«Медики стали обращаться к психологам». Врач Александр Ванюков — об итогах года

«Твои усилия могут обернуться полным фиаско»

— Ваше отделение уже два года как отдано под ковид. Плановые операции не проводятся? 

— Нет, плановые операции не проводятся, только экстренные, порядка 500 операций у нас состоялось за год. Но это не тот объем, который был. До пандемии мы в год делали 3,5 тысячи операций. 

— То есть сейчас часть людей ждут операций и не могут их получить? 

— Но они в других местах оперируются, не отданных под ковид. 

— Последствия ковида влияют на количество тромбозов, которые вам приходится оперировать? 

— Да. Единственное, чем мы занимаемся сейчас в нашем отделении — это осложнениями ковида. Мы такого количества спонтанных внутренних кровотечений не видели в доковидную эру. Профиль изменился очень сильно. 

— Многие врачи говорят, что они очень устали от ковида. У вас есть выгорание, усталость от этой пандемии?

— Ну, конечно, есть! Потому что ты занимаешься не тем, чему учился и что любишь.

Конечно, тебя немножко это утомляет. Потому что это серьезная, однообразная тяжелая работа.

— Какие, судя по вашему отделению, можно подвести ковидные итоги?

— По моему отделению нельзя судить, потому что у нас нет коек. Собственно, все отделение состоит из операционной. И мы обслуживаем всю больницу, все отделения, которые там есть. 

Но общая температура по больнице — да, все болеют. Штамм дельта был очень неприятным сюрпризом. Если предыдущие штаммы могли в течение десяти дней развивать клиническую картину, то у дельты это занимало три-четыре дня. С абсолютно легкого течения болезни до критического состояния пациент мог дойти за несколько дней.

Да, мы знаем, что у людей с хроническими болезнями ковид течет тяжелее. Но сказать наверняка, что здоровый, молодой, спортивный человек нормально перенесет болезнь, мы не можем. Несмотря на весь опыт, который приобрели за эти два года, мы до сих пор не знаем, от чего будет зависеть развитие событий. Мы можем только на них реагировать.

— А молодых, которых нужно оперировать, больше стало? 

— Бывает. Сейчас болеет много молодых людей, и у них тоже возникают осложнения, которые требуют операции. Но проблемы, связанные со свертывающей системой — они почему-то в основном у людей от 50 до 70 лет, в этом промежутке многим из них нужна наша помощь.

— В этом году была очень высокая избыточная смертность.

— Да, избыточная смертность по сравнению с обычными годами, не в пандемию. В стране от ковида каждый день погибает по 1,5 тысячи человек. 

— Вы как-то давление это ощущаете в своей работе? Вы боретесь за спасение жизней, а люди все равно гибнут.

— Это очень философский вопрос. Потому что, с одной стороны, очень выхолащивает то, что, действительно, все твои усилия могут обернуться полным фиаско. 

Для медицинского персонала есть штатная психологическая помощь, она два года работает. В каком-то виде зачаточном она всегда была, но у нас не принято обращаться к психологу, не в нашем менталитете как-то. Это неприятно, стыдно, и вообще пойди пойми, что у тебя — проблема. А сейчас говорят, что к ним стали обращаться. 

«Мы все сплотились»

— Вы сейчас больше стали ездить по России, чем раньше? 

— Я оперирую не в таких объемах, как раньше, но оперирую. Езжу в первую городскую, в Жуковский, в Воронеж, в Йошкар-Олу, еще куда-то. Стараюсь поддерживать активность. Но да, она меньше. По России стал гораздо больше ездить. Я такого количества клиник не посещал за всю жизнь, сколько за этот год. Мы подружились все, сплотились. Раньше мы у себя всех, в Москве, собирали, теперь где пациент появился — туда ты и рванул. 

— Ваше отношение поменялось к здравоохранению в регионах?

— Да нет. В общем-то, ничего не поменялось. Понятно, что везде есть какие-то островки светлой мысли, но нельзя экстраполировать на всю систему. Я не говорю, что в России все тотально плохо с медициной. В России просто общая температура по больнице плохая. А отдельно есть гениальные люди.

— Тогда если говорить о медицинских итогах года, что можно сказать хорошего? 

— Мы плотнее стали друг с другом работать. Страна немножко уменьшилась в плане доступности. Во Владивостоке побывал первый раз за всю жизнь. Было стандартное мнение, что у нас в стране главные места силы — это Москва, Питер и Сибирь. А оказывается, в маленькой Йошкар-Оле есть совершенно гениальные люди. И во многих небольших городах есть очень талантливые врачи, которые несмотря ни на что создают своими силами вокруг себя хорошую медицину.

— Насколько пациентам просто попасть на сложную рентгенхирургическую операцию (например, операция на сердце делается через маленький прокол на руке. — Прим. ред.)?

— К сожалению, нельзя прийти в поликлинику, получить направление и лечь на операцию. Нет, это всегда требует каких-то дополнительных усилий со стороны пациента, что не добавляет им счастья, естественно.

— В таких технически сложных операциях Россия идет в ногу со всем миром?

— Рентгенхирургия — это такая отдельная история во всем мире. Это связано с разными путями, по которым идет врач, чтобы стать рентгенхирургом. За рубежом это отдельные специальности: интервенционная кардиология, интервенционная неврология, радиология.

У нас в Москве, например, нет сейчас сложностей в плане экстренной кардиологической помощи. За последние три-четыре года она очень сильно подтянулась к мировым стандартам, потому что люди, которые возглавляют кардиологию в городе, очень активны и хорошо образованы. Организация помощи при инфаркте вообще перестала быть проблемой. В регионах это, конечно, по-другому работает.

Избежать ампутации 

— Потребность в кардиологических операциях высокая? Считается, что сердечно-сосудистые заболевания у нас впереди всех.

— Да, потребность высокая. Но просто кардиология — это только часть этой потребности. В 2015 году, когда открыли отделение, было очень много пациентов, по 10-15 человек в день. Сейчас этот поток гораздо меньше. Стало больше клиник, где проводят такие операции. В этом плане в Москве абсолютно достаточное количество операционных, специалистов и коек. 

Вот в этом плане у нас до сих пор количество ампутаций запредельное. Там, где, в общем, можно до этого не доводить, приходится делать ампутации.

— Почему? Не хватает специалистов?  

— Мало специалистов, которые могут делать операции, связанные с периферическими сосудистыми заболеваниями. Еще не все знают, что можно сделать, куда можно обратиться. 

— Пациент сам должен искать своего врача, возможность попасть на операцию? 

— Да, пациент должен занимать активную позицию, если он хочет получить качественную помощь. У нас еще много мракобесия, к кому-нибудь попадешь, он тебе хорошо все объяснит, но будет делать дикие вещи… Бывает, когда не очень правильно лечат.

— Неквалифицированные специалисты? 

— Неквалифицированные, лечат не по современным стандартам. Почему у нас много ампутаций? Ведь с помощью реконструктивных сосудистых и эндоваскулярных технологий можно человеку, например, ногу сохранить. Но ампутации происходят — потому что такого вида помощь может быть недоступна, она где-то очень далеко от того места, где пациент живет. Или врач, который работает с пациентом, не достаточно компетентен и просто не знает, какие есть возможности. 

«Не знаешь, чем будешь оперировать в следующем году»

— История с импортозамещением техники и лекарств как-то отразилась на вашей работе?  

— Пока нет, но скажется точно. У нас очень мало отечественных производителей, которые могут составить реальную конкуренцию иностранным. Есть хорошие, вполне конкурентоспособные истории. Но есть и, конечно, совершенно кошмарные, с которыми нам приходится иметь дело, мы ногами-руками отбиваемся.

— Сейчас обсуждается законопроект, по которому если на торги выходит хотя бы один производитель из Евразийского экономического союза (Россия, Белоруссия, Казахстан, Киргизия, Армения), он автоматически побеждает. 

— Мне кажется, что это глупость полнейшая. Потому что протекционизм в медицинской истории чреват человеческими жизнями и здоровьем, как бы это пафосно ни звучало. И, учитывая культуру производства и то, что мы видим у отечественного производителя, — это не внушает никакого оптимизма. Конкуренция в медицинских изделиях не может строиться только на территориальном или ценовом принципе. 

— Вообще врачебное сообщество может как-то повлиять на решения чиновников?

— Нет. К сожалению, нет. Потому что у нас все регулирование построено от обратного. Во главе угла стоят механизмы контроля, а не прозрачность, безопасность и удобство. Чиновники ищут, не украл ли врач где-то, какие у врача корыстные интересы. В этом плане мы ходим под подозрением: «А, они хотят оперировать чем-то конкретным, потому что они с этого имеют деньги». 

Показательная история у хирургов с нитками и иголками. У ниток есть характеристика на крепость, пластичность, у иглы на твердость. А есть еще такие вещи, которые довольно трудно описать. Один раз игла прокалывает, а на второй она уже тупая — и ты не можешь проткнуть кожу безболезненно, тебе приходится прилагать усилия. На этих усилиях она ломается. Хорошие иглы — выдерживают, а белорусские не выдерживают. Но ты это никак не опишешь.

Или нитка в ране бликует или не бликует — ты ее видишь или нет. Когда у тебя тонкая нитка — это принципиальный вопрос. Насколько она мохрится после того, как ты прошел первый стежок — возникают ворсинки или не возникают. Это очень важно, но это очень трудно описать в технических заданиях.

У нас чиновники, к сожалению, плохо погружены в проблему. И более того — ощущение, что нет никакого плана [в здравоохранении] на ближайшие несколько лет. Все решается здесь и сейчас. «Как они будут работать? Да Бог его знает, эти как-нибудь приспособятся». 

— И вам приходится приспосабливаться.

— Ну, да.

— А что если вы будете возмущаться, говорить, что так нельзя — это не поменяет ситуацию?

— Нет, это не поменяет ситуацию. Врач пока очень зависим. У нас 90% медицины — это государственная бюрократия. Ты можешь перейти из одной государственной клиники в другую, но глобальной разницы в этом не будет. И очень легко влиять на подневольных людей. Пожалуйста, не хочешь работать — вон ворота, вон улица, иди… 

В 95 лет можно лазить на березу

— Отношения с пациентами изменились? Сейчас же все нервные стали из-за ковида, все всего боятся, ничему не доверяют. 

— Это правда.

— Как-то изменилось отношение пациентов к вам? Или вам стало сложнее в чем-то убеждать пациентов?

— Мне нет. Ну, мне не было сложно. Это же вопрос, как мы друг друга воспринимаем. 

Есть модель патерналистская, когда как доктор сказал, так и будет. Она очень хорошо работает в регионах. Это, конечно, на меня произвело глубокое впечатление.

Мы привыкли, что у нас пациенты в общем-то довольно требовательные в столице. И с этим приходится считаться. А там, у меня сложилось ощущение, что если ты попал в больницу, да еще на технологически сложные операции, то это такое счастье, что у тебя вообще нет права голоса — лишь бы от тебя не отказались. 

В больницу люди попадают часто не по доброй воле, а когда некуда деваться, и для них это само по себе стресс. Конечно, они как-то хотят к себе и внимания, и уважения, и вообще сохранить человеческое достоинство в этих непростых условиях.

Очень важно, чтобы у врача и пациента совпадали цели лечения и они одинаково понимали, как будут проблему решать. Нас не учат этому ни в институте, ни в ординатуре. Меня этому научили реабилитологи. Они говорят: «Мы не начинаем работать, пока не договорились с пациентом, какой результат хотим получить». Если к ним приехал парализованный и он считает, что после реабилитации встанет и побежит, а реабилитологи знают: если он начинает сгибать пальцы, это уже большая победа, — то, очевидно, цели разошлись. Нужно все объяснять и договариваться сразу.

У меня была вот какая история. 95-летний пациент жаловался на боли в груди, когда он лезет на березу. Чего проще сказать: «Ну, не лазайте на березу. Зачем вам на березу?» А он говорит: «У меня, понимаете, на березе скворечник. Я 56 лет своей жизни каждую весну его подкрашиваю, чищу. И это очень важная часть моей жизни». И ты смотришь на эту историю под другим углом. Твоя задача — позволить ему лезть на этот скворечник.

Сейчас все больше закручиваются гайки — действовать только по протоколу. Но не пациенты для нас здесь, а мы для них. И когда к нам люди приходят, в первую очередь надо узнать, чего они хотят. А если они не очень понимают, что хотят — рассказать, как бывает. Но от пациента это тоже много требует. Он становится твоим партнером, и он должен принимать решение относительно своего лечения. 

— У вас было 500 операций. Неужели возможно сделать индивидуальный подход к каждому?

— А не надо к каждому. Есть три, четыре, пять вариантов — они достаточно стандартные. Болезни на 90% довольно одинаково текут. И есть 10%, когда нужно очень индивидуально подходить. 

— А чем закончилась история дедушки и скворечника? 

— Оказалось, у него абсолютно банальная с технической точки зрения проблема, которую мы за 20 минут решили, он продолжил лазить на скворечник. Иногда ты долго готовишься, взвешиваешь все за и против, думаешь, что это очень рискованно и, может быть, не стоит оперировать… А начинаешь оперировать, и оказывается, там все довольно легко и безопасно. Это еще раз подтверждает, что возраст — это вообще не критерий оценки.

— А как же убеждение, что после 85 не надо вообще трогать, пусть доживает.

— Ну это бред, потому что большинство болезней возникает в этом возрасте. Есть вещи действительно в этом возрасте рискованные. Не надо делать сложнейшую липосакцию в 85 лет. Но по медицинским показаниям, чтобы сохранить качество жизни, можно и нужно оперировать. 

«Не страшно пускать посторонних людей в больницу»

— Какие вы можете подвести итоги работы волонтерской службы, которую вы создали в 52-й больнице два года назад?

— Для меня это большой гуманитарный успех. Совершенно оказалось не страшно пускать посторонних людей в больницу. Да, происходят какие-то эксцессы периодически из-за недопонимания или излишнего рвения то одних, то других. Не обязательно волонтеров, иногда медперсонал тоже отжигает. Но оказалось, что это здорово — есть люди, которые не погружены в поточный медицинский процесс. Они смотрят со стороны, они видят все, что ты не замечаешь.

Волонтеры заостряют наше внимание на том, что в реанимации человеку может быть неловко, неудобно и его психологический комфорт не менее важен, чем медицинская составляющая. Пребывание в больнице можно сделать относительно комфортным очень несложными манипуляциями. Для этого достаточно иногда укрыть ноги, спросить, что человек хочет, позвонить родным.

Люди, с которыми работали волонтеры, несмотря на то, что они изначально были более тяжелые, в итоге меньше времени проводили в больнице и в реанимации, и гораздо лучше поправлялись, чем те, кто изначально был более легкий, но о ком не заботились волонтеры. 

— Это уже статистика. Основываясь на ней, можно волонтеров в каждую больницу пускать. 

— Волонтерство нужно в каждой больнице — мне кажется, с этим даже спорить трудно. У нас за полгода произошла очень мощная трансформация. В реанимацию к пациентам приходят родственники. Да, в реанимации действительно тяжелая напряженная работа, и не всегда ее стоит показывать неподготовленному человеку. Но родственников просто надо сопровождать и рассказывать, что их ждет внутри.

Переломным моментом, как мне кажется, стало одно совещание, спустя год после того, как к нам пришли первые волонтеры. 

На нем обсуждалось два вопроса. Первое: может ли родственник прийти волонтером и ухаживать за своими родными? И позиции разделились. Одна была: «Если он волонтер, то волонтерит как все». У меня была позиция немного другая: ну, хочет он ухаживать только за своим родственником, пусть заботится только о нем. Исследования показывают, что если рядом с пациентом, который минимально в сознании, присутствует родственник, больной гораздо реже впадает в психозы. Знакомый голос — это очень успокаивающий фактор.

А второе — есть пациенты, у которых очевидно плохой прогноз. Они в реанимации, они не улучшаются, и, рано или поздно, скорее всего, с очень высокой долей вероятности, все закончится печально. И вот хорошо бы организовать, чтобы родные пришли, попрощались. Представьте, до болезни это был более-менее здоровый человек, тут забрали его в больницу и больше ты его не видишь — он погибает. Я думал, я не смогу руководство убедить, что нужно пускать родственников прощаться.

И только я набрал в легкие воздуха, чтобы вот этот вопрос озвучить, один из наших заведующих реанимацией говорит: «Слушай, у нас тут есть еще одна проблема. Есть критические пациенты — давайте как-нибудь организуем, чтобы к ним можно было прийти попрощаться?»

Теперь к критическим пациентам в реанимацию у нас могут приходить родственники. Люди могут ухаживать за своими родными в больнице как волонтеры. 

— Родственники давно жаловались, что их не пускают в реанимацию.

— Конечно, жаловались! Больница — это не тюрьма. Вот Денис Николаевич Проценко (главврач больницы в Коммунарке. — Прим. ред.) еще до пандемии активно работал, чтобы в реанимацию организовать свободный доступ для родственников. Это наконец превращается в норму, а не что-то из ряда вон.

В регионах по-другому все. Там и реанимации по-другому загружены, и люди в других условиях работают. Очень важно, в каких условиях врач работает. Если он приходит в осыпающуюся больницу, в которой ничего нет, в которой три препарата и восемь шприцов на день, и его еще долбают каждый раз, выставляют крайним — это не прибавляет человеколюбия.

7 часов в свинцовом фартуке и СИЗе

— А отношение к вакцинации поменялось у пациентов?

— Те, кто пережил тяжело ковид, говорят: «Да ну в баню, еще раз я этого не выдержу, лучше вакцинируйте меня». Но в целом, мне кажется, не сильно это все поменялось. Часть людей добровольно прививается, потому что понимает, что это важно, нужно и эффективно. Часть людей прививается потому, что им угрожают лишить работы, зарплаты, премии, чего угодно. А часть жестко стоит на позиции, что они не будут вакцинироваться по разным причинам, от космических лучей до чипирования.

— У вас были привитые, которые тяжело болели?

— Да. Но очень мало. Как правило, они с большим количеством сопутствующих заболеваний или с плохим иммунным ответом на вакцину. Были интересные случаи, когда человек успел сделать только одну дозу вакцины, заболел, тяжело перенес, но выписался. Тогда как у невакцинированных с таким поражением легких шансов очень не много.

— Вы оперируете в СИЗе?

— Да.

— Но это же, наверное, сложнее делать?

— Ну, неприятно, да… Мы оперировали в очках и в еще одних защитных очках сверху, было неприятно, потому что они потеют. Неприятно, но терпимо.

У нас, знаете, СИЗ — не самое неприятное, что мы на себя надеваем. Мы работаем с рентгеном, на нас еще свинцовый фартук, и то, что там сверху еще защитный костюм, уже мало тебя волнует. Жарко, ты потеешь, но — ок. Ты и так потеешь. Больше то, что вот у тебя там на лице все это накручено, мешает.

— В среднем сколько ваша операция длится?

— По-разному. Банальная может полчаса длиться. Самая долгая у меня была, по-моему, часов семь. 

— Как семь часов можно выдержать в свинцовом фартуке и в СИЗе?

— Ты же в этом состоянии потока, ты что-то делаешь. Очень сосредоточен. Да ты семь часов есть-пить не хочешь, так ты сконцентрирован. 

— Какие у вас надежды и планы на будущий год?  

— У нас всегда самые радужные планы: выйдем из ковида, начнем оперировать, откроется вторая операционная. Она сейчас строится.

Но реально наша больница не скоро выйдет из ковида. Мы заняли флагманское положение в этой борьбе. И, конечно, мы последними выйдем из нее.

Ходят слухи, что мы часть корпусов выведем к февралю, чтоб хирургия как-то заработала не только для пациентов с ковидом. Но в любом случае, я думаю, что один корпус до конца [пандемии] будет оплотом ковидной борьбы.