Алиса Витебская
«Постковид ни при чем»
— Каждый сотый умерший в России человек умирает от сахарного диабета. Что случилось?
— Мы живем в эпоху пандемии сахарного диабета 2-го типа, что связано с увеличением продолжительности жизни. Большее количество людей стало доживать до своего диабета — это первое.
Второе — изменилось качество жизни: меньшая подвижность, более высококалорийные продукты и легкая доступность легко усвояемых коротких углеводов.
И третий фактор: мы не знаем реальной статистики, потому что сахарный диабет редко кодируют как причину смерти. Это заболевание с осложнениями, которое резко повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, диабет идет рука об руку с инфарктом. И что стало причиной смерти у пациента с сахарным диабетом? Можно сказать, что инфаркт, а можно — что диабет. Во время ковида причиной смерти записывали COVID-19. То есть здесь вопрос не столько медицинский, сколько организационно-бюрократический.
— Насколько рост смертности от диабета связан с последствиями ковида?
— Во время ковида люди с большим количеством соматических осложнений, в том числе сахарным диабетом, погибали чаще. А что касается последствий ковида и их влияния на смертность от сахарного диабета — тут никакой статистики нет, это скорее домыслы.
— Ожирение всегда приводит к сахарному диабету?
— Они четко связаны. У нас три основных группы осложнений ожирения: нарушение углеводного обмена, то есть сахарный диабет 2-го типа. Дислипидемия, то есть повышение холестерина, а значит, риск сердечно-сосудистой заболеваемости. И третье — неалкогольная жировая болезнь печени, которая приводит к циррозу. Все это в одной связке с ожирением.
«Россия относится к странам, где ожирение на подъеме»
— В начале 90-х в США поражало количество тучных людей на улицах. Какие страны тут на первом месте?
— В США с 1960-х по 1990-е годы процент людей с ожирением увеличился в два раза. Есть карты ожирения на сайте ВОЗ — на первом месте сейчас Саудовская Аравия и страны Микронезии. США идет за ними, но пик ожирения там уже пройден. Россия относится к странам, где ожирение на подъеме, оно растет, но, к счастью, не такими темпами, как это было в США. Однако ему подвержены и дети, подростки.
Наши дети питаются не так, как их родители. Готовить дома стали меньше, доступность и разрекламированность снеков выросла. Если вы идете по городу и хотите перекусить, то высокоуглеводный снек вы найдете гораздо чаще, чем что-то, содержащее белок и длинные углеводы. Есть немало исследований, которые показывают, насколько меньше пассивного движения у нынешних детей по сравнению с их папами и мамами. Разница всего в одно поколение, но она очень ощутима. Все дома строятся с лифтами, мы перемещаемся на общественном транспорте или на личных автомобилях.
Бытовая физическая активность фактически ушла, особенно при буме гаджетов.
Правда, все это до некоторой степени компенсируется фитнесом, стало модно заниматься в фитнес-клубах. Это одна из положительных тенденций. Пусть ушла пассивная нагрузка, но ее заменяет модная активная.
— В ситуации стресса для каждого отдельного человека и для страны в целом можно ли говорить о тенденции «заедания стресса»?
— Вот тут я бы сказала, что большую роль сыграл ковид. Сразу же после него у нас был бум пациентов с ожирением, потому что люди сидели дома, рядом с холодильником, и почти не двигались. Образ жизни поменялся, и стресс тоже наверняка был одним из факторов.
«После ковида люди стали чаще приходить на диспансеризацию»
— Одной из причин роста эндокринных заболеваний называют повышение их выявляемости. Что это значит? Почему два года назад не выявляли и вдруг стали?
— Думаю, тут фактор ковида тоже сыграл свою роль. Многие осознали, что наличие ожирения и сахарного диабета повышает риск осложнений и смерти, что сформировало некую настроенность в плане поиска у себя этих заболеваний. Возможно также, что после ковида вырос процент населения, охваченного диспансеризацией. Есть организации, в которых для сотрудников обязательна диспансеризация, и их больше не стало. Но люди стали по собственной инициативе проводить диспансеризацию. Это тоже могло способствовать росту выявляемости эндокринных заболеваний.
— Что каждый из нас может сделать, чтобы не пополнить собой статистику? Обязательная диспансеризация, скрининг в определенном возрасте?
— У нас глюкоза входит в анализы, начиная с детского возраста, а что касается взрослых, то требуется обычный цивилизованный подход — уровень глюкозы раз в год проверять обязательно. При ожирении раз в год нужно сдавать кровь на расширенный список показателей — глюкоза, холестерин с фракциями, ферменты печени. Это скрининг осложнений ожирения, который тоже обязательно надо проходить раз в год.
— Как провести грань между полным человеком и человеком, страдающим ожирением?
— Есть такой показатель, как индекс массы тела, — вес в килограммах, деленный на квадрат роста, дает определенное числовое значение. У детей он зависит от возраста, а у взрослых 25 — норма, от 25 — избыток массы тела, а сверх 30 — ожирение, которое уже делится по степеням.
— Бытует мнение, что вес должен быть на 10 единиц меньше, чем число двух последних цифр роста. Скажем, при росте 170 см нормальный вес — 60 кг.
— Во многих ситуациях это математически совпадает с индексом массы тела. Но именно он является общепринятым критерием. Это тоже суррогатный показатель, но ничего более универсального придумать не удалось. Иногда еще учитывается обхват талии, обхват бедер, но тут забавно: норма по этим показателям может отличаться на 10 сантиметров в зависимости от страны.
«Заболевание, о котором ни на минуту нельзя забыть»
— Как заподозрить у себя сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, какие красные флаги?
— Слабость, вялость и снижение массы тела (оттого, что глюкоза не попадает в клетки), слишком обильное питье, полиурия (обильное выделение мочи), повышенное содержание сахара в моче. Это тот манифестный сахарный диабет, с которым дело может дойти до реанимации (чаще это проявление сахарного диабета 1-го типа, когда инсулин перестает вырабатываться из-за гибели бета-клеток поджелудочной железы).
Второй момент — это снижение гормональной функции щитовидной железы, выпадение волос и вялость, когда жизнь словно замирает. Либо, при повышении функций щитовидной железы, повышенная нервозность, сердцебиение.
Ну и, конечно, ожирение, которое редко обходится без диабета и других осложнений.
Все это имеет отношение не только ко взрослым. Если к ребенку вдруг вернулось недержание мочи, если он вял и апатичен, то помните, что сахарный диабет 1-го типа, связанный с недостаточностью инсулина, чаще проявляется как раз в детском возрасте.
— И далее на всю жизнь?
— Есть альтернативные попытки биологической терапии, пока не очень удачные. Тяжесть этого заболевания в том, что вы о нем ни на минуту не можете забыть, требуется постоянно следить за уровнем сахара. Диабет — это всегда баланс между дискомфортом, который вызван самоконтролем, и улучшением прогноза. Мы можем плюнуть на самоконтроль, и тогда почти наверняка получим осложнения в будущем.
Но за 20 лет, что я работаю, появилось множество приспособлений, которые облегчают самоконтроль. Инсулины стали лучше, появились гаджеты, которые позволяют отслеживать свое состояние. Тем, кто впервые столкнулся с проблемой, кажется, что никаких прорывов не происходит. Но поверьте, у нынешних детей качество жизни колоссально отличается от тех, кто был в этой ситуации 25 лет назад.
У нас по рекомендациям детям более шести раз в сутки нужно измерять глюкозу в крови. Раньше это означало 6–10 раз прокалывать палец. И тут появляется флеш-мониторинг — постоянный неинвазивный контроль глюкозы. СтоИт такая «монетка» на плече, она сканируется смартфоном, в котором установлено соответствующее приложение. У меня есть распечатка одного пациента — ему во время кишечной инфекции мама померила уровень глюкозы с помощью сканера 62 раза. Это огромный прорыв с точки зрения удобства, и есть попытки идти дальше. Например, существуют инсулиновые помпы с обратной связью, регулирующие подачу инсулина.
— Вылечить пока нельзя, но облегчить жизнь можно?
— Конечно! Помните, три года назад отмечали 100-летие открытия инсулина? До появления инсулина пациенты с 1-м типом вообще не выживали, а со 2-м типом, если он был агрессивный, вели довольно сложный образ жизни. И после 1921 года пациенты с сахарным диабетом вдруг стали выживать. В 1950-е годы появились первые препараты для лечения сахарного диабета 2-го типа, и это тоже повысило выживаемость.
Но третий этап — самый интересный. Появилось понимание, что нужно не только контролировать уровень глюкозы, но и делать это индивидуально. В 1990-е годы было показано в исследованиях, что чем лучше удается подстраивать дозу инсулина под конкретного пациента, тем лучше прогноз.
Вот это и есть современный путь развития лечения сахарного диабета. Страшен ведь не диагноз, а осложнения. Но если уж человеку не повезло и он получил этот диагноз, то давайте выстроим его жизнь таким образом, чтобы заболевание минимально отражалось на ее качестве. Да, придется соблюдать ограничения, но все это не повлияет на возможность жить полной жизнью, путешествовать и жить долго.
«Выпил что-то сладкое — и “ожил”»
— Какие осложнения могут быть при недостатке самоконтроля?
— Острое сиюминутное осложнение — резкое падение глюкозы, гипогликемия. Такое вы наверняка хоть раз видели в общественных местах. Резкая потеря сознания, когда нужно срочно дать леденец или выпить чего-нибудь сладкого, потому что жидкость всасывается быстрее, и человек тут же «оживает».
Такие потери сознания негативно влияют на мозг.
При повышенном уровне глюкозы тоже возможны потери сознания, но они происходят не вдруг, а как накопительный эффект глюкозной интоксикации.
А отсроченные осложнения делятся на микро- и макрососудистые. Микрососудистые — это патология глазного дна, кровоизлияния, из-за чего человек со временем теряет зрение. Также неврологические осложнения, полинейропатия, — то есть нарушение чувствительности от периферии к центру, как когда натягиваешь перчатку или носок. Сначала немеют кончики пальцев, потом выше. И третья группа микрососудистых осложнений — это развивающаяся потеря функции почек.
Макрососудистые осложнения — это инфаркты, инсульты. Они характерны для пациентов, у которых диабет 2-го типа, либо 1-го типа, но в течение долгого времени.
— Может ли человек с сахарным диабетом ходить в тренажерный зал?
— При диабете физические нагрузки повышают утилизацию глюкозы, что может приводить к развитию гипогликемии. Мы таких людей специально учим, каким образом менять дозу инсулина или добирать углеводную нагрузку, чтобы предотвратить опасное состояние. Но при уровне глюкозы выше 14 физические нагрузки запрещены. Но, мне кажется, никакой разумный человек в тяжелом состоянии бегать не пойдет.
— Сахарный диабет — наследственное заболевание?
— Сахарный диабет 2-го типа, который раньше назывался не инсулинозависимым и который развивается с возрастом, обычно проявляется при наследственной предрасположенности. Но им страдает такой высокий процент населения, что мы обращаем внимание на семейную историю, только если заболевание развилось в относительно молодом возрасте, потому что тогда риски выше. А у людей пенсионного возраста это настолько распространено, что обращать внимание на генетику нет смысла.
А что касается сахарного диабета I типа, то это иммунное заболевание, оно вызвано агрессией иммунной системы на поджелудочную железу. Есть семьи, где его вероятность выше, потому что болели несколько человек. Но наследование довольно сложное и не стопроцентное. Мы наследуем не само заболевание, а предрасположенность к определенному типу аутоиммунных заболеваний.
Триггером при 2-м типе может стать неправильное питание, при 1-м типе — все что угодно, — инфекция, стресс.
«Рак щитовидной железы — это скорее редкость»
— Рак щитовидной железы — в какой момент нужно насторожиться и понять, что тебе нужно к врачу?
— Рак щитовидки — относительно редкая вещь, здесь не проводят специального скрининга. Если вы видите у себя зоб — то есть увеличение щитовидной железы либо ее части — срочно к врачу. Любое изменение контура шеи должно насторожить. Во всех остальных случаях официальных рекомендаций не существует.
Но в панику впадать в любом случае не стоит — узлы щитовидной железы есть у большого процента населения. 25–30 лет тому назад, когда УЗИ еще не было так хорошо развито, любой выявленный узел обязательно оперировали. Потом в какой-то момент пришли к выводу, что, удаляя узел, мы не удаляем условия узлообразования, и вероятность рецидива высока.
Тогда начали дифференцировать прогноз узлов.
В настоящее время существует классификация по УЗИ, которая предлагает разные тактики действия — наблюдать ли, пунктировать, оперировать. Риск злокачественности в мировой практике рассчитан довольно четко.
В зависимости от эхографических характеристик пациенту предлагают некоторый план наблюдения либо более углубленного обследования с точки зрения вероятности рака.
— То есть хорошо себя чувствующему человеку рекомендаций идти и с такого-то возраста делать УЗИ щитовидной железы в настоящее время нет?
— У нас в программе детской диспансеризации УЗИ щитовидной железы стояло несколько лет назад. Выявлялось довольно много всяких расширенных фолликулов — клинически незначимых изменений, которые, тем не менее, вызывали большое беспокойство родителей, создавали излишнюю нагрузку на систему здравоохранения и не давали никакого практического выхода. Поэтому УЗИ щитовидной железы как обязательный метод обследования из детской диспансеризации убрали. А у взрослых его никогда не было.
Но при этом есть группы людей, которые должны проходить обследование. Это пациенты после лечения опухолей, химио- и лучевой терапии, либо люди, работающие в условиях облучения. Есть семьи, где генетически обусловленные формы, но это отдельная история. Но в общем случае бежать и делать УЗИ «на всякий случай» не стоит. Это не сахарный диабет, которым, действительно, болен серьезный процент населения.
Фото: freepik.com