Как только нас перевели на ОМС, денег стало на 40 процентов меньше, а больных – больше
Анатолий Махсон, директор онкологического кластера «Медси»
Анатолий Махсон
– Я – руководитель медицинского учреждения, ко мне приходит пациент, которому все говорят, что его должны лечить бесплатно. Но нельзя бесплатно оказать грамотную квалифицированную медицинскую помощь онкологическому больному. Бесплатно можно проконсультировать больного, посмотреть, уменьшив зарплату доктору.
А если я его должен лечить, если должен купить лекарства, которые стоят, допустим, 200 тысяч на две недели лечения, а это лекарство никем не оплачивается? Или нужны расходные материалы, инструменты, сшивающие аппараты, а ОМС все это не покрывает? Но больной уверен: «По закону меня должны лечить бесплатно».
Бесплатно ничего не бывает. Необходимое для лечения может оплатить обязательное медицинское страхование, бюджет или пациент, неважно кто.
Кто-то должен заплатить за лечение больного, чтобы учреждение могло купить расходные материалы, оборудование, лекарство, заплатить врачу, поддерживать оборудование в рабочем состоянии, ремонтировать помещения.
Когда я работал главврачом Московской городской онкологической больницы № 62, мы финансировались из бюджета. По западным меркам это были смешные суммы, но, тем не менее, нам этого хватало, чтобы больных лечить и с них не брать денег. Но как только нас перевели на ОМС, денег стало на 40 процентов меньше, а больных – больше.
На самом деле ОМС – это и есть бюджетное финансирование. Именно бюджетные деньги перечисляются в Фонд обязательного медицинского страхования, а потом Фонд отдает их частным страховым компаниям, которые рассчитываются с медицинскими учреждениями. Естественно, часть перечисляемых денег уходит этим частным страховым компаниям…
Раньше, когда мы были на бюджете, деньги Департамент здравоохранения передавал больницам и контролировал, насколько качественно они лечат. Затраты на один Департамент были несравнимы с затратами, которые уходят на содержание этих компаний. Потом взяли и сделали прослойку, даже две.
Сейчас есть Департамент здравоохранения, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и – страховые компании.
Но все равно я бы не рубил сплеча и не говорил, что их надо прямо срочно ликвидировать. Потому что да, больницам в этой ситуации будут платить из бюджета, а кто будет платить частным клиникам, которые сейчас участвуют в системе обязательного медицинского страхования? Ведь по существующему федеральному закону больной может выбрать клинику и врача.
Возможно, стоит взглянуть на опыт клинико-статистических групп (КСГ), разработанный в США. Там существуют две государственные программы финансирования здравоохранения, которые рассчитаны на неимущих и пенсионеров, и есть добровольное медицинское страхование (частные страховые компании). Именно для группы малообеспеченных людей рассчитано, сколько будут стоить те или иные медицинские случаи.
Условно, чтобы было понятно, все варианты возможного лечения на основе статистического анализа объединены приблизительно в 1000 КСГ. Каждая группа имеет фиксированную стоимость, по которой государство платит любой клинике, где лечился пациент. Например, лечение аппендицита и ангины может стоить одинаково, и тогда они попадут в одну КСГ (клинико-статистическую группу). В итоге государственные деньги тратятся только на малоимущих и пенсионеров, и стоимость не зависит от того, в какой клинике лечится этот больной.
Возможно, что обязательное медицинское страхование в России могло бы быть рассчитано на какие-то ограниченные группы, лечение которых полностью финансируется государством по клинико-статистическим группам. В этом случае частные страховые компании, занимающиеся сегодня только тем, что они штрафуют медицинские учреждения и с этих штрафов получают премии, становятся не нужны, как и лишние расходы на них.
Для остальных граждан – система добровольного медицинского страхования, когда ежемесячно от зарплаты вычитается какой-то определенный процент. По этой системе здоровый платит за больного. Молодой, полный сил человек начал работать, оплачивать добровольную медицинскую страховку, болеет редко, и эти деньги могут тратиться на другого застрахованного. Такая система работает, если застраховано большинство населения.
Возможен и другой вариант. Например, ОМС и софинансирование, когда что-то оплачивается по системе ОМС, а за что-то человек доплачивает сам.
Я не член правительства, и потому только привожу свои мысли. У нас есть правительство, Государственная Дума, Совет Федерации, которые должны анализировать ситуацию, сравнивать и принимать решения, какая медицинская система будет оптимальна для нашей страны.
Но изменения необходимы, иначе врачи просто не смогут делать то, что они должны делать – оказывать профессиональную медицинскую помощь.
Хватит лгать людям о том, что у нас все бесплатно
Михаил Ласков, онколог, гематолог, руководитель Клиники амбулаторной онкологии и гематологии
Михаил Ласков
– Бюджетное финансирование мы уже проходили в прошлом, есть и на Западе пример бюджетного финансирования, например в Англии, и местные жители не очень довольны. Так что, мне кажется, к этой системе возвращаться не стоит в принципе.
Если говорить о добровольном страховании – это моя любимая тема. Вот если посмотреть статистику, сколько денег люди потратили на покупку новых легковых автомобилей в кризисном 2017-м – это же чуть ли не весь бюджет ОМС. А сколько готовы потратить на медицинское страхование? Так что сразу становится ясно, в чем приоритет наших сограждан.
Потому-то у нас обязательное страхование автомобилей, что добровольно никто не страхуется: люди не любят отдавать деньги за какие-то будущие не случившиеся риски.
То есть, пока человек здоров, он не готов вкладываться в страхование, а когда ты уже больной, то «денег нет».
Система добровольного страхования много лет действует в США, где люди в целом сознательнее в плане своего здоровья. Там есть и бюджетные системы, например для военных, и другие конструкции. Но в целом люди должны покупать страховку сами или это делают работодатели в рамках соцпакета. И это – самая большая проблема, потому что существует 20 млн незастрахованных людей, которые могут просто заболеть и умереть. В Америке очень дорого платить из собственного кармана.
Можно констатировать, что система ОМС в России работает криво по очень многим позициям, тарифы на оказание медицинской помощи далеки от сегодняшних реалий.
Мне кажется, систему обязательного медицинского страхования можно грамотно реорганизовать, чтобы и медицинская помощь стала более эффективной, доходила бы до людей. Как – в двух словах не скажешь, для этого нужна прозрачная кропотливая работа представителей всех участников рынка.
Но есть ключевой момент, из-за которого эта работа не может начаться – надо перестать лгать людям о том, что у нас всё всем бесплатно! Это не так. Все, кто хоть раз с этим сталкивался, об этом знают.
Отказавшись от этого вранья, уже можно приводить систему в порядок, например, конкретизировать, что необходимо оставить бесплатным для всех, а за что люди могут и должны платить. Например, в Сингапуре, насколько я видел сам, и бедный и богатый получают одинаковое лечение, только бедный лежит в шестиместной палате, а богатый – в очень хороших условиях за дополнительную плату.
Что же касается страховых медицинских компаний, по задумке – это не посредник в распределении средств, а первая независимая организация, которая контролирует качество оказываемых медицинских услуг. Собственно, она за это деньги и берет. Но в реальной жизни о пациенте никто не думает.
Сейчас страховые компании оплачивают медицинские услуги деньгами внебюджетного Фонда обязательного медицинского страхования, потом пытаются вернуть часть денег себе в виде штрафов с медицинских организаций, больниц – за неверно поставленные запятые и прочие формальные привязки.
Возвращаясь к обсуждаемому предложению, – мне кажется, что нет повода для паники, потому что испортить существующее положение вещей оно вряд ли сможет. Как и улучшить.
Наличие ОМС не решит всех проблем потенциального пациента
Василий Штабницкий, врач-пульмонолог
Василий Штабницкий
– Вопрос правильного финансирования российского здравоохранения, мягко говоря, не простой. Слишком много факторов и особенностей, которые влияют друг на друга и, как результат, – на субъект и объект здравоохранения в целом.
Я бы хотел изложить свое видение этой проблемы. Мое мнение – это мнение медицинского профессионала, гражданина и налогоплательщика, потребителя медицинских услуг, но любителя в проблеме рыночной экономики и проблеме финансирования здравоохранения. Оно может быть ошибочно.
Прежде всего, в основном законе страны, Конституции РФ, статья 41 пункт первый, закреплено право на получение медицинской помощи и охрану здоровья. Медицинская помощь оказывается бесплатно, за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. К сожалению или счастью, этот пункт не изменен, а Конституция РФ является главенствующим законом в нашей стране.
Таким образом, основным источником для бесплатных гарантий оказания медицинской помощи являются страховые взносы, федеральный и региональный бюджет и некоторые другие источники.
Стоит напомнить, из чего складывается финансирование фонда ОМС – из обязательных отчислений работодателя еще до того, как мы получаем на руки нашу зарплату. Размер отчислений составляет около 5% от размера заработной платы. Если условно взять зарплату в 50000 рублей, то из этой суммы каждый месяц отчисляется 2500 рублей, а в год получается 30 тысяч рублей.
Не так уж и мало, учитывая то, что не каждый из плательщиков воспользуется услугами медицины в этом году, в том числе по ОМС. Через портал госуслуг каждый из нас может посмотреть, какие услуги по ОМС были получены нами и на какую сумму. Кстати, это интересно, допустим, гражданин Н. выплатил в фонд ОМС 30000 рублей, а воспользовался всего одной консультацией терапевта, остальная сумма идет все равно в фонд, ей нельзя распорядиться, ее нельзя отложить в некую копилку, из которой можно было бы оплатить операцию на суставе, например, лет через 30.
Но это справедливо, так как из этой суммы будет оплачено лечение других граждан, которые сейчас находятся в более тяжелом состоянии, и им требуется больше денег на лечение. Здесь мы сразу видим минус и плюс данной системы: у полиса ОМС нет лимита, нет конкретной суммы, за которую нельзя заходить, ОМС может воспользоваться безработный, пенсионер, нищий, независимо от размеров своих страховых взносов, минусом является невозможность самостоятельно распоряжаться этой суммой, откладывать ее (как с пенсионными накоплениями, например) или передавать своим родственникам, от ОМС нельзя отказаться, и, что наиболее важно, наличие ОМС не решит всех проблем потенциального пациента.
Самое главное – в самой системе ОМС заложено большое лукавство, ОМС не значит «бесплатная медицина» – мы платим за нее каждый месяц нашей жизни, получая «белую» зарплату, то есть это, конечно, не бесплатная медицина, а скорее условно бесплатная, цена которой близка платному варианту, который называется ДМС (добровольное медицинское страхование).
Кроме ОМС есть еще система высокотехнологичной медицинской помощи (ВТМП или ВМП), а также специализированной и паллиативной медицинской помощи.
Оплачивается она за счет средств федерального и региональных бюджетов, а также за счет софинансирования фондом ОМС. Несмотря на большой объем поступлений в фонд ОМС, затраты на медицинскую помощь должны все равно покрываться из средств государственного бюджета, который, в свою очередь, наполняется также из наших налогов.
С ВМП связано множество неприятностей, которые периодически то всплывают, то просачиваются в СМИ: «закончились квоты», «нет дорогостоящей расходки», «за квоту должен был заплатить взятку» и т.д., хотя не стоит все так омрачать. Есть и позитивные моменты, например, успешно работающая система экстренной хирургии коронарных артерий, в том числе экстренного АКШ, при остром коронарном синдроме.
Предлагается сформировать единую систему выплат из федерального и региональных бюджетов на общую и специализированную медицинскую помощь. При этом предлагается убрать так называемую «прокладку» между конечным потребителем услуг и государством, убрать страховые компании, которые распоряжаются деньгами фонда ОМС.
Какие позитивные моменты в этом действии я вижу. Во-первых, меньшее количество посредников, распоряжающихся нашими деньгами, значит, меньше вероятность коррупции в этой цепочке.
Во-вторых, слияние общей и специализированной медицинской помощи, возможно, поможет стереть границы между двумя отраслями финансирования здравоохранения, и пациент сможет сразу получить нужные ему услуги, не переходя из категории ОМС в категорию ВМП, возможно сократится количество бумаг, которые необходимо заполнить врачу.
В-третьих, многие врачи, которые работали с федеральным или региональным финансированием, отмечают ухудшение качества работы, снижение доступности помощи и уровня зарплат при переходе на систему ОМС, при одновременном увеличении количества бумаг и постоянных проверок страховых компаний.
Минусами данного действия я вижу, прежде всего, изменение текущего статус-кво на медицинском рынке, может быть, даже формирование локальных «войн» между крупными игроками, банкротство некоторых страховых компаний, которые не смогут работать без рынка ОМС. Это все не может положительно сказаться на пациентах и врачах.
Кроме того, данное решение может быть «популистским», в угоду врачам, для поддержания позитивного настроя достаточно авторитетной и, скажем честно, не самой обеспеченной части нашего общества.
Выключение страховых компаний автоматически приведет к снижению конкуренции на рынке, а отсутствие конкуренции – это одна из причин снижения качества оказываемых услуг. Конечно, такое крупное вмешательство государства противоречит либеральным принципам рыночной экономики и не может благоприятно сказаться на развитии рынка медицинских услуг.
Очень хорошо, что сейчас признается кризис финансирования медицинской помощи. Признание проблем – это первый шаг к выздоровлению.
Однако столь радикальный способ решения, действительно чем-то напоминающий скальпель хирурга, выполняющего радикальную операцию, может нанести больший вред организму и, по сути, убить его.
Вместо того чтобы развивать рынок медицинских услуг, перенося обязательные вычеты из зарплаты в возможность добровольного финансирования разных страховых программ, предлагается убрать большой сектор страховой медицины, заменив его на сектор прямых финансовых вливаний. Такой подход не может, на мой взгляд, считаться шагом вперед, а скорее возвратом к плановой экономике эпохи марксизма-ленинизма.
На мой взгляд, обсуждаемая мера может оказаться популярной в нашем обществе, которое уже не первый год страдает от прелестей «бесплатной» медицины, но долговременные последствия могут оказаться хуже кратковременной пользы. Хотя, конечно, еще раз скажу, не стоит отрицать большой ком проблем, который накопился за время широкого использования ОМС в различных областях медицинской деятельности.