«К чему ни прикоснись — весь кровоточил»
Сергей Иваненко
— Реабилитация — активно развивающаяся отрасль медицины. Но гладко и без сложностей не бывает. Самые существенные проблемы какие?
— Отсутствие кадров. Знаете, что было самым страшным, с чем я столкнулся десять лет назад, когда работал в крупной клинической больнице? Пациенты реанимации. Обездвиженные, находящиеся в одном положении месяцами — это были несчастные люди. Один из них стоит перед глазами как живой. Пожилой мужчина пятидесяти лет после инсульта. Он лежал в реанимации месяц или больше. Все у него двигалось: руки, ноги… Для восстановления требовалось немного — регулярные и активные занятия. Но была серьезная клиническая проблема.
Когда человек долго лежит в одном положении на спине, ткани сдавливаются весом тела и отмирают. Отмершая кожа становится входными воротами для инфекции. У этого мужчины все тело было в пролежнях, к чему ни прикоснись — весь кровоточил. Мы с ним работали, он уже начал вставать, садиться, делал первые попытки ходить, но из-за заражения крови умер в течение недели.
Понятно, это проблема не столько реабилитации, сколько ухода в реанимации из-за большой интенсивности и нагрузки на персонал. Часто в таких отделениях просто некому переворачивать пациентов, следить за ними, чтобы они через каждые два часа меняли положение тела. Но аналогичная проблема существует и в реабилитации.
— И как работать в этом «отсутствии кадров»?
— Я начинал карьеру в городской скоропомощной больнице в 12 этажей. На каждом этаже по два отделения. Всего 24 отделения, из которых одних нейроотделений было три. Реабилитацией в больнице занималось шесть инструкторов ЛФК. Шесть!
Ну что я мог? Максимум дойти до пациента и рассказать о том, что ему надо делать, чтобы восстановиться. Мог посвятить человеку 10-15 минут, а потом бежать к следующему.
Про качество такой помощи разговор не шел. Главным было количество.
Эта проблема остается и по сей день. Я не могу ответить на вопрос почему. В силу ли отсутствия соответствующего направления в образовании, интереса к этой области у студентов или ограниченности бюджета больниц — правда не знаю. Но врачи из регионов, с которыми мы занимаемся по проекту фонда «Правмир» «ПРОреабилитация», говорят в открытую: «Вам хорошо, вас много, а я на 40 человек в отделении одна».
«Реабилитация — это возвращение возможностей»
— Поток людей, которые нуждаются в реабилитации, разве большой? Каков процент пациентов, которым требуется такого рода помощь?
— Если брать отделения нейрохирургии, травмы, реанимации, пульмонологии, то абсолютно всем пациентам требуется краткосрочная или пролонгированная реабилитация. Если человек вследствие болезни потерял хоть какую-то способность: будь то в социальной жизни или в повседневной активности, — с этим должна работать реабилитация. Реабилитация — это же возвращение возможностей!
— В больницах ею занимаются инструкторы ЛФК. Но по сути это же занятия физкультурой?
— Десять лет назад в основном физической реабилитацией и занимались.
Это была общеразвивающая гимнастика, не подразумевающая ничего специфического, кроме восстановления функций движения.
Человек рассматривался как биологическая структура. Вот у него не работает рука. Ну давайте поразрабатываем ему руку. Все силы бросали на это, без учета того, что важно самому пациенту. Будет ли он вообще этой рукой пользоваться или можно условно ее заменить каким-то приспособлением. Это никого не интересовало. Но так к реабилитации относились только в России. В Европе эта наука старая. Там применяются четкие стандарты и биопсихосоциальный подход.
— Все-таки не понимаю, чем плох инструктор ЛФК?
— Да не плох, но обычно это либо человек со средним медицинским образованием, который прошел переквалификацию. Либо это специалист со спортивным образованием по специальности «адаптивная физическая культура для лиц с ограниченными возможностями». Да, в вузах учат по всем нозологиям, но часто уровень специалистов на выходе оставляет желать лучшего. Главное, инструктор ЛФК не всегда может оценить масштаб проблемы. Например, если он не знаком со стандартами оценки, если не знает тонкостей, что учить ходить нужно совершенно определенным образом, учитывая биомеханические законы.
— Начал ходить человек после инсульта — так это же прекрасно! Почему это проблема?
— Если неправильно научить ходить, это может привести к нарушению, например, в работе коленного сустава или в поясничном отделе позвоночника. Это, в свою очередь, приводит к артрозам, болям в спине, грыжам, пусть и редко. Все вместе нарушает походку и биомеханику. Как следствие, человек замедляется. Он будет способен пройти гораздо меньшую дистанцию, чем привык, начнет быстрее уставать. В конечном счете это обычно приводит к новым падениям.
По статистике самое страшное, что случается с инсультниками вследствие падения — перелом шейки бедренной кости. Автоматически это отодвигает реабилитацию на много-много месяцев.
— Очевидно, реабилитация — долгая история. Человек после инсульта может и несколько лет восстанавливаться. В таком случае один реабилитолог на 20-40 или даже 100 пациентов — это же нормально, разве нет? Даешь человеку комплекс упражнений: иди и делай.
— К сожалению, в нейрореабилитации так не работает. У человека после травмы головного мозга, например, полностью меняется модель движения. Он не только не делает что-то — часто он даже не понимает, как это сделать. Если я не буду выполнять упражнения вместе с ним в течение сорока минут — часа, он не научится этого делать. Если не буду следить за нагрузкой, усложнять упражнения, пациент не будет прогрессировать.
В реабилитации нужен мануальный контакт, в буквальном смысле слова сопровождение руками.
А теперь представьте, что в большинстве своем реабилитологи — женщины, а пациентом может оказаться мужчина весом за 120 килограмм. До сих пор в реабилитацию идут в основном медсестры после медучилища и переквалификации. Что в итоге получается?
Например, человек не научился сам ходить, хотя у него была такая возможность. Ну не хватило на него специалистов и времени. Он выписался, приехал домой и лежит. Родственники надеются, что все само как-то пройдет и восстановится. Одни нанимают сиделку, другие ради ухода бросают работу. А пациент лежит. Из-за гипомобильности часто болеет. Для него смертельной может оказаться даже пневмония. Смертность после инсульта у тех, кто не начал двигаться, в разы выше, чем у тех, кто сумел восстановить хоть какое-то движение.
Психолог научит принять травму
— Вы же не случайно упомянули европейскую систему реабилитации. А в России что-то сдвинулось с мертвой точки?
— Не везде, увы, но да. Сейчас реабилитация — это не только учет и работа с телом как с механической и биологической структурой. Она подразумевает биопсихосоциальный подход. Реабилитолог теперь учитывает интересы пациента, контекст его жизни. Например, в каком городе, стране он живет, в квартире или доме, есть ли у него возможность выйти на улицу, если это маломобильный пациент, есть ли помощники. Все это социальный аспект. Под психосоставляющей подразумевается личная мотивация пациента, интересы, образование, хобби, предыдущая жизнь, кем и как он работал. Все вместе составляет биопсихосоциальную модель, в которую я помещаю пациента и пытаюсь найти решения, чтобы улучшить его жизнь после возвращения домой.
Реабилитация — командная работа. Помимо физического терапевта в команде в нашем центре точно всегда есть эрготерапевт.
Он занимается нарушениями повседневной жизни. Например, человек не может сам есть, одеваться, осуществлять личную гигиену. Эрготерапевт должен либо обучить этому, либо заменить и научить пользоваться приспособлениями. Логопед учит заново разговаривать. Психолог — принять травму и нынешнее положение, мотивировать и настроить на дальнейшую работу.
Я сейчас самонадеянно заявлю, но мы действительно пытаемся обучить людей на нашем курсе «ПРОреабилитация» стандартам нейрореабилитации. Есть методики, без знания которых ты не станешь классным специалистом никогда. Наша система подхода, оценочные шкалы — очень похожи на западные образцы, которые активно применяются по всему миру. Моя мечта, чтобы лучшие кадры, а я верю, что мы отбираем для обучения лучших кандидатов, могли привезти к себе в регион новую информацию и потихонечку внедрить ее. Понятно, не все сразу станет так прекрасно, как у нас в центре «Три сестры», но росток наши ученики точно сумеют заложить.
— Вы так воодушевленно рассказываете, а собственно чему учите?
— Простым вещам: как пациента оценить с точки зрения нарушений, как их обнаружить, как найти причину проблем, например, почему человек не двигается. Почему что-то не получается делать, несмотря на то, что пациент очень хочет. Учу реабилитологов не только принимать решения, подбирать методики, но и оценивать, сможет ли пациент вообще справиться с проблемой. Словом, объясняю специалистам, как научить человека действовать.
— Есть какие-то передовые регионы, в которых с реабилитацией все прекрасно?
— Знаю, что в Махачкале и Ижевске есть центры, но в основном это частные клиники. Вообще, практически во всех больших городах должно хоть что-то быть. Эти центры будут отличаться по направлениям деятельности. Правда, увы, получить сегодня реабилитацию по ОМС мало где можно.
А вот на периферии реабилитационные центры отсутствуют практически полностью.
В лучшем случае в какой-нибудь областной больнице будет 70-летняя Мариванна, которая даст вам в руки палку и скажет, как ей махать вверх и вниз.
Никакой другой помощи не получите.
После указов Минздрава 2015-2016 годов о создании при каждой больнице отделений реабилитации стало лучше. Но открыть их получилось не везде. Если человек стабилен, сам дышит, пусть и не ходит, его просто выписывают домой. Из-за отсутствия специалистов в регионах люди по-прежнему едут в Москву нескончаемым потоком. К нам в клинику, так как мы занимаемся неврологическими проблемами, едут пациенты после ДТП и последующего повреждения спинного и головного мозга.
Например, в 2015 году в Пензе произошло страшное ДТП. Машина всмятку, а водитель выжил, но получил чудовищную черепно-мозговую травму. Трубка (трахеостома) в шее, множественные переломы бедра со значительным укорочением ноги. Когда парня спасали, думали о голове, а не о ноге. После операции стабилен? Прекрасно. Выписываем. Ну и что, что через зонд кормят и не передвигается. Жив же!
Курс реабилитации этого пациента в нашей клинике продолжался пять лет. Уже после двух курсов он сам ездил на коляске. Мы совместными усилиями выводили его из состояния полной беспомощности. Он всему научился заново: мыться, одеваться, есть и даже ходить.
«Хочет стакан к губам поднести, а локоть не распрямляется»
— Если я вас правильно понимаю, вы говорите сейчас об упущенных возможностях. А имеет ли вообще значение, когда именно начинать реабилитацию?
— Если речь о нейрореабилитации, то существует «золотой период» в 6-12 месяцев после травмы, когда есть шанс добиться очень крутых результатов. Это время, когда можно из организма вытянуть максимум, включить его в работу по полной.
— «Золотой период», «золотой час после инсульта», «волшебный препарат» — терминология, которая внушает надежду.
— Если пациент оказался в нашей клинике, значит, ввести «волшебный препарат» (тромболитический препарат) в «золотой час» (два-четыре часа после инсульта), скорее всего, не успели, он поступил к нам с двигательными нарушениями. Вследствие инсульта умирает часть клеток головного мозга. Другая часть на периметре очага находится в полуобморочном состоянии. Эти клетки постепенно начинают просыпаться. Период пробуждения длится до 12 месяцев.
Из-за улучшения кровоснабжения вследствие регулярных тренировок клетки способны начать снова активно работать.
Процесс этот называют нейропластичностью. Мы как бы переучиваем недифференцированные клетки выполнять определенные функции, включаем их, вынуждая брать на себя часть утраченных возможностей.
— Наверняка врачи могут порекомендовать покой после инсульта. Что будет, если год человек станет только лежать?
— Вполне может произойти спонтанное восстановление. Клетки просыпаются, и давай делать ровно то, что необходимо организму. Но с таким же успехом могут включить ту функцию, которая и так хорошо человеком выполняется. Наконец, и это не редкость, могут не включиться вовсе, а дремать себе неопределенное время, то есть результата не будет никакого.
После 12 месяцев речь идет уже не о восстановлении, а только о замещении. Если такой пациент попадает к реабилитологу, то я обучаю его заново ходить, вставать, подниматься по ступенькам и пользоваться лестницей, но это уже больше компенсация. Человек компенсирует более сильными мышцами недостающие слабые.
Иначе говоря, один человек, после травмы успевший в золотой период, может научиться вставать, контролировать и двигать своими конечностями, передвигаться с ходунками, а второй с таким же диагнозом, если им мало занимались, не только ничему не научится, но получит еще и вторичные осложнения. Например, контрактуры суставов, что исправить можно только оперативным путем.
Наши мышцы из-за травмы головного мозга часто настолько спазмируются, что сопротивляются движениям в суставах. Мышцы физически становятся короче, а это уже не позволяет двигать суставом.
— В вашей практике есть такие пациенты?
— Да, прямо сейчас на реабилитации у меня молодой парень с укорочением бицепса. У него кисть работает, он хочет ложку взять или стакан к губам поднести, но из-за высокого тонуса и сокращения бицепса локоть распрямить не получается. Локоть прижат к плечу.
У этого пациента произошел старт аутоиммунного заболевания с разрушением миелиновых оболочек мозга на шейном уровне спинного мозга. Мне трудно сказать, сколько прошло времени с постановки диагноза, но попал он в реабилитационный центр из региона не сразу. Никто в больнице ему не сказал, что чем раньше будет начата реабилитация, тем выше шанс восстановления. Для разработки локтя не предпринималось никаких действий, и растянуть мышцу нельзя. Время упущено. Поможет только оперативное вмешательство.
— Ситуация, когда люди упускают время, вообще распространенная?
— Да, это существует сплошь и рядом, причем мне встречались казусы, когда после инсульта врачи (я знаю об этом со слов пациента) «рекомендовали лежать дома, потому что все само пройдет».
— Это какие-то неопытные или нечистоплотные врачи?
— Да нет, просто совет полежать дома неадекватный.
— Наверняка есть какое-то этому объяснение?
— В случае с инсультами — нет, а вот в случае с травмой спинного мозга — да. С ним вообще все сложнее. Реабилитация таких травм растягивается порой на несколько лет. Хотя бы потому, что несколько месяцев после травмы возвращается иннервация мышц, возникшая из-за отека спинного мозга, и снимается компрессия. Мы ждем улучшения проводимости нервных путей, чтобы в конечном счете понять, какие мышцы работают, а какие нет. Но в это же время тренируем и укрепляем те мышцы, которые работают, и учим пациента двигать свое тело с их помощью. Только в этом случае врач способен определить, есть ли шанс научить человека самого поворачиваться, сидеть, пересаживаться в коляску, возможно даже ходить, или уже нет. Этот процесс определения может затянуться на год.
— Выходит, рекомендация оставить в покое порой может быть желанием не навредить?
— Возможно. Реабилитация — это вообще ходьба по грани. Мы всегда предупреждаем пациентов и их близких о рисках. Всегда есть риск, что человек, учащийся ходить, упадет или у него сломается конструкция, которая его поддерживает. Есть риск повторных инсультов из-за физической нагрузки, которая однозначно повышает артериальное давление. Реабилитация всегда рискованная история. Мы никогда не знаем, что и где в нас может повредиться. Но если не рисковать, человек останется прикованным к постели. Лучше ему не станет точно.
— Наверняка у вас есть примеры таких историй, когда рискнул и победил?
— К нам после страшного ДТП привезли ребенка. Он был в малом сознании. Не узнавал родителей, не отвечал на вопросы, не мог сидеть и встать, никак за собой не мог ухаживать. Прием пищи — только через назогастральный зонд. Представляете, что такое кормить ребенка только через шприц?
Мы работали бригадой. Эрготерапевт учил его самостоятельно глотать, сначала это была пюреобразная пища.
Самое сложное, как оказывается, научить человека пить воду.
Еще сложнее найти контакт, понять, на какие стимулы может реагировать человек. Этим занимался физический терапевт. Он научил мальчика сидеть, вертикализировал в коляске, потом учил сидеть без опоры, держать баланс, наклоняться, выпрямляться, есть сидя… Мы учили его чистить зубы и одеваться, осуществлять личную гигиену. Психолог учил заново узнавать звуки, вкусы, различать цвета, ориентироваться по часам в расписании дня, в себе, в окружающей среде… А этой осенью нам прислали фотографию парня, который вернулся в школу!
Да, такие случаи — один на сто. Но они есть.
И только бригадная работа реабилитологов обеспечивает тот успех, который у нас чаще всего случается. Именно поэтому, я уверен, нужно сделать столько, сколько нужно, чтобы таких специалистов было в России больше.
«ПРОреабилитация» — программа фонда «Правмир», в рамках которой врачи из регионов проходят бесплатную стажировку в ведущих реабилитационных центрах Москвы. Потом они возвращаются в свои города и оказывают помощь людям на новом уровне. Половину средств, которую фонд «Правмир» вкладывает в обучение, обеспечивает президентский грант. А вторую половину необходимо собрать. Вы можете сделать так, чтобы качественная реабилитация была и в вашем регионе!