взгляд, духовнику следует успокоить больного, показать ему разумный взгляд на вещи, в частности, на человеческую жизнь в целом, призвать к упованию. Но приходится встречаться с тем, что духовник даёт своему чаду совет медицинского характера, и при этом не берёт на себя никакой ответственности; честно говоря, создаётся впечатление, что об ответственности он и не помышляет. Мне известен случай, когда у женщины был рак груди в той стадии, когда его можно было успешно оперировать, но поскольку духовник несколько месяцев не давал благословения на операцию, то операция уже была бесполезна из-за метастазов. В таком случае приходится говорить о том, что духовник безусловно мешает; слава Богу, с этим приходится сталкиваться нечасто. А был случай, когда для того, чтобы разрешить аналогичную ситуацию, пришлось побеседовать с духовником, после чего он принял сторону врачей и вся проблема оказалась решаемой и была решена. И выяснилось, что своё противоположное мнение он не основывал буквально ни на чём. Здесь вновь уместно напомнить об ответственности — и безответственности. Прозорливых очень немного, а людей, имеющих такую же повреждённую природу, что и мы грешные, наверное, просто не стоит вопрошать о вещах, требующих прозорливости.

Известны просто анекдотические эпизоды, когда батюшка обращается к пастве в поиске доноров для больного прихожанина, при этом отбирая их по правильному, по его мнению, духовному состоянию. Я думаю, что это возврат к Ветхому Завету, к мнению о том, что душа человека и животного содержится в его крови. А вот когда кто-то из прихожан опасно болен, и батюшка просит весь приход молиться о здравии болящего — это другое дело, это может оказаться (и на практике оказывается) в высшей степени способствующим выздоровлению.

Приходилось слышать в проповедях и осуждающие слова о больных СПИДом, дескать, сами виноваты — наркоманы, содомиты, блудники. Это просто недопустимо! Ведь вместо сочувствия к больным людям авторитетом священника формируется негативное к ним отношение. Уместно вспомнить, что первыми жертвами СПИДа стали больные гемофилией, заражённые при переливании крови. А элистинские младенцы, а десятки врачей, получивших вирус при контакте с кровью больных, а дети, родившиеся у заражённых родителей? Не так давно у меня была пациентка — девушка из благополучной семьи, “из дома в институт, из института домой”, так вот только Господь ведает, где она заразилась ВИЧ. Сама она и родители, которых её диагноз ввёл в ступор, смогли припомнить лишь лечение у частного стоматолога и педикюр в сомнительной парикмахерской… Число ВИЧ-инфицированных растёт с каждым днём, и верующие должны себе реально представлять, что в храме рядом с ними таковые есть и будут, и что эти люди заслуживают сочувствия и милосердия.

Ведь вот вроде бы мы понимаем, что медицина — от Бога, и есть множество святых врачей, и мы молимся им и Божией Матери об исцелении (редко, но бывает в молитвах и ходатайство о врачующих). И тем не менее встречается у церковных людей настороженное отношение к медицине, причём по моим наблюдением эта настороженность с верой никак не связана, потому что у неверующих она в точности такая же; просто первые ищут мотивацию своей фобии в каких-то псевдорелигиозных построениях, а остальные — в чём-то другом. А ведь если подумать, то мнение о больницах распространяется преимущественно из вторых рук и формируется на уровне конфликтов в регистратуре, с диспетчерами скорой, с санитарками и т. п. Право же, не стоит считать, что эти издёрганные, малоквалифицированные, низкооплачиваемые и вообще не слишком образованные люди могут считаться лицом медицины. Это то же, что считать лицом Православия пресловутых “приходских бабушек”, которые знают, какой рукой надо передавать свечи… Враждебность же к врачам как таковым в городе практически не ощущается; вот в деревне — другое дело, в деревне вполне могут с презрением выкинуть привезённое врачом лекарство (а он специально вёз, бывает, что и специально искал) и пользоваться какими-то шарлатанскими снадобьями³. Рассматривая известные мне случаи предубеждённого отношения к медицине, я вынужден сказать, что происходит оно от элементарного недоумия, от недостатка информации и образования. Нам, врачам, мешает не столько дурное к нам отношение, сколько то, что в результате этого отношения приходится иметь дело с запущенными случаями, когда больной по собственной вине вплотную подходит к критическому порогу.

В медицине есть свои особые области, привлекающие внимание общественности, которая считает себя вправе выносить о них суждение. Прежде всего сейчас это вопрос прививок, чрезвычайно важный, потому что бывает так, что цена “благочес­ти­вого” отказа от прививки — жизнь ребёнка. Я человек верующий и врач, и я не могу усмотреть в отказе от прививок какую бы то ни было христианскую мотивацию. Своего ребёнка я прививал и буду прививать, но хотелось бы об этом подробнее. Думаю, что вся шумиха вокруг прививок началась с того, что какие-то журналисты усмотрели коммерческий интерес в избыточном распространении каких-то вакцин, между тем как вакцинация действительно должна быть адекватна опасности распространения той или иной инфекции, а эта опасность должна быть соизмерима со степенью тяжести послепрививочных осложнений⁴. На мой взгляд, вакцинация против “птичьего гриппа” носит отчасти коммерческий, отчасти психотерапевтический характер (очень уж большое напряжение в прессе), потому что от него умерло куда меньше людей, чем от обычного гриппа. Но для здравомыслящих людей очевидно, что в результате поголовной вакцинации на протяжении поколений оспы не стало совсем, полиомиелит вспоминают как страшный сон, случаи дифтерии, бывшей в начале века одной из основных причин смерти детей и врачей(!) — наперечёт, и т. д. Таким образом польза от прививок очевидна, а вот вред — сомнителен. Конечно, бывают противопоказания для прививок, но они на самом деле очень редки, и хотя аллергиков становится всё больше, но опасность тяжёлых последствий вакцинации неизмеримо меньше, чем риск заболевания.

Я разговаривал об этом с очень грамотным иммунологом (сво­их детей она прививает по всей программе), и её суждение мне очень понравилось, Она сказала, что деревенские дети гораздо более стойки к инфекциям, у них высокий естественный иммунитет; они копаются в земле, возятся с животными, и лёгкие формы инфекции, которые при этом возникают, сами служат своеобразной прививкой, укрепляют сопротивляемость организма. А в городе люди живут практически в стерильной обстановке: повсюду антисептики, мясо и молоко на антибиотиках, при каждом чихе — опять-таки антибиотики… Всё это служит причиной снижения напряжённости иммунитета⁵.

Это не значит, что деревенских детей не нужно прививать, потому что есть болезни (тот же туберкулёз, полиомиелит), с которыми лучше не рисковать; это скорее значит, что городских детей нельзя не прививать.

Я знаю православную семью, которая отказывается от прививок по принципиальным соображениям, которые ещё можно было бы рассматривать со вниканием, — но вдруг выясняется, что эти принципиальные соображения исходят не от духовника и не от старца, к которому они ездят, а просто от какой-то женщины-мирянки. Недавно я купил в храме брошюрку против прививок, и не просто антинаучную, а на грани мракобесия. Она напечатана по благословению духовного лица, а в ней написаны чудовищные вещи, причём абсолютно не аргументированные. Сам стиль изложения безобразный. Не поленюсь привести цитату: «Подставляя младенца под прививочный шприц, родители встают в один ряд с преступниками. Именно через прививку, от полиомиелита она, или от туберкулеза, “врачи” проникают в мозг ребенка, делая в нём то, что вздумается. Чтобы повредить, например, мыслительную функцию ребенка, надо впрыскивать ему в кровь вакцины в возрасте от 4-х до 10-ти месяцев, когда закладывается способность мыслить и говорить». Без комментариев. То, что такое продаётся у нас в храмах — просто беда. Я как православный христианин и как врач хотел бы иметь возможность сказать Священноначалию, что отказ от прививок, тем более по “религиозным” мотивам, — дело недолжное, но чтобы ответственно это утверждать, нужна расширенная аргументация, нужно выслушать мнение богословов, иммунологов, других специалистов (инфекционистов, педиатров и др.); нужно собрать авторитетную комиссию или хотя бы достаточно представительный Круглый стол и тогда уже принимать решение. А что такое решение необходимо, для меня бесспорно. В интернете и в печати несколько лет бушует полемика, а проблема остаётся. Повторю: все знакомые мне медики своих детей прививают, и это показывает мнение одной стороны, специалистов.

Некоторую озабоченность и брожение умов вызывает проблема общей анестезии (наркоза) как вторжения в личность. Был у нас вполне анекдотический случай: больной — офицер спецслужб, громадный человек за 120 кг; таких оперировать довольно сложно и долго, а он к тому же рыжий, а у рыжих плохая заживляемость, так что проблем много. А он категорически отказывается от наркоза, говоря, что-де слишком много знает, а под наркозом может проговориться, а мы подслушаем… Конечно, трогательно такое чувство долга, но слишком уж романтическое у него представление, в частности, о том, что операционная полна шпионов и агентов. Начали оперировать под местной анестезией, чтоб не волновался, но потом всё-таки пришлось добавить внутривенные препараты, он и не заметил, и не проболтался, так что и подслушивать было нечего.

Но ведь дело не в том, что человек говорит под наркозом, а в том, что наркоз никоим образом не вызывает впоследствии деформации личности. На заре анестезиологии, при грубых средствах, таких как эфир, хлороформ, этого можно было опасаться, а сейчас и препараты другие, и методы. Современная анестезиология позволяет оперировать таких больных, на которых раньше хирурги бы и не посмотрели, потому что сочли бы слишком тяжелыми для наркоза. Невозможно сосчитать, сколько жизней спасла общая анестезия, потому что техническая сторона многих операций уже довольно давно была более или менее разрешима, а вот отсутствие наркоза создавало препятствие для хирургического вмешательства, и поэтому наркоз следует однозначно считать благодеянием, тем более что с наркозом стали возможны такие операции, о которых раньше и не мечтали. Обезболивание и само по себе представляется мне благодеянием, потому что одно дело сознательно пострадать за веру, а другое — страдать, можно сказать, напрасно. Конечно, бывает, что человек считает страдание для себя полезным, очищающим, но это уже не дело медицины. Так, один знакомый батюшка отказался, когда я предложил ему облегчить боль, сказав, что Господь её ему послал, чтобы он вразумился. Это я могу понять. Но есть ещё такая вещь, как болевой шок. Это физиологический процесс, который возникает при запредельных болевых ощущениях и вызывает тяжелые последствия. И в этом отношении наркоз — тоже безусловное благо, потому что он предупреждает шок. Появление даже несовершенной анестезии открыло новую эру в хирургии, сопоставимую с появлением асептики и антисептики. А вот вмешательство без анестезии, без наркоза однозначно может вызвать изменение сознания, которого так боятся противники наркоза. По моим впечатлениям люди, прошедшие множество операций под общим обезболиванием, в несравнимо меньшей степени являют изменение сознания, чем те, кто прошёл через страдания множества перевязок, которые невозможно обезболить полностью. Помню пациентку, которую дочь привезла из Узбекистана (русскую), с массивными ожогами ног — на ней сгорели синтетические колготки. Так вот, после множества перевязок без анестезии она находилась в состоянии тяжелой неврастении, граничащей с умопомрачением.

Есть ещё “пучок” предрассудков: вред от УЗИ, от рентгена и от радиоактивных изотопов. Про УЗИ можно вообще не говорить; этот метод для пациентов абсолютно безопасен, а опасен он для врачей: проработав много лет многие врачи, например, зарабатывают остеопороз, артроз и даже теряют чувствительность пальцев. Но для этого нужно проработать лет 15–20, принимая каждый день по 15–20 больных. То же самое и с рентгеном: те дозы, которые применяются при обычных исследованиях, например, при ежегодной флюорографии, никакой опасности не представляют; это изучалось много лет и вполне надёжно рассчитано. При многократных частых обследованиях риск возрастает, но нужно понимать, что просто так их делать не будут, что в таких случаях речь идёт о реальной угрозе жизни и выбора просто нет; при отсутствии надлежащего обследования больной может погибнуть. Конечно, и здесь врачи, как правило, так или иначе страдают. У меня есть коллега, который делает сложные высокотехнологичные операции под контролем рентгена, — его трижды госпитализировали с лучевой болезнью. И он продолжает делать эти операции. Наверное, это и есть смирение, служение ближнему. Что касается радиоактивных изотопов, то несмотря на страшное название, они вреда не приносят, потому что высокочувствительная аппаратура позволяет использовать очень низкие дозы, да и разлагаются они тотчас же после исследования. К настоящему времени в медицине разработано огромное количество наукоёмких процедур, — так неужели же при этих разработках не обращали особого внимания на безопасность пациентов?

Одна из распространённых фобий у населения — инфекционные болезни. Бывает, требуются долгие уговоры, чтобы перевести больного с инфекционной болезнью, случайно попавшего в хирургическое отделение, в профильный стационар. Аргументы, например, такие: “У меня только подозрение на инфекцию, а вы меня отправите к инфекционным больным, от которых я уж точно чем-нибудь заражусь”. Или вот бывает, что если в палату поместили больного, скажем, с гепатитом В и соседи об этом узнали, то возникает бунт и коллективная истерика. У нас, к сожалению, совершенно не работает санпросвет⁶, но даже если бы он и работал, большинство родителей всё равно не захотело бы пускать своего ребёнка в одно место, например, с ВИЧ-инфицированным ребёнком. Это чистейшей воды предрассудок, связанный опять-таки с недостаточной информированностью. Пожалуй, более пристальное внимание стоит обращать при пользовании услугами, при которых возможен контакт с кровью: стоматология, парикмахерские, маникюр и т. п., а именно — насколько серьёзно там относятся к стерилизации инструментария. Ясно, что в частных кабинетах на 1 кресло затраты на стерилизацию в большинстве случаев будут минимальны.

Что касается широко распространённого в народе мнения, что операция — это сверхнагрузка для хирурга, то по моему личному опыту могу сказать, что во время операции это совершенно не ощущается; вот после операции — да. А хирург во время операции, поскольку это работа в определённой степени творческая, практически не ощущает времени, оно течёт незаметно. Послеоперационная же усталость — вещь вполне реальная, требуется отдых. Но и это всё индивидуально; у нас есть хирург, хрупкая невысокая женщина, очень женственная и обаятельная. Она выполняет 10–12-часовые операции, и даже после этого её могут экстренно вызвать в тот же день, и она приедет и будет оперировать. А она делает операции на пищеводе, они абсолютно уникальны, такие хирурги, как она, большая редкость.

Естественно, верующих интересует, молится ли хирург во время операции. По своему опыту могу сказать, что это практически невозможно; оперирование требует всего внимания. Я положил себе за правило молиться до операции, пока готовлюсь. Подготовка рук хирурга — дело скрупулёзное, но более-менее автоматическое, поэтому внимание в это время можно посвятить молитве.

В заключение хотелось бы сказать, точнее, повторить: мы стараемся учитывать общее состояние больного, когда определяем стратегию лечения, и бывает, что даже серьёзные его заболевания не препятствуют тому, чтобы мы справились с нашей задачей. Мы принимаем капризы, страхи, а бывает, что и предубеждённость и недоброжелательность наших больных, потому что люди, как уже было сказано, бывают разные, а лечить нужно всех. Хотелось бы лишь пожелать, чтобы с вопросами медицинскими обращались к врачу, а с духовными — к священнику. А никак не наоборот.