«Диагностика». «Меня спасло человеческое отношение и его стетоскоп» — как врач распутал загадочный клубок болезни
Доктор Йельской больницы Лиза Сандерс ведет колонку «Диагностика» в газете «Нью-Йорк таймс» с 2002 года. Каждый рассказ доктора о постановке диагноза очередному пациенту – настоящий увлекательный детектив. Перед лечащим врачом несколько симптомов, но анализы прекрасные, никакие медицинские манипуляции не помогают обнаружить диагноз, и пациент на грани смерти…. Именно благодаря этим историям, Дэвид Шор – создатель, пожалуй, самого нашумевшего медицинского телесериала «Доктор Хаус» — пригласил Сандерс на должность главного медицинского консультанта сериала. В честь вдохновителя сериала названа одна из главных героинь – доктор Лиза Кадди.
Отец позвонил дочери из Парижа. Это было двухнедельное турне по Европе, давняя мечта, подарок им с женой в честь выхода на пенсию. Он терпел сколько мог, он очень не хотел никого беспокоить, но в какой-то момент ему стало совсем плохо, и он решился на звонок.
Лиза Сандерс
«Папа, немедленно возвращайся», — ответила дочь. Ее голос звучал очень спокойно, но она действительно испугалась. Отцовский стоицизм всегда был поводом для семейных шуток, он никогда не жаловался. Кроме того, он всегда отличался отменным здоровьем, и даже сейчас, в 73 года, занимался триатлоном и участвовал в соревнованиях. Насколько же ему должно было быть плохо, чтобы он позвонил дочери и пожаловался на здоровье?
О завязке медицинской истории рассказывает Лиза Сандерс, доктор Йельской больницы и ведущая колонки «Диагностика» в газете «Нью-Йорк Таймс»: «Он сказал дочери, что его тошнит от самого запаха еды. А есть он вообще не может. Он пытался, несколько дней пытался заставить себя хотя бы съесть кусок хлеба и запить его водой, ведь они с женой так долго ждали этой поездки, он не мог позволить себе все испортить. Но вскоре он понял, что вряд ли сможет выдержать путешествие до конца».
Дочь работала на скорой помощи. Она вспомнила, что уже за несколько дней до поездки отец чувствовал себя неважно — его тошнило, особенно после еды. Она даже думала, что у отца сердечный приступ и настояла, чтобы тот сделал ЭКГ. Но все было в норме. Не было никаких признаков того, что сердце не в порядке. В больнице ему выписали антациды – препараты, предназначенные для нейтрализации кислоты в желудке — и лекарство от тошноты. Дочь успокоилась, а отец с мамой уехали в путешествие. Но теперь, после телефонного звонка, стало ясно, что таблетки не помогли.
Все было готово к его приезду – дочь договорилась, что буквально с трапа самолета ее отца отвезут в отделение неотложной помощи больницы Йель Нью-Хейвен (центр г. Нью-Хейвена, штат Коннектикут), где она работала. Также она попросила своего коллегу – опытного диагноста – осмотреть отца.
Казалось бы, они не виделись всего две недели, но отец невероятно изменился. Конечно, он говорил ей, что уже давно не может ничего есть из-за приступов тошноты, но то, что она увидела потрясло ее. За пару недель он похудел почти на 7 кг. Одежда висела на нем мешком, а глаза глубоко запали. Было очевидно, что он болен.
В больнице сразу взяли кровь на анализ. Результаты были совершенно нормальные.
«У него не было ни анемии, ни каких-либо признаков инфекции, его почки, сердце и печень были в полном порядке. Компьютерная томография не выявила никаких отклонений, кроме небольшой грыжи пищеводного отверстия. Через несколько часов коллега дочери признал свое поражение», — рассказывает доктор Лиза Сандерс.
Мужчина был полностью здоров. Кто-то предположил, что, возможно это просто стрессовая реакция организма на уход на пенсию, но дочери нужно было более доказуемое объяснение. Она записала отца на прием к его лечащему врачу, и была уверена, что этот врач найдет причину. Ведь он знал ее отца уже несколько десятков лет.
На следующий день доктор Алан Лебовиц осмотрел пациента в своем кабинете. О чем спрашивает каждый врач? «Что вас беспокоит?», конечно. Пациент рассказал, что несколько недель назад внезапно почувствовал приступ тошноты после еды. Ощущение возникло из ниоткуда, а затем с каждым днем ему становилось все хуже. Когда они с женой прибыли во Францию – одну из стран, которую запланировали посетить в своем европейском турне — даже запах еды вызывал неприятные ощущения. Боль? Нет. Рвота? Нет. Даже сейчас, в кабинете врача, он чувствовал себя прекрасно. Ну да, разве что немного устал. И очень сильно похудел.
Лебовиц направил своего пациента к гастроэнтерологу, который сделал тому эндоскопию желудка и верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Заключение было следующим: симптомы гастрита и гастропареза – это клинический синдром, который характеризуется нарушением прохождения пищи по желудку вследствие снижения сократительной активности мышечной стенки органа. Но какова причина этих симптомов? Гастроэнтеролог не смог ответить на этот вопрос.
На следующий недели Лебовиц еще раз осмотрел больного.
«В этот раз, кажется, появилась зацепка: – пишет в своей колонке Лиза Сандерс, - когда врач приложил стетоскоп к верхней части живота пациента, то услышал тихий, ритмичный, шипящий звук - шум, вызванный турбулентностью в крови, проходящей через артерию».
Он просто не слышал этот шум раньше, или это что-то новенькое? Он не был уверен. Но если это что-то новое, то теперь у него было по крайней мере две подсказки: у пациента гастропарез, и у него какая-то проблема в одной из артерий. Если бы можно было связать эти два симптома, появился бы диагноз.
Возможно, у мужчины произошла закупорка одной из артерий, питавших толстую кишку. Если обратиться к анатомии, то кишечник кровоснабжается по трем артериям — чревной, верхней и нижней брыжеечным. Большая часть кишечника получает кровь из двух артерий — если одна заблокируется, всегда есть резервная. Но кишечник в верхнем левом углу живота — наиболее уязвимая часть желудочно-кишечного тракта, так как сегмент толстой кишки рядом с селезенкой получает кровь только из одной артерии. Если с ней что-нибудь случится, кровоснабжение будет нарушено, а ткани окажутся повреждены или даже отомрут. Это называется ишемический колит — острое или хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника, которое возникает вследствие нарушения кровоснабжения его стенок.
Обычно заболевание сопровождается сильными болями, особенно сразу после еды. Но почему повреждение стенки кишечника не было видно на компьютерной томографии? Этого доктор не мог объяснить. Он продолжал ломать голову над загадочным случаем.
Три недели спустя его посетила новая мысль: возможно у пациента расстройство, при котором связка, поддерживающая диафрагму (средняя дугообразная связка), отсекает кровообращение не к толстой кишке, а к желудку, блокируя артерию, которая доставляет кровь. Расстройство сопровождается такими симптомами как тошнота и боль в желудке после приема пищи, а также гастропарезом. Классический пациент с этим расстройством — худая женщина средних лет. Да, не совсем пациент Лебовица, но симптомы подходили.
Лебовиц позвонил пациенту, рассказал о новой теории и назначил УЗИ и КТ артерий. УЗИ показало наличие в артерии затора, который создавал турбулентный кровоток. А компьютерная томография артерий груди и желудка показала суженный, деформированный сосуд, как и предсказывал Лебовиц.
Теперь доктор срочно направил своего пациента к хирургу — доктору Ричарду Грину из Пресвитерианского Медицинского центра Колумбийского университета, который имел опыт операций стенозов такого рода.
Просмотрев снимки пациента, доктор Грин встретился с мужчиной и его женой. “Я знаю, что с вами, — сказал он. — И самое главное, я знаю, как вас вылечить”.
Оказывается, у пациента действительно была закупорка кровеносного сосуда, но виновата вовсе не средняя дугообразная связка. Доктор Грин посмотрел результаты КТ и увидел, что внутренняя стенка артерии будто распахнута кровью, которая со скоростью поступает из сердца. В результате кровь заполнила внутренние слои стенки сосуда, создав новый, более узкий проход, но перекрыв старый.
Теперь оставалось только провести операцию – в обход закупоренной артерии создать новый маршрут для движения крови. Через пару недель операция была проведена. Она продолжалась 8 часов.
Все это время жена и дочь дежурили около операционной. Когда врач вышел и сообщил, что все закончилось благополучно, они не смогли сдержать слез радости.
Спустя два года после операции мужчина чувствует себя отлично. Но только недавно он вернулся к регулярным тренировкам по триатлону. Мешал страх, по большей части — иррациональный, ведь доктор Грин заверил своего пациента, что противопоказаний для физических нагрузок нет. Но мужчина боялся, что энергичные упражнения могут свести на нет результаты операции.
Он невероятно благодарен обоим врачам, которые, возможно, спасли его жизнь. И особо благодарен своему лечащему врачу, ведь он первый услышал тот странный шипящий звук, а потом начал разворачивать весь «клубок».
«Любой другой врач, который не знал меня лично, просто сказал бы: «вам нужно обратиться к психиатру», — сказал он мне недавно — рассказывает Лиза Сандерс. – «Меня спасло человеческое отношение. Ну, и его стетоскоп».
Фото: rawpixel.com